Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные аспекты диагностики и лечения пролапса тазовых органов (обзор литературы) 31
1.1 Клинические проявления пролапса тазовых органов 35
1.2 Диагностика пролапса тазовых органов и сопутствующего стрессового недержания мочи 40
1.3 Лечение пролапса тазовых органов 49
ГЛАВА 2. Клиническая характеристика обследованных больных 54
Глава 3. Результаты объективных, инструментальных, лабораторных методов исследования 63
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов 85
Заключение 93
Выводы 94
Практические рекомендации 94
Список сокращений 97
Список литературы
- Диагностика пролапса тазовых органов и сопутствующего стрессового недержания мочи
- Лечение пролапса тазовых органов
- Результаты объективных, инструментальных, лабораторных методов исследования
- Обсуждение полученных результатов
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Пролапс тазовых органов (ПТО) — одно из наиболее распространенных гинекологических заболеваний. Однако с ведения о его популяционной частоте разноречивы. По данным отечественных авторов, частота ПТО составляет 28–38,9% (Токтар Л.Р. и соавт., 2010; Ящук A.Г. и соавт., 2012; Ли Е.С. и соавт., 2014), в то же время в европейской печати заявлены цифры 31–50% (Chow D., 2013). Некоторые авторы считают, что реальная распространенность ПТО намного выше данных официальной статистики. Это обусловлено низкой обращаемостью женщин и бессимптомным или малосимптомным течением заболевания в начальной стадии (Gyhagen M. et al., 2012).
Ряд ученых указывают на то, что заболеваемость ПТО в последние годы как в России, так и во всем мире продолжает увеличиваться и приобретает характер эпидемии (Караева К.Ю. и соавт., 2012; Palm S., 2012). Особого внимания заслуживают ранние стадии ПТО (I-II по классификации POP-Q) (Persu C. et al., 2011), которые часто регистрируют у пациенток репродуктивного возраста (Gyhagen M. et al., 2013). Поскольку заболевание напрямую не угрожает жизни и не сопровождается болевыми ощущениями, женщины, как правило, не обращают должного внимания на данное состояние. Поздняя диагностика ПТО обусловлена также тем, что клиницисты недооценивают или же не диагностируют ранние стадии несостоятельности тазового дна, предпочитая консервативно-выжидательную тактику (Радзинский В.Е. и соавт., 2010).
Известно, что пролапс имеет чёткую этапность развития. Большинство исследователей основным этиологическим фактором ПТО считают наличие дефектов лобково-шеечной и прямокишечно-влагалищной фасций, образующихся в результате их травматического повреждения (прежде всего влагалищных родов) или несостоятельности соединительной ткани. При этом ряд авторов приоритетную роль отводят акушерской травме промежности (Токтар Л.Р. и соавт., 2010; Ящук А.Г. и соавт., 2012; Victoria L. et al., 2011; Khaskheli M. et al., 2012). Другие исследователи считают, что «омоложение» ПТО связано с высокой распространенностью дисплазии соединительной ткани (ДСТ) среди женщин репродуктивного возраста (Cмольнова Т.Ю., 2009; Awwad J. et al., 2012). Следовательно, изучение полиморфизма гена ферментов соединительной ткани NAT2, контролирующего процессы метаболизма соединительной ткани, важно для понимания патогенеза ПТО (Русина Е.И. и соавт., 2014).
В связи с этим существует необходимость разработки подходов к своевременной диагностике ранних стадий ПТО и выбору правильной тактики лечения именно в репродуктивном возрасте, когда заболевание ещё не столь существенно снижает качество жизни пациенток и не сопровождается нарушением функции соседних органов.
Степень разработанности темы исследования. Несмотря на высокую распространенность, клиническую значимость и интерес исследователей к проблеме ПТО, патогенез этого заболевания до сих пор изучен недостаточно. Многочисленные публикации посвящены изучению генов, контролирующих процессы метаболизма соединительной ткани (Ящук и соавт., 2012; Wang M., 2013; Chen H.Y., 2014). Вместе с тем в доступной литературе имеются лишь единичные работы, свидетельствующие о генетической детерминированности нарушения катаболизма соединительной ткани вследствие полиморфизма гена NAT2, увеличивающего вероятность развития ПТО примерно в 2 раза (Русина Е.И. и соавт., 2014). Наличие так называемого «медленного ацетилирования» гена NAT2, обусловленного наличием точечных мутаций, определяет преобладание скорости распада коллагена над его синтезом (Русина Е.И. и соавт., 2014). Однако в современной литературе данные о полиморфизме генов NAT2 при ПТО в репродуктивном возрасте не представлены.
На сегодняшний день недостаточно сведений и отсутствуют клинические рекомендации по диагностике и лечению ранних стадий ПТО. Лишь немногочисленные исследования оценивают эффективность консервативного лечения (Тигиева А.В. 2014; Hagen S., 2011). Большинство работ как зарубежных, так и отечественных авторов, посвящено разработке различных методик оперативного лечения распространенных форм пролапса (POP-Q III-IV). В то же время следует признать, что наличие широкого спектра описанных вариантов хирургических вмешательств (более 300) в сочетании с риском разного рода осложнений свидетельствует о его недостаточной эффективности (Щукина Н.А. и соавт., 2013; Brown R.A. et al., 2014; Gigliobianco G. et al., 2015).
Все вышеперечисленное диктует необходимость углубленного изучения возможностей диагностики и лечения ранних стадий ПТО в репродуктивном возрасте, что и определило выбор темы настоящего исследования.
Цель исследования: улучшить качество диагностики и исходы лечения пациенток с ранними стадиями пролапса тазовых органов в репродуктивном возрасте.
Для достижения поставленной цели сформулированы задачи исследования:
-
Выявить частоту встречаемости ранних стадий пролапса тазовых органов среди гинекологических пациенток репродуктивного возраста и нарушений, ассоциированных с ранними стадиями пролапса тазовых органов, у женщин репродуктивного возраста.
-
Выявить частоту встречаемости и у точнить роль точечных мутаций гена N-ацетилтрансферазы 2, кодирующего метаболизм соединительной ткани, как фактора риска прогрессирования и рецидивирования пролапса тазовых органов.
-
Изучить анатомические особенности структур тазового дна и диагностическую ценность ультразвукового исследования при ранних стадиях пролапса тазовых органов.
-
Оценить отдаленные результаты консервативного и хирургического лечения ранних стадий пролапса тазовых органов.
-
Разработать балльную шкалу оценки риска прогрессирования и рецидивирования пролапса.
6. Разработать алгоритм ведения пациенток с ранними стадиями пролапса тазовых
органов (POP-Q I-II) после родов и оценить его эффективность.
Научная новизна. Разработана научная идея, существенно обогащающая концепцию ранней диагностики ПТО и профилактики развития поздних стадий заболевания. Уточнена патогенетическая роль точечных мутаций гена N-ацетилтрансферазы 2 (NAT2), кодирующего метаболизм соединительной ткани, как фактора риска прогредиентного течения ПТО. Впервые показана возможность использования наличия точечных мутаций гена NAT2 в качестве маркера риска рецидивов пролапса и неэффективности различных видов лечения.
Предложен термин «ранние стадии пролапса тазовых органов», включающий I и II стадии согласно классификации POP-Q. Доказано, что наличие ранних стадий ПТО у женщин в репродуктивном возрасте требует активной тактики ведения.
Показана диагностическая значимость ультразвукового исследования (УЗИ) тазового дна у женщин после родов как скринингового метода исследования для выявления ранних стадий ПТО.
Теоретическая и практическая значимость. Получены приоритетные данные о практической ценности трансвагинального и трансперинеального УЗИ тазового дна и молекулярно-генетических исследований у пациенток с ранними стадиями ПТО.
Концептуально обоснована целесообразность стратификации больных репродуктивного возраста по группам риска прогрессирования и рецидивирования ПТО, научно обоснован подход к выбору метода лечения ранних стадий пролапса.
Расширены представлены о патогенезе ПТО. Доказан факт повреждения анатомических структур тазовых органов у пациенток изучаемой когорты, в том числе при отсутствии клинических проявлений пролапса. Выявлена взаимосвязь наличия точечных мутаций гена NAT2 c прогрессированием и рецидивирующим течением ПТО. На основе полученных данных и обнаруженных закономерностей разработана и научно обоснована балльная диагностическая шкала оценки риска прогрессирования и рецидивирования ПТО.
Практическому здравоохранению предложен эффективный алгоритм ведения пациенток с ранними стадиями пролапса тазовых органов (POP-Q I-II) после родов с учетом риска прогредиентного течения заболевания. Разработаны и внедрены в клиническую практику методические рекомендации по диагностике и лечению пациенток с ранними стадиями пролапса тазовых органов в репродуктивном возрасте.
Методология и методы исследования. В соответствии с поставленными задачами выполнено двухэтапное исследование, в которое были включены 310 женщин в возрасте от 28 до 42 лет. Основную группу составили 240 пациенток с ранними стадиями ПТО, которых обследовали и лечили в период 2008–2015 гг. на клинической базе кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины факультета повышения квалификации медицинских работников (ФПК МР) Медицинского института федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Российский университет дружбы народов» (РУДН) (зав. кафедрой — член-корр. РАН, засл. деятель науки РФ, д.м.н., проф. Радзинский В.Е.) — во 2-м гинекологическом отделении (зав. отделением — к.м.н. М.С. Шнайдерман) государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы «Городская клиническая больница имени С.С . Юдина Департамента здравоохранения города Москвы» (гл. врач — к.м.н. Д.Н. Проценко). Под ранними стадиями ПТО понимали наличие пролапса I-II стадии по классификации РОР-Q (Persu C. et al., 2011).
Критерии включения: наличие пролапса I-II стадии по классификации РОР-Q; возраст 18-45 лет; реализованная репродуктивная функция; согласие женщины обследоваться и получать лечение по поводу пролапса; нормальный овариальный резерв (показатели фолликулостимулирующего гормона менее 8 МЕ/л, антимюллерова гормона более 2 нг/мл и количество антральных фолликулов более 10 в каждом яичнике на 2-3 день цикла).
Критерии исключения: эндокринные нарушения; бесплодие; отказ женщины обследоваться и получать лечение по поводу пролапса.
Группу контроля составили 70 женщин без ПТО, обратившихся для профилактического гинекологического осмотра или в рамках диспансерного наблюдения.
На первом этапе были изучены клинико-анамнестические и генетические особенности пациенток основной и контрольной группы, выполнено УЗИ тазового дна (2D-3D УЗИ), изучена взаимосвязь наличия точечных мутаций в гене NAT2 с развитием ПТО.
На втором этапе оценены отдаленные результаты различных методов лечения 240 пациенток с ранними стадиями ПТО (POP-Q I-II), в зависимости от наличия генетических детерминант, обусловленных полиморфизмом гена NAT2, и данных УЗИ.
Все пациентки были обследованы в соответствии с Приказом Минздрава России от 12 ноября 2012 г. № 572н.
Бактериоскопическое исследование выполняли путем забора отделяемого уретры, цервикального к анала и заднего свода влагалища. Материал окрашивали по Граму с последующей иммерсионной микроскопией. Затем оценивали состояние биоценоза влагалища (Amsel R. et al., 1983; Nugent R.P. et al., 1991).
рН отделяемого влагалища определяли индикаторными полосками для
7 полуколичественного определения рН (рН-Balance, Premium Dagnostics). За норму рН влагалищного содержимого принимали 3,8–4,5 (Радзинский В.Е., 2013).
Состояние шейки матки оценивали при осмотре с помощью зеркал, а также в ходе цитологического исследования. Результаты цитологического исследования описывали согласно терминологической системе Бетесда (Solomon D. et al., 2001).
Всех пациенток обследовали на инфекции , передаваемые половым путем (ИППП) методом количественной полимеразной цепной реакции с детекцией результатов в реальном времени (Real-time PCR) (Роговская С.И., 2014).
Простую и расширенную кольпоскопию выполняли по стандартной методике. Кольпоскопические картины описывали в соответствии с Международной терминологией кольпоскопических терминов (Роговская С.И., 2016).
Для о ценки состояния промежности использовали методику В.Е. Радзинского с вычислением промежностного индекса (PI) (Радзинский В.Е., 2010).
Для выявления стрессового недержания мочи (СНМ) проводили тест элевации шейки мочевого пузыря (тест Бонне), кашлевую пробу (Хёрт Г., 2003).
Сексуальную функцию оценивали с использованием опросника “Индекс женской сексуальности” (FSFI, Female Sexual Function Index) (Rosen R. et al., 2000; Dacer-White G., 2002). Индекс меньше 26,5 свидетельствовал о сексуальной дисфункции.
Тяжесть ПТО оценивали в соответствии с классификацией Pelvic Organ Prolapse Quantification System (POP-Q) (Persu C. et al., 2011).
УЗИ органов малого таза (вагинальное, транслабиальное и трансперинеальное) выполняли на аппарате Voluson E 8 Expert с использованием высокочастотного внутриполостного датчика с частотами сканирования 4.5–11.9 МГц 4D. Исследование проводили на 5–7 сутки после операции, далее через 6, 12 месяцев, и через 1 год, 2 и 5 лет в 1 и 2 фазах цикла. Особое внимание уделяли оценке состояния тазового дна согласно общепринятым методикам (Чечнева М.А. и соавт., 2012; Dietz H.P., 2013).
Генетическое исследование точечных мутаций в гене NAT2 проводили в лаборатории на базе ФБГУ "НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи" Минздравсоцразвития России (зав. лабораторией к.б.н., доц. О.Л. Воронина). Информированное согласие на использование крови для выполнения исследований было получено у всех пациенток.
Консервативное лечение заключалось в электромиостимуляции мышц тазового дна, которую проводили на портативном аппарате MyoBravo (Федеративная Республика Германия), с последующей домашней гимнастикой мышц тазового дна по Кегелю (Аполихина И.А. и соавт., 2016; Kegel A.H.,1948).
Хирургическое лечение включало кольпоперинеоррафию с леваторопластикой по
8 стандартной методике (Кулаков В.И. и соавт., 1990), у 11 (7,9%) больных со СНМ — в сочетании в сочетании с петлевой уретропексией трансобтураторным доступом (TVT-O). 25 (10,4%) пациенткам с деформацией шейки матки выполнена пластическая операция по В.И. Ельцову-Стрелкову (Кулаков В.И. и соавт., 1990). Все оперативные вмешательства выполнены в первую фазу менструального цикла.
Лечение считали эффективным у тех пациенток, у которых по итогам лечения были зафиксированы 0-I стадия ПТО (уменьшение ПТО, как минимум на 1 стадию), отсутствие клинических симптомов пролапса и зияния половой щели. Лечение признавали неэффективным, если диагностировали II стадию ПТО (сохранение или увеличение ПТО как минимум на 1 стадию) или прогрессирование в более тяжёлые стадии (III-IV).
Положения, выносимые на защиту:
-
Частота встречаемости ранних стадий пролапса тазовых органов (POP-Q I-II) у больных с гинекологическими заболеваниями в репродуктивном возрасте достигает 47,7%. Активная тактика ведения таких пациенток, своевременная коррекция анатомических повреждений структур та зового дна является неиспользованным резервом профилактики рецидивирующих вагинальных инфекций, невоспалительных заболеваний влагалища и шейки матки, сексуальной дисфункции, а также тяжелых рецидивирующих форм пролапса тазовых органов. Ультразвуковое исследование подтверждает наличие анатомических нарушений структур тазового дна у всех (100,0%) пациенток, несмотря на отсутствие выраженных клинических проявлений. Диагностическая ценность ультразвукового исследования у пациенток репродуктивного возраста с ранними стадиями пролапса тазовых органов (POP-I-II) составляет: чувствительность — 99,58% (95% ДИ 97,68–99,93), специфичность — 97,14% (95% ДИ 90,17– 99,21), точность — 99,03% (95% ДИ 97,18–99,67).
-
В генезе пролапса тазовых органов играют роль гетерозиготные точечные мутации гена NAT2 (p<0,05). Носительство гетерозиготных точечных мутаций гена NAT2 (в аллельных вариантах с.341Т>C, c.481C>T и c.803A>G), предопределяющих преобладание распада коллагена над его синтезом, повышает риск неэффективности лечения и прогрессирования пролапса более, чем в 2 раза (ОР 2,16, 95% ДИ 1,26–3,69). Исследование на н аличие гетерозиготных точечных мутаций гена NAT2 может служить маркером выбора времени и варианта лечения.
3. Система стратификации больных по степени риска прогрессирования и
рецидивирования пролапса тазовых органов с учетом фенотипических проявлений дисплазии
соединительной ткани, результатов ультразвукового с крининга и носительства точечных
мутаций гена NAT2 позволяет персонифицировать подходы к лечению, повысить его
эффективность и улучшить отдаленные результаты. При наличии высокого риска, рассчитанного
9 с учетом предложенной балльной диагностической шкалы, п ациенткам с ранними стадиями пролапса тазовых органов в репродуктивном возрасте показано хирургическое лечение, способствующее восстановлению нормальной анатомии тазового дна.
4. Внедрение предложенного алгоритма ведения пациенток с ранними стадиями пролапса тазовых органов (POP-Q I-II) после родов способствует снижению частоты прогрессирования пролапса, рецидивирования воспалительных гинекологических заболеваний, улучшению сексуальной функции и качества жизни, что в целом улучшает эффективность лечения в 1,6 раза (p<0,05).
Степень достоверности и апробация результатов работы. Статистическая обработка данных была выполнена на индивидуальном компьютере с помощью электронных таблиц «Microsoft Excel» и пакета прикладных программ «Statistica for Windows» v. 7.0, StatSoft Inc. (США).
Перед выполнением сравнительного анализа количественных данных в исследуемых группах определяли вид распределения данных (тест Колмогорова–Смирнова). Статистически значимыми считали различия при р <0,05 (95%-й уровень значимости) и при р <0,01 (99%-й уровень значимости).
Все полученные количественные анамнестические, клинические, лабораторные и инструментальные данные обрабатывали методами вариационной статистики. Для каждого количественного параметра определяли среднее значение (М), среднеквадратическое отклонение (), ошибку среднего (m), медиану (Ме), 95% доверительный интервал, для качественных данных рассчитывали частоты (%).
Понятие информативности включало комплекс данных, рассчитываемых с позиции доказательной медицины (относительный риск – ОР, отношение шансов – ОШ, отношение правдоподобия – ОП). Для выявления взаимосвязи факторов риска прогрессирования и рецидивирования ПТО был использован корреляционный анализ, где мерой взаимосвязи служил коэффициент корреляции дихотомических величин Спирмена (Гланц С., 1998).
С целью выявления показателей, которые могут быть использованы в качестве прогностического фактора, применяли ROC – анализ, для чего вычисляли площадь под кривой (AUC) для определения качества модели (Гланц С., 1998).
Клинические исследования, анализ и интерпретация данных проведены автором самостоятельно. Участие автора в сборе первичного материала и его обработке более 90%, обобщении, анализе и внедрении в практику результатов работы – 100%. Все научные результаты, представленные в работе, автором получены лично.
Работа выполнена в рамках одного из основных направлений научной деятельности кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины ФПК МР Медицинского института ФГАОУ ВО РУДН.
Основные результаты работы доложены и обсуждены на: международной научной конференции «Фундаментальная и прикладная наука» (2015, Карловы Вары-Москва); IX Общероссийском семинаре «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии» (2016, Сочи); международной научной конференции «Медицина и здравоохранение» (2016, Москва), на международной научно-практической конференции «Науки о Земле: опыт и инновации» (2016, Мексика).
Апробация диссертации состоялась 29 мая 2017 года на совместном заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии и кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины ФПК МР Медицинского института ФГАОУ ВО РУДН, протокол №16.
Основные результаты диссертации оформлены в виде методических рекомендаций, внедрены в учебный процесс кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины ФПК МР Медицинского института РУДН.
Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, состоит из введения с включением данных о м етодологии и методах исследования, обзора л итературы, 4 глав, посвященных результатам собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, в котором сформулированы выводы и практические рекомендации, приложений, указателя литературы. Текст иллюстрирован 27 таблицами и 8 рисунками. Указатель литературы содержит 202 источника, из них 57 — на русском и 147 — на иностранных языках.
Результаты исследования опубликованы в 10 печатных работах, в том числе 7 – в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ. Индекс Хирша автора равен 1,0.
Диагностика пролапса тазовых органов и сопутствующего стрессового недержания мочи
Для оценки биоценоза влагалища суммировали количество полученных баллов (А+В+С). Согласно балльной шкале результат расценивали как: — нормальная микрофлора: 0–3 балла; — промежуточная микрофлора: 4–6 баллов; — бактериальный вагиноз: 7–10 баллов. Определение кислотности (рН) отделяемого влагалища проводили индикаторными полосками для полуколичественного определения рН (рН-Balance, premium diagnostics, США). Нормальный рН влагалищного содержимого — 3,8-4,5. Состояние шейки матки оценивали как при осмотре с помощью зеркал, так и при проведении цитологического исследования. Цитологическое исследование (PAPest) соскоба с шейки матки проводили после забора материала эндобраншем из цервикального канала, экзоцервикса и переходной зоны и помещения в жидкостную среду. Результаты цитологического исследования описывали согласно терминологической системе Бетесда (2001) [184]: — NILM –отсутствие интраэпителиальных изменений; — AGC – клетки железистого эпителия с атипией; — AGUS-NOS – атипичные железистые клетки неясного значения; — AIS – аденокарцинома in situ; — ASC – клетки плоского эпителия с атипией; — ASCUS – клетки плоского эпителия с атипией неясного значения; 14 — ASCH – клетки плоского эпителия с атипией неясного значения, не исключающие наличия высокой степени интраэпителиальных изменений; — CIN I, II, III – цервикальная интраэпителиальная неоплазия I, II, III степени; — CIS – карцинома in situ; — SIL – плосклклеточное интраэпителиальное поражение; — LSIL – интраэпителиальные изменения плоского эпителия низкой степени; — HSIL – интраэпителиальные изменения плоского эпителия высокой степени. Всем пациенткам проводили: исследование на инфекции, передаваемые половым путем и исследование микробиоценоза влагалища методом количественной полимеразной цепной реакции в реальном времени (ПЦР-РВ). Для этого материал получали из з адне-бокового свода влагалища при помощи одноразового урогенитального зонда и помещали его в пробирку 1,5 мл «эппендорф» с 1 мл стерильного физиологического раствора. Для исследования использовали набор реагентов Фемофлор (ООО «НПО–ДНК–Технология», РФ). Простую и расширенную кольпоскопию проводили по стандартной методике. Для этого ш ейку матки аккуратно обнажали в зеркалах, ватным тампоном бережно удаляли слизь и выделения с влагалищной порции. Для проведения расширенной кольпоскопии использовали 3% раствор уксусной кислоты и 2% водный раствор Люголя. Описание кольпоскопической картины было выполнено в соответствии с «Международной терминологией кольпоскопических терминов» [41].
Биопсию патологических участков шейки матки проводили радиоволновым методом на аппарате Сургитрон (Surgitron, США) под кольпоскопическим контролем, с последующим патогистологическим исследованием материала по стандартной технологии [41] . Выполняли стандартное гинекологическое исследование, при котором оценивались состоятельность ТД, а также наличие нарушений мочеиспускания
Осмотр проводили на гинекологическом кресле. Для оценки состояния промежности использовали методику В.Е. Радзинского и соавт. с вычислением промежностного индекса (PI) (Приложение 2)[39]. Для этого при осмотре промежности измеряли длину передней промежности, определяли наличие рубца, его состояние, оценивали зияние половой щели, пальпаторно оценивали толщину промежности и тонус мышц промежности. Длина промежности менее 2,5 см свидетельствовала о недостаточности промежности. Наличие геморроидальных узлов свидетельствовало о нарушении кровообращения ТД. Расхождение ножек леваторов обусловливает зияние половой щели. С помощью таблицы оценки промежности подсчитывали PI каждой осмотренной пациентки. Всем женщинам для выявления СНМ выполняли пробу Вальсальвы, пробу Бонне и кашлевую пробу при наполненном (полном) мочевом пузыре [27]. Проба Вальсальвы позволяла оценить замыкательную способность уретры. Пациентку с наполненным мочевым пузырем просили потужиться или покашлять в положении стоя. Выделение мочи говорило о СНМ. Для проведения теста элевации ш ейки мочевого пузыря (тест Бонне) во влагалище вводили указательный палец и на уровне треугольника Льето сгибали концевую фалангу. При этом восстанавливалось нормальное анатомическое соотношение между ш ейкой мочевого пузыря и уретрой — задний уретро-пузырный угол, смещенный за счет опущения передней стенки влагалища книзу. Тест считали положительным, если при кашле моча не выделялась из наружного отверстия уретры. Важным и простым методом является “кашлевая проба”: пациентку просили потужиться во время осмотра в кресле при пустом мочевом пузыре. Подтекание мочи свидетельствовало о выраженном СНМ и возможной недостаточности сфинктера уретры. Затем мочевой пузырь наполняли 150-200 мл теплого физиологического или антисептического раствора и пациентку в гинекологическом кресле снова просили потужиться и покашлять. Проба считалась положительной, если при натуживании и кашле происходило непроизвольное 16 выделение мочи. Стадирование ПТО производили по системе POP-Q [151]. В соответствии с данной классификацией определяли расположение 6 точек на стенках влагалища и шейки матки относительно плоскости гименального кольца при натуживании пациентки. Положение точек выше (проксимальнее) плоскости гимена обозначались знаком «-» (минус), ниже (дистальнее) гимена — знаком «+» (плюс). Структуры, находящиеся на уровне гимена, оценивали как нулевую позицию. Такж в соответствии с данной классификацией оценивали следующие точки (Рисунок 2): 1. «Аа — точка на передней стенке влагалища, располагающаяся на 3 см проксимальнее кольца гимена; приблизительно соответствует расположению уретро-везикального сегмента — видимый выступ (Аа -3 см — при отсутствии пролапса, Аа + 3 см — полный ПТО); 2. Ва — наиболее низко расположенная точка на передней стенке влагалища между точками Аа и С (или куполом влагалища после гистерэктомии) (Ва -3 см — при отсутствии ПТО; положительное значение Ва, равное длине влагалища, — при полном выпадении купола влагалища после гистерэктомии); 3. Ap — точка посередине задней стенки влагалища, расположенная на 3 см проксимальнее (вглубь) от входа во влагалище, п о отношению к половой щели (вход во влагалище) эта локализация может варьировать от -3 до +3; 4. Bp — наиболее удаленная от входа во влагалище точка на задней стенке влагалища, расположенная между точками Ap и точкой D (Bp -3 — при отсутствии пролапса определяется как 3, п оложительное значение Bp, равное длине влагалища, — полный ПТО);
Лечение пролапса тазовых органов
ПТО легко диагностировать при визуальном осмотре как опущение стенок влагалища или внутренних половых органов во влагалище или за пределы гимена. Во время осмотра важно произвести оценку мышц ТД. Диагностика включает также общеклиническое исследование (согласно приказу Министерства Здравоохранения Российской Федерации (РФ) № 572 н) — анамнез, осмотр, лабораторные стандартизированные анализы, методы выявления сопутствующего СНМ, а также специальные методы исследования для выявления урологических заболеваний, сопровождающихся симптомами учащенного и ургентного мочеиспускания (острые, подострые и хронические циститы и уретриты, пиелонефриты, опухолевые заболевания системы мочевыведения) [34]. С этой целью проводят: сбор анамнеза; анкетирование; физикальное обследование; функциональные исследования нижних мочевых путей (кашлевая проба, проба Вальсальвы и другие). Визуальная диагностика ПТО не сложна, затруднения возникают при оценке функционального состояния смежных органов — мочевого пузыря и прямой кишки. Основная цель диагностики состояния мочевыводящих путей — выявить CНМ для его коррекции во время хирургического лечения.
Учитывают жалобы на непроизвольное выделение мочи при физической нагрузке (беге, чихании, подъеме тяжестей и т .д.). Анализируют дневник мочеиспускания, в котором пациентка отмечает время и объём каждого мочеиспускания и нарушения мочеиспускания в течение суток.
Из лабораторных исследований пре жде всего применяют те, которые позволяют исключить инфекцию нижних мочевых путей, т. к. причиной дизурических расстройств, учащенного мочеиспускания, недержания мочи, внезапных позывов к мочеиспусканию и затруднённого опорожнения может быть цистит. С этой целью применяют общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, бактериальный посев мочи и определение чувствительности к антибиотикам.
При постановке диагноза решают 2 основных вопроса: 1. определение вида и степени выраженности опущения половых органов; 2. оценка функционального состояния нижних мочевых путей и установление типа недержания мочи. Определяют также общий диурез для исключения полиурии. Все обследования функции мочевых путей выполняют совместно с урологом, поэтому его консультация обязательна при всех видах опущения и выпадения половых органов. Следует отметить, что вышеперечисленные исследования, как и консультация урологом и проктологом, при наличии соответс твующих жалоб, входят в число обязательных стандартов обследования больных с ПТО.
С целью изучения сексуальной дисфункции у женщин используют различные анкеты-опросники. Наиболее часто применяют специализированный опросник Pelvic Organ Prolapse and Incontinence Sexual Function Questionnarie (PISO-31). Опросник предложен в 2002 г. профессором Ребеккой Роджерс и состоял из трёх разделов, описывающих поведенческую, эмоциональную сферу, физическую сторону сексуальных отношений и взаимоотношения с партнёром. В дальнейшем была разработана более короткая версия данного опросника, включавшая 12 вопросов (PISO-12) [173]. В 2013 г. опросник был уточнен и дополнен (PISQ-IR) — его в основном и используют в клинической практике [169]. Каждый пункт опросника содержит 5 вариантов ответов, которые оцениваются в баллах. Баллы суммируют, максимальное количество баллов – 48, что является показателем наилучшей сексуальной функции. Вторым опросником по частоте использования является опросник Female Sexual Function Index (FSFI) [186]. Помимо клинического исследования, для диагностики ПТО предложены различные инструментальные методы исследования: рентгенологические (цистопроктография); ультразвуковые (ультразвуковая микционная цистоуретроскопия, эхоуродинамические исследования, эходопплерография, трёхмерная ультразвуковая визуализация у ретры) [4]. Диагностика начальных стадий ПТО наиболее доступна при УЗИ.
В настоящее время выявлено, что помимо рутинного гинекологического осмотра, важную роль в диагностике, особенно ранних стадий ПТО, играет УЗИ [ 131, 177, 185]. Еще до появления клинических симптомов, при УЗИ визуализируется истончение и деформация мышечных пучков, опущение шейки матки ниже уровня лонного сочленения, уменьшение высоты сухожильного центра промежности менее 10 мм , появление диастаза мышц в области сухожильного центра и расхождение мышечных пучков ножек леваторов [115].
Результаты объективных, инструментальных, лабораторных методов исследования
Пролапс тазовых органов (ПТО) остаётся одним из наиболее широко распространённых в гинекологической практике заболеваний. Частота ПТО неуклонно растет с каждым годом, но диагностируется он, как правило, только в пери-и постменопаузальном периоде [48]. По данным мировой литературы, симптомный пролапс встречается почти у половины рожавших женщин [56, 70].
Отсутствие единой, удовлетворяющей исследователей и клиницистов классификации, критериев диагностики и лечения ранних стадий ПТО как в России, так и в мире, приводит к тому, что выявляются и лечатся уже поздние стадии заболевания, коррекция которых сложна и малоэффективна [52, 192]. Данные о распространении ранних стадий ПТО среди женщин репродуктивного возраста практически не встречаются [48, 67].
При этом, общепризнано мнение, что ПТО начинается в репродуктивном возрасте, так как главным провоцирующим фактором его возникновения и прогрессирования являются влагалищные роды, которые неизбежно травмируют ТД, что в будущем приводит к ПТО [150]. Риск развития заболевания значительно увеличивается после осложненных влагалищных родов [148], равно как и с увеличением количества родов [126]. Некоторые а вторы указывают на беременность как фактор риска развития ПТО [67, 157].
Согласно многим работам, травма ТД — основная причина развития ПТО, а вес плода — один из основных факторов риска быстрого развития заболевания после родов и прогрессирования до тяжелых степеней (за счёт повреждения леваторов) [81, 188, 196].
Согласно плану исследования, нами было обследовано 780 женщин репродуктивного возраста. В результате среди всех гинекологических заболеваний у 372 (47,7%) женщин был выявлен ПТО (POP-Q I-II): у 128 (16,4%) женщин – I стадия, у 244 (31,3%) — II стадия. Эти данные подтверждают этапность развития пролапса, который начинается в репродуктивном возрасте , но манифестирует и выявляется чаще всего только у женщин старшего возраста. Результаты нашего исследования также подтверждают ведущую роль паритета и акушерской травмы в генезе ПТО. В группе с ранними стадиями ПТО 3 и более родов встречались более чем в 4 раза чаще, чем в группе без пролапса: 36,6% пациенток против 8,6% группы без ПТО. Травмы мягких родовых путей выявлены у половины пациенток (50,8%) с ранними стадиями ПТО и только у четверти (25,7%) женщин в группе без ПТО. Крупный плод был практически у каждой 2-ой женщины (42,9%) в группе с ранними стадиями ПТО, а в группе без ПТО — только у каждой третьей-четвертой (27,1%) (р=0,0115). Эти р езультаты подтверждают роль беременности, родов и родового травматизма в развитии ПТО.
Полученные результаты совпадают с мнением исследователей, что одной из ведущих предрасполагающих причин развития ПТО рассматривается ДСТ [67].
В нашем исследовании в группе женщин с ранними стадиями ПТО у значительной части пациенток (75%) встречались фенотипические проявления наследственных нарушений соединительной ткани и заболевания внутренних органов, относящиеся к их признакам, в то время как в группе без ПТО таких признаков было в 2 раза меньше — 35,7% женщин. Эти данные позволяют сделать вывод, что прогрессирование ПТО может быть связано с проявлением ДСТ, что требует дополнительного обследования пациентки и осмысления тактики ведения.
В основе ДСТ лежат генетические дефекты, вызывающие снижение активности ферментов, участвующих в синтезе и распаде белков соединительной ткани [3]. В настоящее время учёными всего мира проводится поиск генов и локусов, ответственных за возникновение ПТО, в различных компонентах ТД и средах организма (крови, моче) [47].
Анализ данных литературы установил, что склонность человека к различным заболеваниям определяется так называемыми генами «предрасположенности» [155]. Русина Е.И. и соавт. установили роль полиморфизма гена NAT2 в этиопатогенезе ПТО [30]. У людей с фенотипом «быстрого ацетилирования» биосинтез внеклеточного компонента соединительной ткани превалирует над ее катаболизмом. И наоборот, у людей с фенотипом «медленного ацетилирования» замедлен биосинтез внеклеточного компонента соединительной ткани. Активность NAT2 генетически детерминирована и наследуется по аутосомно-доминантному типу. Д ефекты синтеза и распада коллагена, генетически обусловливающие слабость тканей, увеличивают риск развития несостоятельности ТД после родов. В нашем исследовании у пациенток с ранними стадиями ПТО была проанализирована частота встречаемости точечных мутаций в гене NAT2 и выявлено, что точечные мутации гена NAT2 встречались у пациенток с ранними стадиями ПТО в 2 раза чаще (72,5%), чем у женщин без ПТО (31,4%) (р 0,05).
Выявленные изменения в гене NAT2 свидетельствуют о дефектах синтеза и распада коллагена, генетически обусловливающих слабость тканей, увеличивающих риск развития несостоятельности ТД после родов. Обнаружение точечных мутаций гена NAT2, соответствующих фенотипу «медленного ацетилирования» (в аллельных вариантах с.341Т C, c.481C T и c.803A G) позволяет выявлять группы риска по развитию ПТО, прогнозировать клиническое течение заболевания, оптимизировать методы профилактики и оперативного лечения. Полученные данные позволяют сделать вывод, что наличие точечных мутаций гена NAT2 (в аллельных вариантах с.341Т C, c.481C T и c.803A G) повышает риск неэффективности лечения и прогрессирования ПТО более, чем в 2 раза (относительный риск 2,16, 95% ДИ 1,26–3,69).
Таким образом, изучение полиморфизма гена ферментов соединительной ткани NAT2 (в аллельных вариантах с.341Т C, c.481C T и c.803A G) важно для понимания патогенеза и выбора тактики ведения пациенток репродуктивного возраста с ранними стадиями ПТО.
Полученные данные позволяют полагать, что г енетическая предрасположенность со временем дополняется другими факторами, которые в комбинации с родовыми повреждениями усугубляют процесс опущения промежности [176].
Обсуждение полученных результатов
При оценке состояния промежности худшее её состояние (зияние половой щели, значительное уменьшение длины передней промежности, большее значение PI) диагностировано у женщин основной группы с ранними стадиями ПТО.
Согласно данным литературы, зияние половой щели и начальные стадии ПТО являются значимым фактором сексуальной дисфункции [97, 103, 129, 201].
При анализе сексуальной функции сексуальная дисфункция выявлена чаще чем у каждой третьей женщины с ранними стадиями ПТО, а диспареуния как симптом сексуальной дисфункции — в 7 раз чаще в сравнении с женщинами без пролапса.
Таким образом, у всех обследованных нами пациенток репродуктивного возраста с ранними стадиями ПТО выявлено нарушение анатомического природного барьера на пути проникновения инфекции в половые пути, наличие воспалительных заболеваний и дисбиотических состояний полового тракта, а также начальные проявления нарушения функции органов мочевыделения и дисфункции в сексуальной жизни. Это позволяет предположить, что нет бессимптомного ПТО, начальные стадии данного заболевания хотя и протекают с невыраженной симптоматикой, но являются основой (фоном) для возникновения серьёзных нарушений в будущем.
В настоящее время для диагностики ПТО широко применяют УЗИ. Показана прямая корреляция между размерами дефекта леваторов при УЗИ и симптомами и/или признаками ПТО [130].
Признаком травмы ТД по УЗИ является выявляемое повреждение леваторов (прежде всего — отрыв) или расширение входа во влагалище при натуживании. Отрыв леваторов (особенно после влагалищных оперативных родов, ваккум-экстракции плода) приводит к расширению входа во влагалище и, со временем, к развитию симптомного ПТО [142]. Исследования показали, что женщины с двусторонним повреждением леваторов (отрывом) чаще имеют ПТО [130]
В то же время некоторые женщины с повреждениями леваторов могут не иметь клинических признаков, однако нарастание (ухудшение) изменений в леваторах означает увеличение стадии ПТО. Чем тяжелее стадия ПТО, тем более выраженные изменения в леваторах, что свидетельствует о значении данных мышц в патогенезе развития ПТО [1]. Если при УЗИ выявлены значительные повреждения леваторов в отсутствие клинических признаков ПТО – это означает, что заболевание разовьётся с возрастом [130]. Симптомный ПТО развивается через много лет после родов, но проведённые многочисленные исследования пациенток с нарушением мочеиспускания через несколько месяцев после родов во всех случаях выявили наличие травмы ТД [4, 44]. Согласно мнению М.А. Чечневой и соавт., отклонение уретры от вертикальной оси тела свыше нормальных пределов (угол ) и увеличение (сглаженность) угла свидетельствуют о смещении уретры (гипермобильности или дислокации уретры) [50]. Наличие деформации и структурных изменений передней стенки прямой кишки является маркёром наличия ректоцеле. При отсутствии ПТО передняя стенка прямой кишки имеет дугообразную форму, определяется зубчатая линия анального канала [51]. Отсутствие деформации контура прямой кишки в покое и при натуживании является диагностическим признаком нормального положения передней стенки прямой кишки. Ректоцеле при УЗИ выявлялось как деформация переднего контура прямой кишки, «мешковидное» выпячивание стенки в покое или при натуживании [55]. Смещение прямой кишки и стенки влагалища менее 2 см являлось признаком ректоцеле. По существующему мнению, наличие пролапса задней стенки влагалища свидетельствует о повреждении m. levator ani, анального сфинктера, ректовагинальной фасции и требует выполнения леваторопластики и перинеоррафии [51]. В нашем исследовании у всех пациенток с ранними стадиями ПТО выявлены ультразвуковые признаки повреждения ТД: почти у каждой пациентки (90,4%) обнаружены диастазы леваторов, у 38,3% выявлены дефекты леваторов, у 69,2% пациенток отмечена деформация задней стенки мочевого пузыря в виде «остроконечного треугольника» и гипермобильность уретровезикального сегмента, что служит признаком дефекта пузырно-шеечной фасции. Чаще чем у каждой второй женщины (52,1%) с ранними стадиями ПТО выявлены дефекты контура прямой кишки, свидетельствующие о ректоцеле и дефекте ректовагинальной фасции [1]. Обнаружение признаков травмы ТД, двусторонней травмы леваторов при УЗИ является фактором риска развития ПТО и нарушений мочеиспускания в будущем.
Таким образом, наше исследование показало, что несмотря на отсутствие и малую выраженность клиники , «бессимптомного» ПТО не существует. Диагностическая ценность УЗИ оказалась высока (точность составила 99,03%, 95% ДИ 97,18–99,67) и показала возможность доклинической диагностики ПТО на ранних стадиях, когда присутствует только патологическая подвижность тканей.
В настоящее время нет унифицированных протоколов лечения ПТО, особенно на ранних стадиях. Ведущим методом лечения выраженного ПТО считается хирургический [52, 70, 175, 110, 154, 179, 192]. Для лечения ранних стадий рекомендуют консервативное лечение, ряд авторов утверждает о его эффективности [99, 149, 194].
Всем 240 пациенткам с ранними стадиями ПТО было предложено хирургическое ле чение для восстановления анатомии ТД. 100 женщин от хирургического лечения отказались и получали консервативное лечение. Эффективность лечения оценивали в течение 5 лет.
Вопреки утверждениям об эффективности консервативного лечения, в данной группе у 47,0% женщин отмечено прогрессирование ПТО в более тяжелые стадии (POP-Q III-IV), тогда как в группе хирургического лечения у 91,4% женщин лечение оказалось эффективным (выявлена 0-I стадия ПТО), а прогрессирование выявлено только у 1,5% женщин.