Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современный взгляд на проблему гиперплазии эндометрия у женщин перименопаузального периода (обзор литературы) 11
1.1 Перименопаузальный период и его особенности. Классификация гиперплазии эндометрия 11
1.2 Патогенез развития гиперплазии эндометрия 16
1.2.1 Современные теории патогенеза гиперплазии эндометрия 16
1.2.2 Молекулярно-генетические механизмы патогенеза гиперплазии эндометрия 19
1.3 Клиническая картина и диагностика гиперплазии эндометрия 27
1.4 Лечение гиперплазии эндометрия у женщин перименопазульного возраста .31
Глава 2. Материал и методы исследования 38
2.1 Клинический материал исследования .38
2.2 Клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования .40
2.3 Хирургические методы исследования 41
2.4 Морфологическое и имуногистохимическое исследование 42
2.5 Методы лечения 44
2.6 Статистический анализ 46
Глава 3. Результаты собственных исследований 48
3.1. Клиническая характеристика обследованных больных .48
3.2. Результаты морфологического и иммуногистохимического исследования 62
3.3. Дифференцированный подход к лечению пациенток перименопаузального периода с различными видами гиперплазии эндометрия с учетом результатов морфологических и ииммуногистохимических исследований 86
Глава 4.Обсуждение полученных результатов 89
Ввыводы 100
Практические рекомендации 102
Список сокращений .104
Список литературы
- Современные теории патогенеза гиперплазии эндометрия
- Клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования
- Результаты морфологического и иммуногистохимического исследования
- Дифференцированный подход к лечению пациенток перименопаузального периода с различными видами гиперплазии эндометрия с учетом результатов морфологических и ииммуногистохимических исследований
Современные теории патогенеза гиперплазии эндометрия
Изучению проблемы ГЭ посвящено много научных работ, однако в настоящее время имеются разночтения среди патоморфологов в отношении терминологии различных форм ГЭ, морфологических критериев выраженности пролиферативных изменений эндометрия и их прогностической значимости. Знание вышеуказанных критериев для опеределения видов ГЭ необходимо для правильной диагностики и подбора тактики лечения больных в зависимости от формы данной патологии.
В настоящее время существуют несколько классификаций гиперпластических процессов эндометрия. Многие патоморфологи пользуются классификацией Б. И.Железнова (1978), согласно которой гиперпластические процессы эндометрия делятся на: 1) полип эндометрия; 2) железистую ГЭ; 3) железисто-кистозную ГЭ; 4) КАГЭ (аденоматоз, аденоматозная гиперплазия) [13].
Н.И.Кондриковым (1991) предложена классификация, согласно которой выделяют железистую ГЭ и атипическую ГЭ, сопровождающуюся изменением конфигурации желез. АГЭ подразделяется на легкую, умеренную и выраженную.
Патоморфологи, гинекологи и онкологи за рубежом руководствуются в основном классификацией, предложенной в 1994 г. и 2014г.(6 пересмотр) Международным обществом акушер-гинекологов, патоморфологов и ВОЗ, которая основывается на структурных и клеточных изменениях эндометрия. В данной классификации ГЭ разделяют на группы: простая и комплексная ГЭ без и с атипией клеток. ГЭ без атипии клеток характеризуется увеличением количества и изменением формы желез, незначительным увеличением соотношения стромального и железистого состава клеток, при отсутствии клеточной атипии. КГЭ или аденоматозная ГЭ характеризуется наиболее выраженной пролиферацией и плотным расположением желез, имеющих сложное строение с папиллярными и почкообразными разрастаниями. При данной форме ГЭ отмечается эпителиальная стратификация, увеличение соотношения стромального и железистого состава клеток и отсутствие атипии клеток. ГЭ с атипией клеток характеризуется цитологической атипией, а именно, отсутствием полярности, увеличением и стратификацией ядер, изменением их формы, увеличением ядерно-цитоплазматического соотношения, нерегулярными комплексами хроматина. Нарушения строения железистого компонента эндометрия позволяют разделять ГЭ на простую и комплексную.
По мнению экспертов всемирной организации здравоохранения для диагноза каждого морфологического типа ГЭ необходим дополнительный поиск критериев[94].
Изучена воспроизводимость диагнозов гиперплазии эндометрия (ГЭ) ведущими патоморфологамиг. Москвы на основании классификации ВОЗ (2003) и модифицированной (бинарной) классификации, предлагающей два варианта ГЭ вместо четырех [20]. Авторами предложено применение бинарной классификации для диагностики ГЭ, так как воспроизводимость диагнозов ГЭ была выше, чем при классификации ВОЗ [20]. В последние годы европейская ассоциация гинекологов выделяет две гистологические группы изменения эндометрии матки: эндометриальную гиперплазию (endometrial hyperplasia) и эндометриальную неоплазию (endometrial neoplasia), в то время как в 6 пересмотре ВОЗ 2014г. и G. Mutter с соавт. 2000 г. выделяют эндометриальную гиперплазию и эндометриальную интраэпителиальную неоплазию (ЭИН).
Эндометриальная гиперплазияотносится к доброкачественной патологии эндометрии, без риска развития рака эндометрии, в то время как ЭИН – это предраковый процесс с высоким риском прогрессии [73,31]. ЭИН может приобретать злокачественный фенотип при дополнительных генетических повреждениях, трансформируясь в эндометриальную аденокарциному [31]. Диагноз ЭИН возможен только при наличии 2 признаков – уменьшения стромы менее чем на 45 % и атипии эпителия неопластических желез [31]. По данным исследований, ЭИН предполагает высокий риск развития рака эндометрия, однако для каждого пациента прогноз индивидуален.
Определение ЭИН необходимо для исключения рака эндометрия и необходимости своевременного проведения радикального хирургического метода лечения [91]. Научные представления и подходы к определению ЭИН появились благодаря обнаружению клонального характера роста атипических пролиферативных процессов в эндометрии, генетические изменения в которых совпадают с характеристиками развивающихся из них эндометриоидных карцином эндометрия (ЭКЭ) [104,73]. ГЭ и эндометриальная интраэпителиальная неоплазия имеют качественные различия. ГЭ отличается диффузнымы поражениями эндомертия, а ЭИН характеризуется очаговым поражениемэндометрия [82]. Выявлено, что отличительные морфологические изменения в эндометрии для ЭИН могут быть как при атипической ГЭ, так и при простой и комплексной ГЭ. Исходя из данных исследований, необходимо различать КАГЭ от ЭИН [81, 19]. Некоторые исследователи предлагают, выделять ЭИН как отдельную патологию эндометрия, отличающуюся как от ГЭ, так и от ЭАК [84].
В работах по изучению патогенеза ГЭ зачастую исследуют паренхиматозно-стромальные взаимодействия. Однако для адекватного функционирования эндометрия основное значение имеют эпителиально-стромальные взаимодействия в слизистой оболочке матки, так как от них зависит иннервация, способность эндометрия к регенерации, обменные процессы, состояние рецепторного аппарата.
Известно, что паренхиматозный компонент в эндометрии представлен маточной железой и состоит из эпителия и просвета железы. Определяющими факторами адекватного функционирования эндометрия являются эпителиально-стромальные взаимодействия в слизистой оболочке матки. От них зависит метаболизм и иннервация эндометрия, его способность к физиологической регенерации, образование рецепторного аппарата эпителия желез [81].
Дополнительные методы диагностики фоновых процессов в эндометрии, предрака и рака эндометрия нуждаются в углубленном исследовании. Как известно в литературе описаны данные, когда в случае атипической гиперплазии в 50% и более имеются разночтения [81]. Имеются клинически данные, подтверждающие, что при морфологическом диагнозе комплексной гиперплазии с атипией по функциональному слою, в базальном слое обнаруживается аденокарцинома при гистерэктомии [99].
В связи с этим возникает необходимость дальнейшего совершенствования дополнительных, уточняющих морфологический диагноз, методов диагностики, в поиске новых морфологических критериев эндометриальной интраэпителиальной неоплазии и начальных стадий рака эндометрия. Использование данных современных научных исследований позволит точно прогнозировать течение каждой формы гиперплазии и позволит определить правильную лечебную тактику [72].
Клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования
Всем пациентам проводилось полное клинико-лабораторное исследование, включающее общий анализ крови, анализ мочи, биохимическое исследование крови (глюкоза, белок, холестерин, триглицериды, креатинин, билирубиа, ACT, АЛТ, щелочной фосфатазы, электролитов), гемостазиограмму. По показаниям выполнялось цитологическое исследование аспирата из полости матки. С целью выяснения состояния слизитой шейки матки проводили расширенную кольпоскопию при помощи кольпоскопа фирмы «Optomic» (Испания). При подозрении на патологию шейки матки согласно кольпоскопической картины выполняли забор материала для цитологического исследования из экзоцервикса и с эндоцервикса. Влагалищное исследование дополняли ультразвуковым исследованием органов малого таза. Ультразвуковое исследование органов малого таза проводили всем пациенткам при обращении в клинику. УЗИ органов малого таза проводили на аппаратах «Samsungedison»128ХР/10» (Корея) с системами контактного сканирования в реальном времени, с наличием трансвагинальныхдатчиков ЕС 7 частотой 7МГц и трансабдоминальных датчиков СЗ с частотой 3,5МГц, и «GLogiqP5» (США) с трансвагинальным конвексным датчиком с частотой 6,5МГц. При ультразвуковом исследовании оценивали размеры и положение матки, структурные особенности миометрия, эндометрия, яичников, патологических образований. Тщательно исследовали величину срединого маточного эхо (М-эхо).
В ряде случаев уточняли линейные и объемные характеристики, характер общего и локального кровотока на ультразвуковом аппарате «GLogiqP5»» с помощью трансвагинального конвексного датчика с частотой 6,5МГц, в котором имеется пульсирующий доплеровский датчик и датчик реального времени. При помощи этих датчиков мы получалирегистрацию кривых скоростей кровотока и в дальнейшем определяли показатели сосудистого сопротивления в артериях матки и эндометрия, которые снижаются при увеличениикровотока внутри органа, характерно для ГЭ.
Основным методом исследования явилась гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание (РДВ), с последующей морфологической верификацией диагноза, дополненной иммуногистохимическим исследованием маркеров. Гистероскопическое исследование проводили под внутривенным обезболиванием с помощью 7мм гистероскопа фирмы «KarlStorz» (Германия), предварительно расширив цервикального канала до 7мм. Для адекватного проведения гистероскопии и расширения полости матки использовали 0,9% раствор хлорида натрия, давление в полости матки создавалось и поддерживалось на уровне 100 мм рт. ст.
Гистероскопия позволяла определять размер, окраску, толщину иформу полости матки, наличие ее деформации, состояние эндометрия, наличие образований в полости матки (полипов, субмукозных узлов), внутриматочных синехий, устьев эндометриодных ходов.
Полученный материал в результате оперативных вмешательств, осуществляли в отделении патоморфологии №1 ФБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинаталогии им. В.И. Кулакова», под руководством проф. Е.А.Коган. В исследование включены 122 из 189 женщин перименопаузального периода, находившиеся на стационарном лечении в АО «Республиканский научный центр неотложной медицинской помощи», г. Астана(N=47), ГККП «Онкологический диспансер г. Астаны» (N=70), ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, г. Москва (N=5).
Пациентки основной группы (N=50) были разделены на подгруппы с различными морфологически верифицированными видами патологических процессов эндометрия в соответствии с классификацией ВОЗ 2003 года и морфологическими характеристиками для диагноза ЭИН, разработанных G. Mutter, EndometrialCollaborativeGroup 2000г.[4] и включенный в ВОЗ 2014г.: I подгруппа – пациентки с простой гиперплазией эндометрия (ПГЭ ) (N=14), II подгруппа – с комплексной гиперплазией эндометрия без атипии (КГЭ) (N=11), III подгруппа – с комплексной гиперплазией эндометрия с атипией (КАГЭ) (N=10), IV подгруппа – c эндометриальной интроэпителиальной неоплазией (ЭИН) (N=10), V подгруппа -с высокодифференцированной эндометриоидной аденокарциномой (ЭАК) (N=5), верифицированные гистологически и иммуногистохимически с помощью Ki67 и PTEN. Контрольную группу проспективного исследования составили 22 пациентки перименопаузального периода с пролиферативным эндометрием по данным морфологического исследования соскобов. Кроме того, с целью оценки расхождения диагнозов до и после оперативного лечения, в исследовании ретроспективно отобраны 50 пациенток, которым была проведена тотальная гистерэктомия с придатками с гистологическим диагнозом эндометриоидной аденокарциномы. Имунногистохимически оценивалась экспрессия Ki67, PTEN. Для проведения гистологического анализа ткани или орган фиксировали в 10% забуференном нейтральном формалине, обработку проводили с помощью аппарата гистологической проводки тканей фирмы «PoolScientificInstruments» (Швейцария) и заливали в парафин. Общее время фиксации, проводки и заливки материала не превышало 24 часов. В дальнейшем с каждого блока делали не менее 10 ступенчатых срезов толщиной 4 мкм с последующей окраской гематоксилин - эозином.
Результаты морфологического и иммуногистохимического исследования
В исследование включены 122 пацентки перименопаузального периода, находившиеся на стационарном лечении в ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, г. Москва, АО «Республиканский научный центр неотложной медицинской помощи», г. Астана, ГККП «Онкологический диспансер г. Астаны».
Проспективно пациентки основной группы (I группа) были разделены на подгруппы с различными морфологически верифицированными видами патологических процессов эндометрия в соответствии с классификацией ВОЗ 2003 года и морфологическими характеристиками для диагноза ЭИН, разработанных G. Mutter, Endometrial Collaborative Group 2000г. [4] и включенный в ВОЗ 2014г.: I подгруппа – пациентки с простой гиперплазией эндометрия (ПГЭ) (N=14), I Iподгруппа – с комплексной гиперплазией эндометрия без атипии (КГЭ) (N=11), III подгруппа – с комплексной гиперплазией эндометрия с атипией (КАГЭ) (N=10), IV подгруппа – c эндометриальной интроэпителиальной неоплазией (ЭИН) (N=10), V подгруппа - с высокодифференцированной эндометриоидной аденокарциномой (ЭАК) (N=5), верифицированные гистологически и иммуногистохимически с помощью Ki 67 и PTEN. Контрольную группу (II группа) составили пациентки перименопаузального периода с эндометрием в фазе пролиферации по данным морфологического исследования соскобов (N=22). Кроме того, с целью оценки расхождения диагнозов до и после оперативного лечения, в исследовании ретроспективно отобраны 50 пациенток (III группа), которым была проведена тотальная гистерэктомия с придатками с гистологическим диагнозом эндометриоидной аденокарциномы. Имунногистохимически оценивалась экспрессия Ki 67, PTEN. Морфологическая характеристика ГЭ, ЭИН и ЭАК Основные гистологические признаки простой ГЭ без атипии сводятся к увеличению числа желез и изменению их формы, незначительному увеличению соотношения стромального и железистого компонентов при отсутствии цитологической атипии и низкой экспрессией Ki67 как в паренхиме, так и в строме, а так же сохраненная экспрессия PTEN [15].
При КГЭ характерна более выраженная пролиферация и тесное расположение желез, имеющих сложную архитектонику с почкообразными и папиллярными разрастаниями, а также увеличение железисто - стромального соотношения и экспрессии Ki67 в паренхиме и сохраненная экспрессия PTEN. При этой форме ГЭ отмечаются эпителиальная стратификация и отсутствие клеточной атипии.
КАГЭ, характеризуется цитологической атипией, а именно, отсутствием полярности, увеличением и стратификацией ядер, изменением их формы, увеличением ядерно-цитоплазматического соотношения, нерегулярными комплексами хроматина, повышенной экспрессией Ki67 и незначительным уменьшением экспрессии PTEN в отдельных эпителиальных клетках.
ЭИН выявляется в виде очага 2-3мм в диаметре с комплексированием желез, малым содержанием стромы ( 50%), атипией эпителиальных клеток, относительно высоким Ki 67 и потерей экспрессии PTEN [15]. ЭАК характеризуется выраженной атипией клеток и ядер эпителиальных элементов в пределах предшествующих структур без нарушения целостности базальной мембраны.
Отличительными особенностями ЭАК служат отсутствие инвазии стромы опухолевыми клетками, сохранность предшествующих структур эндометрия и базальных желез, наличие воспалительной инфильтрации опухолево-измененного эпителиального пласта при отсутствии ее в окружающем эндометрии [51].
Иммуногистохимическое исследование экспрессии эзрина Эзрин - белок, ответственный за межклеточное взаимодействие и является маркером развития опухоли и метастазирования. При иммуногистохимическом исследовании эзрин выявлялся в железистом и покровном эпителии неизмененного эндометрия в апикальной части клеток. Однако при развитии патологических процессов наблюдалось появление эзрина и в цитоплазме клеток. Соотношения апикальной и цитоплазматической локализации эзрина варьировало при разных видах патологии эндометрия (рис. 3, рис.4).
В пролиферативном эндометрии эзрин выявлялся в апикальной части эпителиальных клеток эндометрия, определялась высокая экспрессия, составляя от 4 до 6 баллов, среднее значение составило 4,4±0,89 (рис.5А).
В ПГЭ преобладала апикальная экспрессия эзрина от 4 до 6 баллов, среднее значение - 4,0±1,91, однако появлялись единичные клетки с продуктами реакции в цитоплазме, экспрессия эзрина колебалась от 0 до 2 баллов и в среднем составила 0,83±1,0 (рис.5Б). При КГЭ без атипии преобладала цитоплазматическая экспрессия эзрина, колеблющаяся от 3 до 5 баллов, среднее значение - 3,56 ± 0,88, единичные клетки с продуктами реакции сохранились апикально, экспрессия эзрина от 2 до 2 баллов, среднее значение - 1,78 ± 1,20 (рис. 5В).
В случаях КАГЭ (рис. 5Г) и ЭИН (рис. 5Д) преобладала высокая экспрессия эзрина цитоплазматически, от 4 до 6 баллов и среднее значение 4,4 ± 0,89; апикально продукт реакции выявлялся в единичных клетках от 0 до 2 баллов и в среднем экспрессия эзрина составила 1,2 ± 1,1 9
Эзрин в раковых клетках ЭАК экспрессировал преимущественно цитоплазматически, колебался от 5 до 6 баллов и среднее значение 5,5±0,5, а в апикальной части клеток ЭАК эзрин не экспрессировал, лишь в одном очаге была обнаружена слабая экспрессия маркера, составила от 0 до 1, среднее значение -0,5±1,0 (рис.5Е).
Дифференцированный подход к лечению пациенток перименопаузального периода с различными видами гиперплазии эндометрия с учетом результатов морфологических и ииммуногистохимических исследований
Результаты анализа жалоб, анамнеза, объективного статуса и лабораторных данных наших пациенток подтвердил концепцию этого исследователя.
Бесплодие не явилось облигатным признаком ГЭ у женщин позднего репродуктивного возраста. В литературе описаны случаи возникновения беременности при очаговой атипической гиперплазии эндометрия (ВОЗ), поэтому сохраненная фертильность не должна вводить в заблуждение врача и пациентку, а, наоборот, заставлять подозревать менее благоприятное течение процесса с потерей чувствительности к половым стероидам [93].
Однотипность симптомов при различной гинекологической патологии позволяет нам утверждать, что клинические данные, полученные при физикальном обследовании больных с ГЭ, являются малоспецифичными в отношении гиперплазии эндометрия, поэтому ведущими в установлении предварительного клинического диагноза служат жалобы на метроррагию в перименопаузе и результаты трансвагинального УЗИ: толщина М-эхо более 12мм в пременопаузальном возрасте. Ультразвуковое исследование обладает информативностью в определении состояния эндометрия, и достигает 38,3% -52,1% [29], однако не дифференцирует каждый гистологический вид ГЭ.
Собственные результаты укладываются в указанные рамки. Гиперплазия эндометрия сопровождаются снижением индексов резистентности во всех артериях матки, определяемых при цветном доплеровском картировании [29]. Однако исследование кровотока в базальных, маточных артериях и яичниковых ветвях маточных артерий, по мнению В.М.Пашкова (2004), не несет новой информации, принципиально важной для дальнейшей тактики обследования или лечения больных с ГЭ. В сложной клинической ситуации данное исследование позволяет заподозрить РЭ, благодаря обнаружению зон неоваскуляризации в проекции срединного М-эхо, а также уменьшение сосудистого сопротивления в базальных артериях менее 0,4 [30].
Данные трансвагинального ультразвукового исследования и жалобы на метроррагию в перименопаузе в нашем исследовании являлись ключевыми в определении показаний для гистероскопии, РДВ, морфологического исследования соскобов. Подобный подход принят большинством современных научных школ акушеров-гинекологов [30,23].
По данным литературы, гистероскопия в сочетании с выскабливанием эндоцервикса и эндометрия обеспечивает верификацию клинического диагноза в 89,7% - 92,2% - 100 % случаев [78]. Некоторые авторы предлагают макроскопически типировать эндометриальные гиперплазии. Выделяет простую, кистозную и полиповидную гиперплазии эндометрия [78].
На наш взгляд, дополнительное выделение макроскопических типов гиперплазии эндометрия не несет никакой информации в дополнение к морфологическому исследованию, без которого невозможно установить заключительный диагноз, выбрать тактику лечения и определить прогноз заболевания.
В наших случаях несовпадение гистероскопического и морфологического заключений о распространенности процесса (диффузный /очаговый) отмечено в 27,6% случаев. Таким образом, по нашему мнению, полностью полагаться на гистероскопическое заключение нецелесообразно.
Несомненным преимуществом гистероскопии является возможность контроля за тотальностью произведенного РДВ. Несмотря на появившиеся публикации о возможности выполнения прицельной биопсии эндометрия для диагностики ГЭ [41], мы проводили морфологическое исследование только тотальных соскобов эндометрия для окончательной верификации диагноза, ввиду возможности существования очаговых изменений и нередкого несоответствия участков макроскопических изменений очагам наиболее выраженной микроскопической патологии, что может привести к ошибочной диагностике состояния эндометрия [41]. В литературе встречаются сведения о сочетанном использовании нескольких методов исследования (радиометрии, аспирационного цитологического и гистологического исследований эндометрия) для первичной диагностики предрака и рака эндометрия в амбулаторных условиях [41]. На наш взгляд, существуют трудности массового практического применения указанного алгоритма, требующего дополнительной подготовки медицинских кадров и специального оборудования. В нашем исследовании всем пациенткам основной группы диагностический поиск проводили с использованием «золотого стандарта» диагностики ГЭ: гистероскопии, раздельного диагностического выскабливания, дополненных морфологическим и иммуногистохимическим исследованием полученных соскобов.
Согласно действующему протоколу, морфологическому исследованию подвергается весьполученный материал.
В процессе морфологической диагностики мы использовали классификацию ВОЗ, принятую в 2003году, несмотря на то, что многие отечественные патоморфологи пользуются классификацией Б.И. Железнова (1978), согласно которой как комплексные изменения (по классификации ВОЗ, 1994), так и явления клеточной атипии, относятся к атипической (аденоматозной) гиперплазии.
На наш взгляд, несмотря на возможные недостатки, международная классификация позволяет четко отдифференцировать момент появления клеточной атипии, то есть, собственно, предрак эндометрия. Диффузные комплексные изменения без явлений атипии клеток, согласно классификации ВОЗ, предраком не являются.
Кроме того, существует редкий морфологический вариант ГЭ – простая гиперплазии с атипией, где явления клеточной атипии доминируют над тканевой, и железы сохраняют простое трубчатое строение. Этот морфотип особенно труден и важен в диагностике, так как может парадоксально демонстрировать большую степень клеточной атипии по сравнению с инвазивным эндометриодным раком [16].