Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные подходы к ведению лютеиновой фазы в программе экстакорпорального оплодотворения (обзор литературы) 14
1.1. Лютеиновая фаза 14
1.2. Причины недостаточности лютеиновой фазы .16
1.3. Частота встречаемости недостаточности лютеиновой фазы 17
1.4. Препараты применяемые для поддержки лютеиновой фазы
1.4.1. Препараты прогестерона .18
1.4.2. Препараты эстрогенов .21
1.4.3. Препараты хорионического гонадотропина человека
1.5. Возможность применения препаратов aGnRH для поддержки лютеиновой фазы в программе ЭКО 25
1.6. Механизм действия aGnRH в лютеиновую фазу стимулированного цикла
1.5.1. Влияние aGnRH на эмбрион 30
1.5.2. Влияние aGnRH на желтое тело 32
1.5.3. Влияние aGnRH на эндометрий 33
1.5.4. Безопасность применения aGnRH для поддержки ЛФ в программе ЭКО 34
Глава 2. Материала и методы исследования
2.1. Материал исследования 37
2.2. Методы исследования
2.2.1 Общеклинические методы исследования 41
2.2.2 Гинекологическое обследование 42
2.2.3 Лабораторные и инструментальные методы исследования 43
2.2.4 Гормональное исследование 43
2.2.5 Ультразвуковое исследование органов малого таза 45
2.2.6 Спермиологическое исследование эякулята 46
2.2.7 Специальные методы исследования. Морфологическое исследование функционального слоя эндометрия 46
2.2.8 Иммуногистохимическое исследование эндометрия 47
2.2.9 Молекулярно–генетические методы исследования 48
2.2.10 Протокол стимуляции функции яичников .51
2.2.11 Трансвагинальная пункция яичников 52
2.2.12 Эмбриологический этап, перенос эмбрионов и посттрансферный период программы
ЭКО/ICSI 53
2.3. Статистический анализ полученных результатов .54
Глава 3. Результаты исследования
3.1 Клинико–анамнестическая и лабораторная характеристики пациенток 57
3.1.1 Перенесенные заболевания 57
3.1.2 Менструальная функция обследованных пациенток . 61
3.1.3 Репродуктивный анамнез. .61
3.1.4 Ранее проведенное лечение бесплодия 61
3.1.5 Гормональные параметры исследуемых пациенток 62
3.2 Сравнительный анализ исходных клинико–анамнестических показателей в зависимости от режима ведения лютеиновой фазы .63
3.2.1 Возрастная характеристика пациенток 63
3.2.2 Менструальная функция обследованных пациенток 64
3.2.3 Репродуктивный анамнез пациенток 65
3.3. Результаты оценки морфофункционального состояния и имплантационного потенциала эндометрия пациенток 67
3.3.1 Морфологическая характеристика эндометрия 67
3.3.2 Иммуногистохимическое исследование эндометрия 68
3.3.3 Оценка экспрессии LIF в ткани эндометрия у пациенток с бесплодием и фертильных женщин .70
3.3.4 Оценка экспрессии GnRH и GnRHR в ткани эндометрия в «окно имплантации» естественного цикла у пациенток с трубно–перитонеальным фактором бесплодия и фертильных женщин 72
3.3.5 Оценка экспрессии HOXA 10 в ткани эндометрия у пациенток с бесплодием и фертильных женщин .78
3.4 Сравнительный анализ параметров индуцированного цикла и исходов программы ЭКО
при комбинированном режиме и стандартном режиме поддержки лютеиновой фазы 82
3.4.1 Сравнительный анализ основных параметров цикла и эмбриогенеза индуцированного цикла 82
3.4.2 Клинические исходы программы ЭКО в зависимости от режима ведения ЛФ 85
3.5 Механизм влияния aGnRH в лютеиновую фазу стимулированного цикла в программе ЭКО 86
3.5.1 Анализ базальных концентраций сывороточных гормонов пациенток включенных в исследование, в зависимости от режима поддержки лютеиновой фазы 87
3.5.2 Анализ гормональных параметров лютеиновой фазы в зависимости от режима поддержки лютеиновой фазы 88
3.5.3 Анализ гормональных параметров лютеиновой фазы у пациенток с наступившей беременностью в зависимости от режима поддержки лютеиновой фазы 90
3.5.4 Определение уровня ХГч у пациенток с наступившей беременностью в зависимости от режима поддержки лютеиновой фазы 93
3.5.5. Анализ влияния aGnRH в лютеиновую фазу программы ЭКО на имплантационный потенциал и рецептивность эндометрия 95
3.6. Ассоциация полиморфизма исследуемых генов с частотой наступления беременности в зависимости от режима ведения лютеиновой фазы .98
Глава 4. Обсуждение полученных результатов .109
Выводы .123
Практические рекомендации 126
Список сокращений .128
Список литературы
- Препараты применяемые для поддержки лютеиновой фазы
- Общеклинические методы исследования
- Менструальная функция обследованных пациенток
- Анализ базальных концентраций сывороточных гормонов пациенток включенных в исследование, в зависимости от режима поддержки лютеиновой фазы
Препараты применяемые для поддержки лютеиновой фазы
Возможные причины формирования недостаточности ЛФ обсуждаются на протяжении более 2–х десятилетий. Впервые о недостаточности ЛФ в циклах ЭКО писал еще Edwards R. в 1980 году [45]. Существовало несколько гипотез, пытающихся объяснить патофизиологические механизмы формирования недостаточности ЛФ в циклах ЭКО, однако единого мнения по поводу этого вопроса до настоящего времени не существует. Сначала предполагали, что одной из возможных причин недостаточности ЛФ в программе ЭКО может быть аспирация и повреждение части клеток гранулезы во время трансвагинальной пункции (ТВП), что ведет к снижению продукции Р желтым телом. Однако, это предположение не подтвердилось, так как было установлено, что аспирация преовуляторного ооцита в естественном цикле не приводила к нарушению синтеза гормонов ЛФ и не влияла на ее продолжительность [71]. Еще одна гипотеза о механизме формирования недостаточности ЛФ – введение овуляторной дозы ХГч в стимулированных циклах может приводить к подавлению секреции ЛГ по механизму отрицательной обратной связи [122]. Однако, в более поздних исследованиях было показано, что у пациенток с нормальной овуляцией назначение ХГч в естественном цикле не оказывает негативного влияния на секрецию ЛГ [124].
С внедрением в рутинную практику ВРТ аналогов GnRH для предотвращения преждевременного пика ЛГ стали считать, что механизм формирования недостаточности ЛФ обусловлен действием aGnRH в длинных протоколах стимуляции суперовуляции. Влияние aGnRH заключается в десенситизации гипоталамо–гипофизарной системы, приводящей к длительной блокаде секреции гонадотропинов, особенно ЛГ, что влияет на функциональную активность желтых тел, формируя недостаточность ЛФ. Существуют работы, которые как подтверждают [117], так и опровергают [80] связь недостаточности ЛФ с назначением aGnRH. Появление новой группы аналогов GnRH – antGnRH и внедрение их в рутинную практику ВРТ вызвали предположение, что в связи с отсутствием длительного подавления гонадотропной функции гипофиза и благодаря ее быстрому восстановлению [69] отсутствуют причины для формирования недостаточности ЛФ [53]. Это предположение подтвердилось в исследованиях Ragni et al. (2001), где было отмечено, что antGnRH не оказывают неблагоприятного влияния на концентрации Р в ЛФ и на ее продолжительность [33]. Однако, результаты дальнейших исследований опровергли эти предположения, выявив негативное влияние antGnRH на течение ЛФ [92].
Наиболее вероятной причиной недостаточности ЛФ в программе ЭКО в настоящее время считают супрафизиологические уровни стероидных гормонов, секретируемых большим количеством желтых тел в начале ЛФ, которые непосредственно ингибируют секрецию ЛГ [59,78]. Дефицит ЛГ приводит к нарушению стероидогенеза и нормального функционирования желтого тела на протяжении ЛФ в программе ЭКО [28].
Недостаточность ЛФ может встречаться как в естественных циклах, так и после стимуляции суперовуляции в программе ЭКО. В естественном цикле частота недостаточности ЛФ составляет примерно 8,1% [109], тогда как стимуляция суперовуляции в циклах ЭКО приводит к недостаточности ЛФ в большинстве случаев, независимо от протокола стимуляции. Так, в исследовании Beckers et al. (2003) изучали особенности течения ЛФ цикла ЭКО у 40 женщин в протоколах с antGnRH. В качестве триггера овуляции после рандомизации 11 женщин получали 250 мкг рекомбинантного ХГч (рХГч), 13 женщин – 1 мг рекомбинантного ЛГ (рЛГ) и 15 пациенток – 0,2 мг aGnRH [92]. Перенос эмбрионов осуществляли на 3 – 4 день после ТВП. Поддержка ЛФ пациенткам не проводилась. Оценивали уровни Е2, Р и ХГч в течение ЛФ и ее продолжительность. Авторы выявили недостаточность ЛФ во всех трех группах, а частота наступления беременности не превышала 7,5%. В меньшей степени дефекты ЛФ были отмечены в группе с рХГч, что авторы объясняли пролонгированным клиренсом рХГч из микроциркуляции. Результаты этого исследования подтвердили необходимость обязательной поддержки ЛФ в протоколах с antGnRH в программе ЭКО [92].
Таким образом, поддержка ЛФ остается обязательным этапом как в протоколах с aGnRH, так и с antGnRH и имеет решающее значение особенно в период времени между снижением экзогенного ХГч, назначаемого для финального созревания ооцитов и повышением эндогенного ХГч в ранние сроки имплантации эмбриона.
Несмотря на то, что в настоящее время ведется активная тактика в отношении восполнения недостаточности ЛФ в программах ВРТ, используются различные режимы поддержки, а препараты и схемы их введения зачастую выбираются врачами эмпирически. Идеальный режим для поддержки ЛФ в стимулированных циклах является предметом дебатов со времени появления ВРТ. Для восполнения недостаточности ЛФ применяют препараты Р, ХГч, E2, aGnRH [63,84,85].
Общеклинические методы исследования
Всех пациенток подвергали углубленному клиническому обследованию по специально разработанной единой схеме – индивидуальной карте обследования с изучением общего и акушерско–гинекологического анамнеза. При сборе анамнеза обращали внимание на наследственность, аллергоанамнез, перенесенные инфекционные и хронические соматические заболевания. Детально оценивали характер менструального цикла и особенности его становления (возраст менархе, регулярность и продолжительность цикла, характер менструации, дисменорею), а также репродуктивный анамнез пациенток (количество беременностей, наступивших естественным путем и с помощью ВРТ, срочных и преждевременных родов, абортов, самопроизвольных выкидышей, неразвивающихся, внематочных беременностей, наличие осложненных беременностей и родов, наличие живых детей и их развитие), уточнялось, наступали беременности с настоящим или иным половым партнером. Уделяли внимание анализу жалоб женщин, учитывали имеющиеся в анамнезе генитальные инфекции, передающиеся половым путем (ИППП), возраст начала половой жизни. Особое внимание обращали на наличие в анамнезе оперативных вмешательств на органах малого таза, с обязательным предоставлением выписки об объеме операции, течении послеоперационного периода и результатах гистологического исследования.
Уделяли внимание изучению ранее проведенного лечения бесплодия, в особенности предыдущие циклы ЭКО (клинические и эмбриологические параметры), а также уделяли внимание толщине и структуре эндометрия при мониторинге в стимулированных циклах.
Объективно оценивали такие параметры, как общее состояние пациентки, тип телосложения, состояние кожных покровов, измерение роста и массы тела пациенток, давали оценку состояния систем органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыделения, нервной системы. По данным общего осмотра проводилось вычислением индекса массы тела (ИМТ), или индекса Brey G., по формуле [25]. ИМТ = масса тела (кг) / рост (м2).
Значения ИМТ от 19 до 24 кг/м2 расценивались как показатель нормальной массы тела, от 25 кг/м2 до 29 кг/ м2 — как избыточная масса, более 29 кг/м2 — как ожирение.
При оценке гинекологического статуса пациенток проводилось бимануальное исследование, осмотр наружных половых органов, осмотр в зеркалах влагалища и шейки матки, определяли состояние тела матки, придатков, выявляли наличие объемных образований органов малого таза.
Выполняли микроскопическое исследование выделений из половых путей (окраска мазков метиленовым синим, по Граму) и проводили соответствующее лечение. Материал для бактериологического исследования забирали стерильными ватными тампонами из цервикального канала и боковых стенок влагалища и помещали в стерильную пробирку. В условиях микробиологической лаборатории проводили посев на питательные среды. Оценивали рост в аэробных и анаэробных условиях через 7 дней с момента посева. Методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) определяли ДНК хламидий, микоплазм, уреаплазм, вируса простого герпеса (ВПГ) и вируса папилломы человека (ВПЧ).
Гормональные методы исследования проводили в научно – диагностической лаборатории ФГБУ «НЦАГиП имени академика В.И. Кулакова» МЗ России (руководитель лаборатории – к.м.н. Т.Ю. Иванец). Концентрацию гормонов в сыворотке крови определяли с использованием иммуноферментных тест–систем фирмы «Hoffmann La Roche» на автоматическом анализаторе Elecsys 2010 этой же фирмы (Швейцария), а также хемилюминесцентных тест – систем фирмы DPC на автоматическом анализаторе Immulite (USA).
За нормативные значения гормонов в плазме крови у включенных в исследование пациенток репродуктивного возраста принимали данные, представленные в таблице 1.
Менструальная функция обследованных пациенток
Как видно из представленных в таблице данных, уровни ХГч на 5 – й день после оплодотворения у пациенток с наступившей одноплодной беременностью в группе комбинированного и стандартного режимов поддержки ЛФ были сопоставимы (медиана 13,1 Ме/л и 15,5), (интерквартильный интервал 9,6–18,7 и 11,5–17,4), р 0,05, при двуплодной беременности уровни ХГч так же были сопоставимы (медиана 15,4 и 13 Ме/л) (интерквартильный интервал 11,5–17,4 и 7,8–20,3), р 0,05. На 7 – й день после оплодотворения у пациенток с наступившей одноплодной и двуплодной беременностью уровней ХГч так же не различались между группами (медиана 6 и 5,9 Ме/л), (интерквартильный интервал 3,8–8,2 и и 3,4–7,4), р 0,05 и (медиана 5,5 и 5,6 Ме/л), (интерквартильный интервал 2,8– 8,3 и 4,6 – 8,8), р 0,05.
На 15 – й день после оплодотворения зафиксирована статистически значимая разница в уровне ХГч, медиана концентраций у женщин, которые получали комбинированный режим поддержки ЛФ с одноплодной и двуплодной беременностью составила – 220 Ме/л (интерквартильный интервал 159–2267) и 453 Ме/л (интерквартильный интервал 378–490), что было существенно выше, чем у пациенток в группе со стандартным режимом поддержки ЛФ (медиана 112 Ме/л, интерквартильный интервал 110–118), р 0,05 и (244 Ме/л, интерквартильный интервал 127–276,5), р 0,05.
Анализ концентраций ХГч в сыворотке крови у пациенток с наступившей беременностью показал, что при одинаковых исходных уровнях ХГч на 5–й и 7–й дни после оплодотворения, на 15–й день после оплодотворения его уровень был существенно выше у пациенток в группе с комбинированным режимом поддержки ЛФ по сравнению с группой со стандартным режимом поддержки, как при одноплодной беременности, так и при двуплодной, что косвенно подтверждает теорию о влиянии aGnRH на эмбрион.
Существенное снижение GnRH, GnRHR и НОХА10 в эндометрии в «окно имплантации» у пациенток с бесплодием в сравнении с фертильными женщинами предположительно может свидетельствовать о нарушении его рецептивности, что, возможно, оказывает негативное влияние на имплантацию эмбрионов. Поскольку существуют данные о благоприятном влияние aGnRH, используемого в посттрансферном периоде программы ЭКО на эндометрий, мы разделили исследуемых пациенток с бесплодием и нарушенной рецептивностью эндометрия (n=41) на две группы в зависимости от назначаемого режима ведения ЛФ для изучения влияния aGnRH в ЛФ программы ЭКО на имплантационный потенциал и рецептивность эндометрия, в том числе 20 пациенток получали комбинированный режим поддержки ЛФ (микронизированный Р + aGnRH), 21 женщина – стандартный режим поддержки ЛФ (микронизированный Р). Был проведен сравнительный анализ экспрессии GnRH, GnRHR и HOXA10 в эндометрии в зависимости от режима поддержки ЛФ. Результаты анализа показали сопоставимое снижение исследуемых маркеров у пациенток с бесплодием в группе комбинированного и стандартного режимов поддержки ЛФ.
Сравнительная характеристика экспрессии GnRH , GnRHR и HOXA 10 в эндометрии у пациенток с бесплодием и неудачными программами ЭКО в анамнезе в зависимости от режима ведения лютеиновой фазы представлена в таблице 22 Таблица 22
Сравнительная характеристика ИГХ экспрессии GnRH , GnRHR и HOXA 10 у пациенток с бесплодием в зависимости от режима ведения лютеиновой фазы
Локализация маркера Пациентки с бесплодием (n=41) p группаКомбинированныйрежим поддержкиЛФ (баллы) (n=20)(Ме, L–H) 2 группаСтандартныйрежим поддержкиЛФ (баллы)(n=21)(Ме, L–H) GnRH, поверхностный эпителий 2 (2 - 4) 2 (2 - 4) 0,708 GnRH, эпителий желез 2 (1 - 2) 2 (1 - 2) 0,848 GnRH, строма 1(0,6 - 2) 1(1 - 2) 0,899 GnRHR,поверхностный эпителий 1 (0,1 - 1) 1 (0,5 - 1,5) 0,269 GnRHR, эпителий желез 0,75 (0,1 - 1) 1 (0,5 - 1) 0,222 GnRHR, строма 0,75 (0,5 - 1) 1(0,5 - 1) 0,998 HOXA 10,поверхностный эпителий 5 (4 - 6) 4 (4 - 6) 0,488 HOXA 10, эпителий желез 4(2 - 4) 4 (4 - 4) 0,079 HOXA 10, строма 6 (4 - 6) 4 (4 - 6) 0,442 показатели представлены в виде Ме (L–H), где Ме – медиана, L – 25 (нижний) квартиль, H – 75 (верхний) квартиль.
Анализ полученных результатов показал, что экспрессия GnRH, GnRHR и HOXA10 в поверхностном эпителии, эпителии желез и строме у пациенток с бесплодием, которые получали комбинированную поддержку ЛФ, были сопоставимы с группой пациенток со стандартной поддержкой ЛФ (р 0,05) (рисунок 12). р 0,05 по сравнению с группой со стандартным режимом поддержки ЛФ (U–критерий ЛФ Как видно из представленных данных, частота наступления беременности была существенно выше в группе комбинированной поддержки ЛФ по сравнению со стандартной и составила 9 (45%) и 3 (15%) соответственно (р=0,03).
Полученные данные могут быть аргументом в пользу гипотезы о влиянии aGnRH на эндометрий за счет стимуляции рецепторов GnRH в эндометрии.
Таким образом, анализ представленных данных показал, что благоприятное действие aGnRH назначаемого для поддержки ЛФ на исходы программы ЭКО может реализовываться путем сочетанного воздействия на желтое тело, эмбрион и эндометрий. Подтверждением данных выводов служит то, что несмотря на отсутствие различий в клинико – анамнестических, эмбриологических и исходных гормональных параметрах в обеих группах, у пациенток, использовавших комбинированный режим поддержки наблюдались более высокие концентрации гормонов ЛГ, Р и Е2 в динамике ЛФ; более высокий уровень ХГч на 15–й день после оплодотворения как при одноплодной, так и многоплодной беременности; более высокая частота наступления беременности у пациенток со сниженной экспрессией GnRH, GnRHR и HOXA10 в эндометрии.
Анализ базальных концентраций сывороточных гормонов пациенток включенных в исследование, в зависимости от режима поддержки лютеиновой фазы
В недавнем исследовании Desai et al. (2013) изучали полиморфизм в положении – 29 в 5 – не транслируемой области FSHR – 29G A и было показано, что генотип – 29А/А ассоциирован с «бедным» овариальным ответом и сниженной экспрессией FSHR [21]. Аналогичные ассоциации описаны для аллеля FSHR 2039A (680Asn) в работе Hanevik et al. (2010) была выявлена положительная корреляция аллеля 2039G (680Ser) полиморфизма гена FSHR 2039 G A (Ser680Asn) с частотой наступления беременности в программах ЭКО [16], что соответствовало нашим результатам. Интересно, что указанное явление зафиксировано только в группе у пациенток со стандартной поддержкой ЛФ, где наблюдалось статистически значимая более низкая частота наступления беременности при генотипе FSHR А/А по сравнению с таковой в группе с комбинированной поддержкой ЛФ (21,2% против 53,6%, р=0,03, OR=0,24 (0,07 – 0,75)). Надо отметить, что пациентки в двух группах сравнения были сопоставимы по возрасту, (медиана–32 года, (интерквартильный интервал – 29 – 35 лет), уровню АМГ в 1 – ой группе медиана – 2,6 (интерквартильный интервал 1,7– 3,7 нг/мл), во 2 – ой группе – 2,2 (интерквартильный интервал 1,5–3,7 нг/мл, р=0,518)). Также не было выявлено различий по количеству полученных ооцитов (9,72±0,4 и 9,01±0,3; р=0,130), полученных эмбрионов хорошего качества (1,7±0,1 и 1,47±0,1; р=0,062), перенесенных эмбрионов (1,8±0,03 и 1,8±0,03; р=0,967) и перенесенных эмбрионов хорошего качества (1,04±0,08 и 0,8±0,07; р=0,047). Таким образом, добавление aGnRH для поддержки ЛФ нивелировало неблагоприятное влияние генотипа А/А полиморфизма FSHR 2039 G A (Asn680Ser) [rs6166] и частота наступления беременности в группе с комбинированным режимом поддержки ЛФ была существенно выше по сравнению со стандартным режимом поддержки ЛФ и не зависела от данного генотипа.
Наличие генотипа FSHR 2039 G A Asn680Ser [rs6166] (G/G или G/A) являлось благоприятным фактором при использовании обоих режимов поддержки ЛФ, с более высокой частотой наступления беременности в группе комбинированного режима – 39,1% и 65,4%, р=0,03. При наличии генотипа FSHR 2039 G A Asn680Ser [rs6166] (G/G или G/A) у пациенток со стандартным режимом поддержки ЛФ частота наступления беременности была максимальной и практически не зависела от генотипов PGR и/или LHCGR (39,1% и 37,3%, р 0,05). Однако, наличие генотипа риска PGR и/или LHCGR при благоприятном генотипе FSHR 2039 G/G Asn680Asn негативно влияло на эффективность применения комбинированного режима поддержки ЛФ и значимого повышения частоты наступления беременности в группе комбинированной поддержки в сравнении со стандартной поддержкой не наблюдалось (33,5% и 37,3%, р 0,05).
Для пациенток с генотипом FSHR А/А (генотип риска) частота наступления беременности при стандартной поддержке ЛФ была несколько ниже, чем для пациенток с благоприятным генотипом FSHR (G/G или G/A) 29,3% и 39,1% соответственно, р 0,05. У пациенток с наличием генотипа FSHR А/А, получавших стандартную поддержку ЛФ, наблюдалось выраженное влияние генотипа PGR и/или LHCGR на частоту наступления беременности. Так, при отсутствии генотипа риска PGR или LHCGR частота наступления беременности составляла 29,3%, а при наличии генотипа риска PGR и/или LHCGR снижалась в 2 раза и составила 14,2%. Однако, применение комбинированного режима поддержки ЛФ было наиболее эффективным именно для этих пациентов: при использовании aGnRH частота наступления беременности у пациенток с сочетанием факторов риска (PGR 38 C/C, PGR 38 T/C и LHCGR: 872 T/C) и генотипа риска А/А полиморфизма FSHR 2039 G A увеличилась на 30% по сравнению с группой пациенток, получавших стандартную поддержку ЛФ, 14,2% против 45,6%, р 0,05 и даже несколько превышало частоту наступления беременности у пациенток с благоприятным генотипом FSHR (G/G или G/A), получавших стандартную поддержку ЛФ (45,6% против 39,1%, р 0,05). Это дало основание рекомендовать комбинированную поддержку именно этой группе пациенток.
В проведенных ранее исследованиях было выявлено, что генотип T/T ESR1 [Pvull] ассоциирован со сниженным шансом наступления беременности у женщин в программах ВРТ [55]. В нашем исследовании не было найдено статистически значимых ассоциаций полиморфизма ESR1 с частотой наступления беременности. Полученные данные согласуются с результатами исследований (Ayvaz et al. (2009), Choi et al. (2009)) в ходе которых такой связи также не обнаружили [57,51].
Таким образом, результаты исследования показали, что применение комбинированного режима поддержки ЛФ по сравнению со стандартным режимом оказывает более благоприятный эффект на исходы программы ЭКО, что приводит к повышению частоты наступления беременности. Увеличение частоты имплантации у пациенток, получавших aGnRH для поддержки ЛФ по сравнению с группой женщин использовавших стандартный режим поддержки ЛФ, указывает на повышенный риск многоплодной беременности при использовании данного режима поддержки ЛФ. Это свидетельствует о целесообразности совмещения комбинированного режима поддержки ЛФ с селективным переносом 1 эмбриона.
Результаты исследования подтверждают благоприятное влияние aGnRH в ЛФ стимулированного цикла на исходы программы ЭКО, которое осуществляется путем сочетанного действия на эндометрий, желтое тело и эмбрион. Выявлены молекулярно–генетические предикторы назначения как стандартного, так и комбинированного режимов поддержки ЛФ в программе ЭКО.