Особенности обмена витамина D при преэклампсии Шелепова Екатерина Сергеевна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы 10

1.1. Витамин D: структура, механизмы действия, обмен при беременности 10

1.2. Генетическая регуляция синтеза активных метаболитов витамина D 18

1.3. Обмен витамина D при преэклампсии 22

1.4. Витамин D и костный обмен при беременности 28

Глава 2. Материалы и методы исследования 36

2.1. Общая характеристика и порядок обследования беременных исследованных групп 36

2.2. Методы исследования 43

2.2.1. Клинические методы исследования 43

2.2.2. Лабораторные методы исследования 45

2.2.3.Ультразвуковое и допплерометрическое исследование кровотока в системе «мать-плацента-плод» 48

2.2.4. Молекулярно-биологический метод исследования плаценты .49

2.2.5. Рентгеновская остеоденситометрия 53

2.2.6. Методы статистической обработки материала 54

Глава 3. Результаты клинико-анамнестического обследования 56

3.1. Клиническая характеристика женщин исследованных групп 56

3.2. Сопутствующие заболевания у беременных исследованных групп 57

3.3 Характеристика основных клинических проявлений преэклампсии у беременных исследованных групп 60

Глава 4. Результаты собственных исследований 66

4.1. Оценка насыщенности организма беременных витамином D в исследованных группах .66

4.2. Особенности экспрессии гена CYP24A1 в плацентарной ткани при преэклампсии 69

4.3. Оценка регуляции кальций-фосфорного обмена в исследованных группах в зависимости от насыщенности организма беременных витамином D 72

4.4. Особенности перинатальных исходов в зависимости от насыщенности организма беременных витамином D в исследованных группах .83

4.5. Оценка содержания 25-гидроксикальциферола в пуповинной крови и влияние статуса витамина D беременных на течение раннего неонатального периода новорожденных в исследованных группах 97

4.6. Оценка показателей костного обмена в зависимости от насыщенности организма беременных витамином D в исследованных группах .107

4.6.1. Оценка изменения биохимических показателей ремоделирования костной ткани в исследованных группах 107

4.6.2. Оценка МПК по данным остеоденситометрии у женщин в послеродовом периоде в зависимости от насыщенности организма витамином D в исследованных группах 113

Глава 5. Обсуждение полученных результатов 124

Выводы 141

Практические рекомендации .143

Список сокращений и условных обозначений 144

Список литературы 145

• Генетическая регуляция синтеза активных метаболитов витамина D
• Характеристика основных клинических проявлений преэклампсии у беременных исследованных групп
• Особенности перинатальных исходов в зависимости от насыщенности организма беременных витамином D в исследованных группах
• Оценка МПК по данным остеоденситометрии у женщин в послеродовом периоде в зависимости от насыщенности организма витамином D в исследованных группах

Введение к работе

Актуальность проблемы. Преэклампсия, несмотря на многочисленные и многолетние исследования остается одной из основных проблем современного акушерства. В структуре материнской смертности преэклампсия стабильно занимает 3 место, составляя от 11,8 до 14,8%, и остается ведущей причиной заболеваемости и смертности новорожденных (Айламазян Э.К., 2008; Серов В.Н., 2008; Сухих Г.Т., 2010; Al-Jameil N. et al., 2014; et al., 2017). По данным ВОЗ частота данной патологии в мире составляет около 10% (ВОЗ; 2016), в Российской Федерации - 9,2% (Росстат, 2016). Преэклампсия значимо осложняет гестационный период: увеличивает риск развития преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, микроангиопатии, инсульта, ЗВРП (Кулаков В.И., 2008; Айламазян Э.К., 2008; Сухих Г.Т., 2010; Kintiraki E., 2015; et al., 2017).

Согласно современным представлениям, основной причиной развития преэклампсии является нарушение этапов формирования плаценты. Пусковым механизмом является неполноценная инвазия трофобласта в спиральные артерии эндометрия, что включает целый каскад патогенетических механизмов, приводящих к формированию системной эндотелиальной дисфункции (Савельева Г.М., 2000; Кулаков В.И., 2008; Айламазян Э.К., 2008; Roberts J.M., 2013; Leeman L., 2016). Основы эндотелиальной дисфункции, патология микроциркуляторного русла существуют задолго до начала появления первых клинических проявлений преэклампсии. В настоящее время, в формировании системной эндотелиальной дисфункции доказана роль таких факторов как: проангиогенные и антиангиогенные факторы, провоспалительные цитокины, молекула межклеточной адгезии, сосудистая молекула клеточной адгезии, тромбофилические факторы, дисбаланс тромбоксана А₂/простациклина, ингибина A, эндоглина (Кулаков В.И., 2008; Айламазян Э.К., 2008; Сидорова И.С., 2010; Facca T.A., 2012; An L.B., 2015; et al., 2017). Также, в качестве возможного фактора развития эндотелиальной дисфункции и манифестации клинических проявления преэклампсии, рассматривается дефицит активных метаболитов витамина D.

В научном мире возрастает интерес к витамину D, особенно к его активным метаболитам, в связи с открытием их новых плейотропных эффектов. Витамин D оказывает многообразные биологические эффекты за счет взаимодействия со специфическими рецепторами, располагающимися в клетках-мишенях различных тканей организма (Kitazawa S., 2003; Evans K.N., 2004; Hossein-nezhad A., 2012; Holick M.F., 2012; Gonzalez-Parra E., 2012; Nowak R., 2012; Alimirah F., 2012; Liu N.Q., 2013; Cui X., 2013).

Актуальность изучения роли витамина D обусловлена еще и тем, что распространенность недостаточности и дефицита витамина D в мире высока во всех возрастных группах

(HolickM.F., 2007; Hossein-nezhad A., 2013; MohagheghZ., 2015). Распространенность дефицита или недостаточности витамина D во время беременности составляет от 8% до 100%, и зависит от возраста, времени года, этнической принадлежности, страны проживания, пищевого поведения (Holick M.F., 2007; Holick M.F., 2012; Hossein-nezhad A., 2012). Однако, в России такие исследования немногочисленны.

Известно, что при беременности существует риск снижения обеспеченности организма витамином D. Спектр негативных последствий данного состояния для течения и исходов гестационного периода, равно как и влияние на состояние плода и новорожденного, являются предметом исследовательского интереса. По данным литературы, дефицит витамина D увеличивает частоту невынашивания беременности и преждевременных родов, преэклампсии, гестационного сахарного диабета, кесарева сечения, низкой массы тела новорожденных при рождении, остеопении у родильниц (Haugen M., 2009; Merewood A., 2009; Principi N., 2013; Liu N.Q., 2013; Ozturk C., 2014; Bodnar L.M., 2015; Chen Y.H., 2015; Hou W., 2016; Miliku K., 2016; Qin L.L., 2016; P., 2017).

В настоящее время не сформировалось единого представления о механизме, лежащем в основе связи недостаточного обеспечения организма беременной витамином D и развитием преэклампсии. Можно предположить, что роль витамина D в патогенезе преэклампсии заключается во влиянии на регуляцию кальций-фосфорного обмена и жесткость сосудов (Кушаковский М.С., 2002; Искендеров Б.Г., 2010; Шилин Д.Е., 2011). Однако, эти данные немногочисленны.

Исследователями обсуждается вопрос о роли активных метаболитов витамина D на этапе имплантации. Известно, что во время беременности кальцитриол продуцируется не только почками. Плацента синтезирует активные метаболиты витамина D, которые увеличивают синтез половых стероидов плацентой и регулируют выделение и секрецию хорионического гонадотропина человека в синтициотрофобласте, что способствует полноценной имплантации и инвазии трофобласта, поддерживая нормальное течение беременности (Du H., 2005; Fischer D., 2007; Barrera D., 2008; Shin J.S., 2010; Gernand A.D., 2013; Liu N.Q., 2013). В свою очередь, дефицит активных метаболитов витамина D играет патологическую роль в развитии преэклампсии.

Таким образом, роль дефицита и недостаточности витамина D на риск развития преэклампсии, и в патофизиологическом механизме развития преэклампсии, требует изучения и делает эту работу актуальной.

Цель исследования: изучить роль дефицита и недостаточности витамина D в патогенезе преэклампсии для обоснования его применения в группе риска в периконцепционном периоде.

Задачи исследования:

1. Оценить частоту и степень выраженности дефицита и недостаточности витамина D в обследованных группах.

2. Изучить влияние дефицита и недостаточности витамина D на перинатальные исходы и состояние новорожденных обследованных групп.

3. Оценить обмен активных метаболитов витамина D в плаценте у женщин с различной степенью насыщенности организма витамином D на основании относительной экспрессии иРНК гена CYP24A1.

4. Проанализировать параметры кальций-фосфорного и костного обменов в зависимости от насыщенности организма беременной витамином D и клинических проявлений преэклампсии.

5. Провести измерение минеральной плотности костной ткани у родильниц и оценить взаимосвязь с насыщенностью организма витамином D при преэклампсии.

Научная новизна и теоретическая значимость настоящей работы. Установлена взаимосвязь между степенью насыщенности организма беременных витамином D и риском развития преэклампсии, степенью тяжести гипертензионного синдромом при преэклампсии. Впервые оценен метаболизм витамина D в плацентарной ткани. Доказано увеличение уровня относительной экспрессии иРНК гена CYP24A1 в плацентарной ткани при преэклампсии в три раза, что приводит к усиленной инактивации активных метаболитов витамина D. Показана корреляционная связь между уровнем относительной экспрессией иРНК гена CYP24A1 в плацентарной ткани и концентрацией 25-гидроксикальциферола как в сыворотке крови, так и в пуповинной крови. Показана высокая распространенность остеопении у родильниц в послеродовом периоде при недостаточном насыщении организма витамином D. Установлено, что преэклампсия при беременности является самостоятельным фактором риска развития остеопении у женщин репродуктивного возраста.

Практическая значимость работы. Учитывая высокую частоту дефицита и
недостаточности витамина D у беременных Санкт-Петербурга и Ленинградской области,
рекомендовано проведение профилактики недостаточного насыщения организма

беременных витамином D на прегравидарном этапе. Установлен целевой уровень 25-гидроксикальциферола в крови у беременных, достижение которого снижает риск развития преэклампсии. Стандартные дозы колекальциферола, содержащиеся в поливитаминных комплексах (400МЕ/сут), являются недостаточными для профилактики дефицита витамина D как у беременных, так и у новорожденных. Восполнение недостаточности и дефицита витамина D с применением лечебных доз колекальциферола рекомендуется всем пациенткам с недостаточным насыщением организма витамином D, а также пациенткам из группы риска

развития преэклампсии на прегравидарном этапе. Обосновано проведение

двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии в послеродовом периоде всем пациенткам с преэклампсией для своевременной диагностики остеопении и профилактики переломов в репродуктивном возрасте. Результаты проведенного исследования легли в основу при создании отечественных рекомендаций по диагностике, профилактике и лечению дефицита витамина D у беременных.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При преэклампсии частота встречаемости дефицита и недостаточности витамина D в 3,2 раза выше, чем у беременных с физиологически протекающей беременностью. Фактором риска развития преэклампсии является снижение уровня 25-гидроксикальциферола в сыворотке крови ниже 27,5±2,1 нг/мл. Выявлена взаимосвязь между насыщенностью организма беременной витамином D и степенью тяжести гипертензионного синдрома при преэклампсии.

2. При недостаточном насыщении организма беременной витамином D увеличивается частота преждевременных родов на 18%, снижается вес новорожденных на 9,5%. Установлена сильная положительная корреляционная связь между уровнем 25-гидроксикальциферола в сыворотке крови матери и уровнем 25-гидроксикальциферола в пуповинной крови в исследованных группах (r=0,99, p<0,05).

3. При преэклампсии установлено увеличение уровня относительной экспрессии иРНК гена CYP24A1 в плацентарной ткани в три раза, что приводит к усиленной инактивации активных метаболитов витамина D. Выявлена сильная отрицательная корреляционная связь между уровнем относительной экспрессией иРНК гена CYP24A1 в плацентарной ткани и концентрацией 25-гидроксикальциферола как в сыворотке крови матери, так и в пуповинной крови исследованных группах.

4. Установлена взаимосвязь между уровнем 25-гидроксикальциферола в сыворотке крови и кальций-фосфорным и костным обменами. Изменения показателей кальций-фосфорного обмена и ремоделирования костной ткани при преэклампсии демонстрируют усиление костного метаболизма с преобладанием остеорезорбции.

5. При недостаточном насыщении организма витамином D остеопения в центральном и периферическом скелете у родильниц встречается в два раза чаще. При преэклампсии отношение шансов развития остеопении в отделе лучевой кости предплечья в послеродовом периоде повышается в 2,1 раз, в поясничном отделе позвоночника - в 1,7 раз, что позволяет считать преэклампсию при беременности фактором риска развития остеопении у женщин репродуктивного возраста.

Апробация и внедрение результатов работы в практику. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе 4 статьи - в ведущих научных журналах и изданиях, 1 статья - в издании, индексируемой в международных цитатно-аналитических базах данных: Scopus и 1 глава в монографии.

Материалы диссертационной работы доложены на I и II Общероссийских конференциях с международным участием «Перинатальная медицина: от прегравидарной подготовки к здоровому материнству и детству» г. Санкт-Петербург, 2014, 2016 гг.; III Международном конгрессе «Артериальная гипертензия – от Короткова до наших дней», г. Санкт-Петербург, 2015 г.; XVI и XVII Всероссийских научных форумах «Мать и дитя», г. Москва, 2015, 2016, 2017 гг.; IХ Междисциплинарной конференции по акушерству, перинатологии, неонатологии «Здоровая женщина — здоровый новорожденный», г. Санкт-Петербург, 2016 г.; VI Российском конгрессе по остеопорозу, остеоартрозу и другим метаболическим заболеваниям скелета, г. Казань, 2016 г.; Симпозиуме «Витамин D и его значение для здоровья человека», г. Санкт-Петербург, 2016 г.; Х Междисциплинарной конференции по акушерству, перинатологии, неонатологии «Здоровая женщина — здоровый новорожденный», г. Санкт-Петербург, 2017 г.; конгрессе "Эндокринология Северо-Запада России 2017", г. Санкт-Петербург, 2017 г.; XVII всемирном конгрессе гинекологической эндокринологии, Италия, 2016; XVII всемирном конгрессе академии репродукции человека, г. Рим, 2017; III международной конференции "Витамин D - минимум, максимум, оптимум», г. Варшава, 2017 г.

Результаты исследования внедрены в работу отделений клиники Специализированного
перинатального центра ФГБУ "Национального медицинского исследовательского центра им.
В.А. Алмазова" Минздрава России (консультативно-диагностического отделения, отделения
патологии беременности и акушерского физиологического отделения), в учебный процесс
кафедры акушерства и гинекологии ФГБУ «Национального медицинского

исследовательского центра им. В.А. Алмазова» Минздрава России.

Личный вклад автора в исследование. Автор лично осуществлял ведение беременных и
рожениц, участвовал в проведении эхографического исследования плода, собирал
биологический материал для лабораторных исследований. Определение уровня

относительной экспрессии информационной РНК гена CYP24A1 в плацентарной ткани и интерпретации результатов проведены автором лично. Статистическая обработка и интерпретация полученных результатов, сопоставление с данными, полученными отечественными и зарубежными учеными, формулировка теоретических выводов и разработка практических рекомендаций, подготовка материалов диссертационного исследования к публикации проведены автором самостоятельно.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав: обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2 глав с результатами собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 252 источников, из них: 56 отечественных и 196 зарубежных. Работа иллюстрирована 43 таблицами и 22 рисунками.

Генетическая регуляция синтеза активных метаболитов витамина D

Для физиологического развития беременности ключевую роль играет полноценная имплантация, нормальное развитие и функционирование плаценты. Выделяют большое количество факторов, влияющих на трофическую, транспортную, эндокринную, метаболическую функции плаценты, в том числе особенности обмена витамина D. Кальцитриол регулирует ключевые целевые гены, связанные с имплантацией, развитием плаценты [105; 117; 187; 213]. Однако, в литературе имеются немногочисленные данные касающиеся метаболизма витамина D в плаценте [167; 169; 225].

Известно, что метаболизм витамина D изменяется в периоды беременности и лактации. Во время беременности 1,25(OH)2D3 может продуцироваться не только почками, но также трофобластом. Синцитиотрофобласт и децидуальные клетки способны продуцировать и секретировать 1,25(OH)2D3 [225]. Почки эмбриона и плацента обеспечивают фетальную циркуляцию 1,25(OH)2D3 с помощью экспрессии 25(ОН)D-I-гидроксилазы (CYP27B1) [59; 241]. В дальнейшем, после формирования плаценты, 25(OH)D проходит через плаценту, и концентрация 25(OH)D в пуповинной крови плода зависит от концентрации его в крови матери [225]. Наличие в трофобласте транскрипта гена 1-гидроксилазы, и экспрессии рецепторов витамина D (VDR), предполагает возможную аутокринную цепь передачи витамина D внутри трофобласта [105; 106; 113]. Zehnder D. et al. (2001) [251] в проведенном исследовании выявили, что экспрессия мРНК 1-гидроксилазы была выше в плаценте в I и II триместрах по сравнению с III триместром беременности, тогда как экспрессия мРНК для рецепторов витамина D (VDR) на протяжении всей беременности оказалась менее выражена Ядерные рецепторы витамина D (VDR) присутствуют в большинстве тканей и клеток организма [98; 132; 139; 225]. Многие из них, включая головной мозг, гладкие мышцы сосудов, предстательную железу, молочные железы, макрофаги не только содержат ядерные рецепторы витамина D (VDR), но и имеют возможность вырабатывать 25(ОН)D, что подтверждает биологическую важность достаточного уровня этого метаболита витамина D в крови [60; 142]. Две тысячи генов, которые, как считается, непосредственно или косвенно регулируются с помощью 1,25(OH)2D3 [60; 65; 98; 132; 142; 145; 188], имеют широкий спектр доказанных биологических воздействий.

Наибольший интерес, по данным литературы, представляет CYP24А1. CYP24А1 энзим из семейства цитохромов Р450, обуславливающий присоединение гидроксильной группы в положении 24. В результате этой реакции гидроксилиррования получается либо 1,24,25 –тригидроксивитамин D либо 24,25-дигидроксивитамин D. Оба метаболита являются биологически неактивными веществами. Таким образом, снижая уровень циркулирующего 25-гидроксивитамина D, или метаболизируя 1,25-дигидроксивитамин D, CYP24А1 обеспечивает регуляцию количества 1,25-дигидроксивитамина D в плазме крови. CYP24А1 присутствует также и в местах локации VDR-рецепторов витамина D, расположенных в различных тканях организма Известно, что главным ферментом, осуществляющим реакцию гидроксилирования витамина D3 в 25(ОН)D, является CYP3A4 (25-гидроксилаза). Гидроксилирование 25(ОН)D до 1,25(ОН)2D3 и 24,25(ОН)2D3 осуществляют 2 изофермента цитохрома Р-450: CYP24А1 и CYP27В1. Они локализованы в проксимальных почечных канальцах [108; 126; 168]. Как правило, 1,25(OH)2D3 сам регулирует свой метаболизм по механизму отрицательной обратной связи, так что повышенная концентрация вызывает экспрессию 25(OH)D–24-гидроксилазы (CYP24А1) с сопутствующей понижающей регуляцией 25(ОН)D-I-гидроксилазы (CYP27B1). Этот процесс приводит к снижению уровня 25(OH)D и 1,25(OH)2D3 [132; 138; 139; 241]. Ограничению образования активной формы витамина D способствует стимуляция фермента 24-гидроксилазы (CYP24A1), который превращает кальцидиол и кальцитриол в биологические неактивные метаболиты, в том числе, в кальцитроевую кислоту, в дальнейшем выводимой из организма с желчью [98; 132; 139; 225]. Способствующая плацентарному метилированию 25(OH)D – 24-гидроксилаза (CYP24А1) уменьшает способность индукции 25(OH)D – 24-гидроксилазы (CYP24А1), подавляет базальный активатор деятельности и устраняет опосредованную активацию обратной связи витамина D. Это эпигенетическое разделение обратной связи катаболизма витамина D также играет важную роль в усилении биологической доступности 1,25(OH)2D для взаимодействия организма матери и плода [187]. Исследования, посвященные экспрессии гена CYP24А1 в плаценте при преэклампсии немногочисленны. Экспериментальные работы содержат данные о прерванном метаболическом гомеостазе витамина D в плаценте при наличии преэклампсии [171]. В работе Ma R. et al. (2012) исследовали витамин D-связывающий белок (VDBP), 25-гидроксилазу (CYP2R1), 1-гидроксилазу (CYP27B1), 24-гидроксилазу (CYP24A1), и экспрессию рецепторов витамина D (VDR) в плаценте при физиологической беременности и преэклампсии. В результате выявлено увеличение экспрессии CYP27B1 и ядерных рецепторов витамина D (VDR) в трофобласте и децидуальной оболочке в I триместре беременности, что благоприятно влияло на имплантацию [171]. В нормальной плаценте экспрессия связывающего витамин D белка (DBP), 24-гидроксилазы (CYP24А1) и рецепторов витамина D (VDR) локализована в основном в трофобласте, в то время как, экспрессия D-25-гидроксилазы (CYP2R1) и 1-гидроксилазы (CYP27B1) локализована в основном в плодовом ворсинчатом эндотелии сосудов [171]. Экспрессия VDBP, CYP2R1 и рецепторов витамина D (VDR) была снижена, однако экспрессия CYP27B1 и CYP24А1 в плаценте была выше при преэклампсии по сравнению с физиологическим течением беременности. Подобная же картина наблюдалась на модели in vitro [171]. Эти результаты доказывают нарушение метаболизма витамина D в плаценте при преэклампсии.

Повышенная экспрессия CYP24A1 предполагает возможность усиленного распада биоактивного витамина D в трофобласте плаценты при преэклампсии. Также, повышенная экспрессия CYP24A1 может быть вследствие снижения экспрессии ДНК метилтрансферазы, которая выявлена в трофобластах плаценты при преэклампсии [187]. В других работах описано, что нарушение экспрессии мРНК CYP27B1, CYP24A1, или VDR было или повышено, или снижено в плаценте у беременных с преэклампсией по сравнению с физиологической беременностью [105; 117]. По данным авторов, в исследовании полногеномного поиска ассоциаций (GWAS), ген CYP24A1, который кодирует 25(OH)D – 24-гидроксилазу, был определен как ген-кандидат для недостаточности витамина D [63; 244]. Этот митохондриальный белок инициирует распад 1,25(OH)2D3 и играет роль в гомеостазе кальция и метаболизме витамина D. Эти эпигеномные данные показывают, что лица с дефицитом витамина D более часто страдают от сниженного синтеза и повышенного катаболизма 25(OH)D и 1,25(OH)2D3 [172].

Значимые результаты по влиянию витамина D получены Chan S.Y. et al. в изучении экспрессии генов на культуре клеток трофобласта методом амплификации нуклеиновых кислот – определение мРНК искомых генов. Под влиянием витамина как 1,25(OH)2D3 и 25(OH)D происходит увеличение инвазивного потенциала цитотрофобласта за счет экспрессии матриксных металлопротеиназ (ММП 2 типа и ММП 9 типа) и увеличения активности специфичной гидроксилазы (CYP24A1) [94]. Обследование около 30000 американцев европейского происхождения выявило связь относительного гиповитаминоза D с полиморфизмом одиночных нуклеотидов в четырех генах: гене DHCR7, участвующем в биосинтезе холестерина, генах CYP2R1 и CYP24A1, кодирующих белки, ответственные за гидроксилирование, и GC-кодирующем гене, который отвечает за VD-связывающий белок, необходимый для транспортировки VD [244]. Аналогичные данные были получены и при обследовании других этнических групп [111].

Таким образом, ряд зарубежных работ показывает различные биологические эффекты витамина D3 в плаценте [83; 172; 225; 244]. Витамин D вовлечен в регуляцию экспрессии плацентарного лактогена, эстрадиола, прогестерона [230], секрецию человеческого хорионического гонадотропина [67], и транспорт кальция [96] в плаценте. Присутствие CYP2R1 и CYP27B1 поддерживает роль продукции трофобластом активного метаболита витамина D и его роль в контроле местной иммунной толерантности и врожденный и адаптивный иммунитет в системе мать-плод во время беременности. Хотя считается, что достаточный метаболизм витамина D играет важную роль в функции трофобласта и развитии плаценты во время беременности, однако последствия измененного метаболизма витамина D в плаценте при преэклампсии недостаточно изучены. Необходимо дальнейшее зучение клеточной и молекулярной регуляции метаболизма витамина D и передачи сигналов VDR в плаценте.

Характеристика основных клинических проявлений преэклампсии у беременных исследованных групп

Для оценки степени тяжести преэклампсии использовались параметры шкалы Р. Гоека, в модификации академика РАН Г.М. Савельевой [21], данные Российских рекомендаций по диагностике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний при беременности [41], модифицированных в протоколе Института перинатологии и педиатрии ФГБУ «СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России [18]. Которые учитывают срок появления симптомов преэклампсии, уровень систолического и диастолического артериального давления, наличие и выраженность отеков, протеинурии и задержки внутриутробного развития плода, наличие и длительность течения фоновых заболеваний, биохимические показатели крови.

Наличие и степень выраженности симптомов преэклампсии у обследованных беременных представлены в таблице (табл. 3.3.1, 3.3.2, 3.3.3).

Результаты комплексного обследования наблюдаемых нами беременных показал, что общая прибавка веса (ОПВ) у беременных с преэклампсией составила 14,3 кг (95% ДИ 10,0-18,5) что статистически достоверно больше (p0,05) по сравнению с ОПВ у беременных с физиологически протекающей беременностью – 10,8 кг (95% ДИ 6,0-16,3). ОПВ в основной группе носила неравномерный характер, в группе сравнения -равномерный характер.

Также проведен анализ тяжести течения преэклампсии. Преэклампсия умеренной степени выявлена у 53 (82,8%) беременных, а тяжелая преэклампсия наблюдалась у 11 (17,2%) беременных.

Артериальное давление у беременных женщин с физиологическим течением беременности находилось в пределах физиологической нормы (до 130/90 мм рт.ст.). Артериальная гипертензия выявлялась у 100% беременных основной группы. Все беременные отмечали повышение артериального давления впервые во время данной беременности. Были отмечены достоверные различия средних показателей систолического и диастолического АД при сравнении их между беременными с умеренной преэклампсией и тяжелой преэклампсией (p 0,05). Таким образом, величина систолического давления у беременных с преэкампсией колебалась от 140 до 180 мм рт. ст., в среднем составила 152±1,5 мм.рт.ст., и была достоверно выше, чем у беременных с физиологически протекающей беременностью (от 90 до 120 мм.рт.ст., в среднем составила 115±1,5 мм.рт.ст. (p 0,05). Уровень систолического артериального давления нарастал с увеличением степени тяжести преэклампсии: при умеренной преэклампсии систолическое АД составило 147 мм рт. ст. (95% ДИ 140–160), при тяжелой преэклампсией – 173 мм рт. ст.(95% ДИ 160–180) (p 0,05). Величина диастолического давления у беременных с преэкампсией колебалась от 90 до 120 мм рт. ст., в среднем составила 99±1,3 мм рт. ст., и была достоверно выше, чем у беременных с физиологически протекающей беременностью (от 65 до 80 мм.рт.ст., в среднем составила 74±2,2 мм.рт.ст.) (p 0,05). Уровень диастолического артериального давления нарастал с увеличением степени его тяжести: при умеренной преэклампсии диастолическое АД составило 95 мм рт. ст. (95% ДИ 90–100), с тяжелой преэклампсией – 112 мм рт. ст. (95% ДИ 100–120) (p 0,05). Среднее артериальное давление у женщин с преэклампсией составило 127 мм рт. ст. (95% ДИ 107–140), было достоверно выше, чем в группе беременных без преэклампсии – 82 мм рт. ст. (95% ДИ 73–93) (p 0,05), и увеличивалось с нарастанием степени его тяжести: при умеренной преэклампсии оно составило 112 мм рт. ст. (95% ДИ 107–120), при тяжелой преэклампсии 132 мм рт. ст. (95% ДИ 120–140) (p 0,05). Пульсовое артериальное давление у беременных с умеренной преэклампсией составляло 53 мм рт. ст. (95% ДИ 50-60 ), было достоверно выше, чем у беременных без преэклампсии 41 мм рт. ст. (95% ДИ 25-40 ) (p 0,05), и нарастало с увеличением степени его тяжести: при умеренной преэклампсии оно составило 52 мм рт. ст. (95% ДИ 50-60 ), при тяжелой преэклампсии — 61мм рт. ст. (95% ДИ 60 –61) (p 0,05).

Длительность течения преэклампсии, является значимым показателем ее степени тяжести. Средний срок появления первых симптомов у беременных с умеренной преэклампсией составил 33,3±1,2 нед., с тяжелой преэклампсией - 29,1±1,5 нед. Более раннее возникновение симптомов преэклампсии чаще приводило к формированию тяжелой преэклампсии (р 0,05).

При анализе частоты и степени выраженности отеков у беременных основной группы выявлено, что отеки различной по степени выраженности наблюдались у 95,3 % беременных: с умеренной преэклампсией у 94,3 % беременных, с тяжелой преэклампсией – у 100% беременных. В группе сравнения отеки стоп и голеней наблюдались лишь у 11,3% беременных (p 0,0001). Распределение отеков в исследуемых группах представлено в таблице 3.3.2.

У большинства беременных с умеренной (84,9%) и тяжелой преэклампсией (63,7%) выявлены отеки стоп, голеней, кистей рук; в 9,4% случаев у беременных с умеренной преэклампсией и в 9% случаев у беременных с тяжелой преэклампсии отеки распространялись на переднюю брюшную стенку, генерализованные отеки возникали только при тяжелом течении преэклампсии – у 27,3% беременных, в 4,7 % случаев у беременных с умеренной преэклампсией отеков не наблюдалось.

Протеинурия у большинства беременных с физиологически протекающей беременностью отсутствовала (98,4%), лишь в 1,6% случае белок в моче был в пределах 0,132 г/л. В то же время в группе беременных с преэклампсией протеинурия отмечена в 100% случаев (p 0,0001). У беременных с умеренной преэклампсией в 7,5% случаев отмечена протеинурия в пределах 0,132 г/л и составила 0,119 г/л (95% ДИ 0,023–0,1). В 69,8% случаев выявлена более выраженная протеинурия – от 0,132 до 1 г/л и составила 0,477 г/л (95% ДИ 0,33–0,7). В 22,7% случаев наблюдалась протеинурия более 1,0 г/л и составила 1,9 г/л (95% ДИ 1,06–3,66). У беременных с тяжелой преэклампсией в 100% случаев наблюдалась протеинурия более 1,0 г/л и составила 5,52 г/л (95% ДИ 2,6–8,5) (табл. 3.3.3).

Таким образом, одновременно все три симптома преэклампсии: артериальная гипертензия, протеинурия, отеки наблюдались у 95,3% беременных основной группы, у остальных 4,7% беременных выявлялись лишь два из них в разных сочетаниях. Таким образом, наличие и степень выраженности симптомов преэклампсии у беременных основной группы соответствовали степени тяжести его течения.

На основании анализа лабораторных данных выявлено: анализы крови в исследованных группах оставались в пределах физиологической нормы за исключением явлений умеренной анемии у 12 (18,8%) пациенток основной группы и у 4,8% пациенток группы сравнения обследованных групп и незначительного снижения числа тромбоцитов в основной группе, что отражено в таблице 3.3.4

Особенности перинатальных исходов в зависимости от насыщенности организма беременных витамином D в исследованных группах

При анализе течения I триместра беременности в зависимости от насыщенности организма витамином D у женщин исследованных групп выявлено: токсикоз I половины беременности разной степени выраженности встречается в 12,5% случаев у женщин с преэклампсией, в 8,1% случаев у женщин без преэклампсии (табл. 4.2.1). Угроза прерывания беременности наблюдалась у 23,4% беременных основной группы и 12,9% беременных группы сравнения (p 0,5). У пациенток основной группы угроза прерывания беременности в I триместре встречается у 7,8% женщин, во II триместре беременности – у 10,9% женщин, в III триместре беременности – у 4,7% женщин. У пациенток группы сравнения угроза прерывания в I триметре беременности встречается у 6,5% женщин, во II триместре беременности – у 4,8% женщин, в III триместре беременности - у 1,6% женщин (табл.4.4.1).

При анализе течения I триместра беременности в зависимости от насыщенности организма беременных витамином D установлено, что токсикоз I половины беременности, а также угроза прерывания беременности в I, II и III триместрах чаще встречались при недостаточном уровне насыщения организма беременных витамином D, как в основной группе, так и в группе сравнения (табл. 4.4.2). Лишь у одной беременной из группы сравнения (2,3%) встречалась угроза прерывания беременности в I триместре при нормальном насыщении организма витамином D. Следующим этапом проанализировано выраженность основных клинических симптомов преэклампсии у беременных в подгруппах с нормальной и сниженной концентрацией 25-гидроксикальциферола в сыворотке крови, которые представлены в таблице 4.4.3, 4.4.4.

При анализе показателей артериального давления у беременных исследованных групп с различным уровнем насыщения организма витамином D установлено, что при недостаточном насыщении организма беременных витамином D цифры систолического (151,6±1,4; 154±2,2 мм рт. ст.), диастолического (97,9 ±1,4; 100,3 ±2,3 мм рт. ст.), среднего (115,8±1,4; 118,2±2,2 мм рт. ст.), и пульсового (53,7±1,4; 53,7±1,9) артериального давления достоверно выше, чем при нормальном уровне насыщения организма беременных витамином D (p 0,05). При этом у женщин с преэклампсией умеренной и тяжелой степени тяжести показатели артериального давления в подгруппах с недостаточностью и дефицитом 25-гидроксикальциферола в сыворотке крови различалась статистически значимо (p 0,05).

Кроме того, выявлена умеренная отрицательная корреляционная связь между концентрацией 25-гидроксикальциферола в сыворотке крови и уровнем систолического (r=-0,33; p=0,0054) и диастолического (r=-0,20; p=0,03) артериального давления в основной группе.

Отеки различной степени выраженности при недостаточном уровне насышения организма беременных витамином D наблюдаются у 52,4% женщин исследованных групп, при нормальном уровне насыщения организма беременных витамином D – у 4% женщин исследованных групп. Отеки различной степени выраженности в подгруппах с недостаточностью и дефицитом 25-гидроксикальциферола в сыворотке крови у женщин с преэклампсией умеренной и тяжелой степени тяжести статистически значимо различались (p 0,05)

Протеинурия выявлена у 47,6% беременных с недостатночным уровнем насыщения организма витамином D, у 4% беременных с нормальным уровнем насыщения организма витамином D. Уровень протеинурии у женщин с преэклампсией умеренной и тяжелой степени тяжести в подгруппах с недостаточностью и дефицитом 25-гидроксикальциферола в сыворотке крови различались статистически значимо (p 0,05)

При оценке фето-плацентарного комплекса у пациенток исследованных групп выявлены статистически значимые различия частоты развития хронической плацентарной недостаточности с задержкой внутриутробного развития плода и/или нарушениями гемодинамики в системе мать-плацента-плод у беременных с нормальным и сниженным содержанием 25-гидроксикальциферола в сыворотке крови (p=0,0004). У 26,6% беременных основной группы и у 3,2% беременных групы сравнения осложнилось развитием хронической плацентарной недостаточности. Так, при недостаточном насыщении организма витамином D в основной группе в 12,5% случаев обнаружена ЗВРП, в 17,2% случаев нарушение гемодинамики в системе мать-плацента-плод, при дефиците витамина D ЗВРП выявлена в 15,4% случаев, нарушение гемодинамики в системе мать-плацента-плод в 17,9% случаев. В группе сравнения ХПН при недостаточности 25-гдроксикальциферола в сыворотке крови в равном проценте сопровождалась ЗВРП и нарушением в системе мать-плацента-плод (по 1,6%). При нормальном насыщении организма витамином D ЗВРП и нарушения в системе мать-плацента-плод в исследованных группах выявлено не было (табл. 4.4.5).

В исследованных группах, при снижении уровня 25-гидроксикальциферола в крови менее 30 нг/мл частота хронической плацентарной недостаточности с задержкой внутриутробного развития плода и/или нарушениями гемодинамики в системе мать-плацента-плод увеличивается на 19% (p=0,0004).

Проведенный анализ срока родоразрешения у женщин исследованных групп в зависимости от насыщенности организма беременных витамином D выявил, что у женщин с не осложненным преэклампсией течением беременности и нормальным уровнем 25-гидроксикальциферола в крови в 100% случаев роды произошли на доношенном сроке, при недостаточном уровне 25-гидроксикальциферола в крови - в 11,1% случаев роды наступили на сроке менее 37 недель беременности. При осложненной преэклампсией беременности у женщин с нормальным уровнем 25-гидроксикальциферола в крови в 100% случаев роды произошли на доношенном сроке, при недостаточном уровне 25-гидроксикальциферола в крови - в 25% случаев, а при дефиците 25-гидроксикальциферола в крови – в 28% случаев роды наступили на сроке менее 37 недель беременности.

Таким образом, у беременных исследованных групп при недостаточном насыщении организма витамином D частота преждевременных родов увеличивается на 18%, по сравнению с нормальным уровнем насыщения организма витамином D (p=0,001) (табл.4.4.6).

При анализе частоты оперативного родоразрешения у беременных исследованных групп в зависимости от насыщенности организма беременных витамином D установлено: у женщин с не осложненным преэклампсией течением беременности и нормальным уровнем 25-гидроксикальциферола в крови в 9% случаев, а при недостаточном уровне 25-гидроксикальциферола в крови - в 33,3% случаев роды закончались операцией кесарева сечения. При осложненной преэклампсией беременности у женщин и недостаточном уровне 25-гидроксикальциферола в крови - в 45% случаев, а при дефиците 25-гидроксикальциферола в крови – в 48,7% случаев роды законсились опрацией кесарева сечения. У беременных исследованных групп при недостаточном насыщении организма витамином D частота оперативного родоразрешения в 5,4 раз выше, по сравнению с нормальным уровнем насыщения организма беременных витамином D (p 0,0001) (табл.4.4.7).

Оценка МПК по данным остеоденситометрии у женщин в послеродовом периоде в зависимости от насыщенности организма витамином D в исследованных группах

Минеральная плотность костной ткани оценивалась у родильниц основной группы и группы сравнения на 3-5 сутки после родов методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии с помощью рентгеновского денситометра кости Lunar фирмы GE Medical Systems LUNAR (США).

Оценка снижения МПК проводилась по Z-критерию согласно рекомендациям ВОЗ. Всем обследованным пациенткам выполнялась остеоденситометрия для регионов L1-4, проксимального отдела бедра и 33% дистального участка лучевой кости. Для диагностики снижения МПК использовались данные Z-критерия. На основании значений Z-критерия, все пациентки составили группы соответствующие норме (Z-критерий от -1 до +1 SD), остеопении (Z-критерий от -1 до -2,5 SD) и остеопорозу (Z-критерий меньше -2,5 SD).

При анализе распределения МПК по регионам скелета выявлена одинаковая закономерность как в основной группе, так и в группе сравнения. Наибольшая ПК наблюдается в области L1-L4 как в основной группе, так и в группе сравнения. У беременных с физиологической беременностью - 1,184±0,02 г/см2, у женщин с преэклампсией - 1,035±0,03 г/см2 (р0,0001). Несколько меньшая ПК отмечается в проксимальном отделе бедра: в группе сравнения - 0,955±0,02 г/см2, в основной группе -0,755±0,02г/см2 (р0,0001). И наименьшая ПК регистрируется в дистальном отделе предплечья: у женщин с физиологической беременностью 0,664±0,02 г/см2, у беременных с преэклампсией - 0,530±0,04 г/см2 (р0,0001).

По результатам ДЭРА выявлено снижение МПК у 45 (70,3%) беременных основной группы и 24 (38,7 %) беременных группы сравнения хотя бы в одном из отделов скелета: поясничном отделе позвоночника (L1-L4), проксимальном отделе бедренной кости или дистальном отделе лучевой кости предплечья (p=0,0006).

Частота встречаемости остеопении в разных отделах скелета у родильниц на 3-5 сутки послеродового периода в исследованных группах представлена на рисунке 4.6.2.1-а, 4.6.2.1-б, 4.6.2.1-в. В отделе лучевой кости предплечья остеопения выявлена у 44 (68,8%) (Z критерий от -1,1 до -2,2 SD) родильниц после беременности осложненной преэклампсией, и у 21 (33,9%) (Z критерий от -1,1 до -1,5 SD) родильниц после физиологически протекающей беременности (p=0,0002). В поясничном отделе позвоночника у 27 (42,2 %) (Z критерий от -1,1 до -2,4 SD) родильниц основной группы, у 15 (24,2 %) (Z критерий от -1,1 до -1,7 SD) родильниц группы сравнения (p=0,04). В проксимальном отделе бедренной кости у 10 (15,6 %) (Z критерий от -1,1 до -2,3 SD) родильниц основной группы, у 9 (14,5 %) (Z критерий от -1,0 до -1,6 SD) родильниц группы сравнения (p=1,0).

Таким образом, в основной группе частота остеопении в дистальном отделе предплечья встречается в 2 раза чаще(p=0,0002), в поясничном отделе позвоночника встречается в 1,7 раз чаще(p=0,04), чем в группе сравнения. В проксимальном отделе бедра остеопения в основной группе и в группе сравнения встречается почти с одинаковой частотой (15,6 и 14,5% соответственно) (p=1,0).

Снижение МПК, соответствующее остеопении, значительно чаще встречалось в отделе лучевой кости предплечья и поясничном отделе позвоночника (L1-L4), чем в проксимальном отделе бедра. Средние значения МПК в этих подгруппах приведены в таблице 4.6.2.2.

Характер распределения МПК по отделам скелета у пациенток с остеопенией в основной группе достоверно ниже, чем у женщин группы сравнения. Наибольшая костная масса зарегистрирована в поясничном отделе позвоночника. Среднее значение МПК в зоне L1-L4 у женщин с остеопенией составило 0,983±0,02 г/см2 – в основной группе и были значительно ниже, чем в группе сравнения - 1,126±0,02 г/см2 (p 0,0001). В проксимальном отделе бедра соответственно 0,648±0,030 г/см2 - в основной группе и 0,851±0,03 г/см2 группе сравнения (p=0,03). В 33% предплечья составила у женщин основной группы 0,507±0,04 г/см2 и у женщин группы сравнения - 0,614±0,03 г/см2 (p 0,0001).

Изолированное снижение ПК в дистальном отделе предплечья было выявлено у 17 пациенток в послеродовом периоде основной группы, и у 7 пациенток группы сравнения. Изолированное снижение МПК только в проксимальном отделе бедра также было выявлено только у 1 родильницы группы сравнения. Сниженная МПК в дистальном отделе предплечья встречалась в ассоциации со снижением МПК проксимальном отделе бедра или L1-L4 у 27 родильниц основной группы, и у 13 родильниц группы сравнения. У 10 (15,6%) родильниц основной группы и у 6 (9,7%) родильниц группы сравнения остеопения была выявлена во всех трех отделах позвоночника (p=0,4).

По результатам исследования установлено, что у беременных с преэклампсией, отношение шансов развития остеопении в послеродовом периоде в поясничном отделе позвоночника увеличивается в 1,7 раз (OR 1,74; 95%CI, 1,06-4,9 p=0,03), в отделе лучевой кости предплечья - повышается в 2,1 раза (OR 2,14; 95%CI, 2,2-9,8 p=0,0001).

В дальнейшем проанализированы показатели МПК в исследованных группах по регионам скелета в зависимости от уровня насыщенности организма беременных витамином D. Данные приведены в таблице 4.6.2.3. Результаты сравнения показали, что распределение МПК у пациенток основной группы и группы сравнения имеют сходный характер.

Значения МПК дистального отдела предплечья у беременных с осложненной и не осложненной преэклампсией беременностью в подгруппе А достоверно не отличались (р=0,08). Значения МПК поясничного отдела позвоночника у беременных основной группы и группы сравнения при нормальном и недостаточном насыщении организма витамином D достоверно не отличались (р=0,08). Значения МПК проксимального отдела бедра у беременных основной группы и группы сравнения при нормальном и недостаточном насыщении организма витамином D достоверно не отличались (р=0,12). Статистически значимые различия в значениях МПК дистального отдела предплечья, поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедра получены у беременных основной группы и группы сравнения при недостаточном насыщении организма витамином D (р0,0001). Выявлены статистически значимые различия в средних значениях МПК в послеродовом периоде между степенью тяжести преэклампсии дистального отдела предплечья (p=0,01), поясничного отдела позвоночника(p=0,04) проксимального отдела бедра (p=0,03). Таким образом, при недостаточном насыщении организма беременных витамином D выявлены более низкие значения МПК в центральном и периферическом отделах скелета у родильниц в послеродовом периоде (рис. 4.6.2.2, 4.6.2.3, 4.6.2.4). Так, в исследованных группах значения МПК дистального отдела предплечья на 14,3% ниже при недостаточном насыщении организма витамином D и на 27,6% ниже при дефиците витамина D, чем при нормальном уровне насыщения организмв беременной витамином D. Значения МПК проксимального отдела бедра на 15,3% ниже при недостаточном насыщении организма витамином D и на 29,9% ниже при дефиците витамина D, чем при нормальном уровне насыщения организма беременной витамином D. Значения МПК поясничного отдела позвоночника (L1-L4) на 8,8% ниже при недостаточном насыщении организма витамином D и на 17,9% ниже при дефиците витамина D, чем при нормальном уровне насыщения организма беременной витамином D.