Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Этиология и патогенез полипов эндометрия 12
1.2. Роль и значение процессов свободнорадикального окисления и антиоксидантной защиты в норме и патологии 20
1.3. Классификация полипов эндометрия матки и методы диагностики 28
1.3.1. Классификация полипов эндометрия 28
1.3.2. Методы диагностики полипов эндометрия 29
1.4. Методы лечения полипов эндометрия 31
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Материалы исследования 33
2.2. Методы исследования 34
2.2.1. Эхографическое исследование органов малого таза, доплерометрия, цветное допплеровское картирование 34
2.2.2. Гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием слизистой цервикального канала и полости матки 36
2.2.3. Гистологическое исследование соскобов эндометрия и удаленных полипов 36
2.2.4. Методы определения параметров антиоксидантного статуса 37
2.2.5. Характеристика применяемых методов лечения 45
2.2.6. Статистический метод 50
Глава 3. Клиническая характеристика обследованных женщин 51
Глава 4. Результаты исследований
4.1. Результаты допплерометрических показателей кровотока в маточных артериях и сосудах мио-эндометрия 56
4.2. Результаты гистологических исследований 59
4.3. Сопоставление данных гистологических и допплерометрических результатов исследований 62 4.4. Результаты исследования функционального состояния антиоксидантного статуса 67
Глава 5. Показатели эффективности противорецидивной терапии 75
Глава 6. Обсуждение результатов исследования 86
Заключение 102
Выводы 104
Практические рекомендации 105
Список использованных сокращений 106
Литература 107
- Этиология и патогенез полипов эндометрия
- Методы диагностики полипов эндометрия
- Результаты гистологических исследований
- Показатели эффективности противорецидивной терапии
Этиология и патогенез полипов эндометрия
На сегодняшний день вопрос о причинах возникновения полипов эндометрия, несмотря на использование новейших методов исследования, до сих пор остается нерешенным [3,11, 22, 41, 42, 44, 45, 61,75, 91, 92].
Следует отметить, что для клинической практики огромный интерес представляют преморбидный фон и факторы риска развития заболевания [21, 28, 29, 31, 32, 89].
Известно, что патологические изменения в нейрорецепторном аппарате матки, включая эндометрий, могут быть обусловлены как наследственными, так и приобретенными факторами. Так, например, изучение преморбидного фона позволяет выявить генетические, возрастные, нейроэндокринные, а также средовые факторы, способствующие возникновению заболевания и определяющие характер его течения [21, 28, 29, 31, 32, 89]. Обычно выделяют общие и локальные факторы, способствующие развитию патологического процесса во внутренних гениталиях [18, 21, 22, 29, 31, 32, 88, 89, 141, 146, 147, 151, 192, 207].
К числу патогенных факторов, оказывающих общее повреждающее воздействие на организм женщины, следует отнести различного рода стрессы, отягощенную наследственность, экстрагенитальные заболевания, нейроэндокринные, метаболические нарушения и многие другие. Так, например, в анамнезе больных с полипами эндометрия отмечается высокая степень наследственной отягощенности в отношении опухолевых заболеваний. В частности, указания на опухоли половой системы у ближайших родственниц отмечены в 16,7% наблюдений, на опухоли экстрагенитальной локализации — у каждой четвертой больной, стойкие гиперпластические процессы — в 2/3 наблюдений [21, 28, 29, 31, 32, 89].
Наряду с этим также у больных с полипами эндометрия нередки указания на длительное применение без должных оснований гормональных препаратов [45]. К числу локальных патогенных факторов риска относятся – нарушение целостности эпителиальных покровов половых органов, процессов пролиферации, аппоптоза, неоангиогенеза матки. При этом как общие, так и локальные факторы риска и их сочетания, в плане патогенности, способствуют рецидивированию полипов, их малигнизации, злокачественной трансформации эндометрия и др., составляя реальную патогенетическую основу риска развития рака эндометрия матки [18, 31, 38, 88, 89, 97, 132, 135, 141, 146, 147, 149, 151, 161, 168, 170, 177, 190, 192, 207, 208, 219, 220].
Однако, до сегодняшнего дня недостаточно изученной остается проблема патогенеза полипов эндометрия. Среди широкого разнообразия теорий, предложенных авторами, представляют интерес и важное значение для клинической практики следующие теории.
Гормональная теория. В настоящее время большинство авторов придерживаются мнения об участии эстрогенов в развитии гипер- и неопластических процессов в тканях женской репродуктивной системы, в том числе полипов эндометрия, и рассматривают их как один из ведущих этиологических факторов возникновения патологии [28, 29, 31, 41, 82, 97, 174, 175].
Известно, что женские половые гормоны синтезируются в яичниках и жировой ткани, поступают в системный кровоток, где связываются с белками. Свободная фракция эстрогенов, благодаря своей липофильности, может легко проникать в ядро клетки, где локализованы рецепторы к эстрогенам и прогестерону, образуя гормон-рецепторные комплексы, которые инициирует активацию или ингибирование определенных генов, что в свою очередь вызывает ускорение или ослабление синтеза белков, кодируемых этими генами. В случае пролиферативных процессов нарушается равновесие между необходимым уровнем экспрессии ферментов, что отражается в преобладании более активных, в пролиферативном плане, форм эстрогенов (эстрадиола), по сравнению с менее активными (эстроном). Нарушения ферментной регуляции могут быть разделены на две группы: нарушения конверсии эстрогенов и дисбаланс между активными и неактивными метаболитами – гидроксипроизводными эстрогенов [12, 31, 174].
К первой группе ферментов относятся ароматаза, ко второй – система цитохрома P450. На первом этапе конверсия андростендиона и тестостерона в эстрон осуществляется с участием ароматазы [7]., которая лимитирует этот процесс: ее высокая активность ассоциируется с патофизиологией опухолевого роста, эндометрия и других тканях-мишенях эстрогенов [87].
Немаловажное значение в генезе патологии наряду с синтетическими процессами отводится механизмам метаболизма женских половых гормонов и, в частности, промежуточных продуктов: 2-гидрокси-, 16-гидрокси-, 4 гидроксиэстрогенов, среди которых есть слабые формы, не обладающие агрессивным потенциалом по отношению к клеткам-мишеням, и сильные формы, несущие мощный пролиферативный потенциал. Снижение соотношения 2 гидроксиэстрона к 16-гидроксиэстрону, то есть доминирование 16 гидроксиэстрона над 2-гидроксиэстрогенами, является свидетельством высокого риска развития рака матки [139, 174, 218].
Следует отметить, что в этот процесс вовлечены не только семейства системы цитохромов CYP450, но и один из важнейших компонентов пула АОС – глутатион, которые с цитохромам CYP450 составляют единную систему детоксикации организма [116].
Необходимо акцентировать внимание на том, что образования 2-гидрокси-и 4-гидрокси-метаболитов женских половых гормонов могут превратиться или в семиквиноны, соединения, которые обладают генотоксическим действием, или с помощью метилирования в 2- и 4-метоксиэстрогены, соединения, абсолютно безвредные для организма [139, 174, 218].
Значительную роль в метаболизме гормонов играют свободные радикалы с одной стороны, и механизмы антиоксидантной защиты - с другой. Так, при нарушении антиоксидантного статуса из семиквинонов образуются квиноны – высокой степени реакционные молекулы, способные ковалентно связываться с ДНК, и таким образом нарушать ее структуру. При нормализации антиоксидантного статуса происходит метилирование, в результате которого образуются безвредные медоксиэстрогены, которые выводятся из организма [191, 227].
Известно, что эстрогены стимулируют пролиферацию клеток нормального, гиперплазированного или злокачественно изменённого эндометрия различными способами, включая повышение экспрессии собственных рецепторов, восходящую регуляцию ростовых факторов и/или их рецепторов и индукцию протоонкогена FOS. Эстрадиол индуцирует продукцию и секрецию в эндометрии одного из самых значимых пролиферативных факторов – инсулиноподобного фактора роста 1 (ИФР-1) [12, 143, 145].
Ряд специалистов считают, что полипы эндометрия возникают на фоне дисфункции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. В подтверждение этого положения приводятся данные о нарушении циклического выброса гонадотропных гормонов гипофиза (ФСГ к JIT) и об изменении концентрации половых стероидов (эстрадиола и прогестерона) в плазме крови, что свидетельствует о поломке центральных и периферических механизмов регуляции менструальной функции у больных с полипами слизистой тела матки [89].
В то же время объяснить развитие полипов слизистой тела матки только нарушениями ритма выработки гонадотропных гормонов гипофиза и половых стероидов нельзя, так как в настоящее время четко установлена возможность их развития у больных с двухфазным менструальным циклом [45, 57, 110, 150, 159, 162]. Более того, рядом авторов, в отличие от гиперплазии эндометрия, эстроген зависимость полипов эндометрия ставится под сомнение [41, 61, 78, 92, 94].
Развитие полипов слизистой тела матки также связывают с локальными изменениями гормональных рецепторов в ткани эндометрия, которые, возможно, возникают вследствие травматических повреждений базального слоя слизистой тела матки при многократных абортах и диагностических выскабливаниях или ее воспалительных изменениях, a также нарушением процессов апоптоза в эндометрии [31, 89].
Как известно, количество клеток в ткани регулируется двумя разнонаправленными процессами: пролиферацией (размножением) клеток и их генетически запрограммированной гибелью – апоптозом. Это относится не только к опухолевым клеткам, но и к предшествующим им предопухолевым, а также к клеткам при доброкачественных гиперпластических заболеваниях репродуктивной сферы в частности, полипы эндометрия матки ассоциированы с подавлением апоптоза [4, 28, 31, 41, 52, 70, 81].
К настоящему моменту довольно хорошо изучены молекулярные механизмы апоптозной гибели клеток. Ведущим из них является митохондриальный путь, реализуемый посредством белков семейства Bcl2. Семейство белков Bcl2, куда входят как антиапоптозные (Bcl2, BclXL, Bcl1), так и проапоптозные (Bax, Bad) белки, играет ключевую роль в регуляции окислительно-восстановительного статуса митохондрий. Баланс между этими двумя типами белков, в частности между белками Bax и Bcl2, является определяющим фактором конечного апоптозного ответа и выживаемости клеток [15, 31, 52, 70, 81].
Общепризнанно, что апоптоз (программированная гибель клеток) чрезвычайно важен для циклического функционирования эндометрия при нормальном менструальном цикле. Участие митохондриального механизма апоптоза, в частности, опосредующих его белков семейства Bcl2, а также цитокининдуцированного апоптоза в функциональной активности нормального и патологически измененного эндометрия доказано в большом количестве исследований [81, 184, 217].
Из вышеизложенного совершенно очевидно, что гормональные влияния играют заметную роль в генезе полипов эндометрия матки, однако в большей степени за счет стимуляции пролиферации клеток, чем воздействия на процесс апоптоза [31].
Методы диагностики полипов эндометрия
Гистологическое исследование соскобов эндометрия в сочетании с диагностической ГС на данном этапе развития гинекологии является «золотым стандартом» для диагностики внутриматочной патологии, в том числе и ПЭ. Информативность ГС в диагностике ПЭ составляет 63-100% [3, 16, 34, 64, 75, 91, 104, 128, 138, 140, 152, 153, 154, 155, 160, 164, 183].
Наряду с этим в настоящее время активно обсуждается вопрос о целесообразности использования в гинекологической практике научно обоснованных методов обследования полости матки и, в частности, УЗИ органов малого таза (эхография), цветная допплерометрия, гидросонография (эхогистерография), цитологическое исследование аспирата из полости матки, гистерография (гистеросальпингография), ГС и гистологическое исследование соскоба эндометрия [2, 3, 13, 24, 25, 49, 102, 136, 156, 171, 172, 185, 197, 202, 225].
В связи с широким применением УЗИ как высокоинформативного неинвазивного скрининг-метода при обследовании пациенток увеличилось количество больных, обращающихся в клинику по поводу подозрения на ПЭ, с целью исключения бессимптомно протекающих патологических процессов эндометрия [19, 26, 33, 36, 39, 49, 59, 110, 122]. При подозрении на ПЭ во время, УЗ-сканирования особое внимание уделяется особенностям М-эхо. Наибольшей прогностической ценностью при патологических состояниях эндометрия обладают величина передне-заднего размера М-эха и особенности его структуры. Чувствительность метода измерения толщины эндометрия при ТВ- эхографии для диагностики патологии эндометрия составляет практически 100%. [19, 26, 33, 36, 39, 49, 59, 110, 122].
Акустической особенностью ПЭ, по мнению большинства авторов, является появление внутри расширенной полости матки, округлой или овальной , формы образования с ровными контурами и высокой эхоплотностыо [19, 26, 33, 36, 39, 49, 59, 110, 122, 136, 156, 171, 172, 185, 197, 202, 225].
С целью повышения диагностической ценности и специфичности эхографии при ПЭ в последние годы начали применять допплерометрическое исследование кровотока в сосудах эндометрия и миометрия. Наиболее информативным критерием дифференциации патологического процесса в плане злокачественности является показатель индекса резистентности и степень васкуляризации в периопухолевой зоне (обнаружение зон неоваскуляризации), а также внутри патологического участка. При доброкачественной ГЭ и ПЭ сосуды «рассеяны» и обнаруживаются в эндометрии всего в 8-12% случаев (против 91% при РЭ) их индекс резистентности достоверно выше, чем при раке (0,43 против 0,39 для сосудов эндометрия и 0,65 против 0,42 для сосудов миометрия) [10, 26, 36, 110, 119, 126, 224].
Таким образом, применение допплерографии с ЦДК позволяет провести оценку функциональных и морфо-структурных изменений в эндометрии при рассматриваемой патологии и является ценным неинвазивним методом прогнозирования возможности рецидивирования заболевания и, в частности, полипов эндометрия.
Результаты гистологических исследований
Гистологическое исследование полипов эндометрия проводили согласно классификационной схеме, предложенной О.К. Хмельницким [125].
После полученых результатов морфологических исследований пациенток разделили на 2 группы.
В первую группу вошли 65 (43,3%) пациенток с железистыми полипами эндометрия. Во вторую группу 85 (56,7%) – железисто-фиброзными полипами эндометрия. В наших исследованиях фокусы атипии эндометрия в полипах отсутствовали.
Макроскопически железистые и железисто-фиброзные полипы эндометрия характеризовались в виде образований размером от 0,5 до 1,5 см, округлой или овальной формы с гладкой поверхностью от бледно-розового до ярко-красного цвета. Полипы чаще локализовались в трубных углах матки у 70 (46,7%) пациенток, в области дна – у 48 (32%) и по боковым стенкам матки - у 32 (21,3 %) больных. На поверхности полипов чаще были видны сосуды в виде капиллярных разветвлений.
Микроскопически - в железистых полипах отмечалось преобладание железистого компонента над стромальным. Строма представлялась рыхлой соединительной тканью, была богатая клетками и содержала клубки кровеносных сосудов. Железы располагались под углом друг к другу, в различных направлениях, неправильной архитектуры в виде неравномерности просветов.
Ножка железистого полипа представлена скоплением полнокровных неравномерно расширенных сосудов капиллярного и синусоидального типа с тонкой стенкой.
Микроскопически железисто-фиброзные полипы характеризовались наличием желез различной длины и неправильной формы. Просветы некоторых желез неравномерно расширены или кистозно растянуты. Расположение желез в различных направлениях неравномерно. В кистозно-расширенных железах эпителий утолщен. В поверхностных слоях строма полипа богаче клетками ближе к основанию полипа, а более плотная, часто фиброзная – особенно в его ножке. В железисто-фиброзных полипах сосуды представлены в виде клубков с утолщенными склерозированными стенками.
Морфологические особенности выявленных железистых и железисто-фиброзных полипов представлены в таблице 14.
Таким образом, результаты гистологического исследования соскобов у пациенток с полипами эндометрия показали, что железы как при железистых, так и при железисто-фиброзных полипах имели в основном овальные и щелевидные формы. Количество желез от 30 до 50 и более 50 в одном поле зрения встречались в основном у пациенток с железистыми полипами эндометрия. У пациенток с железисто-фиброзными полипами эндометрия в одном поле зрения встречались до 30 желез. Мелкие крипты и центральное расположение ядра в большинстве случаев наблюдались как при железистых, так и при железисто-фиброзных полипах. Фиброз стромы в основном встречался у пациенток, имеющих железисто-фиброзные полипы эндометрия. Лейкоцитарно-гистиоцитарная инфильтрация характеризовалась железистым полипом, а лимфоцитарная инфильтрацияжелезисто-фиброзным полипом эндометрия. Как железистые, так и железисто-фиброзные полипы характеризовались толстостенными сосудами. Сосуды со склерозом стенок встречались только в железисто-фиброзных полипах 17,4% случаев, что соответствует литературным данным [24, 28, 29, 30, 37, 41, 44, 55, 57, 67, 69, 71, 75, 91, 96, 124].
Показатели эффективности противорецидивной терапии
В связи с раннее изложенным нам представляется обоснованным и целесообразным после оперативного вмешательства в качестве средств противорецидивной терапии использовать медикаментозные препараты, обладающие антиоксидантным, антипролиферативным, проапоптическим и антиангиогенным действием, в сочетании с неинвазивной электронной нейтрализацией свободнорадикальной активности тканей организма в качестве методов противорецидивной терапии после полипэктомии.
Для этого в серии специальных исследований, проводимых нами с целью оценки эффективности противорецидивной терапии, 110 прооперированных пациенток были разделены на три клинических группы. В первую группу были включены 32 (29,1%) прооперированные пациентки, которые противорецидивную терапию не получали (группа сравнения). Вторую группу составили 36 (32,7%) пациенток, получавших дигидрогестерон по 10мг на прием 2 раза в сутки (суточная доза 20 мг) с 16–го по 25–ый день менструального цикла, ежемесячно, в течение 6 месяцев после оперативного вмешательства.
В третью группу были включены 42 (38,2%) женщины, которые после операции полипэктомии получали комплексную медикаментозную противорецидивную терапию, включающую в себя лекарственные препараты, обладающие антиоксидантным действием по предложенной нами схеме. Так, в частности, лекарственный препарат тиоктовой кислоты применялся по 100 мг 3 раза в день (суточная доза 300 мг); аскорбиновой кислоты по 100 мг 3 раза в день (суточная доза 300 мг) и -токоферола ацетата по 100 мг на прием 3 раза в день (суточная доза 300 мг). Указанная триада антиоксидантных препаратов применялась по схеме с 16 по 25-ый день менструального цикла, ежемесячно в течениие 6 месяцев.
Наряду с этим с вышеуказанной триадой антиоксидантных препаратов в схему противорецидивного лечения был включен препарат таргетного действия индол-3-карбинол (I3С), который применялся по разработанной схеме ежедневно по 600 мг 2 раза в день (суточная доза 1200 мг) в течение 6 месяцев.
Вместе с тем необходимо акцентировать внимание на том, что на фоне комплексной антиоксидантной медикаментозной терапии, с целью повышения эффективности подавления свободно-радикальной активности и детоксикации тканей организма, пациенткам третьей группы нами дополнительно проводилось неинвазивное насыщение тканей электронами в постоянно повышенном электрическом поле с помощью аппарата «Анотрон» по методике, предложенной академиками РАМН А.Н. Разумовым и М.И. Фоминым [83]. По мнению авторов, такая нейтрализация существенно отличается от приема химических лекарственных антиоксидантов, которые в очень измененном состоянии, преодолев систему пищеварения, попадают в кровь, далее – межклеточную жидкость и на внутренную поверхность мембран, где производят свое лечебное действия. Однако известно, что главные опасния для жизни события при той или иной патологии происходят в цитоплазме клетки. Вместе с тем процесс проникновение через клеточную мембрану лекарственных высокомолекулярных препаратов затруднителен, что, образно говоря, снижает эффективность их антиоксидантного эффекта внутри клеток. В связи с этим нам преставляется целесообразным в сочетании с комплексной антиоксидантной медикаментозной терапией с целью повышения ее лечебного эффекта допольнительно использовать выше предложенную авторамы методику при изучаемой патологии.
Процедуры проводились на фоне медикаментозной антиоксидантной терапии - ежемесячно с 16-го по 25-ый день менструального цикла в течение 6 месяцев. Курс лечения составлял 10 процедур – по одной процедуре в день. Общее время каждой процедуры – 20 минут.
Эффективность проводимой противорецидивной терапии оценивалась по биохимическим параметрам, характеризирующим состояние антиоксидантного статуса пациенток, а также по данным показателей допплерографии с ЦДК. Указанные выше параметры определялись в динамике во всех трех группах обследованных женщин в процессе проведения противорецидивной терапии.
Как видно из приведенных данных (таблица 22) у пациенток первой клинической группы, не получавших противорецидивную терапию в течение 6 месяцев наблюдения, имелась лишь тенденция к нормализации показателей, характеризующих антиоксидантный статус.
В третьей клинической группе пациенток, которым после полипэктомии ежемесячно (в течение 6 месяцев) проводилась комплексная медикаментозная антиоксидантная противорецидивная терапия в сочетании с неинвазивным электронным насищением тканей, биохимические параметры АОС по величине соответствовали аналогичным параметрам женщин контрольной группы, что является свидетельством нормализации антиоксидантного статуса у больных третий группы (таблица 24).
Как видно из представленных данных, (таблица 25) в первой и второй клинических группах пациенток допплерометрические показатели, характеризирующие состояния кровотока, через 3 и 6 месяцев не нормализовались. Достоверная разница указанных параметров сохранялась по сравнению с контролем даже через 6 месяцев. Это свидетельствует о продолжающихся нарушениях кровотока в мио-эндометриальном контуре матки.
В третьей клинической группе изучаемые допплерометрические параметры восстановились лишь через 6 месяцев после проводимой противорецидивной терапии и практически не отличались от аналогичных показателей контрольной группы. Эти данные свидетельствуют о нормализации кровотока в мио-эндометриальном контуре матки.
Через 12 месяцев динамического наблюдения пациенткам вышеуказанных клинических групп было проведено дополнительное комплексное обследование с использованием клинических, биохимических и допплерометрических методов. При проведении биохимических исследований использовались интегральные параметры интенсивности процессов СРО и ПОЛ и антиоксидантной защиты по показателям антирадикальной активности (АРА), уровню малонового деальдегида (МДА) и общей антиоксидантной защиты (АОЗ) в сыворотке крови. Указанные параметры сравнивались с аналогочными показателями контрольной группы, а также с показателями, полученными нами в динамике: в первые сутки после операции, через 3 и 6 месяцев противорецидивной терапии. Как видно из представленных данных (рисунки 15, 16), в первой и второй клинических группах пациенток биохимические показатели, характеризирующие состояния антиоксидантного статуса, даже через 12 месяцев не нормализовались. Достоверная разница указанных параметров сохранялась по сравнению с контролем. Это свидетельствует о продолжающемся дисбалансе в антиоксидантном статусе.