Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Состояние овариального резерва у пациенток, перенесших органосохраняющие операции. Влияние современных методов гемостаза (обзор литературы) 12
1.1. Современные представления об овариальном резерве 12
1.1.2 Биохимические маркеры в оценке овариального резерва 16
1.1.3 Ультразвуковая диагностика в оценке овариального резерва 20
1.2. Влияние различных видов хирургических энергий на состояние овариального резерва 25
1.2.1. Влияние механической энергии на морфофункциональное состояние яичников 26
1.2.2. Применение электрохирургических методов диссекции и коагуляции при органосохраняющих операциях 28
1.2.3. Действие плазменной энергии на ткани яичника 30
1.2.4. Возможность применения энергии ультразвука при удалении образований яичников 34
1.2.5. Диссекция и коагуляция с использованием энергии лазера 37
Глава 2. Характеристика наблюдений и методы исследования 42
2.1. Характеристика наблюдений 42
2.2 Методы исследования 58
Глава 3 . Влияние современных методов гемостаза на состояние овариального резерва при органосохраняющих операциях на яичниках. Результаты клинических исследований 63
3.1. Оценка овариального резерва с использованием УЗИ с ЦДК до и после органосохраняющих операций с применением современных методов гемостаза у пациенток с ДОЯ 65
3.1.1. Оценка овариального резерва с использованием УЗИ с ЦДК до и после органосохраняющих операций с применением современных методов гемостаза у пациенток с эндометриоидными образованиями яичников 65
3.1.2. Оценка овариального резерва с использованием УЗИ с ЦДК до и после органосохраняющих операций с применением современных методов гемостаза у пациенток с серозными цистаденомами 82
3.1.3. Оценка овариального резерва с использованием УЗИ с ЦДК до и после органосохраняющих операций с применением современных методов гемостаза у пациенток со зрелыми тератомами 95
3.2. Оценка эндокринных индикаторов овариального резерва до и после органосохраняющих операций с применением современных методов гемостаза у пациенток с ДОЯ 107
3.2.1 Значимость АМГ в оценке овариального резерва до и после органосохраняющих операций с применением современных методов гемостаза у пациенток с ЭОЯ 108
3.2.2 Значимость АМГ в оценке овариального резерва до и после органосохраняющих операций с применением современных методов гемостаза у пациенток с серозными цистаденомами и зрелыми тератомами 111
3.2.3 Оценка эндокринных индикаторов овариального резерва (ФСГ, ЛГ, Эстрадиол) до и после органосохраняющих операций с применением современных методов гемостаза 114
Глава 4. Репродуктивное здоровье пациенток после органосохраняющих операций на яичниках с применением современных методов гемостаза 122
4.1. Менструальная функция у пациенток после органосохраняющих операций с применением современных методов гемостаза 122
4.2. Репродуктивная функция у пациенток после органосохраняющих операций с применением современных методов гемостаза 131
Глава 5. Обсуждение полученных результатов 136
Выводы 162
Практические рекомендации 163
Список сокращений 164
Список литературы 165
- Ультразвуковая диагностика в оценке овариального резерва
- Оценка овариального резерва с использованием УЗИ с ЦДК до и после органосохраняющих операций с применением современных методов гемостаза у пациенток с эндометриоидными образованиями яичников
- Оценка эндокринных индикаторов овариального резерва (ФСГ, ЛГ, Эстрадиол) до и после органосохраняющих операций с применением современных методов гемостаза
- Менструальная функция у пациенток после органосохраняющих операций с применением современных методов гемостаза
Ультразвуковая диагностика в оценке овариального резерва
Командой ученных во главе с А.А. Соломатиной еще в 1992 г. опубликован цикл работ посвященных высокой значимости сонографии в оценке функционального состояния генеративного аппарата яичников на примере пациенток с трубно-перитонеальным фактором инфертильности. Благодаря высокочастотным трансвагинальным датчикам в настоящее время возможно оценить внутреннюю архитектонику овариальной ткани: число антральных фолликулов, их морфологическую структуру, а значит, и качество. Особую ценность представляет определение интраорганной гемодинамики [31, 75].
Первым количественным ультразвуковым критерием овариального резерва был объем яичника. Уменьшение объема яичника до 3 см3 считают неблагоприятным прогностическим признаком [43, 215]. Улучшение технических характеристик ультразвуковых сканеров позволило разработать более точный способ — определение числа антральных фолликулов на 2-4 день менструального цикла. Подсчитывают все фолликулы 2-6 мм в диаметре, т. к. фолликулы, величина которых превышает 7 мм, могут быть атретическими [156]. Доказано, что число фолликулов (2-6 мм в диаметре) положительно коррелирует с числом ооцитов, полученных в результате стимуляции яичников и уровнем АМГ [183]. По мнению ряда авторов, хотя количество антральных фолликулов является лишь количественным показателем и непригодно для прогноза наступления беременности, однако оно является более точным прогностическим признаком «бедного ответа» на управляемую гиперстимуляцию яичников, чем возраст пациентки и доступные эндокринные маркеры [99, 100,147]. Обнаружение 5 и менее антральных фолликулов перед стимуляцией овуляции говорит о минимальном запасе яйцеклеток, что, несомненно, может влиять на возможность оплодотворения [206].
Выявленные при трансвагинальной эхографии антральные фолликулы отражают количество оставшихся примордиальных фолликулов, которые находятся в стадии покоя. Данная концепция подтверждается гистологическими исследованиями, показывающими корреляционную зависимость между количеством примордиальных и фолликулов, вступивших в процесс фолликулогенеза [99, 100]. Еще в 1999 г. G. Scheffer et al. предполагали о существовании зависимости между возрастом женщины и числом антральных фолликулов (в возрасте до 37 лет КАФ уменьшается на 4,7% в год, в более старшем возрасте - на 11,6%).
В настоящее время идея оценки овариального резерва посредством анализа плотности фолликулов на единицу площади яичниковой ткани послужила серьезным поводом для дебатов относительно надежности получаемых данных. Работы нередко носят противоречивый характер [28, 166, 172, 207].
Доплерография является дополнительным методом ультразвуковой диагностики, при помощи которого оценивается овариальныи резерв. Давно известно, что процессы развития яйцеклетки, расцвета и увядания желтого тела влияют на реологию крови в яичниковой ветви маточной артерии. Эта особенность регистрируется изменением кривых скоростей кровотока [72, 90, 155].
Еще одним достаточно информативным методом внутрияичникового кровотока, а значит, и показателем овариального запаса, является энергетический доплер (PD). Энергетический доплер наиболее чувствителен к выявлению кровотока по сравнению с цветным доплером, метод качественно оценивает кровоток даже в сосудах небольшого диаметра. Эти свойства по праву нашли свое применение при исследовании кровотока в яичниках. При ультразвуковом исследовании с применением PD эхограмма отображается различными оттенками оранжевого цвета: чем ярче и интенсивнее цвет, тем больше скорость кровотока. Длительное время интраорганная перфузия оценивалась с помощью двухмерного ультразвукового исследования с использованием ЦДК, а также энергетического допелера. Основным недостатком данных методик являлось невозможность определения вектора кровотока.
Энергетический доплер можно использовать как в 2D, так и в 3D-визуализации. Трехмерный режим позволяет увидеть структуру кровотока в объеме с расположением в пространстве исследуемой области [230].
На данном этапе развития УЗ диагностики в зарубежных и отечественных периодических изданиях имеются сведения о преимуществах трехмерной сонографической энергетической доплерометрии в оценке интраовариальной гемодинамики. Уголнезависимыи метод определяет кровоток в исследуемой области и отчетливо демонстрирует тип ветвления сосудистого русла [11, 12, 23-25, 69].
Развитие 3D эхографии позволило оценить интраорганную гемодинамику с позиций значительно отличающихся от традиционной спектральной визуализации. В этом контексте представляет интерес технология количественной оценки кровотока VOCAL, где возможно исследовать сосудистую архитектонику в выбранном объеме ткани, в то время как анализ при 2D визуализации ограничен отдельной плоскостью. В изучаемом объеме автоматически рассчитываются индексы интраовариальной гемодинамики: индекс васкуляризации (VI) — количество сосудов, которое возможно выявить внутри яичника. Индекс кровотока (FI) — показатель скорости кровотока, вычисляемый по средней амплитуде, анализ которой позволяет судить о количестве кровяных клеток, проходящих через эхолоцируемую область в данный момент. Индекс васкуляризации потоков (VFI) является совокупным показателем количества регистрируемых сосудов и скорости кровотока в них [11, 12, 24, 25, 31].
С позиций диагностики яичниковых образований с помощью трех- и четырехмерной визуализации с качественной и количественной оценкой интраовариальной перфузии заслуживает внимания цикл работ О.В. Братчиковой и соавт. (2011) в которой авторы показали, что комплексный подход с применением вышеописанных методик позволяет увеличить точность диагностики морфологической принадлежности яичникового образования до 97% [11, 69, 70].
Еще в 1996 г. J. Zaidi et al. установлена достоверная связь между интраовариальной перфузией и степенью снижения овариального запаса. Исследование основывалось на изучении пиковой систолической скорости (ПСС) кровотока в интраовариальных сосудах, пульсационного индекса (ПИ) и индекса резистентности (ИР). Позднее С. Tomas et al. в 1997 г. доказали значимую связь между показателями интраорганной гемодинамики и КАФ.
Согласно данным отечественных и зарубежных работ, к факторам риска снижения ОР относятся низкая пиковая систолическая скорость (менее 10 см/с), высокие пульсационный индекс и индекс резистентности [55]. G. Pados et al. (2010) показали, что при наличии ЭОЯ значения ПИ и ИР составляют 2,35 ± 0,19 и 0,87 ± 0,22. Данные не нашли подтверждения у других исследователей, в работах которых отсутствовали достоверные изменения в гемо динамических показателях интраовариальной перфузии, оцененных с помощью двухмерной сонографии у наблюдаемых с нормальным и сниженным ОР [231].
Н.И. Волков и соавт. еще в 2005 г., оценивая объем морфофункциональной овариальной ткани, число антральных фолликулов и интраорганную перфузию после органосберегающих операций, определили, что применение БПК с целью остановки кровотечения вызывает ухудшение внутрияичникового кровотока и снижает овариальный запас. Ранее в работе О.В. Курбатской (2003) доказано снижение максимальной систолической скорости у пациенток с дополнительным гемостазом овариальной ткани, что объясняется действием на ткань механической и/или электрохирургической энергий, повлекшими за собой нарушения в микроциркуляторном русле, реактивный отек и повреждение генеративного аппарата. Анализ спектральной доплерографин показал, что MAC интраовариальной перфузии в послеоперационном периоде снижены в большей степени у наблюдаемых перенесших резекцию яичника, чем у пациенток, подвергшихся кистэктомии [43].
Основываясь на изучении 55 исследуемых со зрелыми тератомами Е. Zupi et al. в 2004 году пришли к выводу, что энуклеация с помощью аквадиссекции способствует максимальному сохранению ткани яичника, что крайне важно у пациенток со сниженными показателями репродуктивного потенциала до оперативного лечения.
Еще в 1999 году F. Н. Loh и J. Kumar доказали, что у пациенток, участвовавших в циклах ЭКО после резекции, КАФ и качество ооцитов, полученных в результате гиперстимуляции из оперированного яичника, существенно снижены в сравнении с интактной гонадой. Данные результаты были подтверждены позже и другими исследователями [211]. Противоположного мнения придерживались М. Cadiani et al., которые в 2004 году провели исследование 31-ой пациентки в течение 3 месяцев после эндовидеохирургической кистэктомии. Авторы пришли к заключению, что у наблюдаемых в послеоперационном периоде снижается объем овариальной ткани, при этом число антральных фолликулов и показатели перфузии по данным спектральной доплерометрии соответствовали общепопуляционным значениям. Т. А. Назаренко и соавт. (2008) изучали ОР у 30 пациенток, перенесших цистэктомию и резекцию яичников по поводу доброкачественных образований. По данным эхографии яичников с применением доплерометрического исследования стромальных сосудов, резекция крайне нежелательна при выборе объема оперативного вмешательства в лечении доброкачественных образований, так как значительно влияет на морфофункциональное состояние яичников, в частности, на овариальный резерв [55].
Оценка овариального резерва с использованием УЗИ с ЦДК до и после органосохраняющих операций с применением современных методов гемостаза у пациенток с эндометриоидными образованиями яичников
На первом этапе исследования до оперативного вмешательства 126 пациенткам с ЭОЯ, вошедшим в подгруппу А, производили оценку овариального резерва на основании трансвагинального УЗИ. Измерялись диаметр яичникового образования и объем здоровой овариальной ткани. Оценивались морфология и расположение антральных фолликулов, их количество, величина и форма. Для анализа интраовариальной гемодинамики использовалась доплерометрия с определением максимальной систолической скорости и индекса резистентности.
Оценка ультразвуковой картины до оперативного вмешательства показала, что на эхограммах 126 пациенток величина эндометриоидных образований варьировала от 2,5 до 5,0 см, в среднем составляя 4,6 ± 0,5 см.
Множество патогенетических теорий эндометриоза, обсуждаемых в классической медицинской литературе [5, 68], не позволяют сделать однозначный вывод о предрасположенности к локализации ЭОЯ в одном из слоев яичниковой ткани. В нашей работе у большинства исследуемых (75-59,5%) образования располагались эксцентрично, размер их не превышал 3,5 см. Парапортальная локализация кист диаметром 2,5-3,5 см выявлена у 16 (12,7%). Наибольшая величина ЭОЯ (4,0-5,0 см) отмечена у 35 (27,8%) наблюдаемых (рис. 1).
Проводя эхографический анализ 75 исследуемых с периферическим расположением ЭОЯ выявлено, что объем овариальной ткани, прилежащей к опухоли, находился в пределах 3,7-6,8 см3 (5,4 ± 0,8 см3). Количество антральных фолликулов варьировалось от 7 до 13 (9,8 ± 0,7), максимальный диаметр составил 5— 7 мм (5,2 ± 0,28). Фолликулы располагались преимущественно по периферии. Обращало на себя внимание то, что в структуре ткани яичника, которая непосредственно прилегала к образованию, размер фолликулов не превышал 4 мм, что, возможно, обусловлено оксидативным стрессом, вызываемым эндометриозом [124]. Доплерометрическая визуализация интраовариального кровотока пораженного яичника определила среднее значение индекса резистентности 0,55 ± 0,02 и максимальной артериальной скорости 9,2 ± 0,6 см/сек. Важно отметить, что все изучаемые параметры овариального запаса статистически значимо не отличались как в интактной, так и в пораженной гонадах от таковых группы контроля (р 0,05) (таб. 12).
Согласно полученным данным эхографического скрининга овариального резерва, выраженные морфофункциональные изменения отмечены у 16 наблюдаемых с образованиями, локализующимися в области ворот яичника — места, где проходят основные сосуды, обеспечивающие трофику гонад и у 34 исследуемых с величиной ЭОЯ 3,5-5,0 см. При серошкальной визуализации в неизмененной ткани яичника лоцировались единичные фолликулы количеством от 4 до 6 (5,59 ± 0,22), размер их не превышал 5 мм. Объем здоровой овариальной ткани 3,8 ± 0,8 см3. При доплерометрии показатели интраовариальной перфузии были снижены в 1,2 раза по сравнению с группой контроля, так, ИР - 0,65 ± 0,03, MAC — 8,1 ± 0,6 см/сек.
При оценке УЗ-критериев ОР коллатерального яичника у 14 из 35 пациенток обнаружено увеличение объема овариальной ткани в 1,2 раза, КАФ — в 1,3 раза, интраовариальная перфузия была интенсивнее в 1,4 раза в сравнении с показателями группы контроля, что, по-видимому, обусловлено длительной персистенциеи ЭОЯ (5-7 лет). У оставшихся пациенток достоверных изменений изучаемых показателей при сопоставлении с данными группы контроля не обнаружено (р 0,05).
Через 3 месяца по результатам анализа овариального запаса 31 пациентки, которым не потребовалось применение гемостаза при энуклеации образования, было выявлено, что объем яичниковой ткани (12,2 ± 0,7 см3) увеличился в 2,26 раз по сравнению с показателями до операции. У 28 (90,3%) - определялись антральные фолликулы от 5 до 10 (7,9 ± 1,8). Диаметр АФ равнялся 6,2 ±0,1 мм (диаграмма 1), достоверной разницы с показателями до операции не было (р 0,05) (таб. 12). У 3 из 31 исследуемых визуализировались единичные фолликулы (1-4), при качественной оценке интраовариальной перфузии лоцировался скудный перифолликулярный кровоток. Это были пациентки, диаметр ЭОЯ которых равнялся 5,0 см и сочетался с поздним репродуктивным возрастом (39 лет).
Оценка интраовариальной перфузии 28 из 31 наблюдаемых определила усиление MAC (13,9 ± 0,56 см/сек) в 1,5 раз и снижение ИР (0,47 ± 0,01) в 1,2 раза в сравнении с показателями до операции (диаграмма 2, таб. 12).
Проведенное ультразвуковое исследование обнаружило нарушение фолликулогенеза у каждой второй в оперированном яичнике, а именно: формирование доминантного фолликула было запоздалым и зафиксировано на 16-18, а признаки овуляции на 25-26 день менструального цикла.
Отметим, что через год после энуклеации эндометриоидного образования у всех наблюдаемых — 31 пациентка — улучшилось морфофункциональное состояние оперированного яичника. Согласно полученным данным, зафиксировано снижение объема овариальной ткани (4,4 ± 0,4 см3) в 2,8 раз в сравнении с результатами предыдущего исследования. Антральные фолликулы выглядели как округлые эхонегативные включения диаметром от 5 до 8 мм (8,1 ± 0,44 мм), которые лоцировались эксцентрично и в парапортальной части овариальной ткани. Показатели кровотока в яичниках соответствовали следующим значениям: MAC = 11,33 ± 0,39 см/сек, ИР = 0,5 ± 0,06 (таб. 12).
Динамическое наблюдение позволило обнаружить овуляцию у каждой третьей исследуемой. Наиболее существенные изменения функционирования оперированной гонады наблюдались у 8 пациенток, характеризующимися поздним созреванием доминантного фолликула, который к 20 дню цикла не превышал 13 мм, в дальнейшем зафиксирована его персистенция. Цикл был ановуляторным, что расценено нами как синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула (СЛНФ).
При спектральном анализе интраовариальный кровоток характеризовался низкой артериальной скоростью и высоким импедансом (MAC = 7,3 ± 0,42 см/сек; ИР = 0,69 ± 0,03). Признаки овуляции в контрлатеральной гонаде установлены у каждой третьей наблюдаемой.
На основании изучения эхографической картины через 3 месяца после лапароскопии 32 пациенток, при энуклеации образований у которых использовалась биполярная энергия (рис. 2), объем овариальной ткани (V = 8,5 ± 0,6 см3) был в 1,6 раз выше по отношению к значениям до операции. Вероятно, это связано с сохраняющейся отечностью ткани, ишемией и ареактивным воспалительным процессом из-за воздействия электрокоагуляции. В структуре коркового вещества лоцировались единичные (2-4) деформированные — «булавовидной» и «серповидной» формы фолликулы диаметром не более 4 мм. Отдаляясь от зоны оперативной агрессии лоцировались жидкостные включения, которые приобретали правильные округлую и овалообразную формы.
Отмечалось увеличение интенсивности интраовариальной перфузии при сопоставлении с показателями до операции, MAC (16,4 ± 0,45 см/сек) возросла в 1,8 раз, ИР (0,4 ± 0,02) снизился в 1,4 раза (диаграммы 3, 4, таб. 12).
Признаки овуляции в оперированном яичнике выявлены только у 3 пациенток из 32. При этом отмечено нарушение функционального состояния гонады, выраженное в запоздалом формировании желтого тела с обедненным кровотоком по периферии. У 12 из 32 - отмечен СЛНФ.
Согласно данным проведенного исследования, через год после лапароскопической кистэктомии у 32 пациенток нами не выявлено значительного улучшения ультразвуковых показателей овариального резерва. Объем яичника снизился в 2,5 раза по сравнению с предыдущим исследованием. У 28 из 32 -визуализировались единичные фолликулы (2,2 ± 0,8), диаметр которых варьировал от 2 до 6 мм (4,6 ±0,12 мм). Гемодинамические показатели соответствовали: MAC = 13,1 ± 0,8 см/сек, ИР = 0,45 ± 0,05 (диаграммы 3, 4, таб. 12). На протяжении всего периода наблюдения у 4 из 32 пациенток, объем оперированного яичника не превышал 2,3 см3, сохранялись стойкие нарушения фолликулогенеза, характеризующиеся отсутствием внутрияичникового кровотока и фолликулярного аппарата. Анализ интактной гонады выявил формирование ретенционных кист размерами от 4,2 до 5,3 см, что расценено нами как викарная гипертрофия. При динамическом наблюдении в течение 3-4 менструальных циклов наблюдалась резорбция таковых, что свидетельствовало о снижении интенсивности работы компенсаторных механизмов овариальной ткани, изменении вектора фолликулогенеза, выражающегося превалированием процессов атрезии и дегенерации над ростом и созреванием фолликулов. Подобные изменения, по всей видимости, связаны с преимущественным расположением ЭОЯ (2,5-3,0 см) в проекции ворот яичника. Во время операции идентифицировать четкую границу стенки псевдокапсулы с неизменной тканью представлялось затруднительным. Энуклеация была технически сложной, сопровождалась повышенной кровоточивостью тканей, что потребовало дополнительного гемостаза.
Оценка эндокринных индикаторов овариального резерва (ФСГ, ЛГ, Эстрадиол) до и после органосохраняющих операций с применением современных методов гемостаза
Известно, что в процессе дифференциации прегранулезных клеток примордиальных фолликулов инициируется экспрессия АМГ, которая достигает своего максимума в гранулезных клетках преантральных и малых антральных фолликулов, далее градуально снижается, практически теряясь при размере фолликулов более 8 мм, когда начинают преобладать финальные ФСГ-зависимые стадии роста искомых. В основном экспрессия ФСГ отвечает за рост и развитие доминантного фолликула.
Результаты статистического анализа уровня фолликулостимулирующего гормона пациенток изучаемых подгрупп до операции показали, что концентрация искомого варьировала от 4,9 до 15,5 МЕ/л и в среднем составила 7,1 ± 1,6 МЕ/л для наблюдаемых подгруппы А (п = 126), 6,3 ±1,4 МЕ/л — для пациенток подгруппы В (п = 97) и 6,5 ±1,8 МЕ/л для пациенток подгруппы С (п = 83) (диаграмма 28). У 30 исследуемых позднего репродуктивного возраста (1,0%) уровень сывороточного ФСГ был в 2,3 раза выше при сопоставлении с показателями группы контроля и составлял 13,1 ± 1,5 МЕ/л. Концентрация ФСГ не зависела от морфологической структуры образования. Персональный анализ результатов определил нарушение выработки фоллитропина, характеризующееся высокими значениями (9,1-10,8 МЕ/мл) при величине образований 4,5-5,0 см.
Оценивая численные концентрации ФСГ спустя 3 месяца после оперативного лечения, мы отметили увеличение такового у всех исследуемых в среднем в 1,4 раза по сравнению с дооперационными значениями независимо от вида применяемой энергии. Достоверных различий с учетом вида гемостаза, а также характера образования в этот период наблюдения, нами не выявлено (таб. 16). У вышеотмеченных пациенток в возрасте 37-40 лет показатели ФСГ после цистэктомии увеличились в 1,5 раза, составив 19,6 ± 1,2 МЕ/л, и оставались стабильными в течение последующего динамического наблюдения. При сравнительном изучении гормонального гомеостаза и данных сонографического скрининга (объем овариальной ткани не превышал 2,5 см3, в структуре оперированной гонады визуализировались округлые эхонегативные включения без кровотока) мы пришли к заключению, что функциональная роль гонады потеряна.
Анализ сывороточной концентрации ФСГ через 6-12 месяцев зафиксировал снижение такового в 1,3 раза по сравнению с предыдущим исследованием (таб. 16). Нормативные значения отмечены во всех анализируемых группах, кроме группы применения биполярной коагуляции. Индивидуальный анализ когорты исследуемых выявил, что наиболее выраженные изменения ФСГ установлены у 18 из 306 пациенток с величиной образований 4,5-5,0 см группы БПК, что характеризовалось увеличением изучаемого маркера ОР в 3,3 раза при сопоставлении с группой контроля и составило 19,2 ± 4,7 МЕ/л. Однако полученные данные не обладают достоверной точностью ввиду небольшого количества наблюдений.
Таким образом, значения ФСГ у пациенток с доброкачественными образованиями яичников варьировали в широких пределах при анализе сравниваемых групп — как до оперативного лечения, так и после. Это подтвердило лабильность данного показателя как индикатора репродуктивного потенциала. Увеличение сывороточных показателей ФСГ отмечено у пациенток позднего репродуктивного возраста, а также наблюдаемых с величиной образований 4,5-5,0 см группы применения биполярной энергии.
При определении колебаний эстрадиола на этапе подготовки к операции нами не отмечено достоверных различий в сравнении с таковыми группы контроля, р 0,05 (таб. 17). После оперативного лечения численные значения эстрадиола не обладали статистически значимой мощностью и оставались стабильными в течение всего периода наблюдения. Транзиторное повышение секреции эстрадиола (74,6 ± 23,22 пг/мл) определено у 18 из 306 исследуемых с диаметром образований более 4,5 см.
Достоверных изменений концентрации лютеинизирующего гормона до и после оперативного лечения у исследуемых пациенток не обнаружено. Значения ЛГ не зависели от величины и характера образований, отсутствовала корреляционная связь между исследуемыми в зависимости от вида применяемой энергии в качестве гемостаза во время кистэктомии (таб. 18).
Оценка эндокринных индикаторов овариального запаса определила АМГ как наиболее чувствительный маркер репродуктивного потенциала женщины. Концентрация данного предиктора ОР зависела от морфологии образования яичника, его локализации и вида применяемой энергии во время операции, а также от возраста пациенток. Анализ уровня остальных изучаемых гормонов (ЛГ, ФСГ, Эстрадиол) не имел статистически значимой мощности по сравнению с таковыми группы контроля на этапе обследования как до оперативного лечения, так и при динамическом наблюдении после операции.
Менструальная функция у пациенток после органосохраняющих операций с применением современных методов гемостаза
Общая характеристика менструальной функции пациенток с учетом характера образования до оперативного лечения представлена во второй главе (таб. 6). Нами проанализирована менструальная функция у исследуемых с учетом морфологической структуры образования и вида применяемого гемостаза или отсутствия такового во время операции через 6 и 12 месяцев (таб. 19, 20).
Через полгода после оперативного лечения у большинства обследуемых — 212 пациенток (69,3%) — независимо от вида применяемой энергии и гистологического характера образования яичника менструальный цикл был регулярным. Продолжительность составила 21-30 дней (26,5 ± 0,9), длительность менструации 3-5 дней (4,1 ± 1,2).
У подавляющего большинства пациенток, которым интраоперационно гемостаз не потребовался, по наблюдениям, цикл длился 26-30 дней у 22 исследуемых с ЭОЯ (70,9%), у 14 (70,8%) - с серозными цистаденомами и у 12 (57,2%) — со зрелыми тератомами. При изучении длительности менструального цикла у наблюдаемых группы применения БПК регулярный цикл (21-30 дней) зафиксирован у каждой второй с серозной цистаденомой, у каждой третьей со зрелой тератомой и лишь у каждой четвертой с эндометриоидным образованием. В группе, где проводилось ушивание яичника в целях гемостаза, преобладали пациентки со средней продолжительностью менструального цикла 24,7 ±1,6 дней: 28 наблюдаемых с ЭОЯ (82,3%), 20 пациенток с серозными цистаденомами (71,4%) и 19 - со зрелыми тератомами (82,6%). Оценка менструальной функции у пациенток группы применения аргоноплазменной энергии зафиксировала регулярный менструальный цикл длительностью 21-30 дней у 23 наблюдаемых с эндометриоидными образованиями (79,4%), у 22 пациенток с серозными цистаденомами (91,7%) и у 14 - со зрелыми тератомами (70,8%).
Превалирующим нарушением цикла у исследуемых с ЭОЯ было его укорочение до 21-25 дней. Подобные изменения зафиксированы у 4 обследуемых группы отсутствия гемостаза (13,0%), у 6 - группы БПК (18,8%), у 4 - с интраовариальным наложением швов (11,7%) и у 5 пациенток группы АПК (17,2%).
Анализ нарушений менструального цикла у наблюдаемых с серозными цистаденомами, показал, что наиболее значимые изменения, выражающиеся в удлинении такового, отмечены в группах БПК и ЛГ у 12 (48,0%) и у 8 (28,6%) соответственно по группам. У половины из этих исследуемых длительность менструального цикла варьировала в пределах 31-35 дней, у оставшихся цикл превышал 35 дней, составив в среднем 37,5 ± 0,9 дней. Аналогичные нарушения менструальной функции выявлены у пациенток со зрелыми тератомами. Удлиненный менструальный цикл (33,5 ± 0,7 дней) отмечен у каждой четвертой со ЗТ групп отсутствия гемостаза и БПК, у каждой пятой - группы ЛГ.
Увеличение количества пациенток, жалующихся на болезненные менструации (альгодисменорею) в послеоперационном периоде, установлено среди наблюдаемых, оперированных по поводу эндометриоидного образования яичника. Альгоменорея выявлена у 18 (56,2%) пациенток с ЭОЯ группы БПК, у каждой второй 16 (47,1%) - группы Л Г и АПК 12 (41,3%), а также у каждой третьей пациентки 10 (33,3%) группы, где гемостаз не проводился.
Ациклические кровяные выделения чаще встречались в группе применения БПК (у 3 обследуемых с ЭОЯ и 2 - со ЗТ), а также в группе ЛГ (у 2 - с серозной цистаденомой). В связи с аномальным маточным кровотечением пациенткам в нашей клинике выполнено раздельное диагностическое выскабливание слизистой матки под контролем гистероскопии. Согласно результатам гистологического исследования, выявлен гиперпластический процесс эндометрия: железистая гиперплазия верифицирована у четырех пациенток, железисто-фиброзный полип — у трех.
Подчеркнем, что у большинства исследуемых — 20 (62,5%) пациенток с ЭОЯ — у которых при кистэктомии применялось биполярное электрохирургическое воздействие, зафиксировано нарушение менструального цикла по типу опсоменореи. Длительность такового составила 38,3 ± 0,7 дней. Каждая вторая пациентка с ЭОЯ была старшего репродуктивного возраста (37,6 ± 0,6 лет). Менструальный цикл длительностью более 35 дней (37,2 ± 0,4 дней) выявлен у 8 исследуемых со ЗТ группы БПК (42,1%) и у 6 - группы АПК (30,0%). Индивидуальный анализ выявил, что размер образований у обозначенных пациенток составлял 4-5 см (4,7 ± 0,2 см).
Изменения в характеристике менструальной функции по типу аменореи и клиническими проявлениями климактерического синдрома (чувство жара, гипергидроз, тахикардия, головная боль, раздражительность, усталость) наблюдались только у четырех (1,3%) из всех обследуемых. Это были пациентки с эндометриоидными образованиями группы применения биполярной коагуляции. Индивидуальный анализ позволил заключить, что подобные нарушения, по-видимому, определены расположением опухоли (2,4-3,0 см) в парапортальной области. Как было сказано в предыдущей главе, операция сопровождалось технически сложной энуклеацией и повышенной кровоточивостью тканей, что потребовало дополнительного гемостаза. Комплексное изучение ультразвуковой картины и гормонального фона объясняло выраженные изменения при анализе менструальной функции: объем оперированного яичника не превышал 2,2 ±0,11 см3, при использовании энергетической доплерометрии определялись единичные локусы кровотока, в одном срезе визуализировалось 1-3 фолликула, уровень ФСГ соответствовал 14,4 МЕ/л, концентрация АМГ — 0,1 нг/мл. У 6 пациенток с серозными цистаденомами и 5 - со зрелыми тератомами, у которых при вылущивании образований размером 4,5-5,0 см3 также применена длительная экспозиция биполярной коагуляции, нарушения цикла выражались в удлинении такового (38,4 ± 0,63 дней) и укорочении длительности менструации (2,6 ±0,17 дней).
При анализе наблюдаемых группы лигатурного гемостаза отклонения в менструальном цикле по типу пройоменореи отмечены у 6 обследуемых (2,0%) с ЭОЯ и 4 (1,3%) с серозными цистаденомами. Интервал между менструациями составлял 18,5 ± 0,42 дней. После энуклеации образований (4,5-5,0 см) овариальная ткань была истончена, отмечалось диффузное кровотечение, адекватный гемостаз достигнут путем наложения 3-5 лигатур, что, по нашему мнению, привело к ухудшению как ультразвуковых (V яичника = 2,4 ± 0,23 см3, КАФ = 2,1 ± 1,3), так и эндокринных (ФСГ =12 ±1,8 МЕ/л, АМГ = 0,5 ± 0,3 нг/мл) индикаторов овариального резерва, следовательно, и к нарушению менструальной функции.
Представляют интерес и заслуживают отдельного внимания 4 пациентки с ЭОЯ (1,3%) и 6 - со зрелыми тератомами (2,0%), у которых при вылущивании кисты (4,6-5,0 см) наряду с аргоноплазменной энергией потребовалось комбинированное точечное применение биполярной коагуляции. Изучение менструального цикла выявило нарушение искомого по типу опсо- и олигоменореи. Мы провели оценку эхоструктуры овариальной ткани, при этом объем яичника свидетельствовал о его значении, соответствующем контрольной группе (V = 7,4 ± 0,3 см3). Однако в структуре, преимущественно эксцентрично, лоцировалось не более 2-3 деформированных фолликула (2,25 ± 0,55) не превышающих 3 мм в диаметре (2,75 ± 0,55 мм). При энергетической доплерографии регистрировались единичные локусы кровотока. Уровень сывороточных ФСГ = 10,5 ± 0,9 МЕ/л, АМГ = 0,2 ± 0,3 нг/мл. Мы предполагаем, что объем овариальной ткани не всегда является отражением функционального состояния яичника, т. к. по результатам комплексного морфофункционального анализа гонад выявлено наличие преждевременной овариальной недостаточности.
Характеристика менструального цикла через год после оперативного лечения представлена в таб. 20.