Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Обзор литературы 13
1.1. Роль ХЭ в генезе невынашивания беременност. 13
1.2. Клиника ХЭ 19
1.3. Диагностика ХЭ 20
1.4. Предгравидарная подготовка пациенток с невынашиванием беременности и ХЭ 28
ГЛАВА 2 Материалы и методы исследования 31
2.1. Материалы исследования 33
2.2. Методы исследования 41
ГЛАВА 3 Ретроспективный анализ 56
3.1 Оценка социального, соматического и инфекционного статусов пациенток с привычным невынашиванием беременности 56
3.2 Оценка функционального состояния яичников у пациенток с привычным невынашиванием беременности. 62
3.3 Аутоиммунные и гемостазиологические показатели у пациенток с привычным невынашиванием беременности 63
3.4. Ультразвуковая картина исследования органов малого таза у пациенток с привычным невынашиванием беременности 63
3.5 Оценка гистологической картины эндометрия у пациенток с привычным невынашиванием беременности 65
3.6. Оценка использованных схем лечения пациенток с привычным невынашиванием беременности. 66
ГЛАВА 4 Результаты собственных исследований 70
4.1. Оценка инфекционного статуса обследованных пациенток 73
4.2. Функциональное состояния яичников обследованных пациенток 73
4.3 Аутоиммунные и гемостазиологические показатели у обследованных пациенток
4.4. Особенноти изменения интерферонового статуса у обследованных пациенток 76
4.5. Эхографические параметры органов малого таза у пациенток 78
4.6 Особенности гистологической картины у пациенток с привычным
невынашиванием беременности и ХЭ. 83
ГЛАВА 5. Обсуждение полученных результатов 113
Выводы 132
Практические рекомендации 134
Список литературы
- Клиника ХЭ
- Методы исследования
- Аутоиммунные и гемостазиологические показатели у пациенток с привычным невынашиванием беременности
- Аутоиммунные и гемостазиологические показатели у обследованных пациенток
Клиника ХЭ
Важно отметить, что наибольшие показатели распространенности ХЭ отмечены у женщин с привычным невынашиванием беременности, причем цифры колеблются в широких пределах: от 40% до 79,6% и более [12, 18, 36, 48, 55, 60]. По данным Е.М. Демидовой, частота морфологически верифицированного, бессимптомно протекающего воспалительного процесса в эндометрии у женщин с привычным невынашиванием составляет 64%, и не зависит от особенностей клинического течения процесса прерывания беременности [14]. В то время как, А.А. Земляная (1993) выявила, что хронический эндометрит гистологически верифицируется у 86,7% пациенток с привычным невынашиванием беременности. Согласно данным А.В. Шуршалиной (2010) ХЭ был единственной верифицированной причиной невынашивания беременности у 52,1% больных с ХЭ и невынашиванием беременности [55]. По мнению Т.В. Стрижовой (2012) морфологические признаки, характерные для ХЭ, с наибольшей частотой отмечались в группе женщин с репродуктивным потерями, в анамнезе в том числе с привычным невынашиванием беременности, и доходили до 70,2 % [54]. Однако в зарубежной литературе частота иммуногистохимически подтвержденного хронического эндометрита у женщин с невынашиванием беременности составляет лишь 9,3%, и 12,9% с невынашиванием беременности неясной этиологии [89]. Хронический эндометрит впервые выделен как отдельная нозологическая форма в Международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти IX пересмотра в 1975г. [32]. Частота ХЭ среди гинекологических больных, по данным разных авторов, составляет: 19,2% (Farooki, 1967), 2,8% (K.Vasudeva, T.Thrasher, 1972), 14% (В.П.Сметник, 1990), 3,08% (C.Buckley, H.Fox, 2004), 2,6% (В.И.Кулаков, А.В.Шуршалина, 2005).
Актуальность проблемы ХЭ несомненна, так как максимальная частота его приходится на возрастную группу 26-35 дет, то есть возрастной интервал, наиболее важный в реализации репродуктивной функции. По данным Сидельниковой В.М. и Sharkey and al. ХЭ встречается у женщин репродуктивного возраста в 80-90% и обуславливает нарушения менструального цикла, репродуктивной функции, являясь причиной бесплодия, неудачных попыток ЭКО и ПЭ, невынашивания беременности, осложнений течения беременности и родов [11, 47, 85, 105, 120]. По мнению Сухих Г.Т. и соав. частота ХЭ в данной возрастной группе чуть выше и составляет 97,6%.[55].
В структуре внутриматочной патологии у пациенток с бесплодием первое место занимает хронический эндометрит, частота его достигает от 60%[30] до 65,2% [47]. В случае хронического сальпингоофорита ХЭ как сопутствующее заболевание выявляется более чем в половине случаев. На сегодняшний день известно, что при неудачной попытке ЭКО в анамнезе ХЭ встречается с частотой до 77% [24, 25, 26, 99]. По более ранним данным J Hamou et al. (1989), ХЭ отмечается у 22% пациенток, планирующих ЭКО [87, 105].
Факторами риска развития хронического эндометрита являются воспалительные заболевания органов малого таза и инвазивные вмешательства в полости матки (гистероскопия, выскабливания после абортов и неразвивающихся беременностей, диагностические выскабливания, аспирационная биопсия эндометрия, гистеросальпингография, инсеминации, экстракорпоральное оплодотворение – ЭКО и др.) [25]. В современных условиях немаловажную роль в развитии воспалительных заболеваний органов малого таза и как следствие, хронического эндометрита, играет урогенитальная инфекция. Особая роль отводится хламидиям, микоплазмам, уреаплазмам, цитомегаловирусу, вирусу простого герпеса и вирусу Эпштейна-Барра. В большинстве зарубежных исследований ведущая роль в возникновении ХЭ отводится хламидиям [77, 79, 81, 106, 127]. При этом особенно подчеркивается, что хламидийная инфекция характеризуется наиболее тяжелой патологией эндометрия. Аналогичные сведения приводятся и в ряде работ отечественных авторов. Так, в исследовании А.В. Кузнецовой и др. (2001) у 70,6% пациенток с привычным невынашиванием беременности и ХЭ выявлена хламидийная инфекция [27, 97]. Сходные данные об этиологической структуре ХЭ получил J. Paavonen et al. (1985), указывая одновременно на наличие хламидийной инфекции, вируса простого герпеса, цитомегаловируса, аэробов и анаэробной микрофлоры в содержимом цервикального канала и полости матки у женщин с клиническими проявлениями цервицита. Гистологическую верификацию диагноза ХЭ исследователи получили у 40% больных, остальные женщины составили контрольную группу. В обеих группах в аспирате из полости матки все микроорганизмы обнаруживались с одинаковой частотой, за исключением вируса простого герпеса и цитомегаловируса, которые были выявлены у 14% больных ХЭ, а в контрольной группе не обнаружены.
Согласно данным L.Clarke при исследовании биоптатов эндометрия от 147 женщин с клиническими симптомами ВЗОМТ в 20,4% случаев в ткани эндометрия выявлен антиген ЦМВ (1997). У 55,8% женщин с невынашиванием беременности была обнаружена бессимптомно протекающая вирусно-бактериальная контаминация эндометрия и у 36,3%-моновирусная контаминация эндометрия (ВПГ и ЦМВ), при этом более чем в 60% случаев развивался ХЭ [19, 54, 63, 81, 110].
Методы исследования
Для диагностики причин неразвивающихся беременностей и состояния эндометрия чрезвычайно важно проведение гистологического исследования материала, полученного при выскабливании стенок полости матки, на поиск этиологических (инфекционных, иммунологических или генетических) факторов невынашивания. В настоящей работе патоморфологическое исследование проведено у всех пациенток II группы(n=50). Материал фиксировался в растворе нейтрального формалина и проводился по обычной гистологической схеме. Затем кусочки тканей заливались в парафин, готовились срезы толщиной 5-7 мкм, которые окрашивались гематоксилином и эозином, а также окраской по Маллори. При просмотре микропрепаратов выявлялись изменения в пределах эндометрия, в пограничных слоях миометрия.
Для выявления внутриматочной патологии наиболее часто применяется выскабливание стенок полости матки с гистероскопией или без нее или биопсия эндометрия на 7—11 день цикла, т. е. в среднюю или позднюю фазы пролиферации. Она позволяет выявить признаки воспалительного процесса в эндометрии, такие как: неравномерная толщина эндометрия (в 31% случаев), полиповидные выросты (31,2%), неравномерная окраска и гиперемия слизистой оболочки (22,0% и 12,8%), точечные кровоизлияния (8%), очаговая гипертрофия слизистой оболочки (8%), внутриматочные синехии (5%).
Трудности гистероскопической интерпретации данных связаны с отсутствием типичных макроскопических признаков хронического эндометрита, с очаговым характером воспалительного процесса и стертыми формами заболевания. По данным L.Cravello (1997г.) и F.Polisseni (2003г.) гистероскопия по макроскопическим признакам позволяет точно идентифицировать хронический эндометрит только в 16–35% случаев. При подозрении на хронический эндометрит гистероскопия важна для исключения всего спектра внутриматочной патологии, но для верификации диагноза необходимо проведение морфологического исследования эндометрия. Полноценная гистологическая верификация, как правило, требует тотального выскабливания эндометрия. Однако не следует забывать о высоком травматическом воздействии диагностического выскабливания на эндометрий, которое подтверждается результатами цитологического исследования, полученными после кюретажа матки.
Регенерационные изменения эпителия эндометрия наблюдаются уже через сутки после диагностического выскабливания и отчетливо прослеживаются даже на 23-й день после вмешательства. Поэтому необходимость тотального выскабливания стенок полости матки для диагностики хронического эндометрита остается дискуссионным вопросом. В связи с этим, биопсия эндометрия особенно актуальна и безопасна для пациенток с бесплодием и невынашиванием беременности.
Как альтернатива кюретажу матки может быть применена Piple биопсия эндометрия кюреткой Piple de Cornie, проведение которой безболезненно и практически не вызывает осложнений, не требует расширения цервикального канала и поэтому не требует анестезии. «Piple» представляет собой гибкий пластиковый цилиндр диаметром 3.1 мм с боковым отверстием на конце, внутри которого находится поршень. Сам инструмент является одноразовым и находится в стерильной упаковке, что полностью исключает возможность инфицирования. Процедура осуществляется в амбулаторных условиях без госпитализации, что значительно удешевляет диагностический процесс. После введения «Piple» в полость матки поршень извлекается на половину своей длины, что создает отрицательное давление и в цилиндр попадает ткань эндометрия из различных участков полости матки. Таким образом, биопсия эндометрия с помощью аспирационной кюретки «Piple» может использоваться в качестве скриннингового метода оценки состояния слизистой оболочки матки.
Для выявления патологии эндометрия все чаще применяется офисная гистероскопия по стандартному методу на аппарате фирмы Karl Storz, 2.4мм, которая также выполняется в амбулаторных условиях. В 1995 году С. Bettocchi and F.P. Selvaggi предложена «nonouch» методика проведения гистероскопии, не требующая использования влагалищных зеркал и пулевых щипцов: для определения положения цервикального канала, влагалище просто растягивают с помощью физиологического раствора. В ряде рандомизированных исследований по изучению «вагиноскопического подхода» показаны быстрота использования методики и отсутствие болевых ощущений, что полностью исключает необходимость в какой-либо премедикации, аналгезии или анестезии. Однако этот подход требует хорошего знания анатомии, технического оснащения и практических навыков хирурга.
Типичных макроскопических признаков ХЭ не существует. Чаще всего при ХЭ поверхность эндометрия имеет ярко-красную окраску, стенки матки дряблые.
Гистероскопическая картина ХЭ напоминает вид клубники: на фоне локальной или диффузной гиперемии видны центрально расположенные белесоватые очаги. Именно с этих подозрительных на наличие воспаления участков берется необходимое количество биоптатов эндометрия.
Дополнительная контрольная (повторная) биопсия слизистой оболочки матки с последующим гистологическим анализом выполнялась у пациенток через 2-3 месяца после проведения у них всестороннего обследования, адекватной антибактериальной и противовирусной терапии на этапе прегравидарной подготовки. Результаты использовались для оценки эффективности проведенной терапии и уточнения состояния эндометрия перед планированием беременности.
Аутоиммунные и гемостазиологические показатели у пациенток с привычным невынашиванием беременности
С целью изучения состояния эндометрия всем пациенткам основной группы(n=50) проводились офисная гистероскопия со взятием биоптата эндометрия и дополнительно piple-биопсия.
Так как нет четких гистероскопических критериев диагностики ХЭ, то диагностическая целесообразность офисной гистероскопии в отношении хронического эндометрита спорна: варьирует от 16 до 93% случаев. Наиболее характерный гистероскопический признак ХЭ - «симптом клубники», то есть единичные или множественных очаги гиперемии со светлым точечным центром, диагностирован только у 6(12%), отек и гиперемия слизистой матки – у 7(14%) пациенток. В то время как, результаты гистологического исследования биоптатов эндометрия, взятых при этой же офисной гистероскопии и дополнительно при piple-биопсии в этот же день, сопоставимы. Таким образом, визуальная оценка эндометрия при офисной гистероскопии у пациенток с ХЭ и привычным невынашиванием беременности малоинформативна: офисная гистероскопия позволяет выявить только грубую патологию, такую как полипы, синехии, перегородки.
В нашем исследовании всем пациенткам взятие биоптатов проводилось на 7-11 день менструального цикла и во всех биоптатах эндометрия выявлены серьезные структурные нарушения покровного маточного эпителия. Вместо непрерывного цилиндрического эпителия и входящего в его состав мерцательных клеток с апикальными микроворсинами, в покровном маточном эпителии видны дефекты с отсутствием цилиндрических и мерцательных клеток (Рис. 4.5.1А). В 100% случаев они отмечены над участками отека стромы либо вблизи устьев эндометриальных желез. У 33(66%) пациенток даже в зонах непрерывного маточного эпителия выявлена непрерывная тонкая полоска из гемолизированных материнских эритроцитов (Рис. 4.5.1Б). Ее наличие свидетельствует о неполноценности щеточной каймы, состоящей из микроворсинок на апикальной поверхности мерцательных клеток, которые имеют отношение к нарушениям местного гемостаза.
Следовательно, у пациенток с ХЭ определяются нарушения структурной целостности выстилающего изнутри матку цилиндрического эпителия, что вероятно отражает инфицированность слизистого содержимого матки и возможность восходящего пути распространения инфекционных агентов бактериальной природы. А. Дефекты поверхностного, цилиндрического эпителия, х200
Б. Слой гемолизированных эритроцитов на поверхности маточного цилиндрического эпителия, х200 Рис. 4.6.1. Структурные изменения маточного эпителия в piple-биоптатах, взятых у пациенток с привычным невынашиванием беременности и хроническим эндометритом. Окраска гематоксилином и эозином Столь же важными оказались выраженные изменения железистого компонента эндометрия, обнаруженные у 41(82%) пациентки. Это касалось разнообразных форм желез, включая двуконтурные типы или мелкие железы из цилиндрического эпителия, особенно возле зон склероза в строме (Рис. 4.5.2А), а также «спрессованные» железы (Рис. 4.6.2Б), когда в их просветах оказывалось несколько слоев неразвитого эпителия со включениями стромальных клеток и отсутствием четкого округлого просвета, как в большинстве соседних желез, которые в целом соответствовали нормальной структуре, характерной для средней стадии пролиферации.
А. Разнообразные по калибру и строению эпителия возле участка склероза эндометрия, х100 Б. «Спрессованные» железы, вверху - обычная железа с многослойным расположением ядер эпителиоцитов, х640 Рис.4.6.2. Деструкция эндометриальных желез в piple-биоптатах с хроническим эндометритом. Окраска гематоксилином и эозином Таким образом, следствием эндогенного повреждения, скорее всего воспалительными факторами, стало извращенное развитие желез в тот период, когда они находятся на начальном этапе своего развития и наиболее подвержены воздействию патологических факторов. Традиционно к диагностическим признакам хронического эндометрита относится наличие лимфоидных фолликулов, лимфоидная инфильтрация стромы и скопления гистиоцитов вокруг желез и спиральных артериол (Н.И. Кондриков, 2008г.), несмотря на ограниченный объем эндометриальной ткани, удалось выявить все вышеупомянутые признаки. Так небольшие лимфоидные инфильтраты (лимфонодулы) обнаружены в 29(58%) биоптатов, они локализовались как рядом с маточные эпителием и в строме эндометрия, так и в составе пучков миоцитов, попадавших часто в биоптаты из-за тонкости функционального слоя эндометрия (Рис. 4.6.3А). О полном составе клеток лимфоидного фолликула трудно судить по срезам, окрашенным гематоксилином и эозином, но большинство клеток относиться к малым лимфоцитам, по периферии фолликула визуализируются отдельные гранулярные лимфоциты и макрофаги (Рис.4.6.3Б). А. Лимфоидный фолликул среди пучков миометрия, вокруг-эндометриальные железы разного калибра и строения, х200 Б. Скопление мелких лимфоцитов и единичных гранулярных лимфоцитов в составе фолликула, х640 Рис. 4.6.3 Мелкие лимфоидные фолликулы среди гладкомышечных пучков миоцитов в биоптатах при ХЭ. Окраска гематоксилином и эозином Вероятно, присутствуют и плазматические клетки, но их трудно идентифицировать при данной окраске.
Указанные методические трудности в полной мере относятся к оценке воспалительной инфильтрации в строме эндометрия и среди пучков миометрия. При тщательном ее изучении в 46(92%) биоптатах удается определить пути инфицирования эндометрия и миометрия. Так в миометрии воспалительные клетки распространяются по межмышечным прослойкам и явно концентрируются вокруг желез (Рис. 4.6.4А). Это прослеживается и на большом увеличении, где видно чередование относительно свободных пространств с миоцитами и воспалительных прослоек(Рис.4.6.4Б).
Аутоиммунные и гемостазиологические показатели у обследованных пациенток
Лечение пациенток с ХЭ и наличием бактериально-вирусных ассоциаций в эндометрии включало в себя применение антибактериальных препаратов с учетом чувствительности микрофлоры, противовирусных, противогрибковых, противопротозойных, вазоактивных препаратов и системной энзимотерапии. Основные принципы лечения пациенток определялись в зависимости от степени воспалительного поражения гениталий, типа инфекционного агента, а также выраженности гемодинамических нарушений в овариальных и маточных сосудах.
Нужно отметить, что в последние годы участились случаи выявления эндометритов с преобладание вирусного компонента как этиологического фактора, которые чаще наблюдается у пациенток с привычным невынашиванием беременности. В связи с этим правильный подбор противовирусного препарата на этапе прегравидарной подготовки является залогом наступления и благоприятного исхода беременности
Особенности анамнестических данных, патогенетические аспекты и психоэмоциональные особенности пациенток с данной патологии позволяют с уверенностью утверждать, что привычное невынашивание обусловлено сложными патофизиологическими процессами, реализующимися на различных уровнях, включая центральную нервную систему, гипофизарно-яичниковую, а также на локальном уровне. Применение только этиотропной терапии не может привести к выздоровлению. Следовательно, для успешной терапии пациенток с привычным невынашиванием и ХЭ, необходимо применение комплексного этиопатогенетического лечения, основанного на применении антибиотиков широкого спектра действия или с учетом чувствительности при выявлении инфекционного агента, противовирусных препаратов, антимикотиков, местных комбинированных препаратов, системной энзимотерапии и, конечно же, физиотерапии на этапе реабилитации.
Лечение проводилось в течение 2 менструальных циклов. На этапе лечения пациентки II группы были разделены на 2 подгруппы (А и Б). Пациенткам IIА подгруппы проводилась комбинированная двухфазная терапия, которая включала в себя: 1) антибиотикотерапию в течение 14 дней в соответствии с рекомендациями по лечению ВЗОМТ с 1-ого дня менструации; 2) прием противовирусного иммуномодулирующего препарата на основе аллоферона.
Пациенткам IIБ подгруппы проводилась антибактериальная терапия. специфическая противовирусная терапия применялась лишь у 32% пациенток.
С 1-го дня менструального цикла применялся антибиотик широкого спектра действия джозамицин по 500 мг 3 раза 14 дней. Для подавления анаэробной микрофлоры одновременно использовался метронидазол 500 мг 3-4 раза в сутки в течение 10дней. На 1-й и 4 дни приема антибиотика назначался флуконазол 150 мг внутрь. Для санации влагалища применялся комбинированный препарат, содержащий 750мг метронидазола и 200мг миконазола, по 1 свече в сутки интравагинально в течение 7-10 дней, после которого с целью нормализации микробиоценоза влагалища назначался трибиотик, содержащий культуры лактобактерий Lactobacillus casei rhamnosus Doderleini, по 1 вагинальной капсуле 2 раза в сутки в течение 7 дней или по 1 капсуле ежедневно в течение 14 дней. Согласно вышесказанному в IIА подгруппе параллельно с антибиотиками с 1-ого дня менструации назначался противовирусный препарат на основе аллоферон через день по 1мл подкожно 6 инъекций, то есть в 1,3,5,7,9,11 дни менструального цикла, затем через 3 недели от последней инъекции по 1мл в неделю в течение 3 недель.
Оригинальный противовирусный препарат на основе аллоферона с локальным иммуномодулирующим действием (фармакотерапевтическая группа: противовирусное, иммуномодулирующее средство), одобренно к применению Минздравом РФ 22.09.03 г. Действующее вещество препарата цитокиноподобный 13-аминокислотный олигопептид аллоферон, получаемый методом пептидного синтеза. Молекула аллоферона выделена из гемолимфы так называемой "хирургической личинки" - личинки насекомого семейства Calliphoridae. Действие направлено на усиление распознавания вирусных антигенов и инфицированных клеток натуральными (естественными киллерами), нейтрофилами и другими эффекторными системами естественного иммунитета, ответственными за элиминацию вируса. Препарат усиливает антиген презентацию вируса и локализует иммунный ответ непосредственно в очаге инфекции, не вызывая избыточных реакций за его пределами. Аллоферон высоко эффективен в лечении папилломавирусной и герпетической инфекций, смешанных (вирусных и бактериальных) инфекций в составе комплексной терапии. В терапии герпетической инфекции наиболее эффективен при применении в первую фазу обострения. Применяется при лечении генитального герпеса и ВПЧ-ассоциированных заболеваний шейки матки согласно схеме по 1 мл подкожно через день 6 инъекций [17].