Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Избыточная масса тела и ожирение, их влияние на течение беременности, родов и послеродового периода (обзор литературы) 10
1.1 Ожирение и его роль в формировании акушерских осложнений 10
1.2 Роль жировой ткани в организме человека .17
1.3 Экзокринная функция жировой ткани
1.3.1 Липидный обмен и метаболизм липидов во время беременности 18
1.3.2 Участие в преобразовании стероидных гормонов 21
1.4 Эндокринная секреция жировой ткани (адипокины) 22
Заключение по обзору
литературы .33
Глава 2 Методы исследования и клиническая характеристика пациентов 35
2.1 Дизайн исследования 35
2.2 Методы исследования
2.2.1 Сбор семейного и собственного анамнеза 38
2.2.2 Акушерское обследование 39
2.2.3 Антропометрия, биоимпедансметрия 40
2.2.4 Лабораторные методы исследования .42
2.2.5 Инструментальные методы исследования 49
2.2.6 Исследование лактационной функции 51
2.2.7 Обследование новорожденных 51
2.3 Статистическая обработка полученных результатов 52
Глава 3 Результаты собственных исследований 55
3.1 Клинико-анамнестическая характиеристика бследованных .55
3.1.1 Возрастная характеристика
3.1.2 Оценка наследственных и климато-географических факторов 56
3.1.3 Анализ общесоматической заболеваемости 57
3.1.4 Оценка менструальной и репродуктивной функции
3.2 Особенности течения беременности 67
3.3 Особенности родоразрешения, клиническая характеристика новорожденных и течение послеродового периода
3.3.1 Методы родоразрешения беременных .79
3.3.2 Особенности течения родов 81
3.3.3 Кесарево сечение .88
3.3.4 Характеристика новорожденных в раннем неонатальном периоде 95
3.3.5 Особенности течения послеродового периода
3.4 Клинико-лабораторные особенности обследованных женщин .107
3.5 Влияние прибавки массы тела на течение беременности, родов и послеродового периода 112 3.6 Анализ корреляции биохимических признаков с патологическими состояниями в III триместре беременности 151
3.7 ROC-анализ 152
Глава 4 Обсуждение полученных результатов .142
Выводы 156
Практические рекомендации 157
Список сокращений .159
Список литературы
- Липидный обмен и метаболизм липидов во время беременности
- Сбор семейного и собственного анамнеза
- Анализ общесоматической заболеваемости
- Анализ корреляции биохимических признаков с патологическими состояниями в III триместре беременности
Липидный обмен и метаболизм липидов во время беременности
В настоящее время накопился целый ряд исследований, позволяющих утверждать, что ожирение оказывает влияние на репродуктивное здоровье и фертильность. Женщины с избыточной массой тела гораздо чаще страдают бесплодием, чем женщины с нормальной массой тела [167]. Так, среди тучных женщин: в среднем, по данным различных исследований, от 30 до 75% женщин с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ) [242, 207], при этом у большей части этих пациенток отмечается гиперинсулинемия и инсулинрезистентность, что приводит к необходимости применения инсулинсенситизирующих препаратов для восстановления овуляторной функции яичников и фертильности [101].
Течение беременности на фоне избыточной массы тела и ожирения также сопряжено с рядом осложнений. Ожирение является фактором риска возникновения осложнений беременности, родов, послеродового и раннего неонатального периодов. Так, по данным ряда авторов, на фоне нарушения жирового обмена значимо повышается риск самопроизвольного прерывания беременности в I и II триместрах [42].
Одними из наиболее часто возникающих осложнений беременности у пациенток с ожирением являются гестационная гипертензия и преэклампсия [194]. По данным Frederick I.O. et al. увеличение ИМТ до беременности на единицу способствует повышению риска преэклампсии на 8% [24]. И наоборот – снижение ИМТ достоверно способствует уменьшению риска преэклампсии и гестационной артериальной гипертензии, при этом авторы отмечают, что эффект от снижения веса более значим у пациенток с ожирением I и II степеней, чем у беременных с морбидным ожирением [29]. Гестационный сахарный диабет также значительно чаще возникает у беременных с избыточным весом и ожирением. Он увеличивает риск макросомии плода (вес при рождении 4000 г) и последующего развития сахарного диабета II типа у женщины [228], а также является фактором риска перинатальной заболеваемости и смертности [94].
Женщины, страдающие избыточной массой тела и ожирением, относятся к группе высокого риска по возникновению тромбоэмболических осложнений [107, 212], которые являются одним из лидирующих факторов в структуре причин материнской смертности в развитых странах. Так, в Великобритании, тромбозы глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии – основные причины материнской смертности [87].
В ряде крупных популяционных исследований показано, что ожирение – фактор высокого риска ранних и очень ранних преждевременных родов [137]. Наряду с риском преждевременных родов, при доношенной беременности возникает большая вероятность перенашивания беременности при наличии избыточной массы тела и чрезмерной ее прибавки за беременность [145].
Между повышенным ИМТ и плановым или экстренным кесаревым сечением была выявлена линейная зависимость [241]. Этот риск значительно увеличивается в тех случаях, когда избыточная масса тела дополняется чрезмерной прибавкой массы тела за беременность [145, 178]. Существуют данные, что увеличение ИМТ до наступления беременности способствует повышению риска планового кесарева сечения в 1,5-2,3 раза. Кроме того, вероятность кесарева сечения при повторных родах значительно выше у пациенток, страдающих ожирением [229]. Наиболее высок был риск кесарева сечения у пациенток, первый период родов которых осложнился слабостью родовой деятельности, что, по-видимому, связано с нарушением сократительной активности матки. Второй по частоте причиной абдоминального родоразрешения является несоответствие размеров головки плода и таза роженицы - клинически узкий таз [191, 32].
Проведение кесарева сечения у женщин, страдающих ожирением, технически является более сложным: чаще осложняется кровотечением и сопровождается повышенным риском анестезиологических осложнений [53, 206]. В связи с более высокой частотой возникновения осложнений, тучные женщины чаще госпитализируются, увеличивается длительность их госпитализации, а следовательно, и стоимость законченного случая лечения становится гораздо выше. Длительное пребывание в стационаре повышает риск возникновения внутрибольничных инфекций и венозных тромбозов [212]. Кроме того, кесарево сечение у женщин, страдающих ожирением, в три раза чаще осложняется послеродовыми инфекциями [171].
Частота возникновения осложнений послеродового периода у женщин с избыточным весом и ожирением значительно выше, чем у родильниц с нормальным ИМТ. Наиболее часто возникают кровотечения, анемии, эндометриты, инфекции мочевыводящих путей и депрессивные расстройства [170, 223]. Некоторые авторы связывают повышенную кровопотерю у женщин с избыточным весом с нарушением сократимости матки, основываясь на том, что у большей части женщин, ранний послеродовый период которых осложнился кровотечением, в родах отмечалась слабость родовой деятельности [186].
Сбор семейного и собственного анамнеза
Использовалась классификация избыточной массы тела и ожирения у взрослых людей ВОЗ (1995 г) по ИМТ (таблица 1).
Для определения состава тела и содержания жировой ткани проводился биоимпедансный анализ. Подробно изучались имеющие до беременности место экстрагенитальные заболевания, такие как тяжелая патология сердечнососудистой системы, неврологические и эндокринные заболевания. Особое внимание уделялось семейному анамнезу, наличию близких родственников, страдающих ожирением, а также длительности ожирения у каждой пациентки и возможным причинам его возникновения. На каждого пациента заполнялась специально разработанная исследовательская карта (приложение 1), включающая в себя данные анамнеза, объективного обследования, результатов общеклинических акушерских методов обследования, функциональные исследования. Учитывались особенности течения беременности, общая продолжительность родов, длительность безводного промежутка, особенности родовой деятельности, общая кровопотеря, акушерские и оперативные пособия, проводимые в родах, количество и характер околоплодных вод, осложнения родов и раннего послеродового периода.
Новорожденные оценивались по шкале Апгар на 1-й и 5-й минуте, учитывался вес плода. Проводилось наблюдение за родильницами в послеродовом периоде, новорожденными в период пребывания в условиях НЦАГиП. Все новорожденные осматривались и оценивались одним неонатологом, данные об особенностях течения раннего периода неонатальной адаптации обрабатывались и оценивались совместно с неонатологом.
Забор крови производился до родов в сроке беременности 38-41 неделя, затем на 3-и сутки послеродового или послеоперационного периода. У пациенток, поступивших в родильное отделение с регулярной родовой деятельностью, производился забор крови в родах; у пациенток, наблюдавшихся в отделениях патологии и невынашивания беременности забор крови проводился в плановом порядке до развития регулярной родовой деятельности. В послеродовом периоде, помимо общего наблюдения за состоянием родильницы и течением послеродового периода, производились антропометрические измерения на 1-е и 3-и сутки после родов, забор крови на третьи сутки.
Согласно критериям включения, группу исследования составили 133 беременные ИМТ которых на момент наступления беременности составлял 25 кг/м2 и более, то есть, согласно классификации ВОЗ, вступившие в беременность с избыточной массой тела или ожирением. В группу сравнения были отобраны 46 беременных с исходно нормальным ИМТ (18,5-24,9 кг/м2).
Клиническая часть проспективного исследования осуществлялась на базе 1 отделения акушерского патологии беременности (заведующий – к.м.н. Н.И.Клименченко), 2 отделения акушерского патологии беременности (заведующий – д.м.н. Н.К.Тетруашвили), родильного отделения (заведующий – д.м.н., проф. О.Р.Баев), акушерского физиологического отделения (заведующий – д.м.н. В.Л.Тютюнник). Новорожденные наблюдались в отделении новорожденных (заведующий – к.м.н. Л.А.Тимофеева), отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных (заведующий – к.м.н. О.В.Ионов), отделении патологии новорожденных и недоношенных детей (заведующий – д.м.н., проф. И.И.Рюмина), отделении хирургии, реанимации и интенсивной терапии новорожденных (заведующий – к.м.н. Ю.Л.Подуровская).
Анамнез всех пациенток детально изучался. При сборе наследственного анамнеза уделялось особое значение наличию ожирения и других эндокринных заболеваний у родственников, также фиксировались данные об инфарктах, инсультах, течении беременности и нарушениях репродуктивной функции у близких родственников.
При сборе собственного анамнеза пациенток учитывались детские инфекции, респираторые, инфекционные и соматические заболевания, перенесенные травмы и операции. Изучались характер и особенности менструального цикла, фиксировались данные о гинекологических заболеваниях и операциях, дисфунции яичников и нарушениях репродуктивной функции. Анализировалась генеративная функция пациенток (наличие и количество родов, абортов, выкидышей, неразвивающихся беременностей). Особое внимание уделялось течению и исходам предыдущих родов, в дальнейшем эти данные учитывались при выборе метода родоразрешения.
При проведении акушерского обследования оценивались данные наружного (высота дна матки, окружность живота, положение и предлежание плода, отношение предлежащей части ко входу в малый таз, количество околоплодных вод, сердцебиение плода) и внутреннего (состояние и степень готовности мягких родовых путей), производился забор материала для оценки микрофлоры влагалища.
В акушерско-гинекологическом анамнезе отмечали возраст становления менархе, характер менструальной функции, количество беременностей, закончившихся родами и состояние здоровья детей от предыдущих родов, бесплодие, мертворождаемость, гинекологические заболевания, учитывая, что ожирение нередко приводит к снижению фертильности женщины.
Течение беременности также подвергалось детальному анализу, учитывались все осложнения гестационного процесса. Особое внимание уделялось динамике набора веса беременными, прибавка оценивалась на основании рекомендаций Института Медицины США от 2009 г (таблица 2).
Анализ общесоматической заболеваемости
Анализ наследственных факторов возникновения ожирения показал, что в группах I и II (беременные с избыточной массой тела и ожирением I степени), указание на наличие в семье родственников I степени родства с избыточной массой тела и ожирением встречалось в 19,6% (14,8% по материнской линии, 2,9% по отцовской линии, 1,9% - по материнской и отцовской линиям) и 28,6% (16,7% по материнской линии, 4,8% по отцовской линии, 7,1% - по материнской и отцовской линиям) соответственно. Большинство беременных в этих группах отмечали постепенное увеличение массы тела, связанное с малоподвижным образом жизни и особенностями пищевого поведения (преобладание легкоусвояемых углеводов, жиров). Большинство повторнородящих (80%) отмечало незначительное снижение массы тела, набранной в предшествующую беременность.
В группах с ожирением II и III степеней, напротив, 92,6% беременных в группе III (34,8% по материнской линии, 7,8% по отцовской линии, 50% - по материнской и отцовской линиям) и 100% беременных в группе IV (36,3% по материнской линии, 18,2% по отцовской линии, 45,5% - по материнской и отцовской линиям) указывали на семейный характер ожирения, причем, у большей части пациенток этих групп имелись родственники с данной патологией как по материнской, так и по отцовской линиям (рис.5). 57 60 40 I. 10 Группа I Группа II Группа III Группа IV Ожирение по материнской линии Ожирение по отцовской линии Ожирение по материнской и отцовской линиям Рисунок 5. Вклад наследственных факторов в формирование ожирения у пациенток основных групп. Эти пациентки отличались высоким индексом массы тела с детства или пубертатного периода, при этом 44,1% из их числа указывали на незначительную прибавку или даже некоторое снижение веса в предшествующую беременность.
Проведенный межгрупповой анализ перенесенных инфекционно-воспалительных заболеваний не выявил статистических значимых различий (табл. 5).
Детскими инфекциями болели пациентки всех групп, причем во всех пяти группах данный показатель был достаточно высоким, но не превышающим общепопуляционную частоту. Статистически значимых различий между группами не было выявлено.
ОРВИ несколько чаще отмечались у пациенток со II и III степенями ожирения (группа III – 60%, группа IV – 72,7%), что может объясняться влиянием ожирения на состояние иммунной системы, однако эти различия были статистически незначимы. Таблица 5
Также обращает на себя внимание достаточно высокая частота встречаемости хронической патологии ЛОР-органов среди пациенток всех групп, в группе IV она отмечается несколько чаще – в 45,5% случаев, однако данные различия также не являются статистически значимыми. Анализ соматических заболеваний приведен в таблице 6. Таблица 6 Соматические заболевания у обследованных ГруппаСтруктура заболеваемости Группа сравнения N=46 ГруппаIN=54 ГруппаIIN=42 ГруппаIIIN=26 ГруппаIVN=11 р абс. (%) абс. (%) абс. (%) абс. (%) абс. (%) 1 2 3 4 5 Патология почек и мочевыводящих путей 11 (23,9) 5 (9,3) 6 (14,3) 3 (11,5) 2 (18,2) 0,05 НЦД по гипотоническому типу 2 (4,3) 2 (3,7) 1 (2,4) - - 0,05 Пролапс митрального клапана 1 (2,2) 2 (3,7) 3 (7,1) - - 0,05 НЦД по гипертоническому типу 1 (2,2) 5 (9,3) 3 (7,1) 4 (15,4) 3 (27,2) 1-4, 1-5 0,05 Гипертоническая болезнь - 6 (11,1) 7 (16,7) 6 (23,1) 3 (27,2) 1-3,1-4,1-5 0,05 Осл. миопия с изменениями на сетчатке 2 (4,3) 1 (1,9) 2 (4,6) 4 (15,4) 1 (9Д) 0,05 ХВН 1 (2,2) 3 (5,6) 2 (4,8) 4 (15,4) 1 (9Д) 0,05 Заболевания ЖКТ 8 (17,4) 10 (18,9) 4 (9,5) 5 (19,2) 1 (9Д) 0,05 - р 0,05 Как видно из приведенных в табл. 6 данных, статистически значимо различалась частота артериальной гипертензии во всех группах с ожирением по отношению к группе сравнения, где данная патология не выявлена (в группе с избыточным весом - 11,1%; 16,7%; 23,1%; 27,2% - в группах с ожирением, р 0,05).
Кроме того, статистически значимые различия были выявлены и при анализе частоты встречаемости нейроциркуляторной дистонии по гипертоническому типу. Наиболее часто она отмечалась у пациенток групп III и IV – 15,4% и 27,3% соответственно. В группе сравнения данная патология отмечена у 2,2% женщин, в группе I – 9,3%, в группе II – 7,1% (р 0,05) (рис.6).
Патология почек и мочевыводящих путей была представлена в основном хроническими пиелонефритом и циститом, а также мочекаменной болезнью. Эти заболевания была отмечены в 23,9% в группе сравнения, 9,3% - в группе I, 14,3% - в группе II, 11,5% - в группе III, 18,2% - в группе IV. Различия были незначимы. У части беременных отмечалась склонность к гипотензии. Тенденция к пониженному давлению отмечалась только у пациенток группы сравнения, I и II основной групп (4,3%, 3,7%, 2,4% соответственно) и не встречалась в группах III и IV (с ожирением II и III степеней). Вместе с тем различия не были значимы.
Пролапс митрального клапана не был выявлен среди беременных групп III и IV, а в остальных группах его встречаемость была сопоставима: группа I - 3,7%, группа II – 7,1%, группа сравнения – 2,2%. Различия были незначимы.
Осложненная миопия с изменениями сетчатки наиболее часто встречалась в группе III (15,4%), в остальных группах частота ее встречаемости была практически одинаковой (группа контроля – 4,3%, группа I – 1,9%, группа II – 4,6%, группа IV – 9,1%). Различия не были значимы.
Хроническая венозная недостаточность несколько чаще отмечалась у пациенток группы III -15,4%, в остальных группах она была диагностирована у меньшего количества беременных: 2,2% в группе сравнения, 5,6% беременных группы I, 4,8% - в группе II и 9,1% - в группе IV. Все группы были сопоставимы по данному показателю.
Заболевания ЖКТ, представленные в основном хроническими гастритом, холециститом и колитом, а также дискинезией желчевыводящих путей, наблюдались в анамнезе у 17,4% беременных группы сравнения, 18,9% пациенток группы I, 9,5% беременных группы II, 19,2% женщин группы III и 9,1% в группе IV. Различия были незначимыми.
Таким образом, среди обследованных женщин практически не было значимых различий в соматическом статусе, что отчасти можно объяснить параметрами включения/исключения. Увеличение частоты артериальной гипертензии пропорционально объему избыточной жировой ткани обследованных полностью согласуется с имеющимися данными о влиянии ожирения на сердечно-сосудистую систему, полученными еще в ходе Фамингемского исследования, которое было начато в 1948 году и продолжается по сегодняшний день [8].
Ожирение является доказанным фактором риска возникновения репродуктивных нарушений. Несмотря на то, что согласно параметрам исключения, в исследование не вошли женщины с эндокринными заболеваниями, оказывающими наиболее значимое влияние на генеративную функцию, анализ особенностей менструальной функции является важной характеристикой обследованных пациенток.
Анализ корреляции биохимических признаков с патологическими состояниями в III триместре беременности
При анализе осложнений послеродового периода (рис.20) отмечалось статистически значимое повышение частоты развития лохиометры в группах с выраженным ожирением относительно группы сравнения, р 0,05. Так, в группе сравнения она составила – 2,2%, в группе I – 5,6%, в группе II – 4,8%, в группе III – 11,5%, в группе IV – 9,1%.
Аналогичная картина наблюдалась и в отношении эндометрита:1,9% - в группе I, 4,8% - в группе II, 11,5% - в группе III и 18,2% в группе IV. Данное осложнение явилось основным показанием к проведению вакуум-аспирации содержимого полости матки, рис.20.
Субъинволюция матки не отмечалась в группе сравнения. Частота ее по сравнению с группой I была в 3,5 раза выше в группе III и в 9 раз выше в группе IV и составила в группе I – 1,9%, в группе II – 2,4%, группе III – 7,7%, группе IV – 18,2%, различия были статистически значимы, р 0,05, рис.20.
Течение раннего послеродового периода во всех группах осложнилось развитием гиперкоагуляционного синдрома. Наиболее частым это осложнение было среди родильниц III и IV групп – 23,1% и 27,3% соответственно; в группах сравнения, I и II частота встречаемости данного осложнения была сопоставима (4,3%, 3,7%, 4,8% соответственно). Данное различие было статистически значимо (р 0,05, рис.20). Артериальная гипертензия не осложняла течение послеродового периода только в группе сравнения, в остальных группах частота этого осложнения составила: группа I – 1,9%, группа II – 4,8%, группа III – 7,7%, группа IV – 9,1%, различия были статистически значимы, р 0,05.
Тревожно-депрессивные реакции в раннем послеродовом периоде не наблюдались среди пациенток групп сравнения и морбидного ожирения, в остальных группах их частота была сопоставима (группа I – 5,6%, группа II – 2,4%, группа III – 7,7%), р 0,05.
Таким образом, неосложненное течение раннего послеродового периода было более характерно для пациенток групп сравнения, I и II, составив 69,6%, 61,1% и 71,4% соответственно. В группах с ожирением II и III степеней этот показатель был значимо ниже: 38,5% в группе III и 36,4 в группе IV.
Становление и качество лактации также значимо различались между группами. Во всех основных группах чаще, чем в группе сравнения (10,9%) возникала гипогалактия: в группе I – 31,5%, в группе II – 31%, группа III – 53,8%, группа IV – 36,4% (р 0,05). Наряду с этим, была значимо выше частота лактостаза, потребовавшего подавления лактации: группа II – 4,8%, группа III – 7,7%, группа IV – 9,1%, р 0,05. Кроме того, в группах с ожирением II и III степеней отмечалось более позднее становление лактации, чем в группах сравнения, I и II (лактация установилась на 3-и сутки лишь у 38,5% женщин в группе III и 36,4% - в группе IV, тогда как в группе сравнения – 52,2%, в группе I – 44,4%, группе II – 45,2%, р 0,05).
Инволюция матки также была более медленной в группах пациенток, страдающих ожирением II и III степеней: частота субъинволюции матки в группе III – 7,7%, в группе IV – 18,2%, р 0,05. Помимо этого, течение раннего послеродового периода во всех группах осложнялось развитием эндометрита, но в группах с ожирением II и III степеней частота этого осложнения была статистически значимо выше, составив 11,5% в группе III и 18,2% в группе IV (р 0,05). В тех же группах отмечалась значительно более высокая частота возникновения гиперкоагуляционного синдрома, потребовавшего назначения антикоагулянтной терапии низкомолекулярными гепаринами. Она составила в группе III – 23,1%, в группе IV – 27,3%, р 0,05. Исследованию липидного обмена беременных и родильниц с избыточной массой тела и ожирением, а также определение содержания специфических для нарушения жирового обмена биохимических маркеров с целью проведения клинико-биохимических параллелей посвящен следующий раздел нашего исследования. Клинико-лабораторные особенности обследованных женщин Одной из основных задач нашего исследования было изучение липидного обмена беременных и родильниц с избыточной массой тела и ожирением, а также определение в их крови содержания специфических для нарушения жирового обмена биохимических маркеров (лептина, адипонектина, грелина, IGFBP-1) и ряда гормонов (-ХГЧ, эстриола, прогестерона, кортикотропин релизинг-гормона, пролактина).
С целью выявления метаболических особенностей обследованных беременных и выявления влияния липидов, адипокинов и основных гормонов фето-плацентарного комплекса на течение родов и послеродового периода был изучен и проанализирован ряд биохимических параметров.
Особенности липидного профиля обследованных Концентрация холестерина, триглицеридов и липопротеидов претерпевает существенные изменения, как при беременности, так и при ожирении. Для выявления характерных особенностей нами был проведен детальный анализ показателей липидного спектра у беременных группы сравнения и основных групп. Результаты его представлены в таблицах 24-27.