Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема беременности и родов при
гестационном сахарном диабете (ГСД) весьма актуальна и далеко еще не разрешена. По мнению J.Girling и ADomhorst (1996) определение этого заболевания двусмысленно, лечение спорно, а влияние на исход беременности неясно. Уровень гликемии, вредно воздействующий на беременность и увеличивающий риск диабетической фетопатии неизвестен. Поэтому вопрос о лечении остается спорным:
Частота развития ГСД, по данным зарубежных авторов, колеблется от 3 до 17% [Hollingsworth D.R:, 1992; Weiss PA., 1988; Weller. К., 1996 KelestimurF.,2000].
Актуальность проблемы ГСД обуславливается неблагоприятным влиянием этого заболевания на плод. Известно,- что своевременно не выявленный и неадекватно леченный ГСД является фактором повышенного риска перинатальной заболеваемости и смертности. Так, по данным S.Gabbe и др., перинатальная смертность при этой патологии достигает 10 /со> что примерно в 5 раз выше, чем- в популяции. Причиной перинатальной смертности являются фетоплацентарная недостаточность, родовой травматизм, аномалии развития, сепсис. Наличие ГСД у матери также повышает частоту неонатальной заболеваемости, у таких детей выше вероятность развития гиперинсулинизма и постнатальной гипогликемии, макросомии, полицитемии и гипербилирубинемии, а также респираторного дистресс-синдрома. По данным F.Dunne и др. (2000), ГСД и нарушенная толерантность к углеводам сопровождаются повышенной частотой индукции родов и оперативного родоразрешения вследствие макросомии и дистоции плечиков плода.
Частота родов крупным плодом при ГСД составляет 12-35% [Acosta Г, Aponte Z. et al. 2001, Vaarasmaki M/, Gissler M. 2001, Carrapato M.R, Marcelino F. 2001]. Крупный плод во время родов вызывает осложнения, как со стороны матери, так и новорожденного. Показатели смертности плодов и новорожденных с массой тела 4000 г. и более в 1,5-3 раза выше, чем при рождении детей со средними показателями, массы и-роста [Сванадзе Н.Г. 1995, Федорова М.В. и соавт. 1991]. При этом такие осложнения, как дистоция плечиков составляют - 5,6%, перелом ключицы- 19%, паралич Эрба встречается в 2,4% - 7,8%, тяжелая асфиксия 1,4%- 5,3% [Oral Е., Cagdas А, 2001 Liu S., Yao Г., 2002]. Нарушени ійоссаь*вдІ^в№Н8Йения
БИБЛИОТЕКА СПтрв/ 09 ЇООі
травматического генеза при этом имеет место у 20% новорожденных. По данным Berle Р.(2003) дистоция плечиков встречается в 6,3% случаев при массе плода при рождении 4000г, а при массе от 4000 до 5000г составляет 25%. Частота кесарева сечения у данного контингента беременных составляет 28,8 - 46,6%. Основной причиной являются крупные размеры плода и развитие клинически узкого таза, слабость родовой деятельности, гипоксия плода [Batallan A., Goffinet F., et al 2002, Oral E., Cagdas A, et al 2001].
В отечественной литературе имеются единичные работы, посвященные распространенности ГСД. Работы изучающие функцию фетоплацентарного комплекса, аутоиммунные нарушения при данной патологии практически отсутствуют. Все это побудило нас к более углубленному изучению данного заболевания.
Цель исследования. Исходя из вышеизложенного, была поставлена цель - снижение перинатальной заболеваемости и смертности у беременных с гестационным сахарным диабетом путем оптимизации диагностики и лечения этого осложнения.
Задачи, исследования. Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:
1.Изучить особенности течения беременности, родов и состояния новорожденных у пациенток с ГСД.
2. Выявить роль гормональных нарушении функционирования ФПК в генезе перинатальных осложнений у беременных с ГСД.
З.По данным ультразвуковых методов исследования установить особенности роста и развития плода при ГСД.
4. Изучить влияние антител к инсулину и к инсулиновым рецепторам на течение ГСД и функцию ФПК.
5.Разработать дополнительные критерии диагностики, методы профилактики и лечения акушерских и перинатальных осложнений при
гсд.
Научная новизна. В работе впервые были изучены особенности функционирования фетоплацентарного комплекса, роль антител к инсулину, к инсулиновым рецепторам и их влияние на перинатальные исходы у беременных с ГСД. Патогенетически обоснована и доказана эффективность применения ингаляций гепарина в комплексном лечении акушерских и перинатальных осложнений при данной патологии.
Практическая значимость. Проведенное исследование позволило
улучшить качество диагностики ГСД и нарушений функционирования ФПК. Предложены новые показания для назначения инсулинотерапии у беременных с данной эндокринной патологией. Разработаны показания к использованию ингаляций гепарина в комплексном лечении осложнений в течение беременности при ГСД.
Апробация работы проведена на заседании Ученого Совета Московского областного научно-исследовательского института акушерства и гинекологии. Материалы диссертации доложены на XI конгрессе «Человек и лекарство».
По теме диссертации опубликовано 5 работ, в том числе пособие для врачей МЗ РФ.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав, в которых представлены материалы собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 156 страницах машинописного текста, иллюстрирована 20 таблицами и 43 рисунками. Библиографический указатель включает 87 источников отечественной и 151 источник зарубежной литературы.