Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 10
1.1 Бронхиальная астма - эпидемиология 10
1.2 Современные представления об этиологии и патогенезе бронхиальной астмы 11
1.3 Течение бронхиальной астмы в период беременности 16
1.4 Лечение бронхиальной астмы во время беременности 16
1.5 Особенности течения беременности у женщин, страдающих бронхиальной астмой 19
1.5.1 Гестоз у беременных с бронхиальной астмой 20
1.5.2 Хроническая плацентарная недостаточность и задержка внутриутробного
развития плода у беременных с бронхиальной астмой 22
1.6 Особенности течения родов у пациенток с бронхиальной астмой 25
1.7 Особенности состояния плаценты у женщин с бронхиальной астмой 27
1.8 Особенности иммуноморфологии плаценты у пациенток с бронхиальной астмой 30
1.9 Роль дендритных клеток в плаценте женщин с бронхиальной астмой 32
1.10 Роль NK-клеток в плаценте женщин с бронхиальной астмой 33
1.11 Роль тучных клетокв плаценте женщин с бронхиальной астмой 34
1.12 Роль мелатонина в плаценте женщин с бронхиальной астмой 36
1.14 Заключение 37
Глава 2 Материалы и методы исследования 10
2.1 Диагностика бронхиальной астмы 40
2.2 Лечение бронхиальной астмы 42
2.3 Критерии диагностики гестоза 44
2.4 Ультразвуковое и допплерометрическое исследование кровотока в системе «мать-плацента-плод» 47
2.5 Морфологический и гистологический методы исследования 48
2.5.1 Гистологическое исследование плаценты 48
2.5.2 Иммуноморфологическое исследование плаценты 49
2.5.3 Иммуногистохимическое исследование плаценты 50
2.6 Статистический метод 50
ГЛАВА 3 Результаты клинико-анамнестического обследования 52
3.1 Клиническая характеристика исследованных групп 52
3.2 Сопутствующие заболевания у беременных исследованных групп 58
3.3 Клинические особенности бронхиальной астмы у пациенток основной группы и группы сравнения 60
3.4 Особенности течения бронхиальной астмы во время беременности 64
3.5 Особенности лечения бронхиальной астмы во время беременности 69
ГЛАВА 4 Особенности течения и исходов беременности у пациенток с бронхиальной астмой 75
4.1 Осложнения беременности у пациенток исследованных групп 75
4.2 Хроническая плацентарная недостаточность у пациенток исследованных групп 80
4.2.1 Состояние гемодинамической системы «мать-плацента плод» у пациенток исследованных групп 81
4.3 Особенности течения родов у пациенток исследованных групп 84
4.4 Особенности послеродового периода у пациенток исследованных групп 91
4.5 Состояние новорожденных у пациенток исследованных групп 92
ГЛАВА 5 Морфофункциональное состояние плаценты женщин с бронхиальной астмой 100
5.1 Морфологическая характеристика последа исследованных групп 100
5.2 Иммуноморфологическое исследование плаценты исследованных групп 106
5.3 Иммуногистохимическое исследование плаценты исследованных групп 123
5.3.1 Экспрессия CD35 в плаценте исследованных групп 123
5.3.2 Экспрессия CD57 в плаценте исследованных групп 127
5.3.3 Экспрессия тучных клеток в плаценте исследованных групп 130
5.3.4 Экспрессия RM-ip в плаценте исследованных групп 134
Обсуждение полученных результатов 139
Выводы 157
Практические рекомендации 157
Список сокращений и условных обозначений 160
Список использованной литературы 162
- Лечение бронхиальной астмы во время беременности
- Ультразвуковое и допплерометрическое исследование кровотока в системе «мать-плацента-плод»
- Клинические особенности бронхиальной астмы у пациенток основной группы и группы сравнения
- Особенности течения родов у пациенток исследованных групп
Лечение бронхиальной астмы во время беременности
Наличие семейного анамнеза играет важную роль в развитии предрасположенности к аллергическим заболеваниям - кровные родственники больных БА в 40-45% случаев также страдают аллергическими заболеваниями, в том числе БА [43]. Риск развития аллергических заболеваний в семьях, где отсутствует предрасположенность к аллергии, составляет около 20%. При наличии аллергии у одного из родителей, этот риск составляет 40-50%, при аллергических заболеваниях у обоих родителей риск составляет 66-75%, причем более значимым фактором является наличие заболевания у матери, чем у отца [77; 131; 209; 220; 266].
В последние годы предрасположенность к аллергической БА связывают с несколькими основными группами генов [11]. Наиболее значимыми считаются гены, связанные с ремоделированием дыхательных путей, гиперсекрецией слизи, активацией макрофагов и приводящие к формированию ТЬ2-фенотипа [104; 105; 241].
В последние десятилетия особое внимание уделяется иммунным механизмам - клеткам иммунного воспаления, а также медиаторам провоспалительного ряда, обусловливающим развитие хронического воспаления с формированием гиперреактивности бронхов, бронхоконстрикции, отека, гиперсекреции слизи, а также ак 13 тивации чувствительных нервов и ремоделирования [44]. В настоящее время считается, что иммунопатогенез легкой, среднетяжелой и тяжелой БА различен. В патогенезе легкой и среднетяжелой БА важную роль играет эозинофильное Th2-зависимое воспаление, в то время как тяжелая, плохо поддающаяся лечению БА, связана с нейтрофильным воспалением с активным участием таких цитокинов, как IFN-y, IL -17 [51; 112; 200; 261].
Для аллергической БА характерно эозинофильное воспаление за счет активности IL-4, IL-5, и IL-13. Наиболее важным считается действие IL-4 и IL-13 в индукции образования IgE [121; 123; 262]. Обострение БА сопровождается увеличением уровня IL-4,11-5, IL-13 и снижением уровня IFN-y в сыворотке крови [144].
В последние годы большая роль в регуляции иммунного ответа и хронического воспалительного процесса отводится регуляторным Т-лимфоцитам (Treg) [196]. Treg клетки включают различные популяции Т-клеток с супрессорным действием, обладающих множеством функций. Так, Treg клетки играют важную роль в поддержании иммунологической толерантности в организме, регуляции иммунного ответа на инфекционные агенты, а также на развитие и поддержание аллергического процесса [284]. Считается, что Treg клетки способны генерировать антиген-специфичные Treg-клетки, в том числе к аллергенам, тем самым подавляя действия эффекторных Т-клеток, антиген-презентирующих клеток с помощью противовоспалительных цитокинов IL-10 и TGF-P [251; 274; 284]. Вместе Treg и Breg клетки подавляют экспрессию IgE и, опосредованно с помощью IL-10, индуцируют образование аллерген-специфических антител (IgG) [284].
Тучные клетки (ТК) и базофилы играют важную роль в патогенезе и поддержании аллергической реакции при БА, поскольку на их поверхности располагаются высоко аффинные рецепторы к IgE (Fc RI) [45; 161]. Эти клетки имеются в эпителии и в подслизистом слое бронхов и кровеносных сосудах. Наличие ТК в бронхиальном эпителии играет несомненно важную роль в патофизиологии БА. После попадания аэроаллергенов происходит распознавание антигена, дифференцировка Тп2-клеток и синтез IgE. Контакт IgE с антигеном на поверхности слизистой бронхов приводит к секреции медиаторов воспаления ТК, базофилами и макрофагами [226; 269].
Основными продуктами ТК и базофилов являются гистамин, гепарин, проте-азы - триптазы, химазы ТК, карбоксипептизады ТК, CD63 - лизосомальный мембранный белок и бета-гексоаминидаза [155; 269]. Роль этих продуктов заключается в вазодилатации, привлечении Th2 эффекторных клеток к очагу воспаления, адгезии и накоплению эозинофилов, что в конечном итоге приводит к бронхоконстрик-ции, повышении сосудистой проницаемости и секреции желез слизистой бронхов [103; 154; 197; 260].
Участие NK-клеток в патогенезе БА подтверждается рядом экспериментальных исследований [212; 275]. Koh Y.I. (2010) указывает, что NK-клетки связаны с эозинофильным воспалением дыхательных путей при БА [137]. В том числе есть данные о мобилизации NK-клеток в легочную ткань при обострении инфекционно-зависимой БА [268]. Однако в другом исследовании выявлена обратная корреляционная связь между продукцией NK-клеток, уровнем общего IgE сыворотки крови и результатами кожного тестирования у пациентов с БА [72]. В исследовании J.U. Shim (2014) показано, что продукция IL-4 NK-клетками крови больных БА выше, чем у обследованных контрольной группы, а количество IL-4-продуцирующих NK-клеток крови обратно пропорционально показателям функции внешнего дыхания у пациентов с БА, что указывает на возможное участие данной субпопуляции клеток в Th2 пути дифференцировки лимфоцитов [240].
В исследованиях последних лет много внимания уделяется изучению мела-тонина в патогенезе аллергических заболеваний, в том числе Б А. Мелатонин (5-метокси- ацетилтриптамин) - это жирорастворимый гормон, синтезируемый преимущественно пинеалоцитами эпифиза. Секреция мелатонина происходит в ночное время суток, а в утренние и дневные часы его выработка подавляется. Мелатонин также известен как сильный антиоксидант благодаря способности к нейтрализации свободных радикалов, индукции эндогенного синтеза и активности антиоксидантных ферментов (глутатион-пероксидазы, глутатион-редуктазы), ингибиро-ванию NO-синтазы (прооксидантного фермента), а также увеличению устойчивости клеточных мембран к окислительному стрессу [126; 176; 272].
Ультразвуковое и допплерометрическое исследование кровотока в системе «мать-плацента-плод»
Ультразвуковое исследование проводилось всем пациенткам на амбулаторном этапе в отделении функциональной диагностики клиники акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «ПСПбГМУ им. И.П Павлова» МЗ РФ и лаборатории патофизиологии плода ФГБНУ «НИИАГР им. Д.О. Отта».
Ультразвуковую фетометрию и допплерометрию плодово-плацентарного и маточно-плацентарного кровотока проводили на ультразвуковом диагностическом приборе экспертного уровня «Voluson 730 Expert» (GE, USA), оснащенным доппле-ровским блоком, который позволяет осуществлять триплексное сканирование: ультразвуковое изображение, цветное допплеровское картирование кровотока в исследуемом сосуде и одновременную регистрацию допплерограммы. Использовался конвексный трансабдоминальный датчик, работающий в импульсном режиме. Для устранения низкочастотности сигналов, производимых движениями стенок сосудов, применялся фильтр. Для исключения влияния высокоамплитудных дыхательных движений и двигательной активности плода на кровоток, исследование проводили в период парадоксального и ортодоксального сна плода.
При ультразвуковом исследовании выполнялась фетометрия с оценкой полученных данных (по справочным таблицам и номограммам М.В. Медведева, по Mertz), оценивалось состояние плаценты, ее расположение, наличие соответствия степени зрелости плаценты гестационному сроку, количество околоплодных вод.
Проводился анализ кривых скоростей кровотока в артерии пуповины, средней мозговой артерии, правой и левой маточных артериях. Систолодиастолическое отношение (СДО) определялось как соотношение максимальной систолической (А) и конечной диастолической (В) скорости кровотока. Определялся также индекс резистентности (ИР), представляющий собой соотношение разности максимальной систолической скорости (А) и конечной диастолической скорости (В) к максимальной систолической скорости кровотока (А). СДО и ИР использовались для оценки состояния резистентности периферической части сосудистого русла для артерии пуповины, средней мозговой и маточных артерий.
Гистологическое, иммуноморфологическое и иммуногистохимическое исследование плаценты проводились в отделе патоморфологии ФГБНУ «НИИАГР им. Д.О. Отта» совместно с д.б.н. Л.Б. Зубжицкой (руководитель отдела-з.д.н. РФ, проф. И.М. Кветной). Исследуемые плаценты взвешивались, оценивались их размеры - длина, ширина, толщина. Оценивалось место прикрепления пуповины, структура оболочек и котиледонов.
Кусочки плаценты объемом 1 см3 вырезались колонками через все слои в центральной, парацентральной и периферической части плаценты. Далее материал фиксировали в 10% нейтральном забуференном формалине (рН 7.2), обезвоживали с помощью автоматической станции подводки материала.
Гистологическое исследование плаценты проводили методом полутонких срезов. Полутонкие срезы изготавливали на материале, залитом в эпоксидную смолу (Эпон-Аралдит). Срезы изготавливали на ультратоме (LKB, Швеция), окрашивали толуидиновым синим, анализировали в микроскопе Nikon Eclipse Е400 (Япония) и фотографировали с помощью фотокамерыМкоп-DXM 1200 (Япония). При изучении гистоструктуры плаценты оценивались следующие показатели: зрелость плаценты, степень выраженности инволюционно-дистрофических изменений, компенсаторно-приспособительных реакций, наличие и степень выраженности циркуляторных нарушений, воспалительных изменений в ткани плаценты и внеплацентарных оболочках. При характеристике плацентарной недостаточности отмечали как длительность существования (острая и хроническая), так и степень компенсации недостаточности (компенсированная, субкомпенсированная, деком-пенсированная). Отсутствие морфологических признаков плацентарной недостаточности расценивалось как компенсированное состояние плаценты. На основании вышеперечисленных признаков проводилось условное прогнозирование раннего неонатального периода по гипоксии, по нарушению адаптации, по внутриутробной инфекции, а также по эндометриту у матери.
Иммуноморфологическое исследование образцов центрального и периферического отделов плаценты проводили на криостатных срезах, обработанных по методу A. Cronenberger (1988) с использованием метода прямой и непрямой иммуно-флюоресценции.
Применялись специфические иммунные сыворотки к СЗ-фракции комплемента человека (ICN, США), фибриногена (фирма ICN, США) как маркера повышенной проницаемости сосудов, а также моноспецифических сывороток для идентификации классов иммуноглобулинов IgA, IgM, IgG (титр 1:10), меченных ФИТЦ («Протеиновый контур», РФ); цитокинов IL-4, IL-6, IL-10 («Протеиновый контур», РФ).
При прямой модификации метода люминесцирующих антител препараты обрабатывались непосредственно люминесцирующими антителами. После окраски препаратов люминесцирующими сыворотками и просушки при комнатной температуре, их просматривали в люминесцентном микроскопе Zeiss Axiostar Plus HBO 50/AC (Германия) и фотографировали с помощью фотокамеры Nikon DXM 1200 (Япония). В полученных снимках при использовании компьютерной программы Videoest-Master (Видеотест, РФ) оценивали интенсивность люминесцентного свечения в условных единицах (отн. ед.) на приборе фирмы Leica- интенсивность свечения считали значительно выраженной при более 30 отн. ед. (максимальная степень свечения 320 отн. ед.).
Иммуногистохимический анализ плаценты проводили на криостатных срезах толщиной 5-8 мкм. Использовали первичные моноклональные мышиные антитела CD35 (1:40-1:80, Novocastra, Великобритания), CD57 (1:50, Novocastra, Великобритания), а-амилаза (3:1000, Abeam, Великобритания), первичные поликлональные кроличьи антитела против рецептора мелатонина IB (1:100, Abeam, Великобритания). В качестве вторичных антител использовался реагент из универсального набора DAKO En Vision + System-биотинилированные анти-мышиные иммуноглобулины. Для визуализации окрасок использовался метод ПАП (пероксидаза-антипероксидаза); комплекс авидина с биотинилированной пероксидазой (ABC-Kit) с последующим проявлением пероксидазы хрена диаминобензидином (все реактивы - фирмы Dako Citamation, Дания).
Морфометрическое исследование проводили с использованием микроскопа Nikon Eclipse Е400 (Япония), персонального компьютера на базе Intel Pentium 4 и программного обеспечения АС-1, версия 2.12 и «Видеотест-Морфология 5,2» (Россия). Фотосъемку проводили на увеличении 400х (окуляр 10 , объектив 40х) с полным закрытием апертурной диафрагмы, при поднятом конденсоре, в режиме Photo, время экспозиции 1/20 с, чувствительность камеры - максимальная, размер изображения 1280x1024 пикселей, графический формат изображения JPEG (normal). Из фотосъемки исключались поля зрения, содержащие дефекты ткани, дефекты окрашивания и артефакты.
Клинические особенности бронхиальной астмы у пациенток основной группы и группы сравнения
Экстрагенитальные заболевания (ЦНС, орган зрения) послужили поводом для оперативного родоразрешения в 8 наблюдениях, что составило 12,5%, в основном эти показания наблюдались у пациенток основной группы. Среди акушерских показаний доминировали: гипоксия плода (21,9±5,2%), обусловленная коллизией пуповины (в 7 случаях) или хронической плацентарной недостаточностью (в 7 наблюдениях), встречалась достоверно чаще у пациенток с персистирующей БА (р 0,001) и чаще в группе сравнения; несостоятельность и наличие рубца на матке (20,3+5,0%), что почти в половине случаев БАСТ+БАТТ с гестозом послужило поводом для операции; тазовое предлежание плода (15,6+4,5%) в сочетании с другими факторами (относительно крупные размеры плода, рубец на матке, узкий таз); сочетание нескольких относительных акушерских показаний - незрелые родовые пути, крупный плод, старший возраст беременной, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез - 15,6+4,5%; аномалии сократительной деятельности матки (12,5+4,1%), чаще наблюдавшиеся в группе сравнения (особенно БАСТ+БАТТ+гестоз); анатомически или клинически узкий таз (6,3±3,0%), причем в 3А случаев в виде клинически узкого таза; другие показания (рубцовая деформация мягких родовых путей, выраженное варикозное расширение вен влагалища, симфизиопатии) - 9,4±3,6%; предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты в двух наблюдениях (3,1±2,2%).
В группе контроля показаниями для оперативного родоразрешения путем кесарева сечения были: отсутствие эффекта от родовозбуждения (1), вторичная слабость родовой деятельности (1), острая гипоксия вследствие коллизии пуповины (1), тазовое предлежание плода в сочетании с общеравномерносуженным тазом 1 степени (1).
Преждевременное излитие околоплодных вод наблюдалось примерно у трети больных БА, независимо от тяжести заболевания, а в группе контроля у 13,3% пациенток (различия недостоверны). Раннее излитие околоплодных вод чаще встречалось у рожениц с БАЛТи и гестозом по сравнению с контролем (р 0,05) (табл. 4.3.5). Различные виды аномалий родовой деятельности были диагностированы у 13 пациенток с БА. Первичная слабость родовой деятельности в 2 раза чаще встречалась у пациенток группы сравнения (4 пациентки), чем в основной группе (2 пациентки). Вторичная слабость родовой деятельности, наоборот, чаще осложняла роды в основной группе. Дискоординация родовой деятельности наблюдалась у 3 пациенток группы сравнения и у 1 роженицы основной группы, однако различия недостоверны из-за небольшой частоты данного осложнения (табл. 4.3.5).
Гипоксия плода развилась в 45 случаях, при этом на 10% чаще в группе с гестозом. Хроническая гипоксия плода наблюдалась достоверно (р 0,05) чаще - в 28 наблюдениях, чем начавшаяся острая (17 случаев). В основной группе хроническая (угрожающая) гипоксия плода достоверно чаще развивалась при персистиру-ющих формах БА, в то время как при БАЛТи данного осложнения отмечено не было (р 0,05 и р 0,01, соответственно). Установлено, что в группе с гестозом хроническая гипоксия плода наблюдалась достоверно чаще при БАСТ+БАТТ, чем БАЛТи (рис. 4.3.4).
Частота острой и хронической гипоксии плода у пациенток исследованных групп В основной группе при БАЛТи частота острой гипоксии плода была сопоставима с таковой в контрольной группе. В группе сравнения острая гипоксия плода встречалась у каждой пятой пациентки с БАЛТи. У пациенток с персистирующей Б А это осложнение в процессе родов развивалось существенно реже (рис. 4.3.4).
Полученные результаты можно связать с тем, что пациенткам с БАЛТп и БАСТ+БАТТ чаще осуществлялось родоразрешение кесаревым сечением, которое, по-видимому, по времени опережало развитие острой гипоксии плода. А более частое развитие хронической гипоксии плода у пациенток с персистирующим течением БА свидетельствовало о несомненном влиянии обструктивного заболевания легких на состояние плода.
Таблица 4.3.6 - Частота гипоксии плода в зависимости от срока обострения бронхиальной астмы
Достоверность различий 1-3 р=0,04 2-3 р=0,00001 N/S N/S N/S Выявлено, что при наличии обострения БА в различные сроки беременности увеличивалась частота развития гипоксических осложнений для плода в родах, однако наибольшая частота осложнений наблюдалась среди перенесших обострение заболевания в 1 триместре (табл. 4.3.6). Согласно анализу отношения шансов, при наличии обострения БА в 1 триместре риск развития острой гипоксии плода был повышен более, чем в 3 раза (OR 3,1 95% СІ 1,05-9,2), хронической гипоксии плода - почти в 8 раз (OR 7,89, 95% CI 2,6-24,0). Анализ влияния различных видов терапии БА на развитие гипоксии плода показал, что при использовании ИГКС не наблюдалось увеличения или уменьшения частоты гипоксии плода. Необходимо отметить, что более, чем у 60% пациенток, использовавших ИГКС на протяжении всего срока беременности, данных осложнений не развилось.
Перинеотомия выполнялась примерно каждой третьей пациентке как основной группы, так и группы сравнения (табл. 4.3.7) и достоверно чаще выполнялось роженицам, страдающим интермиттирующей БА по сравнению с больными с пер-систирующим течением БА (р 0,05) и по сравнению с контрольной группой (р 0,01). Операция вакуум-экстракции плода была выполнена 4 роженицам -двоим пациенткам с БАЛТи и двоим с БАСТ+БАТТ.
Особенности течения родов у пациенток исследованных групп
При изучении особенностей течения БА в различные сроки беременности нами была выявлена прямая корреляционная связь между тяжестью БА и наличием ухудшения ее течения на протяжении гестации: 1 триместр - г=0,20; 2 триместр -г=0,26; 3 триместр - г=0,18; перед родами - г=0,19. По нашим данным при среднетя-желом и тяжелом течении БА контролируемое течение БА в 1 триместре наблюдалось у 40,9% беременных основной группы и у 20% пациенток группы сравнения. Неконтролируемое течение БА в 1 триместре наблюдалось у 34,1% пациенток основной группы и у 53,3% пациенток, у которых впоследствии развился гестоз; частично контролируемое течение заболевание встречалось примерно у четверти беременных обеих групп. Во 2 триместре неконтролируемое течение БА также наблюдалось вдвое чаще в группе беременных с гестозом (53,3% против 27,3% р=0,02). Данные результаты позволяют предположить, что одним из факторов, повышающих риск развития гестоза, является отсутствие контроля основного заболевания в начале беременности. Известно, что в 1 триместре происходит формирование хориона, на этот процесс может оказывать влияние гипоксия, связанная с обострением БА, приводящая к развитию эндотелиальной дисфункции, активации тромбоцитарно-сосудистого звена системы гемостаза, которые служат основой для дальнейшего развития гестоза [16;27;293]. Полученные нами данные о повышении риска развития гестоза при обострении БА в первом триместре также можно связать с обусловленным аллергической реакцией сдвигом цитокинового баланса в сторону провоспалительных цитокинов, регулирующих экспрессию молекул адгезии на эндотелии сосудов [26]. Полученные в результате нашего исследования данные согласуются с несколькими отечественными исследованиями, в которых указано, что развитие гестоза у беременных с БА определяется интенсивностью аллергического воспаления при обострении, плохом контроле и отсутствии адекватной базисной терапии БА [5; 14].
В большинстве международных рекомендаций по лечению БА во время беременности указывается, что ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) являются препаратами выбора в лечении персистирующей БА [106;112;186]. Проведенный нами анализ характера терапии БА на протяжении беременности показал, что, если к моменту наступления беременности ингаляционные препараты, содержащие глюкокортикостероиды (пульмикорт, симбикорт, серетид) получали только 40 пациенток (23,5%), то уже в 1 триместре беременности количество получавших ИГКС увеличилось до 106 (62,3%), а к концу беременности составило 121 (71,1%). В то же время анализ характера терапии показал, что в 1 и 2 триместрах беременности в подгруппах с персистирующими формами БА и впоследствии проявившимся гестозом, ИГКС применялись в 1,5 раза реже, чем пациенткам аналогичной тяжести течения БА без клинических признаков гестоза (р=0,0005). Исходя из полученных результатов можно предположить, что лечение ИГКС положительно влияет на течение беременности, в том числе, снижая риск развития гестоза. Наши результаты согласуются с данными отечественных и зарубежных исследований, подтверждающих влияние адекватной базисной терапии на снижение частоты развитие гестоза у беременных с БА [5;14;219].
Анализ особенностей течения беременности в 1 триместре показал, что токсикоз первой половины беременности достоверно чаще осложнял беременность у пациенток с персистирующим течением БА (р 0,01), особенно в группе, где впоследствии развился гестоз (р 0,05), при этом наиболее часто наблюдался токсикоз легкой степени тяжести. Частота токсикоза в контрольной группе была сопоставима с таковой в группе с БАЛТи. В целом по группе с Б А частота развития токсикоза составила 35,9%, что близко к данным исследования Галиевой Э.И. [10], в котором показано, что токсикоз первой половины беременности возникает у 37% беременных с БА, но противоречит представлениям Fell D.B. [221], рассматривающего БА как фактор риска тяжелого токсикоза беременных (в исследовании не отмеченного ни у одной пациентки).
Угроза прерывания беременности была диагностирована достоверно чаще в группе сравнения (36,1%), чем в основной группе (20,7%). В группе сравнения частота этого осложнения нарастала с утяжелением БА и при БАСТ+БАТТ составила 46,67% против 24% при БАЛТи. Полученные данные можно объяснить, во-первых, характером течения заболевания на этом сроке: угроза прерывания беременности наблюдалась достоверно чаще у больных с обострением БАСТ+БАТТ по сравнению с ремиссией (р 0,05). Во-вторых, при лечении ИГКС в 1 триместре данное осложнение отмечено у 23,5% пациенток, при отсутствии лечения - у 36,6% (р 0,05), при изолированном использовании Р2-агонистов - у 34,8%. У 77-80% беременных, получавших ИГКС во 2 и 3 триместрах беременности, угрозы прерывания беременности не развилось. Сравнение двух наиболее часто применяемых комбинированных препаратов для лечения БА показало, что при использовании сере-тида (флютиказон/сальметерол), осложнение развивалось реже, чем при приеме симбикорта (будесонид/формотерол). Полученные данные соответствуют представлениям отечественных и зарубежных авторов о влиянии характера течения и терапии БА на развитие угрозы прерывания беременности и преждевременных родов [22;50].
Анализ клинических форм гестоза у обследованных беременных, которые составили группу сравнения, показал, что у большинства беременных преобладал чистый гестоз (60,2%) легкой степени тяжести (85,5%). Выявленная обратная зависимость частоты встречаемости легкого гестоза от тяжести течения БА (БАЛТи -52,3%, БАЛТп - 48,1%, БАСТ+БАТТ - 31,1%, р 0,05) свидетельствует, по-види 143 мому, о положительном влиянии проводимой терапии ИГКС для лечения перси-стирующей БА, что также подтверждается отсутствием тяжелых форм гестоза (ге-стоза тяжелой степени, преэклампсии, эклампсии) у обследованных пациенток. В то же время гестоз средней степени тяжести достоверно чаще осложнял течение беременности у пациенток с БАСТ+БАТТ (р 0,05), при этом из них 75% отметили ухудшение течения заболевания в 1 триместре, что свидетельствует о влиянии характера течения БА именно в 1 триместре на развитие гестоза. В одном из зарубежных исследований также имеется подтверждение связи контролируемости БА и выраженности гестационной гипертензии [70].
Еще одним серьезным осложнением беременности у обследованных нами пациенток являлась хроническая плацентарная недостаточность (ХПН), частота которой составила 16,5% и была выше в группе больных с гестозом (20,5%), чем в основной группе (12,6%), увеличиваясь соответственно тяжести течения БА (г=0,22). Полученные нами данные о частоте ХПН не соответствуют результатам исследования А.Ф. Бабцевой (2012), в котором ХПН была выявлена почти у 50% беременных с БА [5]. Согласно полученным нами данным, диагноз хронической плацентарной недостаточности достоверно чаще устанавливался беременным, отметившим ухудшение заболевания при беременности: 77,8-100% беременных с БАСТ+БАТТ основной группы и группы сравнения, соответственно, перенесли обострение заболевания в 1 триместре. Это согласуется с данными исследования Бабцевой А.Ф. (2012), в котором показаны достоверные различия частоты встречаемости хронической плацентарной недостаточности в группе больных с отсутствием контроля БА по сравнению с группой больных с контролируемым течением заболевания с (р 0,05) [5]. В то же время, по нашим данным, у 81,1% пациенток, использовавших ИГКС с 1 триместра беременности, плацентарная недостаточность не развилась, а при приеме серетида она наблюдалась достоверно реже, чем при приеме симбикорта (р 0,05). Эти данные указывают на то, что использование ИГКС с 1 триместра с существенно улучшает прогноз по ХПН у беременных с БА.