Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Реабилитация после медикаментозного аборта 13
1.2. Изменения гемостаза на фоне применения антипрогестинов и простагландинов 25
Глава 2. Материалы и методы исследования 35
2.1. Характеристика клинического материала 35
2.2. Методы исследования 41
Глава 3. Результаты собственных исследований 46
3.1. Клинико-анамнестическая характеристика беременных женщин с нежеланной маточной беременностью малых сроков 46
3.2. Сравнительная оценка течения медикаментозного аборта и постабортного периода в группах с применением 200 и 600 мг мифепристона 53
3.3. Оценка показателей гемостаза на фоне медикаментозного прерывания маточной беременности малых сроков с использованием 200 и 600 мг мифепристона 58
3.4. Клиническая эффективность, субъективная переносимость и частота побочных эффектов постабортной гормональной контрацепции в сочетании с витаминно-минеральным комплексом с антиоксидантами и без него 68
3.5. Оценка показателей гемостаза у женщин на фоне постабортной гормональной контрацепции в сочетании с витаминно-минеральным комплексом с антиоксидантами и без него 77
Заключение 91
Выводы 106
Практические рекомендации 107
Список сокращений 108
Список литературы 109
- Реабилитация после медикаментозного аборта
- Клинико-анамнестическая характеристика беременных женщин с нежеланной маточной беременностью малых сроков
- Оценка показателей гемостаза на фоне медикаментозного прерывания маточной беременности малых сроков с использованием 200 и 600 мг мифепристона
- Оценка показателей гемостаза у женщин на фоне постабортной гормональной контрацепции в сочетании с витаминно-минеральным комплексом с антиоксидантами и без него
Реабилитация после медикаментозного аборта
Учитывая раннее возобновление сексуальной активности вскоре после неосложненного аборта и раннее восстановление фертильности (уже через 10 дней после завершения искусственного аборта в первом триместре вероятность наступления овуляции составляет 75,9% [37], крайне важно, чтобы пациенткам были предложены высокоэффективные контрацептивные методы, которые они смогут использовать, начиная сразу после аборта [198, 215, 211]. Современная стратегия медицинской помощи после аборта — снижение частоты осложнений и связанной с ними смертности, в том числе выполнение вакуумной аспирации при неполном аборте; контрацепция для предупреждения нежелательной беременности в будущем; предоставление контактов необходимых служб [98, 128, 192, 215].
Гормональные методы контрацепции: комбинированные (эстроген и прогестаген) или чисто гестагенные, можно начать в день приема мизопростола (обычно это третий день медикаментозного аборта). Эти методы включают оральные противозачаточные средства, инъекционные методы (например, депо-медроксипрогестерона ацетата), импланты, и контрацептивный пластырь. Комбинированное эстроген-прогестагенное противозачаточное влагалищное кольцо можно начать использовать через день после приема мизопростола или, при обильном кровотечении, 2-3 дня спустя. Эта рекомендация основана на клиническом опыте, однако, насколько длительные и обильные кровотечения после аборта снижают эффективность вагинального кольца неизвестно [158]. Есть отдельные данные по использованию влагалищного кольца сразу после медикаментозного аборта, произведенного в первом триместре беременности, которые не выявили каких-либо серьезных неблагоприятных событий или связи с инфекцией на протяжении трех менструальных циклов после аборта [155].
По мнению некоторых исследователей особенно эффективен пролонгированный непрерывный режим приема комбинированного гормонального контрацептива на протяжение трех-четырех месяцев.
Пролонгированная схема приема КОК имеет сопоставимые с циклическим режимом риски побочных эффектов и осложнений приема и способствует эффективному угнетению пролиферативных процессов в эндометрии и уменьшению менструальной кровопотери [81].
Внутриматочные средства можно ввести в любое время после завершения медикаментозного аборта, то есть в течение 48 часов после экспульсии плодного яйца [196]. Полный медикаментозный аборт может быть подтвержден эхографически, тестом на хорионический гонадотропин человека или обследованием органов малого таза в сочетании с анамнестическими данными пациентки об экспульсии (метод подтверждения варьируется в зависимости от клиники или утвержденных клинических протоколов). Если введение ВМС запланировано на последующий визит (через три недели), то женщине следует использовать барьерные или гормональные контрацептивы при сексуальной активности в этот период.
Барьерные методы, такие как презервативы, диафрагмы и спермициды, могут быть использованы при возобновлении сексуальной активности [215].
Женскую стерилизацию можно выполнить после подписания пациенткой добровольного информированного согласия [24, 177]. В Российской Федерации проведение медицинской стерилизации регламентируется Статьей 54 раздела VI «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»: «Медицинская стерилизация как специальное вмешательство с целью лишения человека способности к воспроизводству потомства или как метод контрацепции может быть проведена только по письменному заявлению гражданина не моложе тридцати пяти лет или имеющего не менее двух детей, а при наличии медицинских показаний и согласии гражданина — независимо от возраста и наличия детей». Медицинские показания для хирургической стерилизации определены Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 18 марта 2009 г. № 121н «Об утверждении перечня медицинских показаний для медицинской стерилизации» [1, 177].
Осуществляемая в настоящее время реформа Правительства РФ в сфере здравоохранения, нацелена на выполнение глобальной стратегической цели — повышение качества, эффективности и доступности медицинской помощи населению [57]. Министерство здравоохранения и социального развития РФ, с целью продвижения национальной стратегии охраны репродуктивного здоровья, предложило провести исследование, результаты которого планировалось применить для усовершенствования методов решения поставленных задач. В данном исследовании принимали участие представители Минздрава Российской Федерации, основных учреждений в сфере репродуктологии. Рабочая группа включала медицинских сотрудников, исследователей и внешних экспертов ВОЗ.
Для сбора данных использовали методы групповых и индивидуальных опросов, обсуждение с представителями общественности и провайдерами, анкетирование женщин, обратившихся по поводу прерывания беременности или выбора метода контрацепции, мониторинг проведения аборта, до- и постабортного консультирования. Проведенное исследование было посвящено изучению информированности населения о правах пациентов, особенно среди социально незащищенных групп; о доступности контрацепции и абортов; о роли партнера в вопросах охраны репродуктивного здоровья. Кроме того, данное исследование затронуло вопросы финансирования, управления, стоимости и качества предоставляемых услуг, а именно доабортного консультирования, организации процедуры аборта (используемые методы, вид обезболивания, способы профилактики осложнений). Результаты исследования выявили выраженный дефицит информации как об искусственном прерывании беременности, так и о его профилактике. Кроме того, в ходе исследования выявлено неоднозначное отношение к контрацепции среди разных слоев российского общества, что связано с осведомленностью об эффективности, преимуществах, побочных эффектах и доступности существующих методов контрацепции. Не смотря на то, что по общему мнению опрошенных контрацепция приемлема, и она предпочтительнее прерывания беременности, регулярно применяет ее очень малое число респондентов в основном ввиду широко распространенного мнения о неблагоприятном влиянии контрацепции на здоровье [40, 41].
По словам К.С.Родина, в настоящее время возникает проблема «псевдоэкспертного общества», когда любой человек может получить доступные - правда, не всегда достоверные - знания из интернета. Так, 71% женщин утверждают, что за последний год их акушер-гинеколог ни разу не рекомендовал КОК с контрацептивной целью. Однако для получения информации о методах предотвращения нежеланной беременности к врачу обращаются менее половины пациенток репродуктивного возраста (45%). Остальные же предпочитают ориентироваться на свои познания и опыт близкого окружения [104]. Вероятность развития осложнений после аборта прогрессивно растет с увеличением количества проведенных процедур. Так, согласно данным И.С. Савельевой, наличие в анамнезе до двух прерываний беременности приводит к осложнениям в 3-4% случаев; три - четыре аборта в анамнезе осложняются в 20 % случаев; а пациентки, перенесшие более шести абортов в 100 % случаев рискуют получить осложнения. Применение гормональной контрацепции в постабортном периоде служит патогенетическим средством в лечении возникших осложнений (нарушения менструальной функции, ВЗОМТ), а также профилактикой развития гинекологической патологии (миома матки, гиперпластические процессы эндометрия, эндометриоз) [108, 135].
В результате возбуждения гипоталамо-гипофизарной системы на фоне стрессового состояния после аборта, в организме происходит выработка стероидных гормонов - фолликулостимулирующего, адренокортикотропного, эстрогенов и глюкортикоидов, в связи с чем появляется необходимость снизить возбудимость гипоталамуса и, соответственно, предупредить развитие изменений в яичниках и гиперпластических процессов в эндометрии. При повторных абортах нарушения менструальной функции регистрируются у 25-30% женщин. Осложнения, связанные с данными нарушениями, развиваются постепенно, и часто их не связывают с проведенными ранее абортами за счет их поздних клинических признаков [65]. Использование эстроген-гестагенных оральных контрацептивов, по мнению исследователей, способствует адекватной реабилитации функции гипоталамо-гипофизарной системы и восстановлению репродуктивной функции в постабортном периоде. Сразу после аборта применение КОК обеспечивает: уменьшение выраженности (устранение) кровотечения; угнетение пролиферативных процессов; противовоспалительный и регенераторный эффект на уровне эндометрия; уменьшение возбудимости гипоталамо-гипофизарной системы и снижение гонадотропной активности; устранение дефицита эстрогенов и прогестинов; предохранение от беременности [69, 170]. Это имеет важное значение для юных и молодых женщин, потому как прерывание первой беременности, наступившей при неполноценно сформированной репродуктивной системе, зачастую приводит к бесплодию [86, 113].
Клинико-анамнестическая характеристика беременных женщин с нежеланной маточной беременностью малых сроков
В группу обследуемых, обратившихся по поводу прерывания маточной беременности малых сроков (до 63 дней аменореи, или до 9 недель гестации), вошли 95 беременных женщин в возрасте от 18 до 40 лет. Средний возраст составил 30,0±7,2 лет. У всех обследуемых данная беременность была нежеланной. В группе пациенток, которым проводилось прерывание маточной беременности медикаментозным способом с использованием 600 мг мифепристона (согласно инструкции препарата) и 800 мкг мизопростола, средний возраст составил 28,9±6,7 лет. В группе пациенток, которым, согласно рекомендациям ВОЗ (2012), проводилось прерывание беременности с использованием 200 мг мифепристона и 800 мкг мизопростола, средний возраст 32,8±5,5 лет.
Абсолютное большинство беременных – жительницы города (93,8% в группе с 600 мг мифепристона, 96,8% в группе 200 мг мифепристона), остальные пациентки - жительницы сельской местности.
В группе пациенток, получивших в процессе медикаментозного прерывания маточной беременности 600 мг мифепристона и 800 мкг мизопростола большинство (59,4%) являлись работающими или служащими, 26,6% - студентки, остальные 14,1% не имели постоянного места работы. В зарегистрированном браке находились 54,1% пациенток. Клинико-анамнестическая характеристика пациенток отражена в таблице 3.
Средний возраст менархе в данной группе составил 13,2±0,9 лет, возраст начала половой жизни - 18,3±1,5 лет. Первую беременность планировали прервать 28,1% обратившихся пациенток, вторую - 14,1%, третью - 17,2%, четвертую и более - 40,6%. Среди повторнобеременных у 70,3% беременности завершились родами, 48,4% женщин - уже имели аборты, 28,1% медикаментозный аборт, у 6,3% женщин - наблюдались выкидыши и 3,1% пациенток имели внематочную беременность в анамнезе.
Таким образом, очевидна высокая частота повторных прерываний беременности. Наглядно паритет прерываемой беременности и особенности акушерского анамнеза обследованных женщин представлены на рисунке 2.
До возникновения настоящей беременности 28,1% пациенток использовали в качестве контрацептивного метода прерванный половой акт, 26,6% женщин применяли барьерный метод контрацепции, 26,6% - календарный метод предохранения от беременности, 4,7% - метод лактационной аменореи, остальные пациентки от беременности не предохранялись. Анамнестически 15,6% женщин применяли гормональные методы контрацепции, но по каким-либо причинам прекратили их использование (окончание срока действия ВМС, нерегулярная половая жизнь, планирование предыдущей (желанной) беременности).
Большинство пациенток (93,8%) в настоящее время ведут регулярную половую жизнь, что обусловливало необходимость назначения надежной послеабортной контрацепции. Особенности репродуктивной функции обследуемых пациенток подробно отражены в таблице 4.
Наличие экстрагенитальных заболеваний выявлено у 29,7% обследуемых. Среди них чаще всего сопутствовала хроническая патология желудочно-кишечного тракта (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, хронический гастрит, хронический холецистит) - 12,5%, патология мочевыделительной системы (цистит, хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь) - 7,8%. Реже были выявлены анемия легкой степени (6,3%), субклинический гипотиреоз (4,7%), миопия слабой степени (4,7%), хронический тонзилит и синусит (3,1%), ВСД по гипотоническому типу(1,6%). Курение, как вредную привычку отметили 9,4% обследуемых данной группы.
Среди гинекологических заболеваний наиболее часто у обследуемых была диагностирована эктопия шейки матки – 35,9%, нарушения менструального цикла - у 21,9% и кольпиты и бактериальный вагиноз - 18,8%. Хронические воспалительные заболевания органов малого таза отмечались у 14,1% пациенток, кисты яичников - у 10,9%, миоматозные узлы - у 4,7%. Реже встречались эндометриоз - 3,1%, СПКЯ - 1,6%. Данные о характере и частоте экстрагенитальной патологии и заболеваний репродуктивной системы среди обследованных представлены в таблице 5.
В группе пациенток, получивших в процессе медикаментозного прерывания маточной беременности 200 мг мифепристона и 800 мкг мизопростола также большинство (61,3%) являлись работающими или служащими, равное число женщин - 19,4% - студентки, либо не имеющие постоянного места работы. В зарегистрированном браке находились 58,1% пациенток (Таб.3).
Средний возраст менархе составил 13,8±0,7 лет, возраст коитархе - 19,0±0,9 лет. Первую беременность в данной группе прервали 29,0% обратившихся пациенток, вторую - 16,1%, третью - 19,4%, четвертую и более - 35,5%. У 71,0% беременности завершились родами, 51,6% женщин - имели аборты в анамнезе, 22,6% - медикаментозный аборт, выкидыши наблюдались у 9,6% женщин, внематочная беременность у 3,2% пациенток (Рис.2).
В данной группе в качестве контрацептивного метода до возникновения настоящей беременности 29,0% пациенток использовали прерванный половой акт, 22,6% женщин - календарный метод предохранения от беременности, 19,4% -применяли барьерный метод контрацепции, 6,5% - метод лактационной аменореи, остальные пациентки не предохранялись от беременности. Гормональные методы контрацепции в прошлом применяли 16,1% женщин, и отказались от них по тем же причинам, что и предыдущая группа.
Подавляющее большинство пациенток (90,3%) в данный период жизни ведут регулярную половую жизнь (Таб.4).
Наличие экстрагенитальных заболеваний выявлено у 32,3% обследуемых.
Среди них, как и в предыдущей группе, чаще всего встречались хронические заболевания желудочно-кишечного тракта - 12,9%, заболевания мочевыделительной системы - 9,6%. Реже были выявлены анемия легкой степени (6,5%), субклинический гипотиреоз (3,2%), миопия легкой степени (3,2%), хронический тонзилит и синусит (3,2%). Вредную привычку курение отметили 12,9% обследуемых данной группы.
Среди гинекологических заболеваний наиболее часто в данной группе была диагностирована эктопия шейки матки – 32,2%, нарушения менструального цикла - у 22,6% и кольпиты - 12,9%. Хронические ВЗОМТ выявлены у 9,7% пациенток, кисты яичников - 6,5%, миома тела матки - у 3,2% (Таб.5).
Оценка показателей гемостаза на фоне медикаментозного прерывания маточной беременности малых сроков с использованием 200 и 600 мг мифепристона
B первые сутки после применения препарата антипрогестинов мифепристона в дозе 200 мг с целью прерывания нежеланной маточной беременности малых сроков в тромбоцитарном звене гемостаза происходит достоверное (р 0,05) повышение тромбокрита на 13,6%, среднего объема тромбоцитов на 8,3%, снижение показателя распределения тромбоцитов по объему на 9,5%. При анализе качественных показателей тромбоцитарного звена установлено достоверное снижение максимальной скорости агрегации (MCA) на 18,1%, снижение степени агрегации (СА) на 20,3%. Активность тромбоцитарных факторов свертывания Р3 и Р4 снизилась на 40,4% и 29,6% соответственно.
Применение препарата простагландинов мизопростола в дозе 800 мкг привело к дальнейшему уменьшению степени агрегации на 38,5%, удлинению времени образования максимального размера агрегатов (tMPA) на 36,7%, увеличению максимального размера агрегатов (MPA) на 30%, удлинению времени достижения максимальной скорости образования максимального размера агрегатов (tMCMPA) на 73%, снижению максимальной скорости агрегации на 61,6%, удлинению времени достижения максимальной скорости агрегации (tMCA) на 126,1%. Количественные показатели тромбоцитарного звена гемостаза достоверно не изменялись. Применение простагландинов привело к активации тромбоцитарных факторов свертывания. Активность тромбоцитарного фактора Р3 вновь возросла, но не достигла показателя контрольной группы беременных до прерывания и осталась на 35,7% ниже него. Активность фактора Р4 выросла на 10,8% по сравнению с контролем.
Состояние тромбоцитарного звена гемостаза у женщин на фоне медикаментозного прерывания маточной беременности малых сроков с использованием 200 мг мифепристона и 800 мкг мизопростола отражено в таблице 8.
В коагуляционном звене системы гемостаза на фоне прерывания беременности с использованием 200 мг мифепристона в первые сутки после его применения наблюдалось достоверное (р 0,05) удлинение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) на 6,9% и тромбинового времени (ТВ) на 5,2%, прирост концентрации фибриногена на 6,3%.
Последующее применение 800 мкг мизопростола привело к укорочению активированного времени рекальцификафии (АВР) на 9,2%, АЧТВ осталось неизменным по сравнению с уровнем, достигнутым на фоне мифепристона, однако, достоверно повышенным по сравнению с доабортным показателем. Уровень фибриногена сохранил тенденцию к увеличению. Наблюдался также рост концентрации растворимых фибрин мономерных комплексов (РФМК) на 152,2%. Показатели активности противосвертывающей и фибринолитической систем достоверно не изменялись, однако, можно отметить тенденцию к увеличению активности антитромбина III и снижению индекса резерва плазминогена (ИРП). Концентрация D-димеров в крови на фоне медикаментозного аборта не менялась и оставалась на уровне 0,1±0,01 мкг/мл. Изменения коагуляционного звена гемостаза у женщин на фоне медикаментозного прерывания маточной беременности малых сроков с использованием 200 мг мифепристона и 800 мкг мизопростола отражены в таблице 9.
Анализ гемостазиологических изменений на фоне прерывания беременности с использованием 600 мг мифепристона показал более выраженное влияние на гемостаз данной схемы медикаментозного аборта. Так, в сосудисто-тромбоцитарном звене гемостаза установлены достоверные изменения как среди количественных, так и среди качественных показателей активности тромбоцитов.
В первые сутки после применения 600 мг мифепристона наблюдалось уменьшение количества тромбоцитов на 7% по сравнению с доабортным состоянием, и на 6,9% по сравнению с уровнем после 200 мг мифепристона.
Достоверные различия показателей после применения разных доз препарата наблюдались и среди тромбокрита - на 16% ниже, и MPV - на 4,4% ниже при использовании большей дозировки, что отражено на рисунке 4.
Среди качественных показателей было установлено достоверное (по сравнению с контролем) укорочение времени агрегации тромбоцитов на 6,3%, увеличение степени агрегации на 24,5%, увеличение МРА на 29,2%, укорочение tMA на 10,1%, рост MCA на 42,3%. По сравнению с дозой 200 мг антипрогестина мифепристона в агрегатограммах отмечалась достоверно более высокая СА (на 29,4%), больший MPA (на 30,2%), более высокая MCA (на 73,9%).
Среди тромбоцитарных факторов после приема 600 мг мифепристона наблюдалось снижение активности Р3 на 23,9% и Р4 на 36,9% по сравнению с доабортным состоянием. Достоверные различия активности факторов в зависимости от дозировки препарата не обнаружены.
После дальнейшего приема 800 мкг мизопростола отмечалось сохранение достоверно меньшего (в сравнении с контролем) количества тромбоцитов на 5,8%, увеличение их размера на 11,9%. В агрегатограммах установлено снижение СА на 31,3%, уменьшение МРА на 34,6%, укорочение tMA на 15,3%. Среди тромбоцитарных факторов наблюдалось возрастание активности Р3, однако, данный показатель не достиг уровня контрольной группы беременных до прерывания и остался на 15,2% ниже. Активность фактора Р4 выросла на 14,7% по сравнению с контролем.
Достоверные различия в первые сутки после приема мизопростола выявлены между группами сравнения в зависимости от принятой ранее дозировки антипрогестинов. Так, на фоне медикаментозного аборта с использованием 600 мг мифепристона и 800 мкг мизопростола можно отметить более выраженную тенденцию к снижению количества тромбоцитов, больший размер тромбоцита (на 9,3%), увеличенную степень агрегации (на 78,3%), укороченное tMPA (на 16,3%), меньший МРА (на 49,7%), укороченное tMCMPA (на 31,8%), tMA (на 15,9%), tMCA (на 68,2%), более высокую максимальную скорость агрегации (на 101,9%). Активность тромбоцитарного фактора Р3 также была достоверно выше на 31,8% по сравнению с показателем на фоне прерывания беременности с использованием меньшей дозировки мифепристона. Изменения параметров сосудисто тромбоцитарного звена гемостаза на фоне медикаментозного прерывания маточной беременности малых сроков с использованием 600 мг мифепристона и 800 мкг мизопростола представлены в таблице 10.
Оценка показателей гемостаза у женщин на фоне постабортной гормональной контрацепции в сочетании с витаминно-минеральным комплексом с антиоксидантами и без него
При анализе количественных показателей тромбоцитарного звена гемостаза на фоне приема КОК, содержащего 30 мкг этинилэстрадиола и 2 мг хлормадинона ацетата, с целью постабортной контрацепции после медикаментозного прерывания нежеланной беременности малых сроков, в 1-ом цикле выявлено достоверное (р 0,05) снижение количества тромбоцитов на 22,2%, которое вновь повышается к концу 3-го цикла, но не достигает первоначальных значений и остается на достигнутом уровне к концу 6-го цикла применения. Соответственно изменению количества тромбоцитов в 1-ом цикле отмечается и снижение гематокрита на 9,3%, который также возвращается к контрольному уровню через 3 месяца приема КОК. Изменения коснулись и показателя MPV, который достоверно увеличился в 1-ом цикле на 13,1%, при дальнейшем приеме контрацептивного препарата объем тромбоцитов постепенно снижался, однако, даже через полугода не достиг первоначального значения и остался достоверно выше его на 4,8%. Показатель распределения тромбоцитов по объему увеличился в 1-ом цикле на 3,2%, затем вернулся к контрольному уровню.
Функциональное состояние тромбоцитов на фоне послеабортной контрацепции также подвергалось изменениям. Так, достоверное укорочение времени агрегации наблюдается в конце 1-го цикла на 8,2%, в 6-ом цикле - на 11,4% от контроля. В агрегатограммах отмечается значительное увеличение степени агрегации к 3-му циклу на 73,2%, к 6-му циклу СА немного уменьшается, но остается на 50,5% выше доабортного состояния. Время достижения максимального размера агрегатов удлиняется к 6-му циклу на 60,2%. Сам максимальный размер агрегатов достоверно увеличивается в 1-ом цикле на 16,2%, затем незначительно снижается, вновь достигая к 6-му циклу показателя на 13,8% большего, чем контрольный. В третьем цикле наблюдается увеличение времени достижения максимальной скорости образования максимального размера агрегатов на 5,9%. Время максимальной агрегации укорачивается уже к концу 1 го цикла приема КОК на 19,5%, к 3-му циклу на 23,5%, а к 6-му - на 25,3%. МСА значительно увеличивается уже в 1-ом цикле на 32,7%, затем немного снижается, оставаясь на 29,9% и 23,1% увеличенной в 3-ем и 6-ом циклах соответственно. Состояние тромбоцитарного гемостаза у женщин, принимающих 30 мкг этинилэстрадиола и 2 мг хлормадинона ацетата после медикаментозного прерывания нежеланной беременности малых сроков представлено в таблице 17.
Из таблицы 17 также видно, что с 3-го цикла применения наблюдалась активация тромбоцитарных факторов. Активность фактора Р3 в 3-ем цикле достоверно увеличилась на 12,3%, однако, на фоне адаптивных изменений в организме, к 6-му циклу вновь снизилась. Более выраженные изменения коснулись активности фактора Р4, который имел тенденцию к росту с 3-го цикла и к концу 6-го достиг значения, на 10,1%, большего, чем контрольное.
При анализе изменений в сосудисто-тромбоцитарном звене гемостаза у женщин, получающих с целью постабортной реабилитации после медикаментозного прерывания нежеланной беременности малых сроков КОК, содержащий 30 мкг этинилэстрадиола и 2 мг хлормадинона ацетата в сочетании с витаминно-минеральным комплексом с антиоксидантами, выявлено достоверное снижение количества тромбоцитов относительно контрольного уровня в 1-ом цикле на 9,4%. Однако, данные изменения менее выражены, чем в соответствующем цикле без витаминов-антиоксидантов. К 3-му и особенно 6-му циклу содержание тромбоцитов приближается к контрольному значению. Достоверные различия между группами обследуемых прослеживаются в 1-ом и 3-ем циклах приема КОК, и составляют соответственно на 16,5% и 6,6% большие значения показателей в группе с селмевитом. Уровень тромбокрита в 1-ом цикле снизился на 4,6% относительно контроля, к концу 3-го цикла наблюдалось его рост на 12% от доабортного уровня, затем произошло возвращение к исходному показателю.
Достоверные отличия от контроля среднего объема тромбоцитов наблюдались только к 6-му циклу наблюдения и заключались в его увеличении на 4,8%. Межгрупповые различия отмечались в 1-ом и 3-ем циклах. Так, в группе с применением антиоксидантов, MPV в указанные сроки наблюдения был на 9,5% и 6,7% ниже. Показатель распределения тромбоцитов по объему в данной группе достоверно не отличался от контроля и группы без антиоксидантов, что отражено на рисунке 10.
В агрегатограммах в группе с антиоксидантами роста степени агрегации не наблюдается, напротив, к 6 циклу отмечается ее снижение на 41,2% по сравнению с контролем. Очевидны и различия степени агрегации в сравнении с группой без селмевита, так, начиная с 3-го цикла, СА достоверно на 52,4%, а в 6-ом цикле - на 61,4% ниже. Время достижения максимального размера агрегатов удлиняется в 1-ом цикле приема КОК с антиоксидантами на 26,2% и держится на этом уровне до конца 6-го цикла. Межгрупповые различия tMPA также прослеживаются в течение всего периода наблюдения и составляют в 1-ом и 3-ем циклах на 40,4% и 49,3% соответственно увеличенный показатель в группе с антиоксидантами. Максимальный размер агрегатов достоверно увеличивался в 1-ом цикле на 9,2%, затем прогрессивно снижается, достигая к 6-му циклу показателя на 23,1% меньшего, чем контрольный. В сравнении с величиной MPA на фоне КОК без антиоксидантов, в данной группе показатель оказался достоверно ниже в 6-ом цикле на 32,4%. Время tMCMPA в группе женщин, получающих в комплексе реабилитационных мероприятий витаминно-минеральный комплекс, достоверно увеличилось в 1-ом цикле на 19,8%, тенденция к увеличению сохранялась и в последующих циклах приема. В межгрупповом сравнительном аспекте достоверные различия заключались в удлинении tMCMPA по сравнению с предыдущей группой обследуемых в 1-ом цикле на 21% и в 6-ом - на 10%. Время максимальной агрегации укорачивается к концу 1-го цикла приема КОК с антиоксидантами на 8,5%, затем наблюдается его увеличение к 3-му циклу на 4,5%, а к 6-му - на 6,1%. В сравнении с предыдущей группой tMA достоверно длиннее во всех циклах применения КОК с антиоксидантами, а именно в 1-ом цикле на 13,7%, в 3-ем - на 36,7%, в 6-ом - на 42,1%. Удлиняется и tМСА на 38,1% и 56,1% в 1-ом и 3-ем циклах относительно контрольных значений, являясь также достоверно удлиненным относительно предыдущей группы на 13,9% и 51,7% в этих же циклах. Показатель максимальной скорости агрегации также имеет достоверные различия с группой пациенток, не получающих препараты, сдерживающие гемостазиологические сдвиги, его значение на 39,1%, 47,7% и 27,2% ниже в 1-ом, 3-ем и 6-ом циклах наблюдения. Достоверное снижение данного показателя на 32% относительно контроля прослеживается в 3-ем цикле. Изменения агрегационной активности тромбоцитов в группах сравнения представлены на рисунке 11.