Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современный взгляд на проблему климактерического синдрома в раннем периоде постменопаузы и D- гиповитаминоза (обзор литературы) 16
1.1. Менопауза. Постменопауза. Климактерический синдром. Последствия дефицита эстрогенов 16
1.2. Витамин D. D–гиповитаминоз и его роль в формировании постменопаузальных расстройств 25
Глава 2. Материалы и методы исследования 42
2.1. Материалы исследования 42
2.2. Методы исследования 45
Глава 3. Клинико-лабораторная характеристика пациенток с климактерическим синдромом в раннем периоде постменопаузы на фоне гиповитаминоза D в сравнительном аспекте 53
3.1. Оценка клинико-анамнестических и антропометрических данных у пациенток групп обследования 53
3.2. Оценка нейровегетативных и психоэмоциональных проявлений климактерического синдрома у пациенток групп обследования 55
3.3. Оценка качества жизни у пациенток групп обследования 59
3.4. Оценка уровня депрессии у пациенток групп обследования 60
3.5. Оценка основных гормональных и биохимических показателей сыворотки крови у пациенток групп обследования 62
3.6. Оценка эндометрия и молочных желез у пациенток групп обследования 67
Глава 4. Оценка динамики основных клинико-лабораторных характеристик пациенток с климактерическим синдромом в условиях D-гиповитаминоза в раннем периоде постменопаузы на фоне лечения 69
4.1. Динамика нейровегетативных и психоэмоциональных проявлений у пациенток групп обследования на фоне терапии 70
4.2. Изменение основных показателей гормонального статуса у пациенток групп обследования на фоне лечения 74
4.3. Динамика основных показателей коагулограммы, некоторых биохимических показателей крови, включая липидный профиль у пациенток с климактерическим синдромом на фоне персонифицированной терапии 80
4.4. Динамика основных показателей углеводного и фосфорно-кальциевого обмена на фоне персонифицированной терапии у пациенток групп обследования 84
4.5. Характеристика отдельных параметров эндометрия и молочных желез в динамике на фоне терапии у пациенток группы обследования 90
4.6. Изменение качества жизни пациентов на фоне лечения климактерического синдрома и коррекции D-гиповитаминоза 91
4.7. Динамика уровня депрессии у пациентов групп обследования на фоне проводимой терапии 98
Глава 5. Заключение 101
Выводы 118
Практические рекомендации 121
Список сокращений 122
Список литературы 124
Приложение 1 145
Приложение 2 148
- Менопауза. Постменопауза. Климактерический синдром. Последствия дефицита эстрогенов
- Оценка нейровегетативных и психоэмоциональных проявлений климактерического синдрома у пациенток групп обследования
- Изменение основных показателей гормонального статуса у пациенток групп обследования на фоне лечения
- Изменение качества жизни пациентов на фоне лечения климактерического синдрома и коррекции D-гиповитаминоза
Менопауза. Постменопауза. Климактерический синдром. Последствия дефицита эстрогенов
Наступление менопаузы знаменует собой окончание репродуктивного периода в жизни женщины и прогрессирующее снижение воздействия эстрогенов, которое может иметь значительные последствия для здоровья. Дефицит эстрогенов и других гормонов может приводить к развитию патологического климактерического синдрома, который проявляется вазомоторными симптомами, потерей костной ткани, атрофией мочеполовой системы, рецидивирующими инфекциями мочевого тракта и недержанием мочи, повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний, сексуальной дисфункцией, снижением либидо, потерей эластичности кожи, остеопорозом, депрессией, метаболическим синдромом и прочими проявлениями. Возраст естественной менопаузы считается маркером биологического старения и все чаще признается в качестве периода повышенного риска возникновения хронических заболеваний, клинически проявляющихся в более позднем периоде жизни [151].
Постепенное снижение фолликулярной активности яичников приводит к окончательному прекращению менструальной функции, что является не только неизбежным компонентом старения женского организма, но и одним из важнейших этапов женского увядания [32]. У женщин с КС естественное угасание функции яичников, проявляющееся выраженным и необратимым снижением секреции эстрогенов и прогестерона, и приводит к срыву процессов поддержания гомеостаза, резкими изменениями в нейроэндокринной системе, которые с течением постменопаузы не компенсируются приспособительными механизмами и значительно ухудшают состояние здоровья женщин [1,2].
Постменопаузу определяют после менопаузы (последней менструации) вследствие угасания активности яичников, когда овариальный резерв исчерпан. Её начало сопровождается «предвестниками» - клиническими проявлениями, представляющими собой результат нарушенных взаимодействий между всеми звеньями гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси [28].
Помимо основных менопаузальных симптомов (приливы, ночная потливость, вагинальная атрофия, психосоматические симптомы и др.) у женщин в ранней постменопаузе, которая согласно критериям STRAW+10 теперь продолжается в течение 6-8 лет после последней менструации, может возникать множество медицинских проблем. Рецепторы для эстрогенов и прогестерона определяются в большинстве органов и тканей, поэтому симптомы могут возникать со стороны костно-мышечной системы, суставов, желудочно-кишечного тракта, кожи, что резко снижает качество жизни женщин. Независимо от того, беспокоят ли женщину менопаузальные симптомы, ее организм претерпевает многие изменения, связанные с менопаузой [26].
По данным метаанализа, объединившего 36 исследований в различных странах мира, средний возраст наступления менопаузы составляет 48,78 (95% ДИ: 48,33, 49,22). Анализ подгрупп по географическому региону показал, что возраст наступления менопаузы был в среднем ниже у женщин стран Африки, Латинской Америки, Азии и Ближнего Востока и был самым высоким в Европе, Австралии и США [151]. По данным Юреневой С.В., «средний возраст наступления менопаузы в РФ колеблется от 49 до 51 года, при этом в условиях дефицита эстрогенов женщины живут практически 1/3 своей жизни» [32].
Тем не менее, когда бы ни наступила постменопауза у женщин, она иногда сопровождается тяжёлым течением с крайне негативными симптомами, объединёнными общим термином менопаузальный или климактерический синдром, вследствие того, что функциональная «продолжительность жизни» яичников определяется сложным и до конца не понятым комплексом генетических, гормональных и экологических факторов [22].
Наиболее часто в раннем периоде постменопаузы ярким и ранним проявлением климактерических расстройств являются приливы и гипергидроз [28,32]. При этом вегетососудистые симптомы климактерия возникают у 60– 80% женщин. По результатам исследований Avis N.E. и соавторов приливы длятся в среднем 7,4 года в менопаузальном переходе и сохраняются в течение 4,5 лет в постменопаузе. По данным других наблюдений, 26% женщин приливы беспокоили в течение 6-10 лет, у 10% эти проявления длились более 10 лет. Дополнительными факторами, связанными с увеличением продолжительности приливов в постменопаузе, являются более молодой возраст, низкий уровень образования, хронический стресс и чувствительность к симптомам, а также ярко выраженные депрессивные симптомы и беспокойство, совпавшие с появлением первых приливов [39,149].
Приливы влияют на повседневную деятельность большинства женщин в постменопаузе, особенно при высокой частоте и тяжелой симптоматике. Лечение, которое безопасно и эффективно лечит эти симптомы, может улучшить качество жизни женщин в постменопаузе [7,46,187].
Физиология приливов не полностью изучена и, вероятно, представляет собой взаимодействие между несколькими центральными и периферическими физиологическими системами. Снижение уровня половых гормонов играет главенствующую роль в возникновении климактерического синдрома, о чем свидетельствует появление вазомоторных симптомов, происходящее в контексте резких гормональных изменений в менопаузальном переходе и терапевтической роли экзогенного эстрогена в их лечении [34].
Считается, что гормоны яичников влияют на терморегуляторные механизмы, регулирующие температурный гомеостаз в гипоталамусе. При этом известно, что нейротрансмиттеры серотонин и норэпинефрин принимают участие в модулировании температуры тела, нейрохимических сообщений и периферической сосудистой сети [61].
Немаловажная роль в возникновении приливов отведена дисфункции терморегуляции, инициируемой центральными механизмами в гипоталамическом центре регулирования температуры, на фоне избыточной стимуляции периферической вазодилятации и потоотделения. Гипоталамус является вершиной фундаментальной гормональной оси гипоталамус - гипофиз – яичники. Он обеспечивает сложнейшие взаимодействия между нервной и эндокринной системами, отвечая на различные нейрональные сигналы, гормональные и иные стимулы [23,34].
Имеются данные, свидетельствующие о сужении термонейтральной зоны у женщин с симптоматической постменопаузой или зоны, в которой поддерживается температура без запуска терморегуляторных гомеостатических механизмов таких, как потоотделение или дрожь [32,34,163]. Поэтому для этих женщин небольшие колебания температуры тела могут вызывать потоотделение и периферическую вазодилатацию (т. е. «горячую вспышку» прилив). Исследования показывают, что применение эстрогенов расширяет термонейтральную зону и уменьшает приливы [170]. Другие системы, связанные с этиологией приливов, включают центральные серотонинергические, норадренергические, опиоидные, надпочечные и вегетативные, а также сосудистые процессы, но их участие в генезе данных проявлений имеет мало доказательств [61,147].
У женщин с горячими приливами наблюдаются достоверные изменения в плазменном регуляторном пептиде, кодируемым геном кальцитонина, сильно действующим и частично эндотелийзависимом вазодилататоре [80,154]. Эти данные указывают на потенциальную важность периферической сосудистой сети в возникновении приливов. Однако роль сосудистой сети в горячих вспышках получила ограниченное внимание [65].
Горячие приливы тщательно синхронизированы с импульсами лютеинизирующего гормона (ЛГ), обеспечивая понимание того, что генерация прилива связана с гипоталамической нейронной схемой, контролирующей секрецию пульсирующего гонадотропин-рилизинг-гормона [3,123,128,158]. В исследованиях имеются данные, которые указывают на модулирующее действие группы нейронов дугообразного ядра на секрецию ГнРГ в пульсирующем режиме, а также экспрессию рецептора эстрогена , рецептора нейрокинина 3, кисспептина, нейрокинина и динорфина [140,106,183]. В гипоталамусе женщин в постменопаузе кисспептин/NKB/динорфин (KNDy) подвергаются гипертрофии, что выражается в увеличение транскрипции гена кисспептина и NKB [139,123]. В экспериментальных исследованиях на обезьянах cynomolgus показано, что происходящие изменения в нейронах KNDy у женских особей в постменопаузе являются вторичными на фоне снижения синтеза эстрогенов в яичниках, а не из-за старения как такового [126,138]. Поскольку ER-экспрессирующие нейроны KNDy заметно изменены в гипоталамусе женщин в постменопаузе, а сами KNDy нейроны контролируют импульсную секрецию ГнРГ и ЛГ, значит, они могут участвовать в генерации приливов [139].
В одной из своих публикаций Юренева С.В. и соавторы (2017 г.) пишут: «До недавнего времени полагали, что приливы не наносят существенного ущерба здоровью, а только снижают качество жизни. Однако, накопленные данные показывают, что вазомоторная нестабильность в переходный период может являться отражением повышенной чувствительности сердечнососудистой системы женщины к дефициту эстрогенов или к колебанию их уровней и служить предиктором неблагоприятных последствий для здоровья в постменопаузе» [32].
Оценка нейровегетативных и психоэмоциональных проявлений климактерического синдрома у пациенток групп обследования
Терапия КС в постменопаузе во многом определяется характером жалоб, клиническими проявлениями, сопутствующей патологией и желаний самой пациентки. Множеством исследований доказана клиническая эффективность МГТ, которая является на сегодняшний день золотым стандартом в терапии постменопаузальных расстройств. Клинические проявления дефицита половых гормонов могут значительно усугубляться при дефиците других гормонов, в частности гормона D [18].
В нашем исследовании приняли участие 90 женщин с нейровегетативными и психоэмоциональными проявлением климактерического синдрома в раннем постменопаузальном периоде на фоне снижения показателей витамина D в крови менее 30нг/мл. Оценивая тяжесть климактерических проявлений, мы изучили данные модифицированного менопаузального индекса Е.В. Уваровой, позволяющие полноценно изучить разнообразные проявления климактерического синдрома в период раннего постменопаузального периода.
Согласно данным анкетирования, значения индекса Куппермана перед началом терапии составило в группе 1 - 49,17±1,57; в группе 2 - 34,27±1,79; в группе 3 - 49,13±1,55. При этом обратило на себя внимание отсутствие статистической разницы показателей группы 1 и группы 3 на фоне существующего дефицита витамина D, в то время как отличие группы 2 от группы 1 и группы 3 было очевидно и составило р 0,001 в обеих группах.
Основной жалобой, заставившей пациенток обратиться за помощью, были приливы различной степени тяжести, число которых составило до 10 за сутки у 22,22±4,38% (п=20), от 10 до 20 - у 60,00±5,16% (п=54) и более 20 приливов отмечали 17,78±4,03% (п=16) пациенток. Общий средний балл приливов в группах исследования не показал статистической разницы, составляя в группе 1- 0,70±0,19, в группе 2 -0,54±0,16, в группе 3 - 0,68±0,19.
В группе 2 при сравнении с группой 1 и 3 преобладали пациентки с более редкими проявлениями приливов (р 0,05 и р 0,05, соответственно). Так, приливы до 10 в сутки в группе 1 составили 13,33±6,21% (п=4), в группе 2 -46,67± 3,28% (п=14), в группе 3 - 6,67±4,55% (п=2) (по критерию Фишера и yi Пирсона).
Приливы от 10 до 20 раз в сутки пациентки отмечали достоверно чаще в группе 3 - 73,33± 8,07 % (п=22, р 0,05) при сравнении с группой 2, в которой данные проявления отмечали 43,33± 9,11 % (п=13) пациенток. Группа 1 статистически не отличалась от двух других групп, где 63,33± 8,80 % (п=19) отмечали данные проявления (по критерию Фишера и ут. Пирсона).
В структуре нейровегетативных и психоэмоциональных нарушений, кроме приливов, отмечены такие проявления, как утомляемость, колебания артериального давления и сердцебиение в покое, сухость кожи, вестибулопатии и головные боли, шум в ушах. Пациентки часто отмечали сердцебиение, покраснение и сухость кожи, потливость, повышенную возбудимость, сонливость, нарушение сна, снижение настроения, которые несколько реже встречались в группе 2, по сравнению с группой 1 и группой 3. Статистически достоверное отличие отмечено при сравнении мышечно-суставных болей, утомляемости, судорог в икроножных мышцах и онемения на фоне дефицита витамина D (Таблица 4).
При анализе основных показателей ММИ Куппермана средний балл интенсивности судорог мышц и онемения в общей группе наблюдения составил 1,40±0,15. Сами судороги наблюдались у 66,67±6,09% респондентов, а их интенсивность была преимущественно средняя - 33,33±6,09%.
Более детальный анализ показал, что в группе 1 на начало исследования количество мышечных судорог слабой интенсивности составляло 13,33±6,21% (п=4), в группе 2- 13,33±6,21% (п=4), в группе 3 - 16,67±6,80% (п=5), без статистически достоверной разницы. Судороги средней интенсивности проявлялись в данный период времени в группе 1 у 43,33±9,05% (п=13) пациенток, в группе 2 - у 23,33±7,72% (п=7), в группе 3 - у 50,00±9,13% (п=15), при этом статистически достоверная разница отмечена только при сравнении группы 2 и группы 3 (р 0,05) (по критерию Фишера и у2 Пирсона). Интенсивные судороги отмечались в группе 1 у 30,00±8,37% (п=9) пациенток, в группе 2 - у 10,00±5,48% (п=3), в группе 3 -30,00±8,37% (п=9). Представленные жалобы объективно раскрывают проявления КС в условиях гиповитаминоза D у пациентов в период ранней постменопаузы, указывая на статистическую разницу среднего балла судорог в икроножных мышцах, сонливости, утомляемости и мышечно-суставных болей при сравнении группы 2 с группами 1 и 3. Сравнение аналогичных показателей группы 1 и 3 достоверной разницы не отметило.
Анализ эндокринно-метаболических изменений показал, что данная группа нарушений у пациенток была выражена незначительно.
Среди психо-эмоциональных нарушений в группе 1 в целом преобладали утомляемость (р 0,05), снижение памяти (р 0,05) и угнетение/отсутствие либидо (р 0,01). Помимо этого, у половины респонденток группы 1 отмечалось снижение аппетита.
Изменение основных показателей гормонального статуса у пациенток групп обследования на фоне лечения
Нами изучено содержание в крови ФСГ, ЛГ, Прл, Е2, ТТГ, Т4св., антител ТПО, 25(OH)D и ПТГ на фоне проводимой терапии в группах исследования.
При анализе показателей в динамике уже через три месяца отмечено снижение ФСГ (р 0,001) и ЛГ (р 0,001), а также рост эстрадиола (р 0,001) во всех наблюдаемых группах, что является закономерным на фоне применения МГТ. Так, через три месяца проводимой терапии у пациенток во всех группах ФСГ и ЛГ снизились более чем в 2 раза, тогда как уровень эстрадиола вырос более, чем в 2 раза. Данная тенденция изменений сохранялась весь наблюдаемый период.
При сравнении, на фоне проводимой терапии, в группе 3 по сравнению с данными группы 1 и группы 2, отмечен менее интенсивный характер снижения уровня ФСГ. Так, через три месяца проводимой терапии в группе 3 уровень ФСГ был статистически выше, чем в группе 2 (р 0,01) и в группе 3 (р 0,05). Через 12 месяцев отмечены статистические отличия данного показателя только с группой 2 (р 0,01), что, вероятно, может указывать на прямое влияние витамина D на регуляцию работы гипоталамо- гипофизарной системы, в частности, на уровень ФСГ( рисунок 9).
При сравнительном анализе показателей ЛГ и Е2, представленных на рисунке 10, групповых отличий в течение наблюдаемого периода не было выявлено, что говорит о важности влияния МГТ на изменение уровня данных гормонов.
Оценивая функцию щитовидной железы до начала терапии, мы включали в исследование только пациентов с референсными значениями ТТГ и Т4св. В ходе исследования в группе 1 через 12 месяцев отмечено достоверное снижение ТТГ до 1,47±0,11 мкМЕ/мл (р 0,05) и увеличение Т4св. до 16,31±0,45 IU/ml (р 0,05). В группе 2 в данный период наблюдения ТТГ снизился до 1,14±0,09 мкМЕ/мл (р 0,001), а Т4 свободный увеличился до 14,72±0,34 IU/ml (р 0,05). В группе 3 на фоне МГТ данные показатели в динамике росли, но статистической достоверности эти изменения не имели. Не получили мы статистически значимых изменений при оценке антител ТПО. Только в группе 3 имелось незначительное ухудшение данного показателя через 12 месяцев на фоне некомпенсированного дефицита витамина D. При сравнении результатов в группе 1, группе 2 и группе 3 в равноценные периоды терапии статистических различий не найдено.
Анализ уровня пролактина в группах сравнения за весь наблюдаемый период не выявил изменений данного показателя как в группах с дефицитом, так и в группе с недостаточностью витамина D. Статистически достоверных отличий между группами также не было выявлено в течение всего периода наблюдения.
Особый интерес при исследовании мы проявили к изменению уровня витамина D на фоне применения колекальциферола в дозе 5000 МЕ в день первые два месяца, с дальнейшим его снижением до 2000 МЕ в постоянном режиме. Учитывая то, что на момент проведения исследования не было принято стандартных режимов нагрузочного лечения, как и общепринятых поддерживающих доз для витамина D, данный режим терапии основывался на опубликованных данных по материалам подготовленных клинических рекомендацияй в 2015 году под редакцией Лесняк О.М. и Никитской О.А. [14].
На фоне проводимого лечения к концу наблюдаемого периода уровень 25(OH)D в группе 1 вырос в 2,76 раза, в группе 2 - в 1,68 раза. В группе 3 уровень витамина D в сыворотке крови остался практически неизменным и соответствовал дефициту витамина D, что подтверждает эффективность использования данной схемы применения колекальциферола для коррекции недостаточности и дефицита витамина D у обследуемой категории пациентов.
Как следует из данных, представленных на рисунке 11, исходя из полученных результатов о содержании витамина D в сыворотке крови, при более детальном исследовании динамики данного показателя, мы выявили его достоверное увеличение на фоне терапии колекальциферолом уже через три месяца терапии в группе1 и группе 2 (р 0,001 и р 0,001, соответственно). В дальнейшем в процессе наблюдения данные показатели были стабильны без статистически значимых отклонений весь период терапии.
При этом обращает внимание то, что в группе 2 только через три месяца терапии 25(OH)D был статистически выше, чем в группе 1 (р 0,01) за этот же период. Полученные результаты могут указывать на важность своевременного выявления и коррекции дефицита витамина D. К концу наблюдаемого периода данные показатели при сравнении результатов группы 1 и группы 2 достоверной разницы не имели, что указывает на эффективность поддерживающей дозировки колекальциферола в дозе 2000МЕ для удержания 25(ОН) на уровне оптимальных значений.
Анализируя полученные данные, можно сделать вывод о том, что применение колекальциферола в дозе 5000 МЕ ежедневно в первые два месяца терапии, с переходом на дальнейший прием 2000 МЕ в сутки длительно, является эффективной для коррекции дефицита и недостаточности витамина D.
При сравнении групп 1 и группы 2 через три месяца терапии концентрация витамина D в крови превысила показатель 40нг/мл во второй группе у 21 пациентки, в отличие от 1 группы, где только 13 пациенток превысили данный уровень (2 = 4,34; р 0,05). К концу наблюдаемого периода на фоне длительного периода приема колекальциферола статистического различия показателей в группе 1 и группе 2 по количеству пациентов, достигших уровня 40нг/мл, мы не получили (2 = 3,59; р 0,05). Данный факт свидетельствует о том, что длительная терапия поддерживающей дозой колекальциферола 2000 МЕ в сутки после коррекции дефицита и недостаточности витамина D является эффективной для поддержания оптимального уровня 25(OH)D (рисунок 11).
Оценивая уровень ПТГ в сыворотке крови в группах исследования, мы получили данные, подтверждающие явную зависимость данного показателя от витамина D, о чем говорят многочисленные научные источники [144]. Из данных, представленных в таблице 13, следует то, что уровень ПТГ в группе 1 и группе 2 снизился на фоне коррекции витамина D уже через три месяца терапии (р 0,01 и р 0,05, соответственно), а через 12 месяцев достоверность разницы данных показателей составила р 0,001 в обеих группах наблюдения. В группе 3 уровень ПТГ не изменился в течение всего периода наблюдения (Таблица 15)
Изменение качества жизни пациентов на фоне лечения климактерического синдрома и коррекции D-гиповитаминоза
В последнее время огромное внимание уделяется вопросам качества жизни женщин в постменопаузе [14,76]. Одним из направлений нашего исследования было изучение динамики основных показателей качества жизни женщин с нейровегетативными и психоэмоциональными проявлениями в раннем периоде постменопаузы на фоне лечения КС и коррекции D-гиповитаминоза (таблица 21).
При оценке шкалы «Физическое функционирование» (PF), отражающей степень, в которой физическое состояние ограничивает выполнение физических нагрузок, самообслуживание, ходьбу, подъем по лестнице, переноску тяжестей и выполнение значительных физических нагрузок, мы не получили убедительных данных о положительном влиянии принимаемого витамина D на значения данного показателя (р 0,05). В то же время, положительное влияние МГТ отмечено уже к 3-му месяцу получаемой терапии, когда данный показатель значимо увеличился в группе1 и группе 2 (р 0,001 и р 0,01 соответственно), практически сравнявшись, сохраняя свои позиции весь наблюдаемый период.
У пациенток в группе 3 уровень PF не имел достоверных отличий от группы 1, но отличался более низкими значениями весь наблюдаемый период при сравнении с группой 2 (р 0,05 и р 0,05 соответственно). Более того, аналогичные результаты были получены и по «Шкале боли» с уровнем достоверности р 0,05 и р 0,05 через 3 и 12 месяцев наблюдения при сравнении с группой 2, отражающей интенсивность болевого синдрома и его влияние на способность заниматься повседневной деятельностью. Данные факты указывают на то, что раннее, своевременное выявление и коррекции дефицита витамина D, укорачивает время для достижения необходимого результата и имеет достоверно лучшие показатели PF и ВР.
На фоне проводимого лечения в группе 1 и в группе 2 через 3 месяца наблюдения произошло достоверное увеличение показателей «Ролевое физическое функционирование» и « Социальное функционирование» (р 0,001 и р 0,001 соответственно ) и их стабильно высокий уровень сохранялся весь период наблюдения. В группе 3 в данный период наблюдения отмечались достоверно более низкие значения RP и SF, чем в группе 1 и группе 2 (р 0,001 и р 0,001 соответственно), а статистически достоверный рост данных показателей отмечен только к концу наблюдаемого периода (р 0,05 и р 0,001 соответственно), когда значимых отличий в группах уже не получено. Данный факт указывает на то, что своевременное лечение дефицита и недостатка витамина D на фоне приема МГТ, может в более короткие сроки значительно уменьшить ограничения для повседневной деятельности и увеличить социальную активность женщин.
Сравнение показателей «Общее состояние здоровья» (GH), отражающих оценку пациенткой своего состояния здоровья на текущий момент и перспектив лечения, позволило отметить значительные положительные изменения во всех группах на фоне лечения к концу наблюдения (р 0,001, р 0,001, р 0,001 соответственно). Однако, группа 3 имела результат достоверно ниже, чем группа 1 и группа 2 весь период терапии (р 0,01, р 0,001 соответственно), что указывает на важность выявления и терапевтической коррекции дефицита и недостаточности витамина D для улучшения данных показателей женщин периода ранней постменопаузы.
При оценке результатов шкалы «Жизненная активность» (VT), нами был отмечен статистически значимый рост и дальнейшая стабильность в группе 1 и группе 2 к третьему месяцу наблюдения (р 0,001 и р 0,001 соответственно). В группе 3, несмотря на положительную динамику (р 0,001), данные показатели более, чем в 2,5 раза были ниже на фоне всего периода наблюдения (р 0,001, р 0,001 соответственно), указывая на наличие утомления у пациенток, снижение их жизненной активности вопреки проводимому лечению.
Данные шкалы «Ролевое эмоциональное функционирование» (RE), предполагающие оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой обычной повседневной деятельности, показали, что в течение наблюдаемого периода эмоциональное состояние уже через три месяца терапии практически не ограничивало повседневную активность респондентов группы 1 и группы 2, где отмечено статистически достоверное улучшение значений показателя RE (р 0,001, р 0,01 соответственно). В группе 3 в аналогичный период наблюдения показатель RE был статистически достоверно ниже, чем в группе 1 (р 0,01) . К концу наблюдения на фоне МГТ как и в группе 1, так и в группе 2 статистической разницы значений данного показателя не было получено.
На фоне терапии достоверно улучшился показатель МN в группах 1 и 2 более, чем в 2 раза (р 0,001 и р 0,001 соответственно) уже к третьему месяцу терапии и оставались практически на данном уровне весь наблюдаемый период, что указывало на снижение тревоги, депрессии и увеличение положительных эмоций. В группе 3 к концу наблюдаемого периода в условиях дефицита витамина D, данный показатель, хотя и указывали на улучшение эмоционального статуса (р 0,01 ), но остался на более низком уровне, чем в группах 1 и 2, весь наблюдаемый период (р 0,001 и р 0,001 соответственно).
При анализе общих показателей, отражающих психический и физический компонент, мы отметили положительную динамику только психического компоненте, показатель которого вырос почти в 2 раза в группе 1 и в 1,5 раза в группе 2 к концу наблюдаемого периода. В группе 3, по сравнению с группой 1 и 2, значения данных показателей были ниже в 1,4 через 3 месяца и 1,3 раза через 12 месяцев наблюдения.
При сравнении данных группы 2 и группы 1, имеющая место в начале исследования статистически достоверная разница показателей PF, RP, GH, VT, SF, RE, MN на фоне получаемой терапии была нивелирована уже к третьему месяцу.
При сравнении данных группы 1 и группы 3 на фоне проводимой МГТ через 3 месяца отмечена статистическая разница показателей RP (р 0,001), GH(р 0,001), VT(р 0,001), SF(р 0,001), RE (р 0,01), MN (р 0,001). И через 12 месяцев данная тенденция сохранилась для показателей GH (р 0,01), VT (р 0,001), MN (р 0,001) (рисунок 14).
При сравнении группы 2 и группы 3 через три месяца терапии статистически значимо различались PF (р 0,05), RP (р 0,001), ВР (р 0,001), GH(р 0,001),VT (р 0,001), SF(р 0,001), MN (р 0,001). Через 12 месяцев сохранили достоверные отличия PF (р 0,05), ВР (р 0,01), GH (р 0,001),VT (р 0,001), MN (р 0,001).
Таким образом, в ходе данного исследования нами были получены убедительные данные того, что МГТ является важным ключевым звеном в улучшении качества жизни женщины в целом. На этом фоне своевременная коррекция недостаточности и дефицита витамина D может значительно улучшить и ускорить темпы изменений ряда значимых показателей. Так, на фоне сохраняющегося дефицита витамина D в группе 3 показатели RP, SF, RE не имели статистического различия с группой 1 только к концу наблюдаемого периода. В то же время в сравнении с группой 2 значения RP (р 0,001) и SF (р 0,001) статистически различались только через 3 месяца наблюдения.
Данные факты указывают на необходимость раннего выявления и своевременной коррекции дефицита витамина D на фоне применения МГТ, что приведёт к улучшению качества жизни в более короткие сроки. В это же время при сравнительном анализе трех групп пациенток имели статистически значимую разницу на протяжении всего наблюдаемого периода три важных показателя GH (р 0,001), VT (р 0,001) и MN (р 0,001) только на фоне применения комбинации колекальциферола и МГТ. А это означает, что применение витамина D в данной группе респондентов наиболее эффективно и значимо при проявлениях повышенного утомления и заниженной оценки состояния своего здоровья, снижении жизненной активности, а также на фоне депрессии и тревожных переживаний и имеет тенденцию к улучшению при увеличении продолжительности приема колекальциферола. Используемая терапия неизбежно оказала положительное влияние на качество жизни в период лечения и в перспективе, а результаты коррекции гиповитаминоза D будут зависеть от степени тяжести дефицита витамина D и уровня его компенсации.