Введение к работе
Актуальность проблемы
Снижение перинатальной заболеваемости и смертности является основной целью работы акушерской службы [Айламазян Э.К., Кулаков В.И., Радзинский В.Е., Савельева Г.М., 2007]. В основе перинатальных поражений плода в большинстве случаев лежит плацентарная недостаточность [Гармашева Н.Л., 1998, Пальчик А.Б., 2000, Сидорова И.С., 2000, Барашнев Ю.И., 2001, Иванова Н.А., 2005, Литвинова А.М., 2009, Volpe J.J., 2001]. К развитию последней через нарушение маточно-плацентарного кровотока могут приводить тромбофилические состояния матери [Серов В.Н., 2005, Пюрбеева Е.Н., 2007, Mousa H.A., 2000, Carp H.J., 2006]. Повышенный риск тромбообразования нарушает процесс формирования и дальнейшего функционирования плаценты, что клинически проявляется невынашиванием беременности, гестозом, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, синдромом задержки развития и гипоксией плода [Макаров О.В., 2000, Матвеева Т.Е., 2002, Пшеничникова Е.Б., 2006, Айламазян Э.К., 2007, Блинецкая С.Л., 2009, Greer I.A., 2003, Kujovich J.L., 2004, Kupferminc M., 2005, Altomare I., 2007]. Достижения в области гемостазиологии позволили с принципиально новых позиций взглянуть на патогенез гестационных осложнений и разработать принципы профилактики с учетом их патогенетической обоснованности [Бицадзе В.О., 2003, Макацария А.Д., 2003, Доброхотова Ю.Э., 2006, Brenner B., 2003 Баркаган З.С., 1996, Bick R.L., 2006].
Имеется большое количество публикаций о высокой эффективности применения препаратов гепарина для предупреждения тромбофилических осложнений у беременных [Макацария А.Д., 2003, Безнощенко Г.Б., 2005, Мальцева Л.И., 2005, Сердюк Г.В., 2006, Пюрбеева Е.Н., 2008, Савельев В.С., 2010, Carp H.J., 2003, Rey E., 2003, Gallus A.S., 2005, Greer I.A., 2005, Robertson L., 2006]. Однако сообщения о состоянии фетоплацентарного комплекса и новорожденных у пациенток с тромбофилией и факторами тромбогенного риска, а также влиянии на них гепаринопрофилактики малочисленны [Плюшкин В.А., 2009].
Цель исследования: улучшить перинатальные исходы у беременных с тромбофилией и наличием факторов тромбогенного риска путем рационального применения гепаринопрофилактики.
Задачи исследования
1. Выявить клинические особенности течения беременности и родов у пациенток с тромбофилией и наличием факторов тромбогенного риска в зависимости от проведения гепаринопрофилактики и сроков ее начала.
2. Установить роль динамического изучения уровня тромбинемии у беременных группы среднего и высокого тромбогенного риска для отбора пациенток, которым показана гепаринопрофилактика, и для выбора пути введения гепарина.
3. Оценить течение неонатального периода детей, рожденных матерями группы среднего и высокого тромбогенного риска, в зависимости от срока начала гепаринопрофилактики.
4. Определить эффективность применения гепаринопрофилактики, в том числе при использовании трансдермальной формы, у пациенток с высокой вероятностью тромбозов в улучшении перинатальных исходов для матери и плода.
Научная новизна исследования
Впервые проведена тромбопрофилактика у беременных с тромбофилией с использованием трансдермальной формы гепарина, показавшая высокую эффективность в улучшении перинатальных исходов (положительное решение о выдаче патента на изобретение «Способ выбора применения гепарина для профилактики тромботических осложнений» по заявке № 2009127201/14(037849) от 05.07.2010 (приоритет от 14.07.2009 г.).
Показано, что гепаринопрофилактика для предупреждения тромбоэмболических осложнений у матерей среднего и высокого тромбогенного риска в третьем триместре, по сравнению с ее отсутствием, снижает частоту возникновения гестоза, а применение гепарина с этапа прегравидарной подготовки и/или ранних сроков беременности улучшает исходы как для матери, так и для плода.
Разработан алгоритм гепаринопрофилактики во время беременности в зависимости от проявлений тромбогенности (по уровню РФМК в плазме крови).
Практическая значимость исследования
Предложен эффективный, общедоступный метод гепаринопрофилактики у пациенток с тромбофилией и факторами тромбогенного риска, позволивший снизить частоту гестоза (с 57,7% до 20,0%), аномалий родовой деятельности (с 29,8% до 11,7%) и перинатальных энцефалопатий у новорожденных (с 48,9% до 26,7%).
Внедрение результатов исследования в практику
Полученные результаты исследования используются для проведения прегравидарной подготовки и диспансеризации беременных в «Клинико-диагностическом центре АГМУ», женской консультации «МУЗ Родильный дом № 2» г. Барнаула, а также в учебном процессе кафедры акушерства и гинекологии № 1 ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Положения, выносимые на защиту
1. У пациенток с тромбофилией и носительством факторов тромбогенного риска, по сравнению с женщинами, не имеющими таковых, во время беременности достоверно чаще развиваются угроза прерывания и гестоз, роды осложняются аномалиями родовых сил, а новорожденные чаще имеют перинатальные энцефалопатии.
2. Проведение гепаринопрофилактики пациенткам среднего и высокого тромбогенного риска с этапа прегравидарной подготовки и/или ранних сроков беременности предупреждает формирование первичной плацентарной недостаточности, что не только снижает частоту осложнений беременности гестозом, но и улучшает состояние новорожденных за счет уменьшения частоты перинатальных поражений ЦНС.
3. В целях тромбопрофилактики у беременных с тромбофилией и носительством факторов тромбогенного риска возможно использование трансдермальных форм гепарина, которые эффективны при сравнительно низком уровне тромбинемии.
Апробация работы
Материалы диссертации докладывались на IX городской научно-практической конференции молодых ученых «Молодежь – Барнаулу», Барнаул, 17 ноября 2009 г.; и на I всероссийской конференции студентов и молодых ученых «Современные методы диагностики и лечения в акушерстве, гинекологии и репродуктологии», Москва, 12-13 февраля 2010 г.
По теме диссертации в центральной и местной печати опубликовано 9 печатных работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ для опубликования материалов кандидатской диссертации.
Получено решение о выдаче патента на изобретение «Способ выбора применения гепарина для профилактики тромботических осложнений» по заявке № 2009127201/14(037849) от 05.07.2010 (приоритет от 14.07.2009 г.), соавторы: Момот А.П., Сердюк Г.В., Фадеева Н.И., Елыкомов В.А.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 105 страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 155 источников (из них 84 отечественных и 71 иностранных автора). Диссертация иллюстрирована 39 таблицами и тремя рисунками. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.