Введение к работе
Актуальность проблемы
Проблема профилактики акушерских кровотечений и восполнения кровопотери требует постоянного изучения и новых рациональных подходов к ее решению (Чернуха Е.А., Комиссарова Л.М. и др., 2008). В структуре материнской смертности кровотечения занимают ведущее место в большинстве стран мира (Collins C. и соавт., 2008). В этой связи одной из проблем современной трансфузиологии является разработка и внедрение в акушерскую практику безопасных методов профилактики и лечения кровотечений, особенно при оперативном родоразрешении (Fuller AJ., 2007; Baptista Gonzales HA., 2009).
Большинство авторов сходятся во мнении, что средняя кровопотеря при абдоминальном родоразрешении составляет до 1000 мл (Серов В.Н. и др., 2006; Дубровская В.В., 2006). Основной проблемой лечения кровопотери является возмещение факторов свертывания и глобулярного объема, потерянных во время кровотечения (Канцалиев и др., 2007; Борисов А.Ю., 2009; Ткаченко Р.А., 2010). Опасности и осложнения, связанные с переливанием гомологичной крови и ее производных, стимулировали разработку и внедрение различных кровесберегающих методов (Boldt J, 2006; Virmani S et all, 2010), преимущества которых, обусловлены отсутствием риска посттрансфузионных реакций и осложнений, передачи гемотрансмиссивных инфекций, отсуствием опасности аллоиммунизации (Федорова Т.А. и др., 2008; Рагимов А.А., 2008).
Одним из методов кровесберегающей хирургии является острая нормоволемическая гемодилюция (ОНГ), направленная на адаптацию организма к кровопотере (Maithel S. K. и соавт., 2009; Kim S. H. и соавт., 2010). Многие авторы считают, что процедура ОНГ хорошо переносится всеми пациентами, эффективна, безопасна, проста и доступна (Капырина М.В.и др., 2007; Lindstrom E. и соавт., 2010). Однако другие исследования показали, что эксфузия крови на операционном столе с последующей гемодилюцией вызывают разнонаправленные изменения в системе гемостаза, так как на фоне гемодилюции отмечается некоторое снижение показателей коагулограммы в сторону гипокоагуляции за счет разведения плазменных факторов (Базиев М.А., 2006; Xiong L. и соавт., 2008). С целью стабилизации гемокоагуляционного потенциала видится перспективным проведение аутоплазмотрансфузии в условиях ОНГ.
Таким образом, в акушерской практике применение острой нормоволемической гемодилюции с аутоплазмотрансфузией вызывает необходимость определения показаний и противопоказаний, а также критериев безопасности к совместному использованию данных методов кровесбережения у беременных при абдоминальном родоразрешении в условиях регионарных методов анестезии.
Все вышесказанное определило актуальность данного исследования.
Цель исследования
Оптимизация острой нормоволемической гемодилюции у беременных при абдоминальном родоразрешении путем ее проведения в условиях аутоплазмотрансфузии.
Задачи исследования
1. Оценить влияние интраоперационной кровопотери объемом до 25% ОЦК на динамику гемоконцентрационных показателей и осложнения в послеоперационном периоде при абдоминальном родоразрешении по данным ретроспективного исследования.
2. Определить влияние острой нормоволемической гемодилюции с аутоплазмотрансфузией на состояние центральной и периферической гемодинамики в условиях регионарных методов анестезии.
3. Оценить влияние острой нормоволемической гемодилюции с аутоплазмотрансфузией на показатели системы гемостаза во время операции кесарева сечения.
4. Исследовать основные показатели периферической крови и уровень кровопотери у женщин в зависимости от методов восполнения кровопотери.
5. Оценить влияние острой нормоволемической гемодилюции на состояние плода, а также изучить течение пуэрперия у обследованных женщин.
Научная новизна
Впервые на основании ретроспективного анализа было доказано, что кровопотеря объемом даже от 15% до 25% ОЦК при абдоминальном родоразрешении приводит к истощению глобулярного компонента крови и не всегда способна компенсироваться полностью организмом за счет механизмов саморегуляции. В данном исследовании впервые при абдоминальном родоразрешении во время проведения острой нормоволемической гемодилюции применялась трансфузия аутоплазмы, что приводило к достоверному повышению коагуляционного потенциала крови и расширяло возможности применения данного сочетанного метода кровесбережения при операции кесарева сечения с объемом кровопотери до 25% ОЦК. Впервые на основании параметров центральной и периферической гемодинамики была доказана безопасность и эффективность проведения острой нормоволемической гемодилюции с аутоплазмотрансфузией при абдоминальном родоразрешении в условиях регионарных методов анестезии. Для достижения кровесберегающего эффекта острой нормоволемической гемодилюции было показано, что оптимальным является объем эксфузии аутокрови 7 мл/кг, что способствовало сохранению глобулярного компонента крови и быстрому восстановлению гематологических показателей в послеоперационном периоде, являясь безопасным для плода и новорожденного.
Практическая значимость
На основании полученных результатов предложен способ применения аутоплазмотрансфузии при острой нормоволемической гемодилюции (ОНГ), что расширяет возможности последней при абдоминальном родоразрешении. Использование ОНГ с аутоплазмотрансфузией позволяет отказаться от применения компонентов донорской крови, что исключает гемотрансфузионные осложнения и уменьшает материальные затраты на лечение. Сформулированы показания и противопоказания к проведению острой нормоволемической гемодилюции с аутоплазмотрансфузией при абдоминальном родоразрешении. Наибольший кровесберегающий эффект острой нормоволемической гемодилюции был доказан при исходном значении гемоглобина, составляющем 114,8 г/л. Показана эффективность данного метода кровесбережения с объемом кровопотери до 25% ОЦК, заключающаяся в улучшении клинического течения и снижении частоты осложнений в послеоперационном периоде. Разработанная методика кровесбережения перспективна для применения в практическом акушерстве у женщин, входящих в группу риска по развитию кровотечения при абдоминальном родоразрешении.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Абдоминальное родоразрешение с объемом кровопотери от 15% до 25% ОЦК сопровождается в послеоперационном периоде развитием анемии в 26% случаев и осложнениями воспалительного генеза в 6,8%. Частота данных осложнений коррелирует с увеличением объема интраоперационной кровопотери, что диктует необходимость применения кровесберегающих методов при абдоминальном родоразрешении.
2. Острая нормоволемическая гемодилюция с аутоплазмотрансфузией при абдоминальном родоразрешении в условиях регионарных методов анестезии не оказывает отрицательного влияния на показатели центральной и периферической гемодинамики. Трансфузия аутоплазмы при проведении ОНГ приводит к стабилизации коагуляционного потенциала крови и расширяет возможности применения данного метода кровесбережения при операции кесарева сечения с объемом кровопотери до 25% ОЦК.
3. Проведение острой нормоволемической гемодилюции с аутоплазмотрансфузией способствует быстрому восстановлению параметров периферической крови, обеспечивает благоприятное течение послеоперационного периода и является безопасным для плода и новорожденного.
Внедрение результатов исследования
Разработанная методика сочетанного применения острой нормоволемической гемодилюции с аутоплазмотрансфузией при абдоминальном родоразрешении внедрена в клиническую практику акушерских отделений ФГУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России. Материалы диссертации доложены на I Всероссийском научном форуме «Инновационные технологии медицины XXI века» (Москва, 2006г.) и IV Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции «Критические состояния в акушерстве и неонатологии» (Петрозаводск, 2006).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 3 – в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК. Получен патент на изобретение №2410129 в 2011 году.
Апробация диссертационного материала
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании межклинической конференции (24.01.2011) и на заседании апробационной комиссии ФГУ «НЦ АГ и П им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России (04.04.2011).
Структура и объем диссертации:
Диссертационная работа изложена на 143 страницах печатного компьютерного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 24 таблицами и 25 рисунками. Библиографический указатель содержит перечень 190 работ: 117 отечественных и 72 работы зарубежных авторов.