Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. (Литературный обзор) 16
1.1 Эпидемиология, этиология, патогенез и классификация опухолей и
опухолевидных образований у девочек 16
1.2. Современные представления об опухолях и опухолевидных образованиях яичников у новорождённых 31
1.3. Клинические проявления и особенности течения опухолей и опухолевидных образований яичников в детском возрасте 32
1.4. Осложнения опухолей и опухолевидных образований яичников у девочек, особенности клиники и диагностики 35
1.5. Методы диагностики опухолевидных образований и опухолей яичников у девочек 40
1.6. Современные принципы консервативного лечения опухолевидных образований яичников у девочек 48
1.7. Современные принципы оперативного лечения опухолей опухолевидных образований яичников у девочек 52
1.8. Сравнительная характеристика морфологии и функции яичников после хирургической травмы и различных методов гемостаза 60
Глава 2. Материалы и методы исследования 66
Глава 3. Клиническая характеристика больных с опухолевидными образованиями и опухолями яичников 75
3.1.1. Частота и структура опухолей и опухолевидных образований яичников у девочек различных возрастных групп 75
3.1.2. Особенности клиники и анамнеза у девочек с опухолями и опухолевидными образованиями яичников 100
3.1.3. Диагностика опухолей и опухолевидных образований у девочек 107
3.1.4. Результаты оперативного лечения девочек с опухолями и опухолевидными образованиями яичников 120
3.2. Клиническая характеристика новорождённых и грудных детей с опухолями и опухолевидными образованиями яичников 132
3.2.1. Особенности гистологической структуры опухолей яичников у новорождённых 132
3.2.2. Особенности клиники опухолей и опухолевидных образований яичников у новорождённых и младенцев 134
3.2.3. Особенности диагностики опухолей и опухолевидных образований яичников у новорождённых 137
3.2.4. Отдалённые результаты лечения опухолей и опухолевидных образований яичников у новорождённых и младенцев 144
3.3. Клиническая характеристика больных периода детства 144
3.3.1.Особенности клиники опухолей и опухолевидных образований у больных периода детства 147
3.3.2. Особенности диагностики и лечения опухолей и опухолевидных образований яичников у девочек периода детства 149
3.3.3. Особенности клиники опухолей и опухолевидных образований у девочек периода детства
3.3.4. Отдалённые результаты лечения девочек с опухолями и
3.4. Клиническая характеристика больных периода полового созревания 159
3.4.1. Особенности гистологической структуры опухолей и опухолевидных
образований яичников у девочек периода полового созревания 159
3.4.2. Особенности клиники, диагностики и хирургического лечения
опухолей и опухолевидных образований яичников у девочек периода
полового созревания 164
3.4.3. Отдалённые результаты лечения девочек, прооперированных по поводу опухолей и опухолевидных образований яичников 179
3.4.4. Результаты лечения девочек с функциональными кистами яичников 182
Глава 4. Техника восстановления яичника с помощью биоматериала Аллоплант 189
4.1. Морфологические изменения в яичниках после органосохраняющих операций 189
4.2. Органосохраняющие операции при доброкачественных опухолях яичников с восстановлением яичника при помощи биоматериала Аллоплант для замещения объемных дефектов 196
4.2.1. Динамика морфологических изменений при замещении дефекта яичника аллогенным биоматериалом в эксперименте 197
4.2.2.Результаты морфологического исследования 198
4.3. Методика восстановления яичника после удаления опухолей и опухолевидных образований с применением биоматериала Аллоплант .205
Глава 5. Обсуждение полученных результатов 221
Выводы 242
Практические рекомендации 245
Указатель литературы 2
- Современные представления об опухолях и опухолевидных образованиях яичников у новорождённых
- Современные принципы консервативного лечения опухолевидных образований яичников у девочек
- Результаты оперативного лечения девочек с опухолями и опухолевидными образованиями яичников
- Динамика морфологических изменений при замещении дефекта яичника аллогенным биоматериалом в эксперименте
Современные представления об опухолях и опухолевидных образованиях яичников у новорождённых
История изучения образований яичников у девочек насчитывает не более 150 лет. Первое описание опухоли яичников принадлежит S. Giraldes (1866), который произвел первую овариотомию у девочки 13 лет. М.П. Маурина в 1959 г. нашла в отечественных статьях, опубликованных за 72 года, описание всего 70 случаев опухолей яичников у детей. А.С. Вольф и Ю.Э. Миттаг (2004) писали, что в период детства, опухоли яичников, не считая кист, встречаются в 2,6 случаях на 100 000 детей.
Современные данные об эпидемиологии опухолевидных образований и опухолей яичников у девочек разноречивы, так как из-за недостаточного развития специализированных детских гинекологических коек они чаще всего поступают в отделения общей и детской хирургии, гинекологии и онкологии. Данные об эпидемиологии опухолей и опухолевидных образований у девочек зависят от специализации клиники, в которой анализируется материал и от классификации возрастных периодов жизни женщины, которой придерживаются авторы. Этим объясняются значительные колебания (от 0,5% до 13,3%) распространённости образований яичников у девочек по данным литературы (Богданова Е.А., 2001; КоколинаВ.Ф., 2003; Уварова Е.В., 2007).
Большая часть девочек с образованиями яичников из-за болевого синдрома попадают в детские хирургические отделения (Morowitz М., 2003; Cass D.L., 2014). Их доля среди пациенток, поступающих в стационар с диагнозом острый аппендицит, колеблется от 0,37% до 1,4% (Брянцев А.В., 2001). Чаще всего исследователи приводят статистические данные, касающиеся разных возрастных категорий больных, в связи с чем, сопоставление их не всегда является возможным. Большинство работ, посвященных изучению образований яичников у детей, в отличие от таковых у взрослых, характеризуются небольшим числом пациентов - от описания единичных случаев до 100 - 150 наблюдений за длительные периоды времени - от 10 до15 лет (Cass D.L., 2001; Elsheikh А., 2001; de Silva K.S., 2004; Deligeoroglou E., 2004; Ngom G., 2004; Pomeranz A.J., 2004; Chu S.M., 2010; Ruttenstok E.M., 2010; Ki E.Y., 2013). Только единичные работы охватывают репрезентативные группы, от 250 до 500 пациенток (Morowitz М., 2003; Brookfield K.F., 2009; Kirkham Y.A., 2011; Zang М., 2013).
Наиболее достоверными являются цифры, полученные по данным профилактических осмотров, проведенных гинекологами детского и подросткового возраста в различных регионах России. Анализ отчетов детских гинекологов России показал, что частота опухолей и опухолевидных образований яичников у российских девочек колеблется от 0,5% до 1,7 % в популяции (Уварова Е.В., 2009; Буралкина Н.А., 2010; Паренкова И.А., 2011).
В структуре гинекологической заболеваемости девочек, обратившихся на прием к гинекологам детского и подросткового возраста, доля больных с опухолями и опухолевидными образованиями варьируется от 2,3 до 7,6 на 100000 девочек (Адамян Л.В., 2006; Буралкина Л.А., 2010; Паренкова И.А., 2011).
И. А. Киселева (2003) отмечает, что доля девочек с образованиями яичников в отделениях гинекологии детского и подросткового возраста за последние 30 лет остаётся примерно на одном уровне - 4,6% - 6% случаев. В тоже время, детские гинекологи Украины выявили значительный рост данной патологии и увеличение оперативных вмешательств у девочек по поводу опухолей и опухолевидных образований яичников (Рибалка А.Н., 2011). Одно из первых сообщений об оперативном лечении опухолей яичников у новорождённых было сделано в 1963 г. К.Л. Дрейдер и Э.А. Сусленниковой. В 1975 г. С. Valenti впервые сообщил о случае пренатальной ультразвуковой диагностики кисты яичника. Спустя 10 лет V. Katz (1985) собрал публикации о более чем 400 случаях антенатальной диагностики кист яичников. Как показали в дальнейшем результаты ультразвукового скрининга беременных, образования яичников у плодов не являются редкостью. Частота пренатального выявления кист яичника составляет 1:1680 плодов женского пола (Веропотвилян Н.П., 2011).
Чаще всего кисты яичников выявляются у плодов в III триместре беременности (Monnery-Noche М.Е., 2008; Noia G., 2012; Zampieri N., 2014). Эта патология встречается, примерно у одной из 2000-2500 живорождённых девочек (Sanchez Р., 2012). Высокая частота кистозных образований яичника у новорождённых и плодов подтверждается результатами исследований патологоанатомов. При аутопсиях у детей этой возрастной группы они выявляются в 10-30% случаев (Bryant A.U., 2004; Бачалдин С.Л., 2006).
Большинство кист имеют небольшие размеры, не дают клинических проявлений и исчезают спустя 1-6 месяцев после рождения девочки (Hasiakos D., 2008; Marinkovic S., 2011; Sanchez P., 2012; Dimitraki M.,2012; Turgal M., 2013; CescaE., 2013).
До недавнего времени считалось, что у новорождённых возникают исключительно фолликулярные кисты яичников (Adamsbaum С, 2000; Bryant A.U., 2004; Marinkovic S., 2011; Sheth R., 2012). Однако за последнее десятилетие в литературе было описано множество случаев выявления у них как доброкачественных, так и злокачественных опухолей яичников (Lee J.H., 2003; Katara A.N., 2004; Park С, 2005; Enriquez G., 2005; Адамян Л.В., 2006; Чундокова М.А., 2008; Nitzsche К., 2009; Веропотвилян Н.П., 2011; Yang С, 2011).
Нет единого мнения и о частоте злокачественных опухолей яичников у детей. Часть авторов считает, что доля злокачественных опухолей яичников у девочек не превышает 1% (Cass D.L., 2001; Ki E.Y., 2013), в то время как другие авторы приводят более высокие показатели, от 11 до 23% (Bristow R.E., 2006; Oltmann S.C., 2009; Zang M., 2013). Большинство исследователей отмечают, что наиболее часто злокачественные опухоли яичников встречаются у девочек в препубертатном периоде (Bristow R.E., 2006, Гуркин Ю.А., 2009). М. Zhang (2013), обследовав 521 пациентку с опухолями и опухолевидными образованиями яичников выявил, что средний возраст пациенток со злокачественными новообразованиями яичников не отличался от такового у больных с доброкачественными опухолями: 16,3 ±2,1 года и 15,7±2.5 года соответственно. По результатам своего исследования он сделал вывод, что наиболее распространенными злокачественными опухолями у девочек и девушек являются герминогенные, а наиболее распространёнными доброкачественными опухолями - зрелые тератомы. По данным исследования И.В. Нечушкиной (2006) у детей герминогенные опухоли являются злокачественными в 85,04% случаев, опухоли стромы и полового тяжа - в 21,64%, а поверхностные эпителиально-стромальные - в 35,29%.
Современные принципы консервативного лечения опухолевидных образований яичников у девочек
При выполнении клинической части исследования нами были изучены анамнестические данные: особенности течения беременности и родов у матери, перенесённые и сопутствующие гинекологические и экстрагенитальные заболевания, предшествующие оперативные вмешательства. Особое внимание уделялось анализу становления менструального цикла у девочек-подростков. У ряда пациенток было проведено проспективное наблюдение вплоть до момента реализации репродуктивной функции. При изучении основного заболевания анализировались жалобы, история его развития, особенности течения, предшествующее лечение и его эффективность.
Клиническое обследование включало: общий осмотр, оценку физического и полового развития, состояния сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной, мочевыделительной и пищеварительной систем, молочных желез.
Гинекологический статус оценивали на основании осмотра наружных половых органов, ректо-абдоминального исследования (у девочек, не живущих половой жизнью) и бимануального влагалищного исследования (у девочек, живущих половой жизнью), исследования влагалища и шейки матки с помощью детского вагиноскопа фирмы Wolf или зеркал.
В процессе работы был использован стандартный спектр лабораторных исследований: общий анализ крови, анализ мочи, определение групповой принадлежности и резус-фактора и наличия антирезусных антител, биохимических параметров крови, отражающих функцию печени и почек, параметров состояния свертывающей системы крови. По показаниям проводилось определение уровня онкомаркеров в периферической крови (СА 125, РХГЧ, АФП, ЛДГ).
Все пациентки перед оперативным лечением были консультированы педиатром и анестезиологом, по показаниям осуществлялись консультации хирурга, онколога, эндокринолога. Контроль эффективности проведенного лечения осуществляли при динамическом обследовании пациенток в консультативной поликлинике РДКБ спустя 1,3,6,12 и далее 1 раз в полгода. В указанные сроки девочки проходили клинико-лабораторное обследование, которое включало гинекологический осмотр, клинический анализ крови; УЗИ с ЦДК. Отдаленные результаты проведенного хирургического лечения изучали на основе данных о менструальной функции или становлении её у девочек и генеративной функции у женщин, возникновении рецидива заболевания.
В работе были использованы следующие специальные инструментальные методы: ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ), магниторезонансная томография (МРТ), лапароскопия, патоморфологическое исследование удаленных препаратов, по показаниям проводилось гистохимическое исследование операционного материала.
Эхография органов малого таза чаще проводилась трансабдоминально (ТА УЗИ) с помощью датчиков мощностью от 3,5 до 5 МГц. Исследования проводились на аппаратах Capasee 220-А фирм Toshiba, Logiq 400, General Electric, Sequoia 512 и Acuson. У 14 девушек при изучении отдаленных результатов мы смогли применить трансвагинальное сканирование (ТВ УЗИ) при этом использовались специальные датчики мощностью до 5 МГц ультразвуковых аппаратов Logiq 400 фирмы "General Electric" и Sequoia 512 фирмы "Acuson". С 2009 года ультразвуковое исследование органов малого таза проводилось трансректально с помощью мультичастотного датчика.
Цветное допплеровское картирование яичников проводилось с целью изучения особенностей кровоснабжения здоровых и оперированных тем или иным методом яичников на аппаратах Logiq 400 фирмы "General Electric" и Sequoia 512 фирмы "Acuson".
В послеоперационном периоде больным проводилось исследование с помощью трёхмерной эхографии на аппарате Voluson 730 EXPERT с использованием трансректального или трансвагинального датчиков 6-9 Гц. 4. Компьютерная томография (КТ) органов малого таза, использовалась нами как дополнительный метод исследования, и проводилась только после УЗИ при неясном расположении опухоли в малом тазу, её больших размерах, при подозрении на злокачественный процесс, для уточнения состояния смежных органов и регионарных лимфатических узлов. Чаще КТ применялась для выявления метастазов злокачественной опухоли яичников в легких. Нами использовался рентгенкомпъютерный томограф «TST- 500 S» фирмы Toshibae. С 2006 года компьютерная томография проводилась на спиральном компьютерном томографе "Hi speed NXi" фирмы General Electric. Результаты обрабатывались с помощью программы "Valym Rendring" фирмы "Vist".
Магниторезонансная томография (МРТ) органов малого таза и брюшной полости до 2004 года проводилась на аппарате со средним магнитным полем Gyroscan 5 NT фирмы Toshibae. С 2004 года исследование проводилось на MP-томографе "Signa Infiniti" фирмы "Л."прибор состоит из сверхпроводящего магнита с напряженностью магнитного поля 1.0 Тесла, диаметр гентри магнита 70 см. В большинстве случаев использовалась катушка Body Coil, позволявшая проводить исследования пациентов любого возраста. MP томограф позволял получать изображения в любых проекциях (аксиальных коронарных, сагиттальных, косых и полукосых). Максимальное поле зрения варьировалось в зависимости от возраста пациента и в среднем составляло 35 на 35 см. Толщина среза составляла 4 мм. Для решения поставленных задач мы применяли различные импульсные последовательности. Стандартное исследование состояло из: Sag. FrFSE Т2 (быстрое спин-эхо с обратным восстановлением) и позволяло оценить состояние анатомии малого таза. CorT2 FAT SAT (сатурация или насыщение сигнала от жира) эта методика позволяла дифференцировать жиросодержащие образования от жидкостных. Ах ТІ, Obi. Т2 Parallet to uterus (косая проекция параллельная матке).
Результаты оперативного лечения девочек с опухолями и опухолевидными образованиями яичников
Опухолевидные образования чаще всего выявлялись у девочек I фазы пубертатного периода, проживающих в крупном промышленном городе Уфе в 8%о по сравнению, на втором месте по частоте находились новорождённые из промышленных городов и Уфы - доля их была совершенно одинакова и составляла 4,5%о (Рис. 6). У новорождённых проживающих в сельской местности опухолевидные образования встречались в 2 раза реже в 2%о. Статистический анализ показал корреляцию кривых «сельские поселения опухоли» и «сельские поселения опухолевидные образования яичников» (Spearman=0,82, р=0,012), кривых «опухоли по сельским поселениям», «по промышленным городам» и «по г. Уфе» (Spearman=0,9, р=0,002; Spearman=0,93, р=0,0006; Spearman=0,89, р=0,003), «опухолевидные образования по сельской местности» и «опухоли по промышленным городам» (Spearman=0,89, р=0,003). Кривая «опухолевидные образования по Уфе» не коррелирует с другими кривыми. Что подтверждает достоверность сделанных выводов. Анализ частоты госпитализации больных в зависимости от места их проживания показал, что практически нес гистологические типы новообразований яичников чаще поражали юных жительниц крупного промышленного центра г, Уфы. У девочек, проживающих в промышленных городах с населением до 300 тыс. человек, они встречались реже, чем у сельских жительниц (Рис.7).
Поверхностные стром ал ыю-шителиалыше опухоли выявлялись у девочек г. Уфы в 3 раза чаше, чем у сельских девочек и в 5 раз чаще, чем у жительниц промышленных городов, соответственно в 4.62% против 1,2 и 0.92%. Доброкачественные герминогепиые опухоли так же чаще поражали девочек из г. Уфы в 2.46% - соответственно в 2 раза чаще, чем у девочек сельской местности 1.03% И в 4раза чаще чем у девочек промышленных городов 0,62%. Л частота злокачественных герминогенных опухолей не зависела от места проживания.
Особенно сильно различалась частота поступления больных с функциональными кистами яичника: в г. Уфе они выявлялись у 13.38%, у сельских жительниц всего в 1,23%, а промышленных городах доля их была минимальной - 0,55%. Эта ситуация скорее всего объясняется разным уровнем диагностики и частым самопроизвольным исчезновением их в течение 3-6 месяцев.
Между значениями заболеваемости по сельским поселениям и промышленным городам РБ не было выявлено значимых различий.
Между значениями заболеваемости по промышленным городам РБ и г. Уфе различия с достоверностью р 0,01 установлены по серозным цистаденомам, герминогенным доброкачественным опухолям яичников, функциональным и параовариальным кистам, общей заболеваемости ОиООЯ (р 0,01). Между значениями заболеваемости по сельским поселениям и г. Уфе различия с достоверностью р 0,01 установлены по серозным цисталеномам, функциональным кистам, и обшей іаболеваемостью ОиООЯ (ікО.ОІ .
Среди обследованных нами пациенток одинаково часі о встречались девочки с опухолевидными образованиями яичников 49.33% (п=512) и истинными опухолями 48.67 (п=523 . У 1.99% (n=2ll больной, из-за некроза тканей образования яичника, возникшего вследствие перекрута придатков матки, гистологическую структуру определить не удалось (Рис. 8).
Как следует из данной таблицы, большая часть истинных опухолей яичников 57,8% (п=297) была диагностирована у девочек пубертатного периода, причём доля девочек II фазы пубертатного периода была самой большой и составляла 31,9% (п=164). Девочек препубертатного периода с истинными опухолями яичника было в 3 раза меньше - всего 18,9% (п=97). На третьем месте по частоте истинных опухолей находились новорождённые - 12,5% (п=64).
Частота опухолевидных образований яичников у девочек была в прямо пропорциональна возрасту девочки - чем старше возраст, тем больше число больных. Во II фазе пубертатного периода их доля составляла 47,6% (п=248), в I фазе пубертатного периода - 42,6% (п=222), в пубертатном периоде -1,8% (п=2) и была минимальной в периоде раннего детства - 0,2% (п=1). У младенцев опухолеподобные образования яичников, а именно фолликулярные кисты, диагностировались чаще, соответственно в 1,3% (п=7). А частота фолликулярных кист яичников у новорождённых 27% (п=25) была сопоставима с таковой у девочек I и II фаз пубертатного периода. Важно отметить, что частота некротически изменённых придатков матки оказалась наибольшей у девочек препубертатного периода 33,3% (п=7) н it возрасте позднею детства \%\% (п=4), а общее число зтих больных равнялось 21.
Сравнительный анализ соотношения опухолей и опухолевидных образований внутри возрастных групп представлен на диаграмме (рис. 9). р-Б% Воэрастнч периоды і Опухоли Опухолеимдиыс обраноилник Недиффереицирййанные nvia некроза обраюнанин Рис. . Распределение часюш опухолей и опухолевидных образовании яичников у левочек различных возрастных периодов (%).
У новорождённых опухоли яичников встречались в 2,5 раза чаще, чем опухолевидные образования. У младенцев соотношение было обратно противоположным в 70% (п=7) случаев выявлялись опухолевидные образования, а в 30% (п=3) - опухоли яичников. У детей нейтрального периода преобладали истинные опухоли яичника, они были диагностированы в 75% (п=53) случаев. У девочек препубертатного периода опухоли яичников выявлялись в ПОДВВЛЯЮШеМ большинстве случаен, доля их сосіанлила 85%. (п=97 . В I и II фазах пубертатного периода соотношение опухолей и опухолевидных образований опять изменялось. У девочек-подростков доля опухолевидных образований более в 1.5 раза превышала долю опухолей.
Динамика морфологических изменений при замещении дефекта яичника аллогенным биоматериалом в эксперименте
У 15 девочек с фолликулярными кистами в процессе динамического наблюдения они исчезли самостоятельно в сроки от 3 до 6 месяцев. Размеры кист у них по данным ультразвукового яичника не превышали 20-25 мм. Они были однокамерными с тонкой ровной капсулой и жидкостным содержимым. У одной пациентки в возрасте 9 месяцев была диагностирована полная форма преждевременного полового созревания.
Наблюдение за новорождёнными девочками осуществлялось амбулаторно. В первый год мамы с девочками приезжали в консультативную поликлинику РДКБ 1 раз в 3 месяца, затем 1 раз в год. Отклонение от нормальных показателей полового и физического развития было выявлено в одном случае. В возрасте 9 месяцев у девочки, наблюдавшейся в периоде новорождённости по поводу фолликулярной кисты диметром 50 мм, была диагностирована полная форма преждевременного полового созревания. В настоящее время она находится на диспансерном учете у эндокринолога и получает соответствующую терапию. Рецидива кисты у неё не наблюдалось.
Только у одной пациентки, которой в возрасте 9 дней была произведена лапароскопическая цистэктомия по поводу серозной цистаденомы яичника, мы наблюдали развитие фолликулярной кисты в противоположном яичнике в ближайший год после операции. В течение трех месяцев она исчезла самостоятельно.
Из наблюдавшихся нами оперированных новорождённых 11 девочек достигли возраста полового созревании, у 4-х начались менструации. Менструальный цикл у всех регулярный.
Период детства по общепринятой классификации продолжается от 1 года до 8 лет и подразделяется на 3 возрастные группы: раннего детства (от 145 года до 3-х лет), среднего детства (от 3-х до 6 лет) и позднего детства (от 6 до 8 лет). В этом возрастном периоде находились 72 девочки. Гистологическая структура опухолей и опухолевидных образований яичников у детей представлена в таблице 21.
При статистической обработке данных мы получили выраженную корреляцию структуры образований яичников в периоды среднего и позднего детства (Spearman=0,067, р=0,33). В большинстве случаев, в 45% (п=32), у девочек этого возрастного периода выявлялись герминогенные опухоли. Причем в 21% (п=7) они были злокачественными. В периоде раннего детства злокачественная опухоль была выявлена всего у одной больной, при гистологическом исследовании тип её был определён как герминогенная опухоль полового тяжа (дисгерминома с элементами гонадобластомы). Максимальное количество злокачественных герминогенных опухолей было диагностировано у 6 девочек периода позднего детства. Эти новообразования отличались большими размерами. У 4-х пациенток были выявлены отдалённые метастазы. Гистологическая структура этих новообразований включала следующие типы: по 2 случая эмбриональной карциномы и смешанной герминогенной опухоли, одна из них с наличием клеток дисгерминомы, хориоэпителиомы и эмбриональной карциномы, вторая - незрелой тератомы и опухоли желточного мешка. По одному случаю незрелой тератомы и дисгерминомы.
Как известно в этом периоде происходит активация коры надпочечников и повышение уровня андрогенов (дегидроэпиандростерона, тестостерона). Эти гормоны обладают выраженным анаболическим эффектом (Уварова Е.В., 2013).
Поверхностные эпителиально-стромальные опухоли яичников были выявлены у 16 пациенток. Максимально часто, у 9 девочек, они встречались в периоде позднего детства. Чаще всего это были серозные цистаденомы - 11 случаев, у 3 - папиллярные серозные цистаденомы (Рис.60) и по одному случаю пограничной серозной цистаденомы и переходноклеточной опухоли (доброкачественной опухоли Бреннера).
У двух девочек в периоде среднего детства были выявлены 2 злокачественные опухоли из группы лимфоидных и гемопоэтических -лимфома Беркитта и лимфобластный лейкоз с поражением обоих яичников.
При обследовании де почек в периоде детства мы выявили, что в подавляющем большинстве случаев девочки предъявляли те или иные жалобы. Частота их представлена на диаграмме (Рис. 61).
В 86% случаев дети с опухолями и опухолевидными образованиями яичников предъявляли различные жалобы, У 59% пациенток это был болевой синдром. Наиболее характерными были умеренные непостоянные боли, локализующиеся внизу живота - 32$ (п=23) случаев. Сильные приступы болей беспокоили 24% (п—17) девочек. Постоянные и длительные боли отмечались в единичных случаях (п=2).
На взором месте но частоте находились жалобы на дисфагию тошноту, рвоту но 18% (п13) и увеличение жнвога - в 17% )п=12).
Характерными именно для этого возрастного периода являлись жалобы на кровянистые выделения из половых путей в 17% (п=12) случаев и увеличение молочных желёз в 14% (п=10) случаев. Причём у 10 девочек сочетание этих жалоб говорило о неполной форме преждевременного полового развития, возникшего вследствие гормонально активных опухолей и опухолевидных образован и і і яичников (ювенильные гранулёзоклеточные опухоли, смешанная гермнногениая опухоль с элементами хориокарцииомы. фолликулярные кием»!). Л у двух девочек кровянистые выделения из половых путей появились за счёт метастазов эмбриональной карциномы.
На слабость предъявляли жалобы только 11% (п 8) детей. Повышение температуры родители отмечали у 10% (п=7) пациенток.
Для выявления наиболее характерных жалоб для доброкачественных неосложнённых, доброкачественных осложнённых и злокачественных образований яичников у девочек згою возраста мы решили провесні сравнительный анализ между этими тремя группами (Рис. 62).
Не предъявляли жалоб только 17% (п=9) детей с неосложнёнпыми доброкачественны ми опухолями яичников. Этих девочек чаше всего, в 42% (п=21) случаев, беспокоили умеренные непостоянные боли в животе.
Признаки преждевременного полового созревания - увеличение ИОЛОчных желёз наблюдалось у 14% п=7), кровотечения из половых путей у 10% (П=5). Тошнота беспокоила в 8% (й=5) случаев. Таким образом, наиболее характерными жалобами у детей с неосложнёнпыми доброкачественными новообразованиями яичников являлись умеренные непостоянные боли в животе и преждевременное половое созревание.
Девочек с осложнёнными новообразованиями яичников чаще всего, в 86% (п=18) случаев, беспокоили приступы сильных болей в животе сопровождающиеся тошнотой в 38% (п=8), рвотой в 33% (п=7) и повышением температуры тела в 23% (п=5) случаев. Таким образом, для детей с осложнёнными новообразованиями яичников были наиболее характерны жалобы на приступы болей в животе, сопровождающиеся тошнотой, рвотой и повышением температуры тела.
Практически у всех детей со злокачественными новообразованиями яичников отмечалось увеличение живота - 91% (п =10) случаев. Одинаково часто в 64% (п=7) случаев детей беспокоили непостоянные умеренные боли в животе и кровянистые выделения из половых путей. А, увеличение молочных желёз отмечалось только у 45% (п=5) девочек. На слабость жаловались чуть менее половины этих пациенток - 45% (п=5).
Таким образом, наиболее характерными жалобами у детей со злокачественными новообразованиями яичников являлось увеличение живота, сопровождающееся симптомами неполной формы полового созревания и слабостью.