Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Эволюционный взгляд на проблему кесарева сечения 11
1.2. Особенности ведения беременности и родов у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения 15
1.3. Факторы, влияющие на репаративные процессы миометрия после кесарева сечения 18
1.4. Методы оценки состояния рубца после кесарева сечения вне беременности 22
1.5. Общие принципы заживления раны после кесарева сечения 25
1.6. Способы оптимизации репаративных процессов в миометрии 31
1.7. Биологические свойства коллагена 33
Глава 2. Материалы и методы исследования 38
2.1. Экспериментальное исследование 38
2.2. Морфологические методы исследования образцов миометрия самок кроликов после кесарева сечения
2.2.1. Гистологический метод исследования 40
2.2.2. Иммуногистохимический метод исследования 40
2.2.3. Морфометрическое исследование 41
2.2.4. Метод конфокальной лазерной сканирующей микроскопии (КЛСМ)..
2.3. Клиническое исследование 43
2.4. Метод ультразвукового исследования органов малого таза у женщин через 3-6 месяцев после кесарева сечения 44
2.5. Оценка состояния рубца на матке у женщин после кесарева сечения через 6-12 месяцев по данным магнитно-резонансной томографии малого таза с контрастированием 45
2.6. Статистическая обработка результатов исследования 49
Глава 3. Результаты проведенных экспериметальных исследований 50
3.1. Результаты сравнительного анализа образования эндотелиальных клеток на биологически активных коллагеновых матрицах 50
3.2. Разработка методики кесарева сечения у самок кроликов с имплантацией коллагеновой мембраны 52
3.3. Результаты экспериментального исследования влияния коллагеновой мембраны на морфо-функциональную полноценность рубца 53
3.4. Результаты гистологического исследования фрагментов миометрия самок кроликов 55
3.5. Результаты конфокальной лазерной сканирующей микроскопии и иммуногистохимического исследования (экспрессия миозина,
эндотелиального сосудистого фактора роста, коллагена I и III типов) 59
Глава 4. Объем проведенного клинического исследования 68
4.1. Клиническая характеристика групп пациенток 68
4.2. Анализ течения беременности и послеоперационного периода 73
4.3. Структура показаний к кесареву сечению 75
4.4. Методика кесарева сечения с имплантацией коллагеновой мембраны у женщин 76
4.5. Результаты ультразвукового исследования органов малого таза у женщин через 3 дня и 3-6 месяцев после кесарева сечения 80
4.6. Результаты магнитно-резонансной томографии органов малого таза с контрастированием через 6-12 месяцев после кесарева сечения 84
4.7. Клинический случай 85
Глава 5. Обсуждение результатов исследования 88
Выводы 97
Практические рекомендации 99
Список сокращений 100
Список литературных источников
- Особенности ведения беременности и родов у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения
- Гистологический метод исследования
- Разработка методики кесарева сечения у самок кроликов с имплантацией коллагеновой мембраны
- Структура показаний к кесареву сечению
Введение к работе
Актуальность проблемы. В последние годы одной из актуальных проблем акушерства является проблема рубца на матке после операции кесарева сечения (КС), частота которой постоянно увеличивается и составляет 26,4% [МЗ РФ, 2014]. Это обусловлено, в первую очередь, увеличением числа первородящих старшего возраста, возрастанием сопутствующей тяжелой акушерской и экстрагенитальной патологии, широким внедрением вспомогательных репродуктивных технологий, значительным расширением показаний к операции в интересах плода.
Растущее число кесаревых сечений создает серьезную проблему ведения беременности и родов у женщин с рубцом на матке. Наличие рубца на матке зачастую является «автоматическим» показанием к выполнению повторной операции. По данным Э.К. Айламазяна, В.И. Краснопольского, при выполнении повторного КС вследствие наличия спаечного процесса и изменения топографо-анатомических взаимоотношений частота интраоперационных осложнений возрастает в 3-4 раза по сравнению с родами через естественные родовые пути. Несостоятельность рубца на матке в структуре показаний к повторному кесареву сечению составляет от 40 до 70%.
Ведение беременности и родов у женщин с рубцом на матке после перенесенного ранее КС сопряжено с высоким риском осложнений, возникающих как со стороны матери, так и плода. При этом, основным и самым грозным является разрыв матки по рубцу, частота которого составляет 3,5-5%. Частота самостоятельных родов при рубце на матке не превышает 10-15%.
Определяющим фактором формирования состоятельного рубца является характер заживления раневой поверхности. Известно, что морфо-функциональные характеристики репаративных процессов включают в себя фагоцитоз и деградацию поврежденных тканевых элементов, продукцию цитокинов и ростовых факторов, пролиферацию фибробластов, синтез коллагена и неоангиогенез, восстановление структуры ткани.
Из вышеизложенного со всей очевидностью вытекает необходимость поиска методов и средств, способствующих оптимизации репаративных процессов в
миометрии после КС, направленных на профилактику несостоятельности рубца в области послеоперационной раны.
Одним из таких средств нового поколения является биопластическая мембрана, состоящая из нереконструированного коллагена I типа. Имплант способствует активации и оптимальной миграции фибробластов в рану, образованию новых коллагеновых волокон, стимулирует ангиогенез и исключает беспорядочный рост рубцовой ткани.
Цель исследования: оптимизация репаративных процессов в миометрии при формировании рубца на матке после кесарева сечения с учетом использования коллагеновой мембраны.
Задачи исследования:
1. Разработать модель кесарева сечения с интраоперационным применением
коллагеновой мембраны в хроническом опыте на самках кроликов.
-
Изучить особенности репаративных процессов в миометрии: морфологические характеристики, экспрессию коллагена I и III типов, миозина, фактора роста эндотелия сосудов у самок кроликов с интраоперационной имплантацией коллагеновой мембраны и без ее применения.
-
Провести сравнительный анализ образования трубок сосудов эндотелиальными клетками при их культивировании на различных коллагеновых матрицах.
-
Определить толщину интактного миометрия передней стенки матки у женщин через 3-6 месяцев после родоразрешения через естественные родовые пути.
-
Оценить биометрические характеристики матки и особенности эхоструктуры области рубца на матке после кесарева сечения через 3-6 и 12 месяцев у женщин с интраоперационной имплантацией коллагеновой мембраны и без ее применения.
-
Сопоставить допплерометрические параметры, характеризующие сопротивление кровотоку в радиальных артериях миометрия передней стенки матки, через 3-6 месяцев после операции кесарева сечения у женщин с интраоперационной имплантацией коллагеновой мембраны и без ее применения.
Научная новизна и теоретическая значимость работы
В хроническом опыте на самках кроликов разработана методика кесарева сечения с имплантацией коллагеновой мембраны на один из маточных рогов.
Создана биологическая модель изучения ангиогенеза с использованием биопластической мембраны, содержащей нероконструированный коллаген I типа.
Выявлено стимулирующее влияние новой биопластической коллагеновой мембраны на репаративные процессы в области перенесенного оперативного вмешательства после КС.
Проанализированы морфологические характеристики репаративного процесса (фибропластические изменения зоны рубца, врастание миометрия в область рубца, степень васкуляризации, оценка ангио- и миогенеза в зоне рубца на матке на основании экспрессии миозина и эндотелиального сосудистого фактора роста) после КС в зависимости от применения коллагеновой мембраны у самок кроликов.
Впервые в акушерской практике во время КС применена биопластическая коллагеновая мембрана. Разработана инновационная методика ее применения и проведена оценка эффективности ее использования.
Практическая значимость работы
Проведенное исследование показало высокую эффективность биопластической коллагеновой мембраны при формировании полноценного соединительнотканного рубца на матке в результате влияния его на репаративные процессы в миометрии.
Разработанная технология применения коллагеновой мембраны во время КС улучшает качество заживления раны на матке, потенцирует неоангиогенез в области послеоперационного рубца.
Совокупность представленных экспериментальных данных и клинических результатов влияния коллагенового препарата позволили обосновать целесообразность применения мембраны в акушерской практике с целью формирования полноценного рубца на матке после КС за счет улучшения репаративных процессов миометрия, что позволит снизить частоту повторного абдоминального родоразрешения.
Разработанная модель кесарева сечения в хронических опытах на самках кроликов может быть использована в дальнейшей экспериментальной практике.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Полученные экспериментальные данные о формировании полноценного послеоперационного рубца на матке при применении биопластической коллагеновой мембраны позволяют рассматривать коллаген I типа в качестве стимулятора репаративных процессов в матке.
-
Биометрические, морфологические и иммуногистохимические признаки репаративного процесса в области рубца на матке после выполнения кесарева сечения с имплантацией коллагеновой мембраны характеризуются достоверно более выраженным неоангио- и миогенезом в сравнении с выполнением кесарева сечения по стандартизированной методике без ее применения.
-
У женщин с имплантацией коллагеновой мембраны во время кесарева сечения толщина миометрия через 3-6 месяцев после операции достоверно больше, чем у женщин без ее применения, при этом в 100% кровоток выражен как в зоне рубца, так и соседних областях.
Апробация и внедрение результатов работы в практику. Материалы диссертации доложены на национальном конгрессе «Дискуссионные вопросы современного акушерства», Санкт-Петербург, 2013, 2015; на XV Всероссийском научном форуме «Мать и дитя», Москва, 2014; на VII Международном конгрессе «Оперативная гинекология – новые технологии», Санкт-Петербург, 2014; на VI Российско-германском конгрессе по акушерству и гинекологии, Калининград, 2014; на конференции «Репродуктивная медицина. Взгляд молодых», Санкт-Петербург, 2016.
Разработана и внедрена методика кесарева сечения с имплантацией коллагеновой мембраны в работу родильного отделения ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта», родильного отделения СПб ГУЗ «Родильный дом № 1 (специализированный)»
По теме диссертационной работы опубликовано 7 научных работ, в том числе 2 – в рецензируемых научных журналах и изданиях.
Личный вклад автора в исследование
Личный вклад автора состоял в разработке методики кесарева сечения в хроническом опыте на самках кроликов с имплантацией коллагеновой мембраны. Автор работы принимала непосредственное участие в выполнении кесарева сечения с имплантацией коллагеновой мембраны беременным женщинам, а также в проведении экспериментального исследования. Сбор материала, анализ и обобщение полученных результатов исследования, статистическую обработку данных диссертации автор выполнил самостоятельно.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, главы с результатами собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 38 отечественных и 114 зарубежных источников. Материалы диссертации изложены на 117 страницах машинописного текста, иллюстрированного 8 таблицами и 51 рисунком.
Особенности ведения беременности и родов у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения
В свою очередь значительное влияние вспомогательных методов обследования пациенток, таких как ультразвуковое исследование беременной и плода с оценкой его биометрических показателей, в связи с его широким внедрением в повседневную практику оказывает серьезное давление на акушера во время принятия им решения в пользу того или иного способа родоразрешения. Частота ложноположительных результатов УЗИ, наличие несостоятельного рубца на матке после КС, вынуждает акушера к проведению повторного оперативного родоразрешения.
Основываясь лишь на данных ультразвукового исследования, частота абдоминального родоразрешения при тазовом предлежании плода, при его относительно крупных размерах, составляет 60-70% [108], а по другим данным даже доходит до 90% [84, 95, 111, 142, 149]. Высокая частота неблагоприятных исходов, таких как перинатальная смертность при тазовом предлежании, обусловленная главным антифизиологическим моментом биомеханизма родов – прижатие головкой плода пуповины и определяет расширение показаний к оперативному родоразрешению [55].
Расширены показания во всех странах мира к абдоминальному родоразрешению при недоношенной беременности, как правило, в сочетании с другими факторами [46,57]. Благодаря современным технологиям удается выхаживать глубоко недоношенных детей с экстремально низкой массой тела [92]. Если раньше пороки развития плода рассматривались как противопоказания к КС, то в настоящее время многие из них (гастрошизис, диафрагмальная грыжа и др.), наоборот, являются показанием к оперативному родоразрешению [103].
Большую роль, в том числе, играют социальные, экономические факторы, в некоторых регионах России операция КС стала производиться по желанию женщины. Формируется ложное впечатление многих акушеров о «безопасности» абдоминального родоразрешения. Эта операция не может быть отнесена к легким хирургическим вмешательствам из-за высокого риска возникновения как интра-, так и послеоперационных осложнений [3, 6, 10, 13, 17, 127, 150]. Материнская заболеваемость и смертность при выполнении КС превышает таковую при самопроизвольных родах [15, 20, 73].
КС является также фактором риска развития гнойно-септических осложнений, которые возникают в 12-75% случаев [8, 16]. В структуре воспалительных процессов преобладает эндометрит, который в свою очередь и приводит к несостоятельности швов на матке [58, 72].
В более отдаленные сроки после КС возникают осложнения, связанные с нарушением менструального цикла, эндометриозом различной локализации, воспалительными заболеваниями гениталий, которые диагностируются у 20-75% женщин, родоразрешенных оперативным путем.
Кесарево сечение как любое оперативное вмешательство должно рассматриваться как экстремальная ситуация, в которой есть опасность для здоровья, жизни и качества последующей жизни матери и ребенка. Данная операция должна иметь во всех случаях абсолютные показания, точно регламентированные, как и при любом другом оперативном вмешательстве. Международная ассоциация акушеров-гинекологов выступает с осуждением в отношении оперативного родоразрешения при отсутствии медицинских показаний [142, 148, 152].
Выполнение КС сопровождается исключением всех периодов родового акта, как необходимого условия для включения функции ретикулярной формации, ответственной за первый вдох новорожденного, формирование сознания и психики. Механизмом такого влияния предполагаются так называемые перинатальные матрицы, формирующиеся в процессе родов. Конечно, все положения о матрицах в значительной мере являются гипотезой, но некоторое подтверждение гипотеза получила при изучении пациенток, перенесших КС. Последнее приводит к тому, что рождающийся в кесаревом сечении ребенок не проходит 3 и 4 матриц, функциональных структур, ответственных за психические и физические реакции, которые не смогут проявиться в последующей жизни.
Эволюция показаний к кесареву сечению создала серьёзную проблему ведения беременности и родов у женщин с рубцом на матке, что сопряжено с высоким риском осложнений, возникающих как со стороны матери, так и плода. В большинстве случаев наличие рубца на матке от 15% до 90% из-за риска разрыва матки по рубцу [13, 26, 111], служит основным показанием для оперативного родоразрешения [9, 12].
По данным отечественных и зарубежных авторов, при наличии рубца на матке после КС роды через естественные родовые пути возможны у 25-70% рожениц [2, 14, 120]. Однако отсутствие четких критериев состоятельности рубца на матке после КС не позволяет достичь снижения повторного проведения КС [7, 18].
Отсутствует единое мнение зависимости состояния рубца на матке от временного промежутка между операциями. Известно, что формирование зрелой соединительной ткани рубца происходит за период от 8 до 12 месяцев [26, 31, 86] и восстановление морфо-функциональной полноценности миометрия через 1-2 года после выполнения операции [56, 93]. Наименьшие склеротические изменения и выраженность гиалиноза в области рубца выявляются в промежутке времени от 2-х до 5 лет от первого КС до настоящей беременности [66, 91]. T.D. Shipp et al., в 2001 году показали, что при межгестационном интервале более 18 месяцев разрыв матки наблюдался в 1,05% случаев, а при интервале менее 18 месяцев – 2,25% [148]. D.M. Stamilio et al., 2007 также указывают, что короткий интервал между беременностями (меньше 12 или 18 месяцев) был связан с увеличением риска разрыва матки в 2 раза [74].
Гистологический метод исследования
Иммуногистохимическое исследованиеобразцов миометрия самок кроликов проводили на парафиновых срезах толщиной 5 мкм, которые помещали на предметные стекла, покрытые пленкой из поли-L-лизина (Sigma).
Для изучения экспрессии миозина с целью оценки развития мышечной ткани в области рубца использовали моноклональные антитела (Myosin, SmoothMuscleClone 1G12,1:400, Abcam).
Для изучения экспрессии эндотелиального сосудистого фактора роста с целью оценки развития сосудистого компонента в области рубца использовали моноклональные антитела (VEGF, СlonVG1, 1:50, Dako). Для оценки степени развития базальной мембраны сосудов, выполняющей опорную функцию стенки во вновь образующихся сосудах и адекватности кровотока в них использовали антитела к коллагену I и III типа (CollagenI; ClonNB 600-450, 1:50; NovusBiological; CollagenIII, ClonAF 5810, 1:800, NovusBiological).
В качестве системы визуализации использовали Dako Cytomation LSAB2 System-HRP («Dako», Дания).
Для проведения иммуногистохимической реакции использовали стандартный одноэтапный протокол с демаскировкой антигена (высокотемпературной обработкой ткани) в 0,01 М цитратном буфере рН 7.6. Методика для визуализации иммуногистохимической реакции выполнялась по стандартной схеме [Петров СВ., Райхлин Н.Т., 2004].
Морфометрическое исследование проводили на микрофотографиях, на системеанализа микроскопических изображений, состоящей из микроскопа Nikon Eclipse E400, цифровой камеры Nikon DXM1200, персонального компьютера на базе Intel Pentium 4, программного обеспечения «АСТ-1», версия 2.12.
Фотосъемку проводили на увеличении 400 , размер изображения 12801024 пикселей, графический формат изображения JPEG (normal). Количественное исследование проводили с помощью программы компьютерного анализа изображений «Морфология 5.0» (ВидеоТест, Россия).
Относительную площадь экспрессии (S,%) вычисляли как отношение площади иммунопозитивных клеток к общей площади препарата.
Оптическая плотность экспрессии вычислялась в соответствии с законом Бугера-Ламберта-Бера по формуле: Срезы образцов миометрия самок кроликов фиксировали 4% параформальдегидом с последующей промывкой фосфатно-буферным раствором и пермеабилизацией 0,1% раствором Triton X-100 (Биофлот, РФ). Инкубация проводилась в 1% бычьем сывороточном альбумине (Биофлот, РФ) (разведенным PBS, pH=7,5). Далее проводилась инкубация с первичными антителами, VEGF, CollagenI, CollagenIII, Myosin. После промывки проводилась инкубация вторичными антителами, конъюгированными с флуорохромом Alexa Fluor 647 (1:1000, Abcam). Ядра клеток докрашивали Hoechst (Хекст) 33258 (Sigma,США). Препараты заключали под покровные стекла в монтирующую среду Dako Fluorescent Mounting Medium (Dako,США).
Метод КЛСМ дает представление о морфофункциональном состоянии рубца, позволяет проводить микротомографию среза, поэтому возможно исследовать более толстые срезы, по сравнению со световой микроскопией, что позволяет получить объективную информацию о количестве и распределении изучаемых белков однвременно в 64 томографических «слоях» среза. Это дает возможность впоследствии провести построение 3D изображений рубца, что позволяет проанализировать распределение экспрессии молекул во всей толще рубца, выявить однородность его толщины; установить насколько хорошо развита сосудистая сеть, оценить зрелость рубца и по соотношению коллагенов I и III типов оценить состоятельность рубца.
Разработка методики кесарева сечения у самок кроликов с имплантацией коллагеновой мембраны
При первичном исследовании гистологического материала (рогов матки) на 30, 45 и 60-е сутки после оперативного родоразрешения наиболее полноценная репарация (степень восстановления миометрия, высокая степень васкуляризации) отмечались на 60-е сутки. Данные показатели явились критерием для дальнейших исследований рубцов после КС без применения и с применением коллагеновой мембраны.
Результаты гистологического исследования показали, что в рубцах после КС с ушиванием послеоперационной раны лишь хирургической мононитью «Викрил 2/0» непрерывным однорядным швом, степень образования фиброзной ткани в зоне рубца была распределена следующим образом: средняя степень отмечена в 46,2% (6 случаев), выраженная степень разрастания в 30,8% (4 случая) и слабая степень фиброза в 23,0% (3 случая). Разрастания рыхлой соединительной ткани не отмечалось во всех исследуемых гистологических материалах после оперативного родоразрешения. По всей толщине рога матки определяется выраженное разрастание фиброзной ткани и слабо сформированные мышечные волокна (рис. 7).
В то же время при исследовании рубцовой ткани после КС с применением коллагеновой мембраны фибропластические изменения зоны рубца выявлены не были. В 100% случаев отмечалось наличие рыхлой соединительной ткани (рис. 8) со слабой степенью выраженность в 53,8% (7 случаев), средней и выраженной степени в 23,0%.
Рис. 8. Умеренное разрастание рыхлой соединительной ткани в зоне послеоперационного рубца с наложением коллагеновой мембраны (указано стрелкой). Окраска Г-Э. 100
При исследовании результатов врастания миометрия в зону рубцовых изменений при кесаревом сечении без применения коллагеновой мембраны выявлены следующие результаты: слабая степень разрастания мышечных волокон отмечена в 46,1% (6 случаев), средняя степень в 38,5% (5 случаев) и высокая степень разрастания мышечной ткани выявлена в 15,4% (2 случая). На фоне умеренного разрастания фиброзной ткани определяются дискомплексированные мышечные волокна (рис. 9).
При исследовании рубца с применением коллагеновой мембраны отмечалась преимущественно высокая степень врастания мышечной ткани в 61,5% (8 случаев) и средняя степень врастания миометрия в 38,5% (5 случаев). Слабой степени врастания мышечной ткани выявлено не было. Определялось большое количество полноценно сформированных миоцитов, формирующих мышечный слой (рис. 10).
При исследовании степени васкуляризации операционных рубцов после КС без применения коллагеновой мембраны низкая степень разрастания сосудистой сети выявлена в 53,8% (7 случаев), средняя степень в 30,8% (4 случая) и высокая степень васкуляризации рубца в 15,4% (2 случая). Так же в одном случае исследования определялись периваскулярные и интрамуральные кровоизлияния. Явлений лимфостаза в сосудистой сети не отмечалось. На рисунке 11 видны слабые разрастания капиллярной сети с разной степенью наполнения сосудистого русла.
Слабая степень васкуляризации послеоперационного рубца без применения коллагеновой мембраны (указана стрелками). Окраска Г-Э. 40
В послеоперационных рубцах с применением коллагеновой мембраны обращала на себя внимание преимущественно средняя степень васкуляризации рубцов, что составило 61,5% (8 случаев). Высокая степень васкуляризации отмечалась в 30,8% (4 случая). Слабая степень выявлена в 1 случае, что составило 7,7% от общего числа исследуемого материала. На рисунке 12 представлено повышенное количество сосудов капиллярного типа с преимущественным полнокровием русла. Кроме гиперемии миометрия за счет усиления формирования капиллярной сети отмечались явления капиллярного лимфостаза средней степени и слабой степени в 15,4% (2 случая) и 7,7% (1 случай) соответственно.
Умеренная гиперваскуляризация (указана стрелкой) в зоне послеоперационного рубца с применением коллагеновой мембраны с явлениями лимфостаза (указан двойной стрелкой). Окраска Г-Э. 100 Гиалиноза послеоперационного рубца при кесаревом сечении без коллагеновой мембраны и с таковой выявлено не было.
Как показано на рисунке 13, помимо структурных изменений в зоне рубца после КС без применения коллагеновой мембраны было выявлено экссудативное воспаление слабой степени в 23,0% (3 случая), средней степени в 15,4% (2 случая) и 61,6% случаях воспаления выявлено не было. В 1 случае (7,7%) отмечен смешанный тип воспалительной реакции. При исследовании рубцов с применением коллагеновой мембраны воспалительные изменения не отмечались.
Структура показаний к кесареву сечению
В настоящее время операция КС является одной из наиболее распространенных операций в акушерской практике и проводится в 12-0% случаев, из которых в 70% случаев она выполняется по относительным показаниям [53].
Произошло значительное расширение показаний к КС не только в интересах матери и плода, но, к сожалению, и в интересах врача акшура-гинеколога. Совершенствование техники КС, успехи междисциплинарных участников операции (анестезиологов и неонатологов), современное фармакологическое обеспечение хирургии сформировали ложное впечатление многих акушеров о «безопасности» абдоминально родоразрешения. Невозможно не признать возрастающую роль коммерческой составляющей, возрастание степени юридического риска врача и, безусловно, внедрение в общественное сознание мифа о безопасности и безвредности абдоминального родоразрешения.
Эволюция показаний к кесареву сечению невольно создала серьезную проблему ведения беременности и родов у женщин с рубцом на матке, что сопряжено с высоким риском осложнений, возникающих как со стороны матери, так и плода. В большинстве случаев наличие рубца на матке служит основным показанием для оперативного родоразрешения.
Несостоятельность рубца на матке в структуре показаний к повторному кесареву сечению составляет свыше 30%.
Опыт ведущих стационаров страны позволяет свидетельствовать о возможности проведения родов через естественные родовые пути у женщин с рубцом на матке в пределах 50% при отсутствии привходящих осложнений.
Вместе с тем, основной проблемой, определяющей возможность родоразрешения естественным путем после проведенной ранее операции КС, является формирование полноценного рубца на матке. Именно опасение разрыва матки в родах в связи с неполноценностью рубца является основной причиной, определяющей показание к операции КС при родоразрешении у женщин с рубцом на матке.
В связи с этим полноценная репарация миометрия после оперативного родоразрешения является одним из ключевых факторов в формировании состоятельного рубца на матке. В настоящее время существует целый ряд средств, способствующих репаративным процессам в миометрии.
Одними из них являются коллагеновые импланты, обеспечивающие поврежденный орган основными биологическими ресурсами, которые требуются для оптимального заживления – «натуральным, соединительнотканным специфическим коллагеновым ресурсом». Накопленный опыт в применении коллагеновых материалов при различных процедурах восстановления ткани привел к развитию и применению рассасываемого импланта на основе коллагена для регенерации соединительной ткани. Потенциальная эффективность от применения таких материалов сводится к нескольким факторам, включая способность к обеспечению подходящей субстанции для адгезии, пролиферации клеток, врастанию клеток внутрь поддерживающей структуры и производства экстрацеллюлярной матрицы, рассасыванию в ране контролируемым способом [101].
Наиболее демонстративно замещение импланта собственной аутотканью было продемонстрировано в исследовании на базе научно-исследовательского отдела фармакологического института в Италии, где к 60 дню после интракорнеального и интрасклерального введении коллагеновой мембраны в имплантированном участке была замечена новая ткань фактически не отличающаяся по структуре от аутологичной. К 90 дню после имплантации микроскопически структура роговицы не отличалась от нормальной.
Исследования в различных разделах клинической медицинской практики позволили предложить биопластическую коллагеновую мембрану к использованию в акушерской практике с целью улучшения репаративных процессов в миометрии, для чего была проведена целая серия опытов в экспериментальных и клинических условиях. В проведенном нами исследовании была создана биологическая модель изучения ангиогенеза, как основы репаративных процессов с использованием биологических матриц. Культивирование эндотелиальных клеток на поверхности биологически активных коллагеновых матриц приводило к образованию капилляроподобных структур. Культивирование эндотелиальных клеток на поверхности коллагеновых матриц в присутствии 10 нг/мл VEGF увеличивало длину клеточных тяжей по сравнению со спонтанным уровнем. По сравнению со стандартной коллагеновой матрицей, на новой коллагеновой матрице длина клеточных тяжей в присутствии VEGF была больше. По сравнению со стандартной коллагеновой матрицей, на новой количество клеточных тяжей как без добавления VEGF, так и в его присутствии было меньше. В отличие от стандартной коллагеновой матрицы культивирование эндотелиальных клеток на поверхности новой коллагеновой матрицы в присутствии 10 нг/мл VEGF не только увеличивало длину клеточных тяжей, образованных ЭК, но и уменьшало их количество по сравнению со спонтанным уровнем, что свидетельствует в пользу стимуляции неразветвляющего ангиогенеза.
Сокращение времени формирования сосудов на новой биоматрице имеет принципиальное значение и очень важно, поскольку речь идет о необходимости быстрого восстановления поврежденных органов и тканей. В первую очередь это касается полостных органов, в том числе таких как матка, что помимо быстрого восстановления полноценности органа уменьшаетриски развития гнойно-септических осложнений.
Вторым этапом нашего исследования явилось экспериментальное изучение влияния биопластического коллагеновой мембраны на репаративные процессы в миометрии после КС. С этой целью были прооперированысамки кроликов. Принимая во внимание наличие двурогой матки, на один из маточных рогов интраоперационно фиксировали коллагеновую мембрану, на другой, соответственно, ее не применяли. В дальнейшем, самок, имеющих рубец на матке, покрывали с целью проведения повторных родов через естественные родовые пути, с последующим морфологическим изучением фрагментов области послеоперационного рубца родившего животного. В проведенных сериях опытов лишь в 1 случае произошел самопроизвольный разрыв матки по рубцу после проведенного ранее КС без имплантации коллагеновой мембраны.
Результаты гистологического исследования фрагментов миометрия самок кроликов после КС с применением коллагеновой мембраны показали преобладание слабо выраженных фибропластических изменений с преимущественно высокой степенью врастания мышечных волокон и васкуляризацией в зоне соединительнотканного рубца, по сравнению с гистологическими изменениями фрагментов миометрия в группе без интраоперационного использования мембраны, где степень разрастания соединительной ткани была значительно выше, а врастание мышечной ткани и васкуляризация в зоне рубца – ниже. Так, после применения коллагеновой мембраны во время КС в 61,5% случаев степень васкуляризации была выражена значительно, в 38,5% умеренно, и характеризовалась наличием сосудов различного калибра, что свидетельствовало о хорошем кровоснабжении в зоне рубца. В тоже время, в биоптатах рубцов в группе без имплантации мембраны в 53,8% случаев наблюдалось слабая степень васкуляризации с небольшим количеством сосудов капиллярного типа.