Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Преждевременные роды в современном мире (обзор литературы)
1.1. Социально-медицинские аспекты преждевременных родов 27
1.2. Факторы риска преждевременных родов 31
1.3. Способы родоразрешения при преждевременных родах 36
1.4. Маркеры преждевременных родов .39
1.5 Токолитическая терапия 41
Глава 2. Клинико – статистическая характеристика обследованных женщин .49
Глава 3. Результаты лабораторных и функциональных методов исследования
3.1 Ультразвуковое и допплерографическое исследования 75
3.2 Микробиологическое исследование 81
3.3 Морфологическое исследование последов 86
Глава 4. Анализ перинатальных исходов 95
Глава 5. Обсуждение полученных результатов 116
Выводы 128
Практические рекомендации 129
Заключение .130
Список сокращений и условных обозначений 131
Список литературы
- Факторы риска преждевременных родов
- Маркеры преждевременных родов
- Морфологическое исследование последов
- Обсуждение полученных результатов
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Ежегодно в мире около 15 млн детей рождаются преждевременно, более 1 млн из них погибают на первом году жизни, а среди выживших, к сожалению, оказывается немало лиц с ограниченными возможностями. Повреждающие воздействия у ребенка, появившегося на свет раньше срока, во многом связаны с различными воздействиями в процессе родов (Аутлева С.А., 2013; Krauss–Silva L. et al., 2014). Доля преждевременных родов в популяции составляет 5-12%, и в развитых странах она имеет тенденцию к росту (Савельева Г.М. и соавт., 2010).
Недоношенность занимает первое место в структуре перинатальной смертности (ПС), ее удельный вес достигает 60–70% от ранней неонатальной смертности и 70–75% - от детской смертности. При преждевременных родах мертворождение наблюдается в 8-13 раз чаще по сравнению с родами в срок (Радзинский В.Е., 2011).
По данным Всемирной организации здравоохранения и Детского фонда Организации Объединенных Наций (ЮНИСЕФ) смертность среди недоношенных детей в возрасте до пяти лет снизилась с 12 миллионов случаев в 1990 году до 7,6 миллиона в 2010 году (WHO. Born Too Soon: The Global Action Report on Preterm Birth, 2012). Дородовая терапия кортикостероидами, токолитическими и антибактериальными препаратами позволила снизить перинатальную заболеваемость (ПЗ) и ПС, но, несмотря на это, частота преждевременных родов продолжает увеличиваться (Подтетенев К.С., 2011).
Одной из основных причин ПС недоношенных детей является родовой травматизм, который, в-основном, обусловлен неадекватным ведением родов. Поэтому вопросы о способе родоразрешения при преждевременных родах по-прежнему являются актуальными и дискутабельными.
Вместе с тем не существует рекомендаций относительно учета степени перинатального риска при выборе метода досрочного родоразрешения при преждевременных родах.
Степень разработанности темы. Несмотря на множество работ, посвященных преждевременным родам, до настоящего времени нет обоснованного алгоритма, позволяющего определять выбор метода родоразрешения беременных с различной степенью перинатального риска.
В Российской Федерации не выработано четких рекомендаций и показаний для кесарева сечения при недоношенной беременности. Национальное руководство по акушерству (2015), изданное с участием ведущих специалистов РФ, рекомендует индивидуально определять показания для абдоминального родоразрешения при преждевременных родах (Акушерство: Национальное руководство. Краткое руководство, 2015).
В 2011 году Подтетенев К.С. представил алгоритм выбора родоразрешения в сроках 28-34 недели у женщин с преждевременным излитием околоплодных вод. Настоящим прорывом явились результаты работы Фаткуллина И.Ф. (2011), показавшего, что извлечение ребенка в “целом” плодном пузыре улучшает показатели перинатальной смертности и заболеваемости.
Исследование, проведенное нами, позволило применить шкалу перинатального риска у пациенток с преждевременными родами для дифференцированного подхода к выбору метода родоразрешения, в зависимости от степени перинатального риска. Помимо оценки факторов риска у беременной, нами предложено использовать такой показатель как “интранатальный прирост”, особенно актуальный у беременных низкого и умеренного пренатального риска. Как показало исследование, не только принадлежность беременной к группе высокого перинатального риска является показанием к оперативному родоразрешению, но и степень прироста интранатальных факторов у беременных низкого и умеренного рисков, определяет выбор метода родоразрешения.
Применение математически разработанных критериев интранатального прироста факторов риска позволили улучшить показатели ПЗ и ПС. Все вышеизложенное определило актуальность и выбор темы настоящего исследования.
Цель исследования: улучшить перинатальные исходы при преждевременных родах на основании оценки факторов перинатального риска и дифференцированного выбора метода родоразрешения.
Задачи исследования:
1. Изучить клинико - анамнестические факторы риска преждевременных родов в
зависимости от срока гестации. Оценить состояние фетоплацентарного комплекса при
преждевременных родах в зависимости от срока гестации.
-
Изучить морфологические особенности последов при преждевременных родах.
-
Определить частоту перинатальной заболеваемости и перинатальной смертности в зависимости от перинатальных факторов риска, срока гестации и способа родоразрешения при преждевременных родах.
-
Разработать критерии стратегии риска в выборе способа родоразрешения беременных с преждевременными родами в зависимости от степени перинатального риска.
Научная новизна. Впервые изучены исходы беременности и родов у беременных с преждевременными родами с учетом степени перинатального риска и интранатального прироста. Выявлены закономерности исходов беременности и родов, состояния новорожденных в зависимости от степени перинального риска и выбора метода родоразрешения, что позволило научно обосновать дифференцированный подход способа досрочного родоразрешения.
Теоретическая и практическая значимость. Показана возможность математического
прогнозирования исходов преждевременных родов у женщин в зависимости от степени
пренатального риска и интранатального прироста. Математически смоделирован подход,
позволяющий определять пороговый интранатальный прирост, при котором
предпочтительно расширять показания к абдоминальному родоразрешению у беременных с низким и умеренным пренатальным рисками.
Рассчитанные математические критерии позволяют выделить контингент беременных, нуждающихся в оперативном родоразрешении (с высокой степенью перинатального риска, с умеренной степенью риска и интранатальным приростом свыше 40%, с низкой степенью риска и интранатальным приростом свыше 50%).
На основании полученных результатов разработаны и внедрены в практику рекомендации о способах родоразрешения в зависимости от степени перинатального риска при преждевременных родах.
Методология и методы исследования. Исследование выполнено в 2010-2014 гг. на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института ФГАОУ ВО РУДН (зав. кафедрой – засл. деятель науки РФ, проф. Радзинский В.Е.), в родильном доме ГУ ГКБ №29 им. Н.Э. Баумана (гл. врач – к.м.н. Папышева О.В).
Для выполнения задач исследования был проведен проспективный анализ 236 историй преждевременных родов (код по МКБ-X: O60 – преждевременные роды), в сроки гестации от 28 до 33 недель 6 дней. Все беременные были разделены на 2 когорты, согласно классификации преждевременных родов: I когорта – 28-30 недель 6 дней, II когорта – 31-33 недели 6 дней. При поступлении у всех беременных оценивали пренатальные факторы риска. Каждая когорта, в зависимости от суммы факторов пренатального риска, была стратифицирована на 3 группы: 1-я группа - низкая степень риска, 2-я группа – умеренная степень риска, 3-я группа – высокая степень риска (Рисунок 1).
Определение степени перинатального риска проводили по шкале Фроловой О.Г.,
Николаевой Е.И. (1981), применение которой было регламентировано приказом МЗ СССР №
430, в модификации Радзинского В.Е., Князева С.А., Костина И.Н. (2005). Шкала включает в
себя ряд параметров, разделенных на блоки: социально-биологические, данные акушерско-
гинекологического анамнеза, экстрагенитальные заболевания матери, осложнения
беременности, оценка состояния плода. При отнесении беременной в определенную группу
перинатального риска мы исходили из исследований Князева С.А. (2003), определившего
границы степени перинатального риска: низкая степень до 15 баллов,средняя степень – 15-20
баллов, высокая степень - 25 и более баллов.
Подсчет факторов перинатального риска проводили дважды – при поступлении в
-J
I когорта
28-30 недель 6 дней
II когорта
31-33 недели 6дней
^г
1 группа - низкая степень риска (п=20)
2 группа - умеренная степень риска (п=38)
3 группа - высокая степень риска (п=70)
1 группа - низкая степень риска (п=32)
2 группа - умеренная степень риска (п=52)
3 группа - высокая степень риска (п=24)
Рисунок 1 - Распределение обследованных женщин
стационар и в ходе родовой деятельности. Разница данных показателей составила так называемый «интранатальный прирост» факторов перинатального риска, который был оценен как в абсолютном значении, так и в относительном – по формуле (Мамедова М.А., 2007):
Интранатальный прирост
Сумма интранатальных факторов*100% ––––––––––––––––––––––––––––––––––– Сумма антенатальных факторов
Критерии включения: одноплодная беременность; преждевременные роды в сроки 28-34 недель 6 дней гестации; отсутствие коррекции истмико-цервикальной недостаточности. Критерии исключения: многоплодная беременность; врожденные пороки развития плода, выявленные как во время настоящей беременности, так и после родов; индуцированные преждевременные роды; беременность, наступившая с помощью вспомогательных репродуктивных технологий; рубец на матке.
В соответствии с поставленной целью и задачами исследования была разработана анкета для клинической оценки состояния здоровья беременных. Обследование проводили согласно приказу Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 года №572н “Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)”.
Для клинико-статистического анализа была разработана специальная карта
обследования, состоящая из 52 пунктов, включающих 150 параметров. Данные были получены путем выкопировки из первичной медицинской докуменации: обменная карта (ф.№ 113/у), история родов (ф.№ 096/у), история развития новорожденного (ф.№ 097/у).
Диагноз преждевременного разрыва плодных оболочек устанавливали на основании жалоб, данных осмотра шейки матки в зеркалах, положительного симптома «кристаллизации» в
мазках, либо с помощью одноразовых тест – систем «Амниотест» («ProLab Diagnostics», Канада).
Забор материала для микроскопического исследования вагинального отделяемого проводили из заднего и боковых сводов влагалища при осмотре в зеркалах с помощью стерильного зонда гинекологического универсального (ООО «Центрмед», РФ). Для анализа количественного и качественного состава биотопа цервикального канала использовали зонд – тампон и пробирки с транспортной средой («Medical Wire & Equipment», England).
Эхографическую фетометрию-, плацентометрию и допплерометрическое исследование кровотока в системе мать-плацента-плод проводили на ультразвуковых аппаратах “Siemens Sonoline G 40” (Германия), “Voluson S8” (Южная Корея) два и более раз в зависимости от акушерской ситуации по общепринятой методике. Фетометрические показатели оценивали с учетом данных Гагаева Ч.Г. (1998), Shepard M.J., Filly R.A. (1982). При исследовании плаценты оценивали ее локализацию, толщину, степень зрелости и эхогенность. Предполагаемую массу плода определяли автоматически по формуле Shephard M.J., R.A.Filly (1982).
При проведении цервикометрии измерение длины шейки матки проводили по линии, проведенной через центр цервикального канала (анэхогенное или гипоэхогенное пространство) от влагалищной части децидуальной пластинки (ультразвуковой внутренний зев) к основанию ультразвукового наружного зева.
Исследование кровотока включало в себя изучение кривых скоростей кровотока в маточных артериях, артерии пуповины плода, среднемозговой артерии, венозном протоке с расчетом индекса резистентности. Степень тяжести нарушений маточно–плацентарно-плодового кровотока оценивали по классификации Медведева М.В. (1998).
Исследование плацент проводили по стандартизированной схеме (Милованов А.П., 1999), которое включало макроскопический анализ, вырезку материала и гистологическое изучение в три этапа: I этап - диагностика зрелости плаценты, II этап - полуколичественная оценка степени выраженности структурных показателей плаценты, III этап - определение степени плацентарной недостаточности, по совокупности величин массы плода, плаценты, степени зрелости или незрелости ворсин, выраженности компенсаторных реакций и инволютивных изменений.
С целью максимального продления гестационного срока проводили антенатальную токолитическую терапию (острый токолиз) с обязательной профилактикой респираторного дистресс-синдрома (РДС) плода. В качестве токолитических применяли препараты: селективный 2-адреномиметик (гинипрал, «Nycomed Austria», Австрия) и блокатор кальциевых каналов (нифедипин, «KRKA», Словения). Несмотря на проведение острой токолитической терапии, у всех поступивших беременных в течение 1-2 суток развилась регулярная родовая
деятельность. При регулярной родовой деятельности в группах родоразрешенных через естественные родовые пути осуществляли интранатальную терапию сульфатом магния (ОАО «Дальхимфарм», г.Хабаровск) в качестве нейропротектора, под контролем кардиотокографии, артериального давления, а также частоты сердечных сокращений, до открытия маточного зева на 3-4 см.
Гинипрал использовали в режиме острого токолиза внутривенно в дозе 50 мкг, разводя на 400 мл 0,9% раствора хлорида натрия со скоростью 0,3 мкг/мин (20-25 капель), в режиме поддерживающего токолиза 0,075 мкг/мин (10-15 капель). Для снижения побочных эффектов -адреномиметика использовали верапамил до 240 мг в сутки, 4-6 приемов за 30 минут до назначения очередной дозы бета-адреномиметиков.
Нифедипин использовали в дозировке 10 мг однократно сублингвально, затем каждые 20 мин по 20мг в течение первого часа, после чего каждые 4 часа по 20 мг в течение 48 часов.
Из нестероидных противовоспалительных препаратов использовали препарат
индометацин («Берлин-Хеми АГ», Германия), который назначали до 32 недель беременности в дозировке 50 мг per rectum каждые 12 ч, на протяжении 2-3 суток, т.е. на курс приходилось 200-300 мг. Индометацин использовали как дополнительный препарат к токолитической терапии.
Профилактику РДС плода проводили дексаметазоном («KRKA», Словения) в дозировке 6 мг в/м через 12 ч - всего 4 дозы на курс.
Для выяснения прогностических значений интранатального прироста факторов риска для показателей ПЗ и ПС, а также выявления зависимости количества верно классифицированных положительных примеров от количества неверно классифицированных отрицательных примеров применяли метод ROC-анализа.
Положения, выносимые на защиту:
-
Преждевременные роды – мультифакторное акушерское осложнение, прогнозировать которое следует с учетом факторов риска, среди них ведущими являются инфекционно-воспалительные заболевания мочеполовой системы, отягощенный репродуктивный анамнез у матери (половой дебют до 16 лет, ранние репродуктивные потери в анамнезе) и табакокурение матери.
-
При преждевременных родах высокие показатели перинатальной смертности и перинатальной заболеваемости обусловлены гестационным сроком и акушерскими осложнениями, но не зависят от факторов пренатального риска. В структуре перинатальной смертности дети, рожденные в 28-30 (+6 дней) недель, составляют 75% от всех умерших. В структуре перинатальной заболеваемости дети, рожденные в 28-30 (+6 дней) недель, составляют 78% от общего показателя перинатальной заболеваемости. У новорожденных, в
основном, доминировали внутрижелудочковые кровоизлияния (77,7%) и респираторный дистресс – синдром (93,7%).
3. Выбор способа родоразрешения беременных с преждевременными родами зависит от степени перинатального риска. Приоритетным методом родоразрешения беременных с высоким пренатальным риском, при интранатальном приросте до 50% у беременных с низким и до 40% прироста с умеренным пренатальным рисками является абдоминальное родоразрешение в целом плодном пузыре (при его наличии).
Степень достоверности и апробация результатов. Данная работа проведена в рамках основного направления научной деятельности кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» «Репродуктивное здоровье населения Московского мегаполиса и пути его улучшения в современных экологических и социально-экономических условиях», номер гос. регистрации 01.9.70 007346, шифр темы 317712.
Клинические исследования, анализ и интерпретация данных проведены автором самостоятельно, внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института РУДН. Участие автора в сборе первичного материала и его обработке более 90%, обобщении, анализе и внедрении в практику результатов работы – 100%. Все научные результаты, представленные в работе, автором получены лично.
Основные положения диссертации и практические рекомендации внедрены в практическую работу городского родильного дома ГУ ГКБ №29 им. Н.Э. Баумана (гл. врач – к.м.н. Папышева О.В). Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ФГАОУ ВО “РУДН” 10 июня 2015 года.
По материалам диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 8 - в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ. Индекс Хирша автора равен 1.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, пяти глав, которые включают результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов, заключения, содержащую выводы и практические рекомендация, указателя литературы. Работа изложена на 151 странице компьютерного текста, иллюстрирована 53 таблицами, 17 рисунками, 4 диаграммами. Указатель литературы содержит 154 источника, из них 83 – на русском и 71 - на иностранных языках.
Факторы риска преждевременных родов
Этиологически до 50% ПР остаются необъяснимыми и спонтанными. Факторы риска ПР многообразны [65, 117]. Отмечается связь низкого социально-экономического уровня развития стран и риска ПР [127]. В начале 90-х годов проведено рандомизированное исследование среди 9 тыс. женщин из 9 стран пяти континентов, относящихся к социально неблагоприятной группе. Мероприятия по социальной поддержке пациенток были всесторонними и весьма интенсивными, начиная со второго триместра и до конца беременности. Результаты оказались разочаровывающими – не обнаружено никакого существенного улучшения показателей частоты мертворождений, неонатальной смертности, ПР, рождения детей с малой массой тела. Вероятно, не учитывались вредные факторы на работе, индекс массы тела (ИМТ), не проводились реабилитационные мероприятия после репродуктивных потерь, в том числе в ранние сроки. Два самых сильных фактора риска для идиопатических ПР — низкий социально-экономический статус и ПР в анамнезе. Женщины с ПР в анамнезе имеют значительно увеличенный риск последующих ПР (до 34 недель беременности) по сравнению с женщинами, родившими в срок [30]. Существенное значение на репродуктивную функцию женщин и здоровье новорожденных оказывает количество перенесенных абортов, ПР в анамнезе, мертворождений в анамнезе [86, 110, 118]. У 50% женщин с ПР в анамнезе был первый аборт и в 20% самопроизвольные выкидыши [65]. Некоторые авторы отметили и семейную (наследственную) предрасположенность к ПР, полиморфизм гена human progesterone receptor (hPR) [123].
ПР в сроки гестации 28–33 нед (масса плода 1000–1800 г) и ПР в сроки гестации 34–37 нед (масса плода 1900–2500 г и более) обусловлены разнообразными причинами: возрастом женщины (до 20 лет и после 35 лет), преэклампсией, многоплодной беременностью и т.д. [7]. С 2000 по 2014 гг. средний возраст матери при рождении увеличился с 25,8 лет до 27,9 [78].
По данным А.Н. Рыбалка, А.А. Зиядинова [58], О.И. Сухоруковой [69], средний возраст женщин с ПР составляет 28,5 года, а у 49,24% женщин ПР произошли у первородящих, что косвенно отражает неблагоприятное состояние здоровья женщин репродуктивного возраста.
В исследовании Е.А. Шишкина [83], анемия встречалась у 51,8% женщин, однако по результатам А.Н. Рыбалка, А.А. Зиядинова [58], анемия встречалась у 30,57% женщин при ПР, причем с увеличением гестационного срока, частота анемии, особенно II и III степени, возрастала.
В этиологии ПР важную роль играют болезни мочевыделительной системы и нарушение вагинальной флоры [127]. Около 10% беременных отмечали бессимптомную бактериурию, которая при отсутствии терапии у 20-40% беременных развивается в острые воспалительные процессы, такие как цистит и пиелонефрит [19, 36, 58]. По данным Е.Г. Кляусовой [24] из соматических заболеваний отмечается превалирование хронического пиелонефрита — 15,5%. При бактериурии, с выделением небольшого количества микроорганизмов, отмечен рост развития острых воспалительных заболеваний органов мочевыделительной системы — в 4 раза, анемии — в 5,8 раза, воспалительной инфильтрации в плодных оболочках — в 5,8 раза, преждевременного излития околоплодных вод — в 4,3 раза, частоты рождения доношенных новорожденных с признаками морфо функциональной незрелости — в 5 раз, рождения детей с низкой оценкой по шкале Апгар 7 баллов и ниже — в 5,2 раза, рождения детей с уменьшением массо-ростового показателя ниже 60 — в 5,7 раза [18].
Риск ПР обусловлен также низким ИМТ и нарушением жирового обмена у беременных [50, 90]. Ожирение как фактор риска возникновения ПР, было диагностировано у 7,77% женщин. При ПР в сроках 28 нед и выше преобладали женщины с ожирением [58].
Инфекционный фактор — определяющий по преждевременному излитию околоплодных вод. Высокая обсемененность половых путей роженицы условно- и абсолютно патогенной бактериально-вирусной микрофлорой — фактор высокого риска ПР, увеличения неонатальной заболеваемости и осложнений пуэрперия, независимо от реализации носительства в инфекционно-воспалительную заболеваемость [71]. Около 40 50% ПР обусловлены восходящей бактериальной инфекцией [149]. Немаловажное значение имеет бессимптомная бактериурия, которая оказывает негативное влияние на течение беременности, повышая риск развития анемии, ПР, фетоплацентарной недостаточности (ФПН), внутриутробного инфицирования плода, ПС [43]. Инфекционно воспалительные заболевания (ИВЗ) являются ведущей причиной смертности недоношенных новорожденных и занимают второе место после гипоксии и асфиксии в родах [11]. У беременных с маловодием важным этиологическим фактором является инфекционный, подтверждаемый достоверно чаще встречающимися острыми ИВЗ, высокой инфицированностью нижних отделов мочеполового тракта и околоплодных вод, морфологической характеристикой последов [22]. По данным А.В. Каркусовой [22], частота ИВЗ во время беременности при маловодии составила 44,3%, что в 1,5 раза превышает таковой показатель у беременных с нормальным количеством околоплодных вод (27,1%). Наиболее часто проявления инфекционного процесса при маловодии выявлялись во II триместре беременности (27,1%).
Недоношенные дети, по данным F. Tavassoli et al. [144], рожденные от матерей с маловодием, в сочетании с преждевременным разрывом плодных оболочек (ПРПО) достоверно чаще имеют низкую оценку по шкале Апгар и высокую раннюю неонатальную смертность.
Факторами риска ПР являются стрессовые ситуации, депрессии, семейное положение, психологический климат в семье, взаимоотношения с супругом [91]. У женщин с неустроенной семейной жизнью невынашивание беременности в 1,5–4 раза чаще, нежели у состоящих в браке [65].
Курение табака — важный фактор риска ПР. Число курящих беременных не имеет тенденции к снижению. Практически во всех странах мира отмечен выраженный рост численности курящих женщин [56]. Курение также является одним из факторов, способствующих повышению частоты рождения детей с малой массой тела, развитию ПР и увеличению уровня ПС [56]. Выявлена связь между принятием законов о запрете курения и уменьшением числа ПР [4 исследования, 1 366 862 участника: -10,4 % (95% ДИ: от -18,8 до -2,0; p=0,016] [91]. Табакокурение может приводить к развитию никотиновой токсикомании у грудных детей. Основные признаки — беспричинное беспокойство, отказ от груди. Эти явления проходят после вдыхания табачного дыма. Гипогалактия у матери обуславливает недостаточную прибавку веса у ребнка. К угнетению лактации приводят как отрицательное действие никотина на продукцию лактогенного гормона, так и слабая оральная моторика ребнка [56].
Маркеры преждевременных родов
В структуре гинекологической заболеваемости преобладали воспалительные заболевания наружных половых органов и влагалища у 87 – 36,9% женщин, более чем у каждой третьей. В обеих анализируемых когортах у женщин с высоким пренатальным риском достоверно чаще (р 0,05) встречались указания на вульвовагиниты в анамнезе по сравнению с другими группами (44,3% и 58,3% соответственно). Во II когорте у женщин с высоким пренатальным риском достоверно чаще встречались по сравнению с группами низкого и среднего пренатального риска инфекции, передаваемые половым путем. Их в анамнезе имела практически каждая третья женщина [8 — 33,3%, (р 0,05)].
Доброкачественные заболевания шейки матки достоверно чаще диагностированы во II когорте у женщин с высоким пренатальным риском – более чем у каждой третьей [9 — 37,5%, (р 0,05)]. В целом, заболевания шейки матки встречались у каждой пятой (43 – 18,2%) беременной, вошедшей в исследование. Указания на оперативные вмешательства на шейке матки имелись у подавляющего большинства беременных (34 – 79,0%). В основном выполнялась диатермокоагуляция шейки матки (25 – 73,5%). У остальных встречались указания на лазеролечение, обработку шейки матки химическими препаратами (солковагин).
В исследованных когортах каждая девятая обследованная женщина имела ожирение (25 – 10,6%), а у каждой третьей женщины - беременность протекала на фоне дефицита веса (76 – 32,2%) (Таблица 9). Достоверно чаще (p 0,05) дефицит веса диагностирован в группах беременных высокого пренатального риска: в I когорте – у каждой второй (34 – 48,6%) женщины, во II когорте – более чем у каждой третьей беременной (9 – 37,5%).
Примечание: - статистически значимые различия между группами в исследуемых когортах по сравнению с группой высокой степени риска (p 0,05).
Данные об использованных методах контрацепции представлены в Таблице 10. Средствами контрацепции пользовались 50,0% обследованных женщин, из них гормональную контрацепцию использовали лишь 19 — 8,1% беременных.
Внутриматочную контрацепцию (ВМК) использовали 6 женщин (2,5%). При анализе использованной контрацепции барьерный метод (68 — 28,8%) встречался наиболее часто, по сравнению с другими методами контрацепции (p 0,05).
Средний возраст начала половой жизни у обследованных составил 14,5±1,2 года без достоверных различий между группами (p 0,05). Половой дебют до 16 лет отмечено у каждой третьей женщины (87 — 36,9%). Ранний половой дебют достоверно чаще отмечался в группе с высокой степенью пренатального риска в обеих когортах и умеренной степенью пренатального риска II когорты (p 0,05) (Таблица 11).
Примечание: - статистически значимые различия между группами в исследуемых когортах по сравнению с группой высокой степени риска (p 0,05). Оценка паритета обследованных женщин показала, что первобеременные достоверно преобладали в группах низкого пренатального риска [более чем каждая третья, (p 0,05)] (Таблица 12). Три из четырех беременных с высоким пренатальным риском — повторнобеременные первородящие. В этой связи нами проанализирован репродуктивный анамнез женщин, вошедших в исследование (Таблица 13).
Примечание: - достоверность установлена при сравнении между группами внутри когорт по отношению к группе с высокой степенью риска (p 0,05) У женщин с низкой степенью пренатального риска в обеих когортах количество абортов было незначительным (0,9±0,2 аборта), а у женщин со средним и высоким пренатальным риском количество абортов составило 1,6±0,4 и 1,9±0,3 соответственно.
Частота внематочной беременности составила 8,5%. ПР в анамнезе встречались у 15 - 9,1% беременных, причем половина из них отнесены в группу высокого пренатального риска (46,7%), а остальные относились к группе умеренного риска (40,0%). К группе низкого пренатального риска относились лишь две беременные (11,1%).
Данные о течении настоящей беременности у обследованных женщин представлены в Таблице 14. Частота осложненного течения данной беременности составила 100%. I и начало II триместров гестации имеют существенное значение для дальнейшего течения беременности и, как следствие, влиять на прогноз перинатальных исходов.
Анализ набранного нами контингента показал, что указанный промежуток протекал с угрозой самопроизвольного прерывания у большинства (60,6%) обследованных. Стоит отметить, что у трех из четырех (59 – 41,3%) беременных диагностирована длительная угроза прерывания, требующая неоднократного стационарного лечения (в среднем частота госпитализаций составила 2,1+0,9 раза). У каждой второй женщины в анамнезе встречался 1 аборт (73 — 44,5%), 2 и более абортов имели 78 — 47,6% женщин. (p 0,05).
Более половины беременных с длительной угрозой прерывания беременности составили пациентки высокого пренатального риска (43 — 54,4%).
ИЦН достоверно преобладала у беременных II когорты высокого пренатального риска – у каждой четвертой (6 — 25,0%), в то время как в остальных группах она встречалась – у каждой восьмой-десятой женщины. Таблица 14.
Морфологическое исследование последов
Фетометрия у женщин с ПР показала, что ЗРП диагностировано у каждой третьей (71 - 30,1%) пациентки, вошедшей в исследование. Преобладала ЗРП I ст. (49 – 20,8%), ЗРП II выявлена у 49 – 12,3% женщин, ЗРП III ст. выявлена у 5 – 2,1% обследованных беременных. Анализ частоты ЗРП выявил достоверные (p 0,05) статистические значимые различий в группах низкого, умеренного пренатального риска по отношению к группе высокого во II когорте. Во I когорте основную долю женщин с ЗРП составляли женщины группы высокого пренатального риска 19 – 8,1%, а во II когорте составили беременные умеренного пренатального риска 20 – 8,5% (Таблица 25).
Диагноз «ЗРП новорожденного» был подтвержден лишь у 16 – 22,5% новорожденных, данная ситуация объясняется тем, что критерии ультразвуковой диагностики ЗРП отличаются от клинической диагностики ЗРП новорожденных, в соответствии, с центильными шкалами: масса тела, длина, окружности головы и груди. Достоверно чаще ЗРП диагностировано у родильниц высокого пренатального риска II когорты – у каждого второго, рожденного от матери с антенатально выставленным диагнозом «ЗРП» (Таблица 26).
Проведенная оценка степени зрелости плаценты по P.A.Grannum et al. [113] позволила получить следующие результаты. 0 степень зрелости плаценты Таблица 25. диагностирована в I когорте в группах низкого (9 беременных — 45%) и умеренного (14 беременных — 36,8%) пренатального риска, во II когорте в группе низкого риска у каждой третьей женщины (7 – 35,0%). I степень зрелости плаценты встречалась в группе умеренного риска I когорты у каждой четвертой (9 — 23,7%) обследованной женщины (Таблица 27). Таблица 27.
Ультразвуковые признаки преждевременного старения плаценты (II и III степень зрелости плаценты) диагностированы у 87 – 36,9% беременных (каждой третьей) (р 0,05). При этом статистическая достоверность отмечалась во II когорте во всех группах c III степенью зрелости плаценты (р 0,05).
Данные, полученные при измерении толщины плаценты, колебались в пределах от 31,0 мм до 37,2 мм и в среднем составили 32,4±0,3мм.
Нарушения МПК и ППК выявлены у 79 – 33,5% беременных, из них со II и III ст. диагностированы у 16 – 20,2% женщин. Наиболее часто встречались нарушения в группах умеренного пренатального риска (Таблица 28).
Примечание: - статистические значимые различия не выявлены (р 0,05). В ходе УЗИ патология околоплодных вод была выявлена у 137 – 58,1% беременных – у каждой второй. Достоверно чаще диагностировано маловодие -более чем у каждой второй (107 – 45,3%), в то время как многоводие – у каждой восьмой (30 – 12,7%) беременной (p 0,05). Причем достоверно чаще встречались в группах умеренного и высокого риска I и II когорт (p 0,05) (Таблица 29).
Ультразвуковой цервикометрии, как перспективного метода диагностики и прогнозирования исхода преждевременных родов, предшествовало определение степени "зрелости" шейки матки при поступлении по E.H. Bishop [95]. Исследование показало, что каждая вторая поступала с созревающей шейкой матки (6-8 баллов) (114 – 51,6%), из них каждая третья (61– 27,6%) беременная входила в I когорту женщин с умеренным риском p 0,05. При поступлении "незрелую" шейку матки имела каждая седьмая пациентка (33 – 15,0%) I когорты и II когорты (31 – 14,0%) низкого пренатального риска.
Беременные I когорты низкого и умеренного пренатального риска достоверно чаще поступали с незрелой шейкой матки (p 0,05). И, несмотря на, проводимые лечебно-диагностические мероприятия, у них развивалась родовая деятельность (р 0,05). Наименьшую долю составляли женщины со "зрелой" шейкой матки, причем из них каждая вторая (14 – 40%) женщина I когорты с умеренным риском имела степень зрелости от 9 до 13 баллов по E.H. Bishop (p 0,05) (Таблица 30).
Примечание: - статистические значимые различия по отношению к группе высокого риска внутри когорт (р 0,05).
Среднее значение длины шейки матки составило – 21,06±6,93 мм, при этом максимальная длина шейки матки составила 28,9мм, а минимальная длина шейки матки – 13,2мм. Результаты ультразвуковых данных структурных изменений шейки матки при угрозе ПР (Таблица 31).
Полученные результаты оценки состояния шейки матки наглядно демонстрируют причины отсутствия эффективности токолитической терапии у 51,6% беременных от всех поступивших («созревающая» шейка матки). У остальных беременных с «незрелой» шейкой матки цервикометрия выявила ИЦН, то есть уже в сроки 16-19 недель беременности был запущен механизм анатомической трансформации шейки матки, не диагностированный вовремя.
С помощью непараметрического корреляционного анализа Спирмена на основании результатов УЗИ нами выявлены следующие факторы, влияющие на течение и исход ПР: - для I когорты: ЗРП (R=0,730, р 0,01); нарушение МПК и ППК (R=0,722, р 0,01); маловодие (R=0,417, р 0,05); степень "зрелости" шейки матки (R=0,396, р 0,05); - для II когорты:
С целью реализации поставленных задач проведены микробиологические исследования всем 236 женщинам. Микроскопическая оценка биотопа гениталий у женщин с ПР проводилась в соответствии с результатами микроскопии мазка по Граму.
По результатам бактериоскопического исследования (Таблица 32), выявлено, что нормоценоз половых путей диагностирован лишь у каждой четвертой (61 -25,8%). Причем нормоценоз у каждой второй - третьей женщины достоверно чаще встречался в группах низкого риска (р 0,05). Нарушения биоценоза влагалища, а также воспаление влагалища диагностированы у каждой третьей женщины - 89 - 37,7% и 86 - 36,4% соответственно. Культуральное исследование микрофлоры цервикального канала У всех беременных с недонашиванием (100%) сразу при поступлении в стационар было взято отделяемое из цервикального канала на бактериологическое исследование с определением чувствительности к антибактериальным препаратам. Именно результаты первого посева представляются важными, так как после проведения курса антибактериальной терапии последующие бактерио 82
Обсуждение полученных результатов
Проблеме ПР уделяется особое внимание во всех странах мира. Для РФ актуальность этого вопроса существенно возросла в связи с переходом в январе 2012 г. на новые медицинские критерии рождения в соответствии с критериями ВОЗ и приказом Минздравсоцразвития РФ № 1687 от 27.12.2011г. [47]. ПР являются основной причиной ПС и ПЗ, на которую приходится 75-80% смертей новорожденных, причем около 40% этих случаев происходит при родах [55].
Наибольшая доля перинатальных потерь при беременности отмечается у группы женщин «высокого перинатального риска». «Высокий перинатальный риск» для плода во время беременности определяется как увеличение опасности смерти или болезни плода и новорожденного вследствие наличия неблагоприятных факторов со стороны матери, заболеваний самого плода [51]. Отмечается рост женщин с высоким риском неблагоприятного перинатального исхода родов при недонашивании.
Вопросы о способе родоразрешения при недоношенной беременности являются актуальными и дискутабельными.
В РФ не выработано четких рекомендаций и показаний для кесарева сечения КС при недоношенной беременности. Национальное руководство по акушерству, изданное с участием ведущих специалистов РФ, рекомендует индивидуально определять показания для абдоминального родоразрешения при ПР [3]. Не существуют рекомендации, по учету степени перинатального риска при выборе метода досрочного родоразрешения при ПР.
Вышеизложенное предопределило цель нашего исследования. Данная работа направлена на анализ пренатальных факторов риска при ПР, оценку интранатального прироста факторов риска в родах, что позволит своевременно решить вопрос о выборе способа родоразрешения, с целью улучшения перинатальных показателей.
В соответствии с целью и задачами, было проведено проспективное исследование 236 историй ПР, в сроки гестации от 28 до 33 недель 6 дней. Все беременные разделены на 2 когорты, согласно классификации ПР: I когорта – 28-30 недель 6 дней, II когорта – 31-33 недели 6 дней. При поступлении у каждой пациентки оценивались пренатальные факторы риска. Каждая когорта в зависимости от суммы факторов пренатального риска, была разделена на 3 группы: 1-я группа - низкая степень риска, 2-я группа – средняя степень риска, 3-я группа – высокая степень риска
Этиология ПР многофакторна.
По данным А.Н. Рыбалка, А.А. Зиядинов [58]; О.И. Сухоруковой [69], средний возраст женщин с ПР составляет 28,5 года, у 49,24% обследованных женщин ПР произошли у первородящих, что косвенно отражает неблагоприятное состояние здоровья женщин репродуктивного возраста. С 2000 г. по 2014 г. средний возраст матери при рождении увеличился с 25,8 лет до 27,9 [79]. Наше исследование не только подтвердило эти данные, но и достоверно (p 0,05) превысило их. Так, средний возраст обследованных пациенток составил 29,1±0,4 лет. Каждая десятая пациентка с низким пренатальным риском обеих когорт была моложе 20 лет. Средний возраст женщин с умеренным пренатальным риском в обеих когортах составил 30,6±0,9лет. Во II когорте у женщин с высоким пренатальным риском 32,6±1,2 года.
Курение табака - важный фактор риска ПР. Число курящих беременных не имеет тенденции к снижению. Практически во всех странах мира отмечен выраженный рост численности курящих женщин [56], несмотря на проводимые антиникотиновые мероприятия, даже на государственном уровне. При анализе срока гестации между курящими и некурящими, в не зависимости от социального положения выявлено, что у курящих срок недонашивания значительно ниже. Оценка вредных привычек обследованных показала, что курило 103 - 43,6% женщины. Полученные данные находят подтверждение в работе Е.А. Шишкина [83], где доля курящих составляла 36,8% Более того, беременные с высоким пренатальным риском в изученных когортах достоверно (p 0,05) чаще курили – более чем каждая вторая, при сравнении с беременными с низким и умеренным пренатальным рисками. Выявлена умеренная обратная зависимость между степенью пренатального риска и табакокурением (R=0,62, p 0,05).
По данным В.Е. Радзинского [54]за последние 10 лет увеличилась и частота гинекологических заболеваний среди девочек-школьниц: воспалительных – в 3 раза, нарушений менструальной функции и болезней мочеполовой системы – в 1,5 раза. Средний возраст начала половой жизни у обследованных составил 14,5±1,2 года. Начало половой жизни до 16 лет отмечено у каждой третьей женщины (36,9%). В основном это связано с ростом сексуальной активности молодежи, около 25-35% девушек имели сексуальные контакты до 16 лет [54]. А по другим данным, каждая вторая беременная указывала на то, что первый опыт сексуального общения был до 17 лет, что не имеет достоверных различий по сравнению с показателями по стране [50]. При этом подросткам свойственны случайный характер половых связей, безграмотность в вопросах профилактики инфекций, передаваемых половым путем (ИППП) и нежелательной беременности. У живущих половой жизнью подростков частота гинекологической заболеваемости в 3 раза выше, чем у их сверстниц, не живущих половой жизнью [54]. По результатам нашего исследования ранний половой дебют достоверно (p 0,05) чаще отмечался в группе с высокой степенью пренатального риска в обеих когортах и умеренной степенью пренатального риска II когорты. Выявлена умеренная прямая зависимость между степенью пренатального риска и ранним половым дебютом в I когорте (R = 0,56, р 0,001), во II когорте сильная прямая зависимость (R = 0,71, р 0,001).