Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 16
1.1. ВИЧ-инфекция - эпидемиология, классификация, клиническая картина, методы диагностики и лечения 16
1.1.1. История открытия ВИЧ - инфекции 19
1.1.2. Возбудитель ВИЧ-инфекции 21
1.1.3. Основные пути передачи ВИЧ 24
1.1.4. Классификации ВИЧ инфекции 29
1.1.5. Диагностика и лечение ВИЧ-инфекции 34
1.2. Гинекологическое здоровье и особенности репродуктивного поведения ВИЧ-инфицированных пациентов 39
1.3. Методы вспомогательной репродукции для безопасной реализации репродуктивной функции у ВИЧ-инфицированных пациентов 41
1.3.1. Особенности реализации репродуктивной функции в дискордантных парах с инфицированным мужчиной 42
1.3.2. Особенности реализации репродуктивной функции в дискордантных парах с инфицированной женщиной 46
1.3.3. Особенности реализации репродуктивной функции в конкордантных супружеских парах 49
Глава 2. Материалы и методы исследования 52
2.1. Объем исследования. Критерии включения и исключения 52
2.2. Алгоритм обследования ВИЧ-инфицированных пациентов 54
2.3. Режим работы лаборатории ЭКО при лечении ВИЧ-инфицированных пациентов 59
2.3.1. Работа с ВИЧ-инфицированными женщинами 59
2.3.2. Работа с ВИЧ-инфицированными мужчинами. Подготовка спермы 60
2.4. Трансвагинальная пункция яичников с последующим эмбриологическим этапом 66
2.5. Статистическая обработка результатов 71
Глава 3. Результаты собственных исследований 72
3.1. Социальные, клинические и инфекционные характеристики пациентов 72
3.2. Репродуктивное поведение и репродуктивная функция ВИЧ инфицированных пациентов 80
3.3. Программы ЭКО у ВИЧ-инфицированных пациентов. Особенности проведения 85
3.3.1. Анализ протоколов стимуляции и показателей фолликулогенеза 85
3.3.2. Анализ показателей стероидогенеза и концентраций СД4 в циклах стимуляции яичников 89
3.3.3. Анализ параметров оо-эмбриогенеза ВИЧ-позитивных и ВИЧ негативных пациенток 91 3.3.4. Результаты лечения с переносом размороженных эмбрионов 95
3.3.5. Эффективность программ ЭКО в зависимости от инфицирования партнёра и накопления опыта проведения лечения 96
3.3.6. Исходы программ ЭКО у ВИЧ-инфицированных супружеских пар 101
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 105
Выводы 126
Практические рекомендации 128
Список литературы 130
- Классификации ВИЧ инфекции
- Работа с ВИЧ-инфицированными мужчинами. Подготовка спермы
- Репродуктивное поведение и репродуктивная функция ВИЧ инфицированных пациентов
- Эффективность программ ЭКО в зависимости от инфицирования партнёра и накопления опыта проведения лечения
Классификации ВИЧ инфекции
Классификация ВИЧ-инфекции и СПИДа неоднократно уточнялась и изменялась. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в 1990 году разработала клиническую классификацию ВИЧ/СПИДа, которая была значительно дополнена и обновлена в 2006 году и опубликована, для стран Европы, 1 декабря 2006 г. в «Протоколах ВОЗ по лечению и предупреждению ВИЧ/СПИД» Последнее обновление классификации произошло в 2012 году. Эта классификация приводится ниже.
Пересмотренная классификация ВОЗ клинических стадии ВИЧ-инфекции у взрослых и подростков (Временная версия для Европеиского региона для лиц 15 лет с лабораторным подтверждением ВИЧ-инфекции 2012г.):
Острая ВИЧ-инфекция:
бессимптомное течение,
острая лихорадочная фаза (острыи ретровирусныи синдром).
Клиническая стадия 1:
бессимптомное течение,
персистирующая генерализованная лимфаденопатия.
Клиническая стадия 2:
ангулярный хейлит,
опоясывающий лишай,
грибковые поражения ногтей,
похудание – умеренное (потеря 5–10% веса) и необъяснимое,
папулезная зудящая сыпь,
язвы слизистой рта – рецидивирующие (два или более раз за последние 6 месяцев),
инфекции дыхательных путей – рецидивирующие (два или более случаев синусита, среднего отита, бронхита, фарингита или трахеита за любые 6 месяцев),
себорейный дерматит,
волосистая лейкоплакия рта.
Клиническая стадия 3:
острыи язвенно-некротический стоматит, гингивит или пародонтит,
кандидоз – рта и (или) глотки, рецидивирующии (два или более раз за последние 6 месяцев) или постоянный (дольше месяца),
хроническая диарея (дольше месяца) – необъяснимая,
гематологические нарушения – необъяснимые [анемия (гемоглобин 8 г%), нейтропения (число йтрофилов 0,5 боцитопения (число тромбоцитов 50 10)],
постоянная лихорадка (дольше месяца) – необъяснимая,
туберкулез легких,
тяжелые бактериальные инфекции (например, бактериемия, инфекции костеи и суставов, эмпиема плевры, менингит, тяжелые воспалительные заболевания матки и придатков, пневмония, пиомиозит),
похудание – сильное (потеря более 10% веса) и необъяснимое.
Клиническая стадия 4:
кандидоз – пищевода или нижних дыхательных путей,
рак шеики матки (инвазивный, а не только дисплазия),
хроническая инфекция, вызванная вирусом простого герпеса (ВПГ) с изъязвлениями длительностью более месяца,
хронический криптоспоридиоз (понос длительностью более месяца),
хронический изоспориаз (лихорадка длительностью более месяца),
криптококкоз – внелегочный (включая менингит),
цитомегаловирусная инфекция – ретинит, колит или эзофагит,
внелегочный туберкулез (кроме лимфаденита),
ВИЧ-нефропатия,
ВИЧ-энцефалопатия,
ВИЧ-кахексия,
саркома Капоши и другие обусловленные ВИЧ-инфекцией злокачественные опухоли,
лейшманиоз – висцеральный (диссеминированный),
злокачественная лимфома – первичная лимфома ЦНС или B-клеточная неходжкинская лимфома,
инфекции, вызванные атипичными (нетуберкулезными) микобактериями, – диссеминированные,
грибковые инфекции (например, кандидоз, кокцидиоидоз, гистоплазмоз) – диссеминированные,
пневмоцистная пневмония (пневмония, вызванная Pneumocystis jirovecii),
прогрессирующая многоочаговая леикоэнцефалопатия,
токсоплaзмоз – поражение ЦНС, ретинит,
септицемия, вызванная нетифоидными Salmonella spp., рецидивирующая,
тяжелая пневмония (предположительно бактериальная) возвратная (два или более раз в течение года),
ВИЧ-кардиомиопатия.
Для определения стадии ВИЧ-инфекции в большинстве случаев используют классификацию CDC от 1993 года, в которой в качестве критериев оценки состояния каждого конкретного пациента ориентируются как на количество клеток CD4, так и на клиническую картину. По обоим критериям выделяют три стадии заболевания.
Российская классификация ВИЧ-инфекции (В. И. Покровский, версия 2001 года) выделяет следующие стадии заболевания и варианты течения [13]:
1. Стадия инкубации.
2. Стадия первичных проявлений. Варианты течения:
A. Бессимптомное.
Б. Острое ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний.
B. Острое ВИЧ-инфекция с вторичными заболеваниями.
3. Субклиническая стадия.
4. Стадия вторичных заболеваний:
4А. Потеря веса менее 10%; грибковые, вирусные, бактериальные поражения слизистых; опоясывающий лишай; повторные фарингиты, синуситы:
фаза прогрессирования (без противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии);
фаза ремиссии (спонтанная, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).
4Б. Потеря веса более 10%; необъяснимая диарея или лихорадка более одного месяца; волосатая лейкоплакия; туберкулез; повторные или стойкие грибковые, вирусные, бактериальные, протозойные поражения внутренних органов; повторный или диссеминированный опоясывающий лишай; локализованная саркома Капоши.
фаза прогрессирования (без противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии);
фаза ремиссии (спонтанная, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).
4В. Кахексия; генерализованные грибковые, вирусные, бактериальные, протозойные и паразитарные заболевания; пневмоцистная пневмония; кандидоз пищевода, бронхов, легких; атипичные микобактериозы; диссеминированная саркома Капоши; поражения центральной нервной системы различной этиологии.
фаза прогрессирования (без противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии);
фаза ремиссии (спонтанная, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).
Работа с ВИЧ-инфицированными мужчинами. Подготовка спермы
ВИЧ-инфицированный мужчина сдавал сперму путем мастурбации в специально отведённом помещении в выделенные для этого часы. Далее контейнер со спермой переносили в эмбриологическую лабораторию, где эмбриолог оценивал показатели спермы, при нормозооспермии или выявлении незначительных отклонений проводили ее дальнейшую обработку. В случае обнаружении выраженной патозооспермии, пациент направлялся на консультацию уролога -андролога.
Алгоритм обработки эякулята. Использовали 100% градиент концентрации (частицы коллоидного кремния, покрытые инертным для клеток веществом силаном) биотехнологической компании Сигма разводили (средой для обработки спермы (COOC) с добавлением Хепеса и белка для стандартных наборов из двух флаконов с концентрацией частиц 80% и 40%. В стерильную коническую пробирку на 15 мл с завинчивающейся крышкой помещали определенный объем градиента с концентрацией 80%, сверху аккуратно наслаивали такой же объем градиента 40%, далее сверху наслаивали такой же объем эякулята. Объемы варьировались от 2,0 мл до 4,0 мл, что зависело от объема эякулята, количества в нем сперматозоидов.
Например, когда получали большой объем эякулята (у мужчин с гиперфункцией семенных пузырьков встречался объем спермы до 10 мл), использовали несколько пробирок с градиентами концентрации. Когда сперматозоидов очень мало и маленький объем спермы, использовали т.н. метод «миниградиент» – в нескольких конических центрифужных пробирках типа Эппендорф на 1,8 или 2,0 мл.
Далее пробирки центрифугировали при 1500 оборотах в минуту в течение 20 минут. После центрифугирования на дне образуется клеточный осадок, далее выше, слой градиента, далее выше, слой семенной плазмы. На верхней границе градиента находятся клетки, мертвые сперматозоиды, микроорганизмы. Все сверху аккуратно удаляли пипеткой максимально до осадка.
Далее осадок помещали в другую пробирку с налитой средой для обработки спермы (далее СОС) в объемах от 5 до 10 мл (если много осадка – больший объем СОС, мало – меньший). Осадок равномерно распределяли пипетированием во всем обьеме СОС. Потом опять центрифугировали при 1000 об/мин 10–15 минут. Надосадочную жидкость удаляли и процедуру отмывки повторяли (кроме тех случаев, когда очень мало сперматозоидов), в максимальных обьемах СОС. Следующим этапом проводили процедуру «swim up» – «всплытие». После последней отмывки и удаления надосадочной жидкости, на еще относительно твердый осадок аккуратно сверху наслаивали среду для обработки спермы около 1,0–2,0 мл. Пробирку под углом 45% помещали в инкубатор или термостат и ждали 1–1,5 ч. Активные сперматозоиды из осадка диффундировали вверх в среду. Их забирали пипеткой (не притрагиваясь к осадку), помещали в другую чистую пробирку и концентрировали мягким центифугированием.
Осадок делили на порции и замораживали. Далее, одну из порций направляли на исследование для определения РНК вируса в очищенных сперматозоидах. Исследование проводили методом ПЦР в лаборатории Центрального НИИ Эпидемиологии CMD (Центр молекулярной диагностики). При получении отрицательного результата (вирус не обнаружен в сперме), замороженные экземпляры использовали для оплодотворения в программе ЭКО, если вирус обнаруживали, то оставшуюся часть спермы погружали в 3% раствор Самаровки с экспозицией 60 минут, с последующей утилизацией материала в установленном порядке, в соответствии с СанПиН 2.1.7.2527-09.
Работа в операционной.
Одноразовые медицинские отходы (простыни, салфетки, тампоны из марли, медицинские маски для лица, спецодежда однократного применения, влагалищные зеркала, анестезиологические лицевые маски, пункционные иглы), дезинфицировали и утилизировали, как это было описано ранее, соответсвенно требованиям СанПиН 2.1.7.2527-09 «Правила сбора, хранения и удаления отходов лечебно-профилактических учреждений». Изменениия №1 к СанПин 2.1.7.728-99.
Все не одноразовые инструменты (металическая биопсийная направляющая для трансвагинального ультразвукового датчика, влагалищное зеркало Куско, корцанг, окончатый зажим, медицинский лоток и прочее), подлежащие стерилизации были маркированы, как для ВИЧ-инфицированных больных, обрабатывали отдельно. После использования все изделия медицинского назначения подлежали дезинфекции с последующей предстерилизационной очисткой и стерилизацией. Обработка изделий медицинского назначения проводится в соответствии с СанПиН 3.5.2528-09 «Организация дезинфекционных и стерилизационных мероприятий в лечебно-профилактических организациях». Дополнение N 2 к СанПиН 2.1.3.1375-03 «Гигиенические требования к размещению, устройству, оборудованию и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров» и приказом № 408 от 12.07.1989г. «О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране». Для дезинфекции использовали зарегистрированные дезинфицирующие средства (БэбиДез, Самаровка), в концентрациях и времени экспозиции, указанных в соответствующих рекомендациях по их использованию.
В таблице 3 представлен временной режим работы эмбриологической лаборатории, при котором полностью исключается возможность инфицирования.
Этапы программы ЭКО
Обязательной являлась предварительная беседа с пациентами. Объясняли методику проведения ЭКО, информировали о основных этапах программы, также о том, что риск инфицирования женщины при ЭКО, ИКСИ минимален, однако не сведён к нулю. Также объясняли необходимость использовать презервативов при каждом половом контакте в период проведения процедуры и во время беременности.
1. Стимуляция яичников.
Стимуляцию яичников в контролируемых циклах ЭКО выполняли либо с использованием длинного протокола down-регуляции с назначением агониста ГнРГ (72 цикла, 80% от всех попыток лечения), либо с применением короткого протокола с антагонистом ГнРГ, назначаемым в СЦ при достижении лидирующим фолликулом диаметра 14 мм. (18 циклов, 20% от попыток ЭКО). В протоколе с антГн-РГ введение антагониста ГнРГ (Оргалутран, «Органон», Нидерланды; Цетротид, Бакстер Онкология ГмбХ Baxter Oncology GmbH, Германия) осуществляли по достижении одним фолликулом диаметра 14–15 мм или несколькими фолликулами 12–13 мм. Препарат в дозе 0,25 мг п/к вводили в одно и тоже время суток до дня введения триггера овуляции включительно. После старта антагониста доза вводимого р ФСГ оставалась неизменной, по крайней мере, в течение первых 48 ч.
Стимуляцию яичников проводили в рамках длинного протоколов у 57 (95%) пациенток. Предварительную десенситизацию гипоталамо гипофизарно-яичниковой системы проводили с 19–21-го дня предыдущего менструального цикла с помощью введения Диферелина 3,75 внутримышечно, однократно.
Подбор стартовой дозы рекомбинантного ФСГ (Пурегон, «МСД», Нидерланды, Гонал-Ф, «Сероно», Швейцария) или ЧМГ (препараты Менопур, Меногон фирмы Ферринг), осуществляли на основе оценки состояния овариального резерва и общепринятых рекомендаций. Контроль за индуцируемым фолликулогенезом проводили с помощью УЗИ, на основании показаний которого при необходимости корригировали (увеличивали или уменьшали) суточную дозу используемых гонадотропинов. Контроль за индивидуальным развитием фолликулов осуществляли на 5-6 день стимуляции суперовуляции и затем ежедневно до момента введения овуляторной дозы чХГ. По мере созревания фолликулов, их размеры увеличивались приблизительно на 2-3 мм в день.
Репродуктивное поведение и репродуктивная функция ВИЧ инфицированных пациентов
Был проведён сравнительный анализ особенностей репродуктивного поведения и состояния репродуктивной функции ВИЧ-позитивных и негативных пациентов. У женщин исследовали возраст начала половой жизни, количество и исходы беременностей, течение беременностей, использование контрацепции. ВИЧ-негативные пациентки имели ВИЧ-позитивного партнёра. Полученные данные обобщены в таблице 6.
Как видно из представленных данных позитивные и негативные пациентки не различались по возрасту и возрасту начала половой жизни, который составил 17±2,5 года, что не отличается от популяционного уровня. Как в той, так и в другой группе у одинакового числа женщин были беременности в анамнезе – 15 (46,9%) у ВИЧ-позитивных женщин и 13 (46,4%) у негативных соответственно.
У ВИЧ-позитивных женщин было четверо родов у троих пациенток, причем у одной из них беременность и роды произошли, когда женщина состояла в конкордантной паре. Беременность была самопроизвольная.
Родился ВИЧ-негативный ребёнок, снят с учета. Среди ВИЧ-негативных пациенток роды были у 6 (46,2%) женщин причем, у одной из них в браке с ВИЧ-инфицированным супругом. Беременность была достигнута методом ЭКО, родился ВИЧ-негативный ребенок, снят с учета. Среди ВИЧ-инфицированных прерывание беременности проведено у 53,3% женщин, а у ВИЧ-негативных у 46,2%. Число искусственных абортов не различалось между группами и составило 1,7±1,1 на женщину. У 20% (3) ВИЧ-позитивных пациенток имели место самопроизвольные выкидыши, тогда как у негативных таких осложнений беременности не было. Обращает на себя внимание высокая частота внематочных беременностей – 46,7% (7) женщин, у негативных женщин, состоящих в дискордантных парах число внематочных беременностей также, оказалось высоким – 23,1%, хотя в два раза меньшим, чем у их инфицированных сверстниц. В целом, репродуктивный анамнез пациенток был расценён как неблагополучный вследствие большого числа искусственных абортов, самопроизвольных выкидышей и в/маточных беременностей.
Важной характеристикой являлся тот факт, что конкордатные супружеские пары не предохранялись при половой жизни, т.е. были бесплодными. Среди дискордантных пациентов контрацепцию (презерватив) использовали 87% (40 пар), а при детальном расспросе выяснилось, что у 6 (13,0%) эта практика не была постоянной, пациенты допускали незащищённые половые акты, особенно в благоприятные для зачатия периоды. Формально, пациентов дискордантных супружеских пар расценивали как «вынужденно» бесплодных, фактически, в подавляющем большинстве случаев, они имели факторы, приводящие к бесплодию. Это неблагополучное состояние гинекологического здоровья и неблагополучный репродуктивный анамнез.
Анализ функционального состояния репродуктивной системы и показателей овариального резерва.
Проведён сравнительный анализ функциональных показателей репродуктивной системы и состояния овариального резерва ВИЧ-позитивных и негативных пациенток. Эти данные представлены в таблице 7.
Полученные данные не выявили разницы в исследуемых параметрах между позитивными и негативными пациентками, однако, в той и другой группе были женщины с различным состоянием овариального резерва.
Результаты сравнения показали отсутствие разницы в параметрах овариального резерва у пациенток двух групп, Более того, среди ВИЧ-негативных и позитивных женщин преобладали пациентки, имеющие нормальные и высокие показатели резерва (75% и 75% соответственно), соответствующие возрасту женщин и обеспечивающие высокие результаты программ ЭКО.
Наши данные отличались от данных, представленных в ряде работ, где авторы указывали на снижение показателей резерва у ВИЧ-инфицированных пациенток, получающих АРТ.
Результаты спермиологического обследования мужчин.
Проведено исследование показателей спермы ВИЧ-позитивных и негативных мужчин (42 и 18 соответственно). Сравнительные данные представлены в таблице 8.
Анализ не выявил различий в показателях спермограмм ВИЧ-инфицированных и негативных пациентов. При этом, у большей части из них отмечалась нормозооспермия у 30 (71,4%) ВИЧ-позитивных мужчин и у 15 (83,3%) негативных соответственно или умеренно выраженная патозооспермия 23,8% и 16,6% соответственно, не препятствующая проведению программы ЭКО/ИКСИ. У 2-х ВИЧ-инфицированных мужчин была выявлена тяжелая патозооспермия. Эти мужчины были молодого возраста в среднем 30,3±3,9 лет, с 3 субклинической стадией заболевания и длительностью приема АРТ не более 5 лет. Один из них перенёс операцию по поводу варикоцеле левого яичка. Во втором случае была азооспермия и сперматозоиды были получены методом ТЕSA в день трансвагинальной пункции фолликулов (ТВП). Беременность в этой паре наступила с первой попытки при переносе единственного эмбриона хорошего качества на 3-е сутки развития.
ВИЧ-инфицированные мужчины имели вполне благоприятные показатели спермограмм, не отличающиеся от негативных мужчин.
В целом, супружеские пары, как конкордантные, так и дискордантные, представляли перспективную группу для достижения беременности методом ЭКО. По прогностическим критериям, оценивающим эффективность попытки лечения методом ЭКО у пациентов молодого возраста, с сохраненными показателями овариального резерва, без выраженной патозооспермии мужа и в первой попытке лечения, частота наступления лечения достигает 40%.
Эффективность программ ЭКО в зависимости от инфицирования партнёра и накопления опыта проведения лечения
Неудовлетворительные результаты программ ЭКО у ВИЧ инфицированных пациенток по сравнению с негативными, полученные на первых этапах работы, заставили нас провести тщательный анализ проведенных циклов и попытаться улучшить исходы лечения, тем более, что единичные наблюдения показали снижение уровней СД4 в ситуациях неоднократно проводимых попыток ЭКО.
Как было сказано выше, у инфицированных пациенток страдают показатели эмбриогенеза, когда эмбрионы плохого качества останавливаются в развитии и/или не «доживают» до стадии бластоцисты. Так, число полученных бластоцист у ВИЧ-позитивных пациенток составило 13,1% от культивированных эмбрионов, а у негативных 30,9%, что сказалось на результатах лечения. Частота наступления беременности на начатый цикл у позитивных женщин составила 22,6%, у негативных 35,1%. Вместе с тем, частота беременности на произведенный перенос эмбрионов у позитивных пациенток составила 30,8%, у негативных 39,4%, а отмен переноса произошел в 26,4% случаев у позитивных женщин и в 10,8% у негативных, что достоверно не различалось.
Представленные данные подтверждают, что частота беременности на начатый цикл лечения значительно ниже у ВИЧ-позитивных женщин по сравнению с негативными пациентками за счет плохих показателей эмбриогенеза. Вместе с тем, эффективность лечения при осуществленном переносе эмбрионов оказалась не столь различающейся – 30,8% и 39,4% соответственно. Мы попытались дать объяснение указанным фактам и провели скрупулезный анализ причин отмены цикла лечения и переноса между сравниваемыми группами. Эти данные представлены в таблице 15.
Представленные результаты показывают, что причины отмены переноса/цикла лечения среди сравниваемыми пациентками были принципиально иными. У одной инфицированной пациентки при проведении стимуляции яичников ухудшилось самочувствие, появились симптомы ОРВИ, что послужило причиной отмены лечения. Хотя этот факт был единичным, он предопределяет необходимость более тщательного обследования больных перед вступлением в программу. У 2 женщин имел место непредсказуемо «бедный» ответ яичников на стимуляцию, среди негативных пациенток таких не было, тогда как предсказуемо «бедный» ответ, связанный с низким овариальным резервом, отмечен в одинаковом проценте случаев (4,2% и 5,8% соответственно). Более значимыми различиями оказалось число качественных эмбрионов, пригодных для переноса, которое у позитивных женщин составило 45,9% от количества полученных, у негативных 70,7%. Отмена переноса вследствие получения большого количества ооцитов и риска гиперстимуляции произведена у 7,1 % здоровых женщин и у 9,3 % инфицированных, при этом у здоровых женщин консервированы в среднем 47,5 % бластоцист, у инфицированных 23%.
Следовательно, у негативных пациенток отмен переноса эмбрионов произведен по общим для ЭКО показаниям – риск развития СГЯ, при этом консервировано достаточное число бластоцист, что делало перспективным дальнейшее лечение с использованием размороженных эмбрионов. У ВИЧ-позитивных пациенток, напротив, отказ от переноса лишь в 9,3% случаев произведен вследствие риска развития СГЯ, что оставляет перспективы для дальнейшего лечения. Однако, образование бластоцист оказалось меньшим, чем у негативных женщин (13,1% и 30,9% соответственно). Другие причины (плохое самочувствие, непредсказуемо «бедный» ответ яичников, плохое качество эмбрионов), оказались непреодолимыми в этом цикле лечения и не оставляли надежд на успешное завершение программы.
В этой связи, мы предприняли попытки улучшить результаты лечения, используя следующие мероприятия:
откладывали лечение, если пациентка в течение ближайших 3-х месяцев болела ОРВИ или другой инфекцией, или же жаловалась на недомогание при первичной консультации;
назначали подготовительную терапии: метаболическую (омега-3, вобэнзим), витамины, фолиевую кислоту;
по согласованию с врачом-инфекционистом и по его рекомендации при клинических и лабораторных признаках иммунодефицита параллельно с АРТ с иммунозаместительной целью назначали иммуноглобулин человека нормальный (октагам, гамунекс, интратект).
Октагам вводится из расчета 200-400 мг/кг массы тела внутривенно капельно (5% - 100 мл № 4) с интервалом в 3-4 недели.
Гамунекс 100-400 мг/кг массы тела внутривенно капельно (10% - 100 мл № 3) с интервалом в 4 недели.
Интратект вводится из расчета 200-400 мг/кг массы тела внутривенно капельно с интервалом в 4 недели.
При наличии герпетической инфекции рекомендовали прием ацикловира 200 мг 5 раз 10-20 дней + местная обработка мазью «ацикловир» в течение 3 недель.
Строго по согласованию и рекомендации врача-инфекциониста перед программой ЭКО меняли препарата АРТ на менее токсичные: эфавиренз на дарунавир (презиста) 800 мг 1 раз в день (не рекомендуется при тяжелой печеночной недостаточности), усиленный ритонавиром 100 мг 1 раз в сутки.
Требовали обязательного использования презерватива при половой жизни, соблюдения правильного образа жизни, полноценного диетического питания.
Подготовку проводили не менее 3-х месяцев.
При получении эмбрионов в программе ЭКО культивировали их до бластоцисты с целью элиминации неполноценных.
Для оценки результатов подготовительного лечения сравнили эффективность программ ЭКО у подготовленных, неподготовленных ВИЧ-позитивных женщин и у негативных пациенток.
Проведенная подготовительная терапия улучшила результаты программ ЭКО, о чем свидетельствуют данные, представленные в таблице 16.