Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Неинвазивный пренатальный ДНК-скрининг анеуплоидий у женщин с привычным выкидышем и осложненным течением беременности (обзор литературы) .13
1.1 Хромосомные аномалии и привычный выкидыш 13
1.2. Общепринятая система комбинированного скрининга первого триместра – достоинства и недостатки у пациенток с осложненной беременностью .19
1.3 НИПС в выявлении хромосомной анеуплоидии у женщин высокого и низкого риска .23
Глава 2. Материал и методы исследования .30
2.1 Критерии включения беременных в группы исследования .30
2.2 Специальные методы исследования 33
2.3 Статистическая обработка материала .41
Глава 3. Результаты собственных исследований 43
3.1 Клиническая характеристика женщин исследуемых групп 43
3.1.1. Результаты клинико-лабораторного обследования супружеских пар на ранних сроках беременности 51
3.1.2. Течение I триместра беременности у пациенток исследуемых групп .53
3.1.3. Результаты комбинированного скрининга I триместра у женщин исследуемых групп 56
3.1.4. Сравнительный анализ результатов НИПС и комбинированного скрининга I триместра 57
3.1.5. Течение II триместра беременности у женщин исследуемых групп 67
3.1.6. Oсложнeния тeчeния берeменнoсти III тримeстра у жeнщин иccлeдуемых гpупп 71
3.1.7. Aнaлиз тeчeния рoдoв, послерoдовoго пeриoда и состояния новорожденных 72
Глава 4. Обсуждение полученных результатов .80
Выводы 93
Практические рекомендации 96
Список сокращений 99
Список литературы .100
Приложение 125
- Общепринятая система комбинированного скрининга первого триместра – достоинства и недостатки у пациенток с осложненной беременностью
- Клиническая характеристика женщин исследуемых групп
- Aнaлиз тeчeния рoдoв, послерoдовoго пeриoда и состояния новорожденных
- Обсуждение полученных результатов
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Хромосомные нарушения являются одной из ведущих причин
перинатальной смертности и детской инвалидности в развитых странах
[Информационный бюллетень ВОЗ N 370, 2014]. Одними из самых частых
анеуплоидий, приводящими к рождению ребенка с пороками и задержкой
развития, являются трисомии по 21, 18 и 13 хромосомам. Они встречаются в
одном случае на 650-1000, 6000-8000 и 10000-16000 новорожденных
соответственно [В.С. Баранов, 2017, S.J. Pont, et al., 2006; A. Cereda, et al., 2007;
S.M. Pueschel, еt al., 2012]. Беременность плодом с хромосомной анеуплоидией
(ХА) часто сопровождается угрожающим выкидышем, неоднократными
кровотечениями, нередко заканчивается преждевременными родами [В.И.
Краснопольский и соавт., 2007; О.Ф. Серова и соавт., 2007; М.О. Егорова 2014;
В.С. Баранов, 2017]. В современных социальных условиях планирование и
наступление беременности часто происходит у женщин старшего
репродуктивного возраста, что повышает риск ХА плода.
Причинами около 60% спорадических и, в среднем, 15% случаев привычных выкидышей (ПВ) являются ХА. Причины ПВ разнообразны и включают в себя анатомические, инфекционные, эндокринные, аутоиммунные, аллоиммунные и тромбофилические нарушения [В.Н. Серов, В.М. Сидельникова, 2008]. Наиболее частыми генетическими нарушениями, встречающимися, как при спорадических, так и при привычных выкидышах, являются ХА. Согласно результатам исследований, у 32% женщин с ПВ, беременность сопровождается кровотечениями в I и II триместрах [A. Fauzdar, 2014; Н.Г. Парсаданян и соавт., 2015; Ю.Э. Доброхотова и соавт., 2016]. Отсутствие данных о кариотипе развивающегося эмбриона/плода затрудняет выбор правильной акушерской тактики. До сих пор дискутируется вопрос о целесообразности проведения терапии, направленной на пролонгирование беременности при угрожающем выкидыше.
Согласно Приказу Минздрава России от 12 ноября 2012г. № 572н, все
женщины в сроках от 11 до 14 недель беременности проходят комбинированный
скрининг I триместра, включающий УЗИ и определение биохимических маркеров
(-ХГЧ, РАРР-А). Установлено, что чувствительность комбинированного
скрининга составляет 80%, специфичность 95% [Л.А.Жученко и соавт., 2013;
Е.Н.Андреева и соавт., 2013]. При высоком риске ХА, по результатам
комбинированного скрининга предлагаются инвазивные подтверждающие
процедуры (биопсия ворсин хориона, амниоцентез) с последующим
кариотипированием. У женщин с ПВ, получающих гормональную поддержку во время беременности, результаты комбинированного скрининга могут быть ложнопозитивными [Т.К. Кащеева, 2010]. Риск потери желанной беременности после инвазивных диагностических процедур составляет 0,5 – 2% [Т.В. Золотухина, 2007], а у женщин с выкидышами в анамнезе он достигает 5% [В.М. Сидельникова, 2010]. В этой связи, проведение инвазивной диагностики у женщин с угрожающим и ПВ должно назначаться после тщательного обоснования.
Степень разработанности темы исследования
В последние годы были разработаны современные методы неинвазивного пренатального ДНК-скрининга анеуплоидий (НИПС) на основе анализа внеклеточной ДНК плода в крови матери [J. L. Allison, D. J. Schust, 2015; S. Drury, et al., 2016; M. Parks, et al., 2017]. Этому событию предшествовала серия исследований, проведенных за последние 15 лет, которые были посвящены вначале техническим аспектам методик, а затем их клиническому применению у пациенток высокого и среднего риска [Y. M. Lo, et al., 1998; Liao GJ, et al., 2014; Д.В. Ребриков и соавт., 2014]. Метод заключается в высокопроизводительном секвенировании суммарной внеклеточной ДНК матери и плода с последующим статистическим биоинформационным анализом. Исследование позволяет оценить количество фрагментов, приходящихся на каждую из хромосом и провести детекцию наличия или отсутствия ХА плода. Относительно клинического
внедрения НИПС до сих пор нет единого мнения. Изначально НИПС предлагался для женщин высокого риска, чья беременность протекает с осложнениями для выбора правильной тактики ведения беременности [К.С Пантюх, Е.С. Шубина, 2015; Y. Zhang, S. Lin, 2017]. Переломным в оценке места НИПС в пренатальном обследовании явилось исследование одного из лидеров в области пренатальной диагностики в США D.Bianchi, опубликованное в 2014 году [D. W. Bianchi, L. Wilkins-Haug, 2014]. Полученные результаты продемонстрировали высокую точность НИПС в выявлении трисомий 18 и 21 по сравнению с комбинированным скринингом у беременных низкого риска развития ХА. Разработка и внедрение современных неинвазивных скрининговых программ, позволяющих выделять группу риска по ХА с более высокой точностью, является необходимой для всех групп беременных, но в особенности, для женщин с ПВ, что и продиктовало цель настоящего исследования.
Цель исследования
Оценить клиническую значимость неинвазивного пренатального ДНК-скрининга анеуплоидий методом высокопроизводительного секвенирования при ведении беременных с привычным выкидышем.
Задачи исследования
-
Провести клинико-анамнестический анализ в группах беременных с / без привычного выкидыша.
-
Проанализировать результаты общепринятого комбинированного скрининга хромосомных анеуплоидий в группах женщин с/без привычного выкидыша.
-
Провести сравнительный анализ результатов общепринятого комбинированного и неинвазивного пренатального ДНК-скрининга (НИПС) методом высокопроизводительного секвенирования.
-
Сравнить результаты НИПС с кариотипированием при проведении инвазивных диагностических процедур у женщин высокого риска по хромосомной анеуплоидии плода.
-
Оценить целесообразность НИПС у женщин с привычным выкидышем и осложненным течением данной беременности для оптимизации терапевтической тактики.
-
Разработать алгоритм ведения беременности и скрининга анеуплоидий с включением НИПС у женщин различных анамнестических групп.
Научная новизна
Впервые оценены возможности неинвазивного пренатального ДНК-скрининга в выявлении риска хромосомных анеуплоидий у женщин с/без привычного выкидыша. Определена чувствительность и специфичность НИПС в различных анамнестических группах. Установлена частота ХА после 12 недель беременности в группах женщин с/без привычного выкидыша. Продемонстрированы ограничения метода в клинических ситуациях, обусловленных родительским, плодовым и плацентарным мозаицизмом, что подтверждено исследованием методом флуоресцентной гибридизации in situ (FISH) и кариотипированием. Проведено сравнение результатов комбинированного скрининга и НИПС в различных анамнестических группах. Доказана необходимость внедрения метода НИПС при ведении осложненной беременности.
Практическая значимость
Усовершенствован существующий метод скрининга беременных высокого риска по реализации осложнений беременности и хромосомных анеуплоидий плода. Дополнена система генетического консультирования женщин с привычным выкидышем и осложненным течением данной беременности. Показано, что внедрение метода НИПС в клиническую практику позволяет оптимизировать тактику ведения беременности у женщин с угрожающим и привычным выкидышем – избежать ненужных инвазивных процедур при отрицательном результате скрининга и, напротив, рекомендовать их при положительном
результате НИПС с последующим отказом от пролонгирования беременности в
случае наличия ХА. Разработаны алгоритмы обследования беременных в
различных возрастных и анамнестических группах, включающие как
общепринятые, так и новые молекулярно-генетические методики (см. приложение 1 и 2).
Методология и методы исследования
Включение 600 пациенток в группы исследования проведено в сроках от 11 до 14 недель беременности после выполнения комбинированного скрининга I триместра. Ретроспективно оценено течение I триместра в обеих группах.
Неинвазивный пренатальный ДНК-скрининг (НИПС) проводился методом высокопроизводительного секвенирования в сроках от 11 до 16 недель и 6 дней. Кариотип плода определяли с использованием стандартного кариотипирования (G-окрашивание) или молекулярного кариотипирования на микрочипах CytoScan Optima Array (Affymetrix). Метод FISH проводили c использованием зондов Molecular Vysis CEPX/Y (Abbott) согласно протоколу производителя.
Клиническая часть работы выполнена во 2-м отделении акушерском
патологии беременности (заведующий – д.м.н. Н.К. Тетруашвили). Весь объем молекулярно – генетических исследований проведен в отделе клинической и молекулярной генетики Центра (заведующий – д.б.н. профессор РАН Д.Ю. Трофимов).
Для всех количественных показателей были определены: среднее значение (M), стандартное отклонение (), ошибка среднего (m), 95% довeрительный интeрвал, мeдиана (Ме), интeрквартильный размaх. Для номинaльных знaчений рaссчитаны чaстоты (%). Анализ показателей, изменяющихся в течение беременности, производили с помощью парного t-критeрия Стьюдeнта (при нормально распрeделенных значeниях) или с помощью нeпараметрического аналога – критeрия Вилкоксона. Сравнение распределения показателей (частот) между группами осуществляли с помощью критерия Хи-квадрат. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.
Положения, выносимые на защиту
-
Частота хромосомных анеуплоидий, выявленных после 12 недель беременности, у женщин с привычным выкидышем не превышает показателей у женщин без привычного выкидыша (8/270 (3,0%), 10/330 (3,0%) p=0,93). Полученные данные указывают на ведущую роль родительских и плацентарных факторов в реализации осложнений беременности у женщин с ПВ в сроках более 12 недель. Пациентки с привычным выкидышем (ПВ) отличаются большей частотой осложнений и неблагоприятных исходов беременности: угрожающий выкидыш, образование гематом, угроза ранних преждевременных родов, выкидыши и преждевременные роды встречались достоверно чаще, чем в группе без ПВ.
-
Самопроизвольное прерывание беременности у женщин с привычным выкидышем в сроках от 12 до 22 недель беременности отмечено достоверно чаще, чем в группе сравнения (16/270 (5,9%), 7/330 (2,1%) р=0,0089). В этой связи, проведение инвазивных методов диагностики у беременных с ПВ должно быть ограничено четкими показаниями. Проведение неинвазивного пренатального ДНК-скрининга у женщин с привычным выкидышем позволяет избежать необоснованных инвазивных диагностических процедур при полученном низком риске хромосомной анеуплоидии. Данные результаты позволяют рекомендовать НИПС для клинического применения у женщин с привычным выкидышем с учетом существующих ограничений.
-
При повторяющихся кровотечениях вo втором триместре беременности у женщин с привычным выкидышeм проведение НИПС позволяет обоснованно назначить инвазивную диагностическую процедуру при высоком риске ХА для выбора правильной акушерской тактики: отказа от дальнейшего пролонгирования беременности в случае подтвержденной кариотипированием анеуплоидии или пролонгирования беременности при нормальном кариотипе плода.
Личный вклад автора
Автором проведена систематизация литературных данных по теме
диссертации, лично разработана анкета для сбора анамнеза, проведен анализ
клинико-анамнестических данных и результатов обследования 600 женщин в
проспективном исследовании, удовлетворяющих критериям включения в
исследование. Автор лично участвовал в ведении беременности и
родоразрешении женщин, включенных в исследование. Автором осуществлялись: забор, подготовка, хранение биологического материала на преаналитическом этапе, участие в молекулярно-биологических и генетических исследованиях. Анализ, статистическая обработка полученных данных проведены автором самостоятельно в соответствии с правилами и обеспечивают достоверность результатов и сформулированных выводов. Написание и публикация результатов выполнены автором лично.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.01 – «акушерство и гинекология». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, а именно пунктам 1, 2, 4.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференции 2-го отделения акушерского патологии беременности совместно с отделом клинической и молекулярной генетики 29.08.2017 года и на заседании апробационной комиссии ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России 01.09.2017г. (протокол №9).
Внедрение результатов работы в практику
"Работа поддержана Министерством образования и науки Российской
Федерации (соглашение № 14.607.21.0136, идентификатор проекта
RFMEFI60715X0136)"
Алгоритмы ведения беременности с/без привычного выкидыша,
используются в практической деятельности врачей акушеров - гинекологов Центра при обследовании и ведении беременности женщин, как с привычным выкидышем, так и при другой акушерской патологии.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, 5 из них в
рецензируемых научных изданиях, 1 в англоязычном журнале
(«PrenatalDiagnosis» с ImpactFactor: 3,043).Материалы диссертации доложены на
Всероссийском научно-образовательном форуме «Мать и Дитя»; V, VI, VII-ой
конференциях «Невынашивание беременности: социальная проблема,
медицинские решения» (Москва, 2015, 2016, 2017); второй международной научно – практической конференции (Суздаль, 2017); MolecularDiagnosticsEurope (Lisbon, Portugal, 2017).
Структура работы
Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, 5 приложений, списка литературы. Работа изложена на 135 страницах, содержит 22 таблицы и 9 рисунков. Библиографический указатель включает 200 литературных источников, из них 75 на русском языке и 125 на английском языке.
Общепринятая система комбинированного скрининга первого триместра – достоинства и недостатки у пациенток с осложненной беременностью
Для своевременного обнаружения ХА плода в настоящее время проводится комбинированный скрининг, который основывается на результатах УЗИ обследования и биохимических показателях в конце I триместра беременности, что позволяет сформировать группу риска. Трисомии по 21,18 и 13 хромосомам – наиболее широко распространённые ХА, влияющие на беременность. Трисомия по 21 хромосоме составляет половину всех выявляемых ХА. Материнский возраст является одним из наиболее значимых факторов риска для этой ХА. Характерной особенностью при трисомиях по 18и13 хромосомам является мертворождение или смерть ребенка в первый год жизни. В этой связи, скрининг на ХА повсеместно проводится в развитых странах [52].
Подходы к скринингу ХА значительно изменились в последние 10 лет. Общепринятый комбинированный скрининг первого триместра выполняется с 11 до 14 недели беременности и включает в себя анализ данных УЗИ, биохимических маркеров (РАРР-А, -ХГЧ). В некоторых странах предлагают интегрированные пути скрининга, где результаты скрининга 1 и 2 триместра используют для обеспечения общей оценки риска[52].
Главные измерения комбинированного скрининга первого триместра включают:
- Копчико-теменной размер плода (КТР). Под этим показателем понимается размер плода от копчика до темени, не учитывая длины ног. Величина КТР должна соответствовать сроку беременности. Малый размер КТР может свидетельствовать о неверно поставленном сроке беременности, либо оналичии отклонений у плода вследствие генетических проблем, гормональной недостаточности, инфекции.
- Толщина воротникового пространства (ТВП) при нормальном развитии эмбриона не должна превышать 3 мм. Слишком большое скопление жидкости в этой зоне приводит к увеличению ТВП и может быть свидетельством наличия ХА у плода, в первую очередь, трисомии 21.
- Наличие или отсутствие носовой кости у плода.
Данные УЗИ дают возможность выделить группу рискапо ХА. Беременные из группы риска направляются на более тщательное обследование, чтобы подтвердить или исключить возможность рождения ребенка с ХА.
В рамках пренатального скрининга оценивается концентрация определенных гормонов, уровень которых возрастает у женщин в период беременности. В первом триместре при проведении скрининга оцениваются следующие показатели: свободный -ХГЧ и РАРР-А. Если беременность не является многоплодной, то повышенный уровень ХГЧ свидетельствует о высоком риске наличия у плода синдрома Дауна, также встречается при пузырном заносе илихориокарциноме.
Пониженная концентрация -ХГЧ может указывать на следующие состояния: синдром Эдвардса или синдром Патау у плода; угроза самопроизвольного выкидыша.
Второй маркер, используемый при комбинированном скрининге первого триместра РАРР-А – белок, продуцируемый трофобластом, концентрация которого в материнской крови на ранних сроках прогрессивно увеличивается каждую неделю беременности. Наиболее опасным состоянием является именно снижение РАРР-А относительно нормативных значений. Это может указывать на развитие одной из ХА (синдром Дауна, Эдвардса) или синдрома Корнели де Ланге; самопроизвольного выкидыша. При повышенном уровне РАРР-А риск пороков развития плода и осложнений во время беременности не выше, чем у женщин с нормальным уровнем РАРР-А.
При скрининговой программе первого триместра рассматривают оба показателя (-ХГЧ и РАРР-А) в комплексе. В случае, когда снижен РАРР-А и одновременно повышен -ХГЧ, велика вероятность синдрома Дауна у плода. Снижение обоих показателей может означать наличие синдрома Эдвардса или Патау. Однако, к сожалению, нет однозначных результатов комбинированного скрининга, указывающих на ХА.
Существует вероятность того, что анализ крови может выдавать ложные значения, причиной которых могут послужить: ожирение, проведение ЭКО, многоплодная беременность, гормональные препараты, стрессовое состояние женщины, сахарный диабет [70,71,72,73,74].
В компьютерную программу вводятся показатели УЗИ, биохимического скрининга и данные анамнеза, включая возраст.
В нашей стране используются 2 компьютерные программы для обработки данных - ASTRAIA и PRISCA (PrenatalRiskAssessment). Программа выдает риск ХА в числовой форме. Результат 1:100 является пороговым значением, ниже которого – риск ХА определяется, как высокий по данным программыASTRAIA. По данным программы Prisca аналогичный порог отсечки – 1:100. Комплекс всех скрининговых исследований дает возможность выявлять ХА с достоверностью, достигающей 85%-90%.
Безусловно, высокий индивидуальный риск по результатам комбинированного скрининганельзя воспринимать, как показатель, указывающий на необходимость прерывания беременности.
Комбинированный скрининг основан на косвенных маркерах и имеет ограничение по чувствительности и специфичности, поскольку колебания биохимических показателей зависят не только от хромосомного статуса плода, но и от гормонального фона беременной. Пациентки с привычным выкидышем, в большинстве случаев получающие гестагенную поддержку беременности и характеризующиеся измененным гормональным и иммунным фоном часто попадают в зону ложноположительных результатов общепринятого скрининга. В этой связи, стрессовое состояние, обусловленное страхом потери желанной беременности, характерное для женщин с привычным выкидышем, безусловно, усугубляется.
Высокий расчетный риск ХА – повод для обязательного консультирования пациентки врачом-генетиком. Беременной разъясняются результаты скрининга и при отсутствии противопоказаний выдается направление на инвазивную диагностическую процедуру – амниоцентез или биопсию хориона/плаценты (в зависимости от срока беременности).
Кариотипирование проводится одним из доступных методов – цитогенетическим или молекулярно-генетическим, что дает возможность постановки диагноза. Беременным с осложненным течением беременности, отягощенным акушерским анамнезом икровотечениями (угроза самопроизвольного выкидыша), данный метод диагностики противопоказан.Выполнение инвазивных процедур может привести к потере беременности в 1-2% случаев, что диктует необходимость тщательного обоснования показаний их проведению, особенно у женщинс угрожающим и привычным выкидышем.
Таким образом, разработка неинвазивных методов оценки хромосомного статуса плода, обладающих высокой чувствительностью и специфичностью у женщин с угрожающим и привычным выкидышем представляет большой научный и практический интерес.
Клиническая характеристика женщин исследуемых групп
В соответствии с поставленными задачами, проведен тщательный сбор анамнеза пациенток исследуемых групп: проанализированы данные о возрасте, социально-экономическом положении, профессиональных вредностях, наследственности, экстрагенитальной и гинекологической заболеваемости, характере менструальной функции, репродуктивном анамнезе.
Всего в группы исследования на основании критериев, изложенных в главе 2, были включены 600 женщин.
Средний возраст женщин в исследуемых группах составил 35,9±5,5 лет: в группе без привычного выкидыша - 33,9±5,5 лет, в группе с привычным выкидышем - 35,4±5,5 лет. В целом, женщины обеих групп были сопоставимы по возрасту, данные представлены в таблице 2.
В группе с привычным выкидышем было больше женщин возрастной категории 30-34 года, в группе без привычного выкидыша женщин в возрасте 45 лет. Пациентки проживали в одинаковых климатогеографических условиях - преимущественно в городе Москва и Московской области, имели среднее и высшее образование. Профессиональных вредностей при сборе анамнеза не выявлено.
Проанализированы соматические заболевания женщин обеих групп, данные представлены в таблице 3. Достоверных различий в частоте экстрагенитальных заболеваний между пациентами с и без привычного выкидыша не отмечено.
Наиболее частой экстрагенитальной патологией являлся субклинический гипотиреоз, в стадии медикаментозной компенсации.
Он был выявлен у 95 женщин в группе без привычного выкидыша и у 81 женщины в группе с привычным выкидышем. Вероятно, это связано с преобладанием в группе женщин старшего репродуктивного возраста, а также беременных с отягощенным акушерским анамнезом, что часто сопряжено с сопутствующей патологией щитовидной железы.
Заболевания опорно - двигательного аппарата были представлены сколиозом грудного отдела позвоночника и остеохондрозом, преимущественно, поясничного отдела позвоночника, частота в группах достоверно не отличалась.
При анализе частоты гинекологических заболеваний, установлен высокий процент хронических воспалительных заболеваний органов малого таза у пациенток группы с привычным выкидышем. Наиболее часто в анамнезе отмечен хронический эндометрит и/или сальпингит, оофорит, пролеченные до наступления данной беременности (таблица 4).
Лапароскопии и гистероскопии при наружном генитальном эндометриозе, эндометриодных кистах яичников, внутриматочных синехиях и полипах проведены в 39 случаях у женщин без привычного выкидыша, в группе женщин с привычным выкидышем оперативные вмешательства проведены в 73 случаях. Заболевания органов малого таза, субсерозная миома матки и эктопия шейки матки также встречались гораздо чаще у женщин с привычным выкидышем.
При анализе менструальной функции, у женщин с привычным выкидышем достоверно чаще встречалось позднее менархе (таблица 5).
Проанализирована репродуктивная функция женщин исследуемых групп. Выявлено, что у 270 беременных с привычным выкидышем в анамнезе было 836 беременностей, у женщин без привычного выкидыша 752 беременности (таблица 7).
Из представленных вышеданных видно, что у 56,0% женщин с привычным выкидышем и в 34,0 % женщин без привычного выкидыша в анамнезе было 3 и более беременностей.
В обеих группах у женщин с 5 и более беременностями в анамнезе, в 8 и 11 наблюденияхотмечено рождение детей с ХА, что составило 3,0% и 3,3% соответственно, то есть достоверных различий в основной группе и группе сравнения выявлено не было (p=0,8).
При анализе исходов предыдущих беременностей установлено, что в анамнезе у женщин с привычным выкидышем превалировали гестационные потери до 22 недель, которые составили61,6% от числа всех наступивших беременностей, данные представлены в таблице 8. При этом в 11,2% и в 9,8% случаев от всех наступивших беременностей отмечались поздние выкидыши, причиной которых был хориоамнионит и излитие околоплодных вод.
В 76 (9,1%) случаях проведены туботомии лапароскопическим доступом по поводу внематочных беременностей.
Как видно из представленных в таблице 8 данных, в группе привычного выкидыша достоверно чаще отмечены не только ранние потери беременности, но и трубные беременности, антенатальная гибель плода. Искусственные аборты и своевременные роды встречались достоверно чаще в анамнезе у женщин группы сравнения. Частота очень ранних преждевременных родов в обеих группах достоверно не отличалась. Преждевременные роды отмечены с равной частотой в обеих группах – 10,3% и 10,4% соответственно. Сроки самопроизвольного прерывания беременностей и родоразрешений представлены в таблице 9.
Таким образом, при анализе анамнестических данных установлено, что у56,0% женщин с ПВ отмечено 3 и более ранних потерь беременности, из них 63,2% всех гестационных потерь отмечено в сроках до 12 недель, 11,2% всех беременностей прервалось до 22 недель. Во всех описанных случаях, потери были первичного характера, то есть в анамнезе отсутствовали выношенные беременности. Из 836 беременностей женщинс ПВ, 122 (15,0%) закончились преждевременными родами, что превышает средние популяционные показатели. Очень ранними ПР завершились 26 (3,1%) беременностей,11,5% - преждевременными родами,что достоверно превышает показатель 6,6% у женщин группы сравнения (p=0,0009).
Своевременные роды, напротив, отмечены достоверно чаще у женщин без привычного выкидыша, частота своевременных родов в основной группе составила лишь 11% от числа всех наступивших беременностей.
Следовательно, беременные с привычным выкидышем относятся к группе риска как по ранним потерям беременности (до 22 недель), так и по поздним гестационным осложнениям, что диктует необходимость выбора правильной терапевтической тактики: своевременного выявления ХА плода и определения показаний для проведения инвазивных процедур в случаях крайне высокого риска рождения ребенка с ХА.
Aнaлиз тeчeния рoдoв, послерoдовoго пeриoда и состояния новорожденных
В результате анализа исходов беременностей у женщин исследуемых групп установлено, что у женщин с привычным выкидышем в 22 (8,1%) случаях произошли преждевременные роды, из них в 3 наблюдениях самопроизвольные роды, а в 1 случае произведено экстренное кесарево сечение в связи с тяжелой плацентарной недостаточностью в сроке31 неделя беременности. Своевременных родов произошло 232 (85,9%), из них 180 (66,7%) оперативным путем и 52 (19,3%) через естественные родовые пути (таблица 19).
У женщин без привычного выкидыша произошли 1 (0,3%) преждевременные оперативные роды в связи с несостоятельностью рубца на матке после предыдущей операции кесарево сечение в сроке 30 недель и 5 (1,5%) преждевременных самопроизвольных родов в сроках 34-35 недель, из них в 2 (0,6%) случаях в связи с нарастанием тяжести преэклампсии. У 315 женщин (95,5%) произошли своевременные роды, из них 113 путем операции кесарево сечение и 202 через естественные родовые пути.
Обобщая полученные данные по исходам беременностей 600 женщин исследуемых групп можно сделать следующие выводы:
1. У женщин с привычным выкидышем потери беременности c 12 до 22 недель отмечены достоверно чаще, чем у женщин группы сравнения (5,9% по сравнению с 2,1%,p=0,0089).
2. Преждевременные роды отмечены достоверно чаще у женщин с привычным выкидышем в 8,1% случаев, по сравнению с пациентками группы сравнения в 2,4% наблюдений (p=0,0023).
3. Частота оперативного родоразрешенияпри доношенном сроке беременности, была достоверно выше у женщин с привычным выкидышем по сравнению с женщинами без привычного выкидыша (66,7% по сравнению с 34,2% p 0,0001). Подобные результаты, вероятно, связаны с особенностями плацентации и течения беременностей у женщин с привычным выкидышем, что обуславливает дистресс плода в третьем триместре беременности и в родах.
Анализ родоразрешений у женщин основной группы
Всем детям, рожденным преждевременно в сроках от 29 до 35 недель гестации, проводилась интенсивная терапия в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных.
Вес недоношенных новорожденных при рождении колебался от 680 до 2210 г, в среднем составляя 1385±409,2 г. Длина тела от 32 до 46 см, среднее значение составило 36,9±4,3 см. Оценка состояния по шкале Апгар от 5-6 баллов на 1 минуте до 4-9 баллов на 5 минуте жизни.
В одном случае у женщины с привычным выкидышем показанием для досрочного оперативного родоразрешения послужило прогрессирование плацентарной недостаточности, ухудшение состояния плода в сроке 31-32 недели беременности (по данным УЗИ и допплерометрии). Родился живой недоношенный мальчик массой 1165г, ростом 33 см, оценка состояния по шкале Апгар 4-6 баллов, что было обусловлено критическим ухудшением состояния плода, вследствие тяжелой плацентарной недостаточности.
В 2 случаях произошли преждевременные самопроизвольные роды в сроках 35 и 36 недель. Женщины неоднократно во время беременности были госпитализированы во 2-е отделениеакушерское патологии беременных, где проводилась хирургическая коррекция ИЦН и терапия, направленнаяна пролонгирование беременности, включающая токолитическую терапию.
Своевременные роды у пациенток с привычным выкидышем произошли у 232 женщин, из них через естественные родовые пути в 52 случаях (19,3%), кесарево сечение выполнено у 180 женщин (66,7%) (таблица 20).
Показаниями к операции кесарево сечение в плановом порядке в 146 случаях был возраст первородящей, осложненное течение данной беременности, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, в 34 случаях рубец на матке после операции кесарева сечения в предыдущих родах.
У 50 женщин кесарево сечение произведено в экстренном порядке. В процессе родов клинически узкий таз сформировался в 9 случаях, в 9 наблюдениях - упорная слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной терапии. В 34 случаях у пациенток планировалось кесарево сечение, согласно заключению окулиста, однако произошло излитие околоплодных вод и начало родовой деятельности, в связи с чем операции были выполнены в экстренном порядке.
Анализ родоразрешений у женщин группы сравнения
В 64,1% (202) наблюдений у женщин группысравнения беременность завершилась своевременными родами через естественные родовые пути. У 35,9% (113) женщин произведено кесарево сечение при доношенном сроке беременности. Превалировали экстренные родоразрешения в родах: в 37 наблюдениях в связи с упорной слабостью родовой деятельности, не поддающейся медикаментозной терапии, в 23 наблюдениях показанием послужил клинически узкий таз (II степени несоответствия), в 52 случаях экстренное кесарево сечение выполнено в связи с острой гипоксией плода, в 1 случае - в связи с несостоятельностью рубца на матке после предшествующей операции кесарева сечения. Показатели массы тела новорожденных достоверно не различались в обеих группах (p 0,05), новорожденные в группе женщин с привычным выкидышем отличались меньшей длиной тела (таблица 21).
Масса доношенных новорожденных у женщин основной группы варьировала от 2255 г до 4246 г, в среднем составляя2965,4±401,9 г, длина тела - 46,8+2,7 см. В контрольной группе масса детей колебалась от 2510 г до 4260 г, средний показатель 3602,2±358,7 г, длина тела соответствовала 50,4+1,7 см (таблица 21).
Оценки состояния новорожденных по шкале Апгар на 1 и 5 минутах жизни приведены в таблице 22. Как видно из представленных данных, у новорожденных в группе женщин с привычным выкидышем оценка состояния по шкале Апгар была несколько ниже на 5 минуте, чем в группе сравнения. У всех новорожденных обеих групп проводился осмотр на предмет выявления фенотипических признаков анеуплоидий. В 578(96,0%) наблюдений фенотип был нормальным. В 1 случае у женщины с установленным антенатально кариотипом трисомии 21, отказавшейся прервать желанную беременность, при визуальном осмотре фенотип, характерный для синдрома Дауна был подтвержден, проведено кариотипирование новорожденного, кариотип 47,ХХ,+21.
После рождения диагностирована мозаичная форма трисомии 21 у ребенка с ложноотрицательным результатом НИПС. Для анализа наличия мозаицизма был проведен FISH анализ 101 клетки периферической крови с использование зондов AneuVision (AbbottMolecular) на 5 хромосом (13, 18, 21, X, Y). Для 21 хромосомы было обнаружено 77 (76%) ядер с 3 сигналами, 18 ядер (18%) с 2 сигналами и 6 (6%) ядер с 1 сигналом, что делало практически невозможным определение высокого риска трисомии 21 по данным НИПС антенатально. Подробно данное клиническое наблюдение описано на страницах57-59.
Обсуждение полученных результатов
Одной из важных проблем современного акушерства является привычный выкидыш, встречающийся среди пар репродуктивного возраста в 5% случаев. Причинами около 60% спорадических и,в среднем, 15% случаев привычных выкидышей является ХА.Возраст женщин, планирующих беременность в настоящее время прогрессивно увеличивается, что ведет к повышенному риску ХА [5, 7].
Причины привычного выкидыша, разнообразны и включают в себя анатомические, инфекционные, анатомические, эндокринные, аутоиммунные, аллоиммунные, инфекционные итромбофилические нарушения [35]. Часто обсуждаемыми являются генетические причины привычного выкидыша. В частности, ХА являются наиболее частыми генетическими нарушениями встречающимися, как при спорадических, так и при привычных выкидышах.
В настоящее время, согласно приказу 572, все женщины в сроке от 11 до 14 недель беременности проходят общепринятый комбинированный скрининг I триместра, включающий УЗИ и определение биохимических маркеров (-ХГЧ, РАРР-А). В тоже время, у женщин с привычным выкидышем, с отягощенным акушерским и гинекологическим анамнезом, получающих гормональную поддержку во время беременности, результаты скрининга могут быть ложнопозитивными. При высоком расчетном риске по результатам скрининга,предлагается один из методов инвазивной пренатальной диагностики, что, в свою очередь,может приводить к осложнениям и потере беременности, особенно у женщин с отягощенным акушерским анамнезом. Инвазивная пренатальная диагностика может быть проведена в 10-12 недель беременности для получения образцов ворсин хориона или путем амниоцентеза в сроках 14-18 недель беременности, споследующим классическим или молекулярным кариотипированием. В результате проведения инвазивных процедур риск потери желанной беременности составляет 0,5 – 2% [70,71,74], а у женщин с выкидышами в анамнезе он достигает 5%.
Согласно результатам исследований, у 32 % женщин с привычным выкидышем, беременность сопровождается кровотечениями в I и II триместрах, в результате чего актуальным является вопрос о целесообразности проведения терапии, направленной наеепролонгирование. Известно, что ХА остаются одной из важных причин самопроизвольного прерывания беременности на ранних сроках и отсутствие данных о кариотипе развивающегося эмбриона/плода затрудняет выбор правильной акушерской тактики [65].
НИПС методом высокопроизводительного секвенирования открывает новые возможности в оценке риска ХА и прогнозировании течения и исходов беременностей [6].
В связи с вышеизложенным, целью настоящего исследования явилось: Оценить клиническую значимость неинвазивного пренатального ДНК-скрининга анеуплоидий методом высокопроизводительного секвенирования при ведении беременных с привычным выкидышем.
Диссертационная работа основана на результатахпроспективного когортногоисследования 600 женщин, из них 270 женщин с привычным выкидышем и 330 женщин с неотягощенным акушерско гинекологическим анамнезом, обратившихся в Научно-поликлиническое отделение Центра за период 2014-2017 гг.
Новизна данного исследования состояла в использовании НИПС анеуплоидий у женщин с осложненным течением беременности и отягощенным акушерским анамнезом. Включение пациенток в исследование проводилось, начиная со срока 11 недель беременности до 16 недель 6 дней. Были сформулированы следующие критерии включения в исследование: возраст женщин от 20 до 45 лет; одноплодная беременность; срок беременности от 11 до 16 недель 6 дней; ИМТ менее 30 кг/м2; отсутствие онкологических заболеваний; подписанная пациенткой форма информированного согласия на проведение исследования.
Перед включением в исследование все пациентки прошли обследование по специальному протоколу, состоящему из сбора данных анамнеза, объективного и гинекологического осмотров, инструментальных исследований, включая комбинированный скрининг I триместра, основанный на УЗИ и биохимических маркерах (-ХГЧ, РАРР-А).
Обследование и амбулаторное наблюдение проводилось в Научно-поликлиническом отделении НМИЦ АГП, при необходимости стационарное лечение осуществлялось в акушерских отделениях Центра.
Средний возраст женщин основной и контрольной групп достоверно не отличался и составил 33,9±5,5 лет и 35,1±5,5 лет соответственно.
При анализе частоты гинекологических заболеваний, установлен более высокий процент хронических воспалительных заболеваний органов малого таза у пациенток с привычным выкидышем (116/270 (43,0%, p=0,02)).Полученные данные согласуются с результатами исследований отечественных и зарубежных авторов, по данным которых показана высокая частота воспалительных процессов у женщин с привычным выкидышем, что, скорее всего, связано с генетической предрасположенностью к реализации воспалительной реакции [24, 25, 31, 34, 43]. Достоверно более высокая частота субклинического гипотиреоза и синдрома поликистозных яичников у женщин основной группы создает неблагоприятный гормональный фон, осложняющий течение беременности. При анализе менструальной функции у женщин с привычным выкидышем отмечена тенденция к более позднему менархе и большей длительности менструального цикла, что, вероятно, было обусловлено большей частотой синдрома поликистозных яичников.
При анализе репродуктивной функции установлено, что у беременных с привычным выкидышем в анамнезе превалировали ранние гестационные потери до 22 недель – самопроизвольные выкидыши или неразвивающиеся беременности в 50,4% случаев, поздние выкидыши в 11,2%, преждевременные роды отмечены в 21,3% наблюдениях. Установлено, что из 836 беременностей женщин с привычным выкидышем 215 закончились преждевременными родами, 93 из них очень ранние преждевременные роды с 22 по 28 неделю беременности.
Как известно, преждевременные роды в анамнезе являются наиболее существенным прогностическим фактором последующих преждевременных родов [116, 142, 146, 147,148].
Следовательно, беременные с привычным выкидышем составляют группу риска по реализации как ранних, так и поздних гестационных осложнений, исходя из анамнестических данных, что диктует необходимость выбора правильной терапевтической тактики: своевременного выявления ХА плода и определения показаний для проведения инвазивных процедур в случаях крайне высокого риска рождения ребенка с ХА. Согласно данным современной литературы, женщины с привычным выкидышем более часто страдают кровотечениями в I иII триместрахбеременности, плацентарной недостаточностью, ЗРП, преэклампсией, чаще беременность завершается преждевременными родами. 16,18,20,25,36,78].
В результате проведенной работы получены данные, свидетельствующие о том, что после 12 недель беременности, пациентки с привычным выкидышем демонстрируют такую же частоту ХА, что и пациентки без привычного выкидыша, в этой связи становится ясным, что угрожающий выкидыш является следствием материнских причин и проведение сохраняющей терапии целесообразно и оправдано. Так, частота ХА в группе с привычным выкидышем составила 3,0%, в группе сравнения 3,0 %(p=0,93).
Из приведенных данных становится ясным, что проведение инвазивных методов диагностики у беременных с привычным выкидышем должно быть ограничено четкими показаниями.
Так, у женщин с привычным выкидышем, получающих гормональное лечение, имеющих особенности плацентации, вследствие повторяющихся эпизодов угрозы прерывания беременности, достоверно чаще уровень -ХГЧ при проведении комбинированного скрининга отличался от нормативных значений. Нами установлено, что число беременных с повышенным уровнем -ХГЧ в основной группе 27,8% достоверно превышало аналогичный показатель в группе сравнения 13,6% (p 0,0001). В целом, по результатам комбинированного скрининга I триместра, число пациенток с высоким индивидуальным расчетным риском ХА среди женщин с привычным выкидышем (24) не превышало аналогичный показатель в группе сравнения (29) и составило 8,8% в обеих группах(p=0,96). Нами не выявлено достоверных отличий в значениях ТВП и уровнях PAPP-A среди женщин с и без привычного выкидыша.