Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Литературный обзор. материнские тромбофилии и исходы ВРТ 9
1.1. Влияние тромбофилий на процесс имплантации эмбриона 9
1.2. Роль тромбофилии в повторных неудачах ЭКО 19
1.3. Основные принципы терапии пациенток с наследственными и приобретенными тромбофилиями в программах ВРТ 24
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 31
2.1. Характеристика групп и дизайн исследования 31
2.2. Методы лабораторной диагностики
2.2.1. Метод определения маркеров наследственной тромбофилии 42
2.2.2. Метод определения антифосфолипидных антител 45
2.2.3. Оценка системы гемостаза, метод определения D-димера крови
2.3. Методы вспомогательных репродуктивных технологий 48
2.4. Методы статистической обработки данных 50
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований
3.1. Клиническая характеристика исследуемых групп 52
3.2. Результаты обследования на наличие полиморфизмов генов гемостаза 74
3.3. Результаты обследования на приобретенную тромбофилию 81
3.4. Анализ эффективности терапии бесплодия с помощью ВРТ у пациенток с наследственной и приобретенной тромбофилией 82
3.5. Результаты исследования уровня D-димера крови 90
Заключение 93
Выводы 105
Практические рекомендации 107
Список использованных сокращений 109
Список литературы
- Роль тромбофилии в повторных неудачах ЭКО
- Метод определения маркеров наследственной тромбофилии
- Методы вспомогательных репродуктивных технологий
- Анализ эффективности терапии бесплодия с помощью ВРТ у пациенток с наследственной и приобретенной тромбофилией
Роль тромбофилии в повторных неудачах ЭКО
По данным многочисленных исследований, каждая шестая семейная пара в мире сталкивается с проблемой бесплодия [78, 104, 120, 141]. В отдельных регионах России частота бесплодия с каждым годом увеличивается и приближается в настоящее время к 20%, этот показатель является критическим в связи с низким уровнем рождаемости и воспроизводства населения [18, 21, 44, 48]. Учитывая социальную, демографическую и экономическую значимость этой проблемы, для лечения бесплодия применяются самые современные методы.
В 2010 году Нобелевской премии был удостоен Роберт Эдвардс – 85-летний британский ученый, который вместе с Патриком Стептоу разработал и внедрил в клиническую практику метод экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и тем самым открыл новую эру в репродуктивной медицине. Метод ЭКО был создан для женщин с абсолютным трубным фактором бесплодия, у которых маточные трубы были удалены по тем или иным причинам. В настоящее время показания к применению ЭКО значительно расширились за счет повышения сложности, этапности и увеличения количества применяемых технологий. Стало принято говорить не о методе, а о программе ЭКО [90, 109, 139].
Возможность наступления беременности в ситуациях, когда спонтанное зачатие невозможно, способствовала ежегодному увеличению количества циклов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Так, по последним данным Российской ассоциации репродукции человека в 2012 году в России было проведено 62760 циклов ЭКО, что на 95% больше по сравнению с 2008 годом. Однако, несмотря на интенсивное развитие эмбриологии и репродуктивной медицины, показатели эффективности программ ЭКО из года в год остаются стабильными и в 2012 году частота наступления беременности в расчете на цикл составила всего 33,0%. То есть беременность наступает далеко не у всех пациенток, причем примерно у 30% супружеских пар наблюдаются повторные неудачные попытки ЭКО [20].
В 2013 году Министерством здравоохранения РФ были опубликованы «Научные платформы медицинской науки», одним из приоритетных направлений развитий медицины на период до 2025 года является «Репродуктивное здоровье». С целью оптимизации программ ВРТ в рамках этой научной платформы планируется разработать персонифицированные методы лечения бесплодия у пациенток с различной генитальной и экстрагенитальной патологией, прогнозировать овариальный ответ, выявлять механизмы нарушения рецептивности эндометрия и имплантации с помощью молекулярно-генетических методов диагностики [34, 35].
На исход программ ВРТ негативное влияние оказывают многие факторы, в частности, поздний возраст супругов, избыточная масса тела, сниженный овариальный резерв, эндокринные нарушения как в системе «гипоталамус-гипофиз-яичники», так и со стороны надпочечников и щитовидной железы, снижение рецептивности эндометрия, плохое качество переносимых эмбрионов, а также материнские тромбофилии [1, 9, 19, 75, 126, 132, 150].
Имплантация зависит от морфофункционального состояния эндометрия и качества переносимого эмбриона, которое главным образом, определяется качеством гамет [16, 79, 105]. Однако процесс имплантации, инвазии трофобласта и дальнейшее успешное функционирование плаценты зависят также и от эндотелиально-гемостазиологических взаимодействий, регуляция которых может нарушаться при тромбофилиях [13, 143].
В последние годы активно обсуждается тема тромбофилии, многие отечественные специалисты считают патологию свертывающей системы одной из самых значимых причин бесплодия и привычного невынашивания беременности. Некоторые авторы также полагают, что самопроизвольные выкидыши и нарушения процесса имплантации, приводящие к повторным неудачным попыткам ЭКО, имеют общий патогенез, связанный с наличием полиморфизмов генов системы гемостаза [2, 5, 14, 27, 28, 42]. Появился даже специальный термин - «привычные или повторные имплантационные потери», под которым понимают отсутствие клинической беременности после переноса хотя бы четырех эмбрионов хорошего качества минимум в трех циклах ЭКО женщине до 40 лет. Около 10% женщин, проходящих лечение бесплодия с помощью ВРТ, сталкивается с этой проблемой [132, 144]. Сторонники такого подхода рассматривают нарушения имплантации как ранние эмбрионические потери [15, 40].
Однако, если роль тромбофилии в генезе привычного невынашивания беременности считается доказанной [22, 28, 68, 116, 125], то связь с повторными неудачными попытками ЭКО не столь очевидна, и переносить все подходы к лечению привычного невынашивания на программы ВРТ рано [7, 47, 98].
В 2014 году C. Coughlan и соавторами было опубликовано исследование, в ходе которого с помощью разработанных опросников проводилось сравнение уровней стресса между тремя группами женщин: первую группу составили пациентки с повторными имплантационными потерями после ЭКО, вторую – с привычным невынашиванием беременности и третью – пациентки без отягощенного репродуктивного анамнеза. В результате уровень стресса статистически значимо выше оказался у пациенток с повторными имплантационными потерями и привычным невынашиванием беременности в анамнезе, что подтверждает стрессогенность репродуктивных потерь [53].
Активное привлечение внимания врачей к этой проблеме с одной стороны способствует более раннему выявлению пациенток группы риска и, возможно, повышению эффективности программ ВРТ у женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, но с другой стороны приводит к назначению большого количества ненужных обследований, к полипрагмазии, а иногда и к осложнениям во время беременности, включая кровотечения, которые связаны с неправильным подбором терапии. Именно поэтому должны существовать четкие клинические рекомендации, которые в России в настоящее время, к сожалению, отсутствуют. Тем не менее, есть мировой опыт и результаты клинических исследований, систематических обзоров и мета-анализов, которые позволяют рассматривать влияние тромбофилий на неудачи ЭКО с позиции доказательной медицины и принимать взвешенное решение.
Для того чтобы понять патогенез имплантационных потерь при тромбофилиях, необходимо рассмотреть процесс имплантации в норме. Выделяют три этапа имплантации: аппозиция, адгезия и инвазия [157]. На этапе аппозиции происходит ориентация бластоцисты относительно рецептивного эндометрия в течение «окна имплантации», которое, как правило, соответствует 6-8 суткам после овуляции или пункции яичников. После «хэтчинга» – вылупления бластоцисты из блестящей оболочки - на поверхности клеток трофэктодермы обнажаются гепарин-сульфатные гликопротеины и рецепторы, имеющие сродство к гепарин-связанному эпидермальному фактору роста, экспрессия которого происходит в клетках эндометрия в предполагаемом месте имплантации. Микроворсинки на трофобласте бластоцисты взаимодействуют с пиноподиями апикальной поверхности эндометрия. Этот этап крайне нестабилен. Частота имплантации составляет лишь 15-20% [74 ,96, 99, 142, 146].
Метод определения маркеров наследственной тромбофилии
Диагностика наследственных тромбофилий проводилась с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР). Суть этого метода заключается в многократном копировании (амплификации) определенных участков ДНК in vitro за счет термоустойчивого фермента ДНК-полимеразы. Высокую специфичность ПЦР обеспечивают стартовые блоки, представляющие собой специально синтезированные in vitro олигонуклеотиды длиной около 20-30 оснований, называемые праймерами. Они комплементарны последовательностям ДНК на левой и правой границах амплифицируемого фрагмента. Именно с праймеров начинается синтез новых цепей ДНК.
ПЦР – это циклическая реакция, каждый цикл состоит из нескольких температурных режимов, которые определяют оптимально начало синтеза и рост новой цепи ДНК. Синтезированные ранее фрагменты вновь вступают в реакцию амплификации, поэтому происходит многократное увеличение количества специфических фрагментов ДНК (ампликонов). Ампликоны впоследствии выявляются методом электрофореза или гибридизации с меченым ДНК-зондом. Оптимизированная ПЦР – это надежный лабораторный тест, обладающий высокой чувствительностью, специфичностью и воспроизводимостью [24, 51, 69, 140].
Золотым стандартом для выявления точечных мутаций, к которым относятся наследственные тромбофилии, является секвенирование (определение первичной последовательности ДНК), однако данный метод является дорогостоящим и длительным. Альтернативой секвенированию для выявления однонуклеотидных замен в рутинной практике часто служит рестрикционный анализ, который основывается на сайт-специфической эндонуклеазной активности специальных ферментов-рестриктаз, выделяемых из микроорганизмов. Такие ферменты способны с высокой точностью узнавать строго определенные 4-8-нуклеотидные последовательности или сайты ДНК (в данном случае это место нахождения точечной мутации) и расщеплять ДНК только в случае «узнавания». После процесса рестрикции проводится электрофорез, и по длине образовавшихся фрагментов делается вывод о наличии или отсутствии мутации у того или иного индивидуума.
Исходным материалом для анализа являлась клеточная взвесь, содержащая 5-10 млн лейкоцитов, которую получали из 10 мл периферической крови пациентки. Выделение ДНК осуществлялось методом экстракции фенол-хлороформной смесью с последующей преципитацией в спирте и растворением в ТЕ-буфере согласно инструкции по применению комплекта реагентов для выделения ДНК.
Анализ проводился в трех различных помещениях (зонах 1 – 3). Правила зонирования точно соблюдались, оборудование и растворы, предназначенные для работы в определенной зоне, были строго стационарными. При перемещении через зоны производилась смена халатов, резиновых перчаток. Поверхности столов, на которых проводится постановка ПЦР, подвергалась УФ-излучению до и после работы. Соблюдение данных мер позволяет предотвратить появление ложноположительных результатов (так называемое явление контаминации).
При проведении анализа достигалась концентрация образцов ДНК 30-150 нг/мкл. Перед проведением генотипирования создавался протокол постановки ПЦР и последующего рестрикционного анализа. В каждый протокол включались контрольные образцы.
Необходимое количество реагента, специфического для определяемого полиморфизма, размораживалось при комнатной температуре в течение 10-15 минут. После чего производилось краткое центрифугирование специфического реагента (2-14 тыс. оборотов/мин в течение 3-5 сек).
В стерильной пробирке готовилась смесь из специфического реагента, деионизированной воды, ПЦР-буфера, хлорида магния и рабочего раствора Taq-полимеразы. Смесь повторно тщательно перемешивалась на вортексе с осаждением капель со стенок пробирки кратким центрифугированием (2-14 тыс. оборотов/мин в течение 3-5 сек).
В дальнейшем производилось аликвотирование смеси по 13 мкл в предварительно пронумерованные ПЦР-пробирки. И после добавления минерального масла в пробирки вводилось по 2 мкл соответствующего образца ДНК.
Пробы центрифугировались в течение 10-15 сек при 2-14 тыс. оборотов/мин, помещались в ДНК-амплификатор, после чего производилась ПЦР в следующем режиме: (95 C – 2 мин 30 сек, 55 C – 50 сек, 72 C – 50 сек) – 1 цикл; (95 C – 50 сек, 55 C – 50 сек, 72 C – 50 сек) – 39 циклов; 72 C – 2 мин – 1 цикл.
Для оценки качества амплификации ДНК проводился электрофорез 3мкл каждого ПЦР-продукта и 1мкл наслаивающего буфера в 2-3% агарозном геле c длиной пробега 1-1,5 см.
В стерильной пробирке собирали смесь из специфических рестриктаз и буфера для рестрикции для каждого полиморфизма, тщательно перемешивали смесь на вортексе и осаждали капли со стенок пробирки кратким центрифугированием при 2-14 тыс. оборотов/мин в течение 3-5 сек.
Производилось аликвотирование смеси по 5 мкл в пробирки с соответствующими ПЦР-продуктами поверх минерального масла. Закрытые пробирки центрифугировали при 2-14 тыс. оборотов/мин в течение 10-15 сек, после чего инкубировали в течение ночи (12-16 часов) при t = 37 C.
По окончании рестрикции производили анализ продуктов рестрикции в 3% агарозном геле на основе 1хТВЕ буфера с помощью электрофореза в условиях стабилизации по напряжению в пределах 100-150В до достижения длины пробега краской 5 см. После чего производилась окраска геля раствором бромистого этидия (1 мкг/мл). Результаты анализировались на трансиллюминаторе. Специфичность фрагментов рестрикции представлена в Таблице 2.3.
Методы вспомогательных репродуктивных технологий
Указание на лечебно-диагностическую лапароскопию в анамнезе имелось у 51 (54,3%) женщины с неудачами ВРТ, в то время как в группе сравнения оперативное лечение по поводу гинекологической патологии перенесли 23 (46,0%) пациентки. Анализ нозологий, встречающихся при лапароскопии в обеих группах, показал отсутствие статистической значимости различий между пациентками с неудачами ВРТ в анамнезе и женщинами, забеременевшими с первой попытки ЭКО, по частоте встречаемости непроходимости маточных труб (10,6% в основной группе и 18,0% в группе сравнения), гидросальпинксов (23,4% и 18,0% соответственно), а также спаечного процесса в полости малого таза (22,3% и 16,0% соответственно). При анализе распространенного наружного генитального эндометриоза обнаружено статистически значимое увеличение частоты выявления тяжелых форм эндометриоза с наличием эндометриом яичников (9,6% в основной группе при отсутствии в группе сравнения). В основной группе также были выявлены синдром поликистозных яичников (СПКЯ) в 3 случаях и цистаденомы яичников – 2 случая (Таблица 3.8).
Однако при анализе структуры гинекологической патологии, выявленной при лапароскопии, обращает на себя внимание статистическая значимость полученных различий – критерий 2 = 16,197, p = 0,025 (Рисунок 3.10).
Другие сопутствующие гинекологические заболевания в анамнезе выявлены у 43 (45,7%) больных с неудачами ВРТ в анамнезе и у 25 (50,0%) пациенток, забеременевших с первой попытки ЭКО. Хронический сальпингоофорит с частыми обострениями в анамнезе отмечали 24 (25,5%) женщин основной группы. Носителями ВПЧ 16 и/или 18 типа по данным ПЦР были 36 (38,2%) пациенток. Инфекция, передаваемая половым путем (хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз и другие) в анамнезе имелись у 32 (34,0%) пациенток, но к моменту исследования данные заболевания были пролечены. Исследования интерстициальная миома матки малых размеров при ультразвуковом исследовании была диагностирована у 10 (10,6%) пациенток основной группы, аденомиоз – у 9 (9,6%) женщин. Сходные данные были получены при анализе сопутствующей гинекологической патологии и у женщин группы сравнения. у 43 (45,7%) больных с неудачами ВРТ в анамнезе и у 25 (50,0%) пациенток, забеременевших с первой попытки ЭКО. Хронический сальпингоофорит с частыми обострениями в анамнезе отмечали 24 (25,5%) женщин основной группы. Носителями ВПЧ 16 и/или 18 типа по данным ПЦР были 36 (38,2%) пациенток. Инфекция, передаваемая половым путем (хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз и другие) в анамнезе имелись у 32 (34,0%) пациенток, но к моменту исследования данные заболевания были пролечены. Исследования интерстициальная миома матки малых размеров при ультразвуковом исследовании была диагностирована у 10 (10,6%) пациенток основной группы, аденомиоз – у 9 (9,6%) женщин. Сходные данные были получены при анализе сопутствующей гинекологической патологии и у женщин группы сравнения.
При гинекологическом исследовании установлено, что наружные половые органы были развиты правильно у всех пациенток основной группы и группы сравнения. При осмотре влагалищной порции шейки матки в зеркалах оценивалась форма шейки матки, размеры, наличие послеродовых разрывов. В группу исследования вошли женщины с неизмененной формой шейки матки.
При проведении бимануального исследования у 71 (75,5%) больных с неудачами ВРТ в анамнезе не было выявлено увеличения размеров матки и патологии в области придатков матки. У 19 (24,5%) пациенток наблюдалось увеличение размеров матки до 5-6 недель соответственно беременности (пациентки с миомой матки или аденомиозом). Патологических изменений в области придатков матки не было выявлено ни у одной больной, как при двуручном, так и при эхографическом исследовании накануне применения методов ВРТ.
Таким образом, пациентки, проходившие лечение бесплодия с помощью ВРТ, преимущественно находились в возрастной группе от 29 до 36 лет (60,6% основной группы и 68,0% группы сравнения). Установлено, что большинство пациенток с неудачами ЭКО в анамнезе, входили в категорию служащих (менеджеры, бухгалтеры, экономисты, учителя, врачи и т.д.), которые составляли 67,0% обследованных больных. Значительно реже с неудачами ЭКО сталкивались другие категории женщин. Курение в течение 3 и более лет отмечало 8 (8,5%) больных с неудачами ВРТ в анамнезе.
Анализ тромботического анамнеза показал, что у 24 (25,5%) больных с неудачами ЭКО в анамнезе имелись указания на наличие у ближайших родственников двух первых поколений тромбозов различных локализаций, личный тромботический анамнез был отягощен в 3 случаях (3,2%). При анализе анамнестических данных выявлено, что все пациентки с неудачами ВРТ в анамнезе в период детства и полового созревания переболели несколькими инфекционными заболеваниями. При анализе хронических заболеваний у пациенток с двумя и более неудачами ЭКО в анамнезе установлено, что в репродуктивном возрасте большинство пациенток имело 1 и более хроническое заболевание. Избыточную массу тела, ожирение I-III степеней определяли у каждой пятой пациентки основной группы – 19,1%.
Длительность бесплодия в основной группе колебалась от 1 года до 15 лет (в среднем 6,08 ± 3,71 лет). Доля вторичного бесплодия составила 46,8%. У 18 (19,1%) пациенток основной группы в анамнезе имелось указание на привычное невынашивание беременности. Основными факторами бесплодия являлись трубно-перитонеальный и мужской. У пациенток с неудачами ВРТ в анамнезе чаще диагностировали распространенный наружный генитальный эндометриоз (29,8%) и маточный фактор бесплодия (9,6%), однако статистически значимые отличия с пациентками, забеременевшими с первой попытки ЭКО, отсутствовали. При сравнительном анализе результатов гистероскопии и гистологического исследования эндометрия между пациентками основной группы и группы сравнения статистически значимых различий получено не было. У 9,6% пациенток основной группы при лапароскопии был выявлен распространенный наружный генитальный эндометриоз с формированием эндометриом.
Анализ эффективности терапии бесплодия с помощью ВРТ у пациенток с наследственной и приобретенной тромбофилией
Так, по результатам систематического обзора литературы, проведенного в 2011 году, M. K. Bohlmann предложил рекомендовать назначение НМГ всем пациенткам в программе ЭКО для повышения эффективности лечения и снижения частоты осложнений [70]. Систематический обзор и мета-анализ по проблеме профилактического использования НМГ у пациенток с повторными иплантационными потерями, проведенный в 2013 году N. Potdar c соавторами, также показал, что у женщин с тремя и более неудачами ЭКО в анамнезе применение профилактических доз НМГ статистически достоверно увеличивает частоту рождения здорового ребенка по сравнению с контрольной группой [56]. По результатам кокрановского обзора (M. A. Akhtar и соавторы, 2013) периимплантационное применение НМГ в протоколах ЭКО было связано с достоверным увеличением частоты наступления беременности по сравнению с группами, не получавшими гепарин или получавшими плацебо (ОШ 1.61, 95% ДИ 1.03 – 2.53) [93].Однако авторы отметили, что нельзя делать окончательные выводы по этой проблеме, так как включенные исследования отличались высокой степенью гетерогенности и низким качеством.
Напротив, H. M. Fatemi и B. Popovicodorovic (2013) считают, что эмпирическая терапия НМГ не эффективна у женщин с повторными имплантационными потерями при отсутствии тромбофилий, и решение вопроса о возможности назначения НМГ должно проводиться индивидуально для каждой пациентки [84].
Анализ эффективности проводимой антиагрегантной терапии при наличии гиперагрегационного синдрома и сочетания наследственной и приобретенной тромбофилии показал, что при совместном назначении с низкомолекулярными гепаринами частота наступления беременности у пациенток в программе криопереноса в естественном цикле статистически значимо выше (70,6%), чем у женщин с криопереносом на фоне ЗГТ – 26,7% или переносом эмбрионов в стимулированном цикле – 33,3% (p 0,05). Однако изолированное назначение антиагрегантной терапии или сочетание с гепариноидами (Сулодексид) не ведет к увеличению шансов на наступление беременности. Аналогичные данные получили G. Sher и соавторы у пациенток с АФС в программе ЭКО [54]. Подтверждают наши результаты и выводы Howard J.A. Carp (2009), который отметил, что несмотря на то, что аспирин рекомендован для лечения АФС во многих профессиональных руководствах, его эффективность связана с использованием в комбинации с другими препаратами, такими как гепарины или стероиды [73].
M. B. Empson и соавторы (2010) в Кокрановском обзоре доказали эффективность сочетания НМГ и аспирина при привычном невынашивании беременности, однако отметили, что изолированная терапия аспирином не улучшала исходы беременности [129]. Кокрановский обзор, проведенный C. S. Siristatidis в 2011 году, также показал отсутствие статистически достоверного повышения частоты наступления беременности при изолированном назначении аспирина всем пациенткам в программе ЭКО/ИКСИ [145].
Анализ эффективности назначения гепариноидов в цикле, предшествующем переносу эмбрионов, в течение 4 недель 13 пациенткам с неудачами ЭКО в анамнезе не выявил статистически значимого увеличения частоты наступления беременности.
Всем пациенткам основной группы с выявленными полиморфизмами генов, ответственных за функционирование фолатного цикла (MTHFR, MTRR, MTR), назначалась фолиевая кислота в рекомендованной дозировке 4 мг в сутки, хотя связь между частотой наступления беременности после ЭКО и гетерозиготной мутацией MTHFR С677T признается не всеми исследователями [49, 88].
Дискретный плазмоферез №5 был проведен 9 пациенткам с неудачами ЭКО в анамнезе с диагностированным АФС при высоком титре антител к кардиолипину и фосфолипидам. Обнаружено, что вероятность наступления беременности после плазмофереза при криопереносе в естестенном цикле выше, чем при переносе эмбрионов в стимулированном цикле, однако статистически значимые различия с пацентками, у которых криоперенос осуществлен на фоне ЗГТ отсутствовали.
Гирудотерапия в цикле, предшествующем переносу эмбрионов (5-7 процедур) была проведена 13 пациенткам с неудачами ВРТ в анамнезе, однако статистически значимых различий между подгруппами основной группы по частоте наступления беременности получено не было. Это противоречит С. М. результатам Баймурадовой и Ж. Г. Джангжава, которые рекомендуют проводить гирудотерапию на прегравидарном этапе у пациенток с ранними преэмбрионическими потерями и неудачами ЭКО, а также при синдроме потери плода с целью купирования эндогенного гипофибринолиза [2, 14]. Учитывая результаты исследования Michael R. Virrо и соавторов (2012), показавшего статистически значимое увеличение частоты наступления беременности в программе ВРТ и рождения здорового ребенка на фоне применения иммуноглобулинов [159], в нашем исследовании 12 пациенткам была назначена нфузионная внутривенная терапия иммуноглобулинами. Однако статистически значимого влияния на исход программы ВРТ выявлено не было, что соотносится с данными P. Kumar, S. Mahajan (2013) [108].
Также не было выявлено статистически значимых различий между подгруппами по частоте наступления беременности при назначении препаратов полиненасыщенных жирных кислот, в то время как С. М. Баймурадова (2007) и М. А. Пилипенко (2009) рекомендуют назначение этих препаратов в составе комплексной терапии повторных преэмбрионических потерь [2, 42].
Общее число биохимических беременностей среди пациенток с неудачами ЭКО в анамнезе составило 39 (41,5%), число клинических беременностей – 31 (32,9%), что соотносится с показателями эффективности программ ВРТ в России в 2012 году (33,0%). При сравнительном анализе между подгруппами отмечено, что у пациенток в программе криопереноса эмбрионов на фоне ЗГТ частота наступления беременности почти в 2 раза выше, чем у пациенток, которым перенос эмбрионов осуществлялся в стимулированном цикле (17,2% и 30,0% доля клинических беременностей соответственно). В то же время у пациенток в программе криопереноса в естественном цикле частота наступления клинической беременности оставила 48,5%, что в три раза выше, чем в стимулированном цикле.
По данным литературы, эффективность криопереноса в естественном цикле у пациенток с неудачами ЭКО в анамнезе является самой высокой, однако необходимы более мощные многоцентровые исследования [89, 111, 124].
Нами доказано, что эффективность лечения различается в зависимости от применяемого метода ВРТ. Наиболее эффективна терапия, применяемая в программе криопереноса эмбрионов в естественном цикле. Программа криопереноса на фоне ЗГТ эффективнее, чем перенос эмбрионов в стимулированном цикле. Таким образом у пациенток с неудачами ВРТ в анамнезе перенос эмбрионов в стимулированно цикле не увеличивает шанс наступления беременности.