Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Клинико-диагностические, морфологические аспекты наружного генитального эндометриоза (обзор литературы) 11
1.1. Современные методы диагностики наружного генитального эндометриоза . 11
1.2. Медико-психологические особенности женщин с наружным генитальным эндометриозом. 21
1.3. Морфологические особенности эутопического эндометрия женщин с наружным генитальным эндометриозом. 22
Глава 2. Материалы и методы исследования. 29
2.1. Дизайн исследования. Критерии включения и исключения. 29
2.2 Клинические методы .33
2.3 Эндоскопический метод .36
2.4 Морфологическое исследование. 38
2.5 Статистические методы исследования. 44
Глава 3 Результаты собственных исследований и их обсуждение 46
3.1. Медико-социальная характеристика исследуемых групп . 46
3.2 Тревожно-депрессивные расстройства у женщин с наружным генитальным эндометриозом. 54
3.3 Модель прогноза риска развития наружного генитального эндометриоза. 59
3.4. Определение активности районов ядрышковых организаторов в эутопическом эндометрии на протяжении менструального цикла . 63
3.5 Пролиферация и апоптоз в эутопическом эндометрии женщин с наружным генитальным эндометриозом. 78
3.6. Модели оценки риска наличия наружного генитального эндометриоза . 88
Заключение 99
Выводы 107
Практические рекомендации 108
Список используемых сокращений 110
Список литературы 111
- Современные методы диагностики наружного генитального эндометриоза
- Медико-социальная характеристика исследуемых групп
- Определение активности районов ядрышковых организаторов в эутопическом эндометрии на протяжении менструального цикла
- Модели оценки риска наличия наружного генитального эндометриоза
Современные методы диагностики наружного генитального эндометриоза
Диагностика НГЭ на современном этапе основывается на анализе клинических симптомов, данных бимануального исследования, инструментального обследования, лапароскопии, а также морфологического исследования [33, 70]. При НГЭ эндометриоидные гетеротопии наиболее часто располагаются на брюшине малого таза, ректовагинального пространства, яичниках, формируя эндометриоидные кисты [53, 146].
Ведущей жалобой при эндометриозе яичников является болевой синдром различной интенсивности [18, 54, 148]. Часто пациентки отмечают боли в нижних отделах живота, иррадиирующие в прямую кишку. Боли периодически усиливаются, достигают максимальной интенсивности накануне и во время менструаций [194]. При ретроспективной оценке жалоб у женщин с НГЭ в 72% отмечается дисменорея [2, 132, 182].
При наличии эндометриоидных кист яичников (ЭКЯ) можно наблюдать характерную клиническую картину, вследствие их ежемесячных перфораций [2, 9], возникающих они, как правило, в конце менструации или сразу после ее окончания. У больной начинается внезапная, сильная, приступообразная боль внизу живота, которая может сопровождаться тошнотой, рвотой, потерей сознания. Появляются симптомы раздражения брюшины. Клиническая картина напоминает симптоматику прерванной трубной беременности, апоплексии яичника, перекрута кисты яичника, тубоовариального образования воспалительного генеза, реже — спаечной кишечной непроходимости [2, 9, 31]. Может беспокоить только тупая тянущая боль внизу живота и пояснично-крестцовой области. Для ЭКЯ свойственно увеличение размеров, болезненность при пальпации во время менструации [18, 33, 106]. Эндометриоидные кисты очень часто сочетаются со спаечным процессом в малом тазу. Это может приводить к нарушению функций кишечника и мочевого пузыря (дизурические явления, запоры, метеоризм) [50, 134].
Иногда пациентки отмечают скудные предменструальные и постменструальные кровянистые выделения из половых путей. При бимануальном исследовании у пациенток с ЭКЯ определяются ограниченные в подвижности образования, нередко спаянные с маткой, плотноватые, величиной от 4 до 8 см [18, 31, 53].
Симптомы при ретроцервикальном и инфильтративном эндометриозе малого таза обусловлены близостью крестцово-маточных связок, тазового нервного сплетения, заднего свода влагалища и прямой кишки. Основной симптом, характерный для поверхностной формы ретроцервикального эндометриоза (РЦЭ) — ноющая боль внизу живота, усиливающаяся в менструальный период и при половом контакте. Боль может иррадиировать в область влагалища, крестца или прямой кишки. Прямой зависимости между величиной гетеротопии и интенсивностью болевого синдрома нет [18, 53, 134].
При вовлечении в эндометриоидный процесс крестцово-маточных связок, могут появляться выраженные боли внизу живота и в пояснице, носящие распирающий характер, которые могут усиливаться перед и во время менструаций [53, 194].
При глубоких поражениях ретроцервикальной области могут быть резкая боль внизу живота, иррадиация болей в промежность, наружные половые органы, бедро, влагалище, прямую кишку. Пациентки отмечают усиление болей при половом акте и дефекации. [31, 63, 67].
Облитерация маточно-прямокишечного пространства и прорастание эндометриоза в прямую кишку является причиной выраженных болей при перистальтике кишки и при акте дефекации. При значительном вовлечении в процесс стенки прямой кишки могут появляться симптомы частичной кишечной непроходимости, такие как тошнота, вздутие живота, кишечные спазмы [2, 18, 72]. При бимануальном исследовании в заднем своде пальпируется плотное, болезненное образование до 3-5 см в диаметре. При прорастании инфильтративного эндометриоза в стенку мочевого пузыря могут появляться дизурические расстройства [46, 100, 108].
Эндометиоз брюшины (перитонеальный эндометриоз) наиболее часто обнаруживается при лапароскопическом исследовании пациенток с бесплодием [25, 125], реже во время лапароскопии по поводу синдрома хронической тазовой боли [46].
Эндометриоз любой локализации может иметь бессимптомное течение и диагностироваться случайно при ультразвуковом исследовании органов малого таза или во время лапароскопии по поводу бесплодия.
Таким образом, для НГЭ характерно разнообразие клинического течения, неспецифичность клинических симптомов, что затрудняет своевременную диагностику. Ввиду вышесказанного необходима разработка дополнительных малоинвазивных способов ранней верификации данной патологии.
Важным методом в диагностике НГЭ является ультразвуковое исследование (УЗИ) малого таза, позволяющее выявлять эндометриоидные поражения яичников и РЦЭ [54, 12, 31]. ЭКЯ при УЗИ определяется как однокамерное образование округлой или овальной формы с неравномерным утолщением стенок до 2-6 мм. Иногда киста имеет двойной контур и пристеночные гиперэхогенные включения размерами 5-10 мм мелкодисперсную взвесь различной эхогенности. Для ЭКЯ характерна высокая звукопроводимость, эффект дистального усиления от задней стенки. При цветовой доплерографии (ЦДГ) определяются единичные сосуды в стенке с индексом резистентности 0,5-0,6. Динамика эхоструктуры при наблюдении в разные фазы менструального цикла отсутствует [12, 58, 16]. Наиболее надежным эхографическим признаком ЭКЯ является наличие двойного контура у кисты [5]. Однако в ряде случаев ЭКЯ может иметь сниженную эхогенность внутреннего содержимого вплоть до анэхогенной, что существенно снижает информативность диагностики и требует проведения дифференциального диагноза с другими патологическими образованиями яичников. При воспалительных изменениях эндометриоидной кисты возникают сложности в диагностике, поскольку появляется фрагментарное утолщение стенки, а также неоднородное внутреннее содержимое за счет чередующихся участков повышенной и сниженной эхогенности без четких границ [12, 31, 40]. Ультразвуковая диагностика эндометриоза яичников в отсутсвие ЭКЯ сомнительна. В этих случаях необходима лапароскопия.
При РЦЭ поражается задняя поверхность шейки матки и ее перешеек, клетчатка маточно-прямокишечного углубления, к тому же в процесс могут вовлекаться крестцово-маточные связки и прямая кишка. По данным научных исследований, чувствительность ультразвукового метода в диагностике РЦЭ составляет 80,6-95,8% и специфичность 71,2-92,6% [7, 12, 16]. Эхографически РЦЭ определяется как образование на задней поверхности шейки матки, размерами от 9 до 40 мм с нечетким контуром, неоднородной структурой, различной эхогенности. При движениях трансвагинального датчика в зоне поражения присутствует болезненность [7, 12, 16, 40].
При диагностике РЦЭ исследуют задне-наружную поверхность шейки матки и перешеечную область. Выявляется локальное изменение наружного контура образованя, интимно связанное с шейкой, имеющее однородную эхоструктуру но различную эхогенность. Облегчает обнаружение инфильтрата жидкость в позадиматочном пространстве, на фоне которой лучше контурируется патологическое образование. Разнообразие ультразвуковых проявлений эндометриоидного очага связано с морфологической структурой гетеротопий и со степенью инвазии в подлежащие ткани [40, 48, 73]. Для уточнения наличия поражения прямой кишки возможно проводить исследование с контрастированием ее анэхогенной жидкостью, вводимой через пластиковый катетер, закрепленный в презервативе, который, в свою очередь, помещается в анальное отверстие. При трансвагинальном УЗИ четко отграничивается и улучшается визуализация стенки прямой кишки, что позволяет определить уровень окклюзии. Помимо контрастирования можно применять трансректальную эхографию, использование которой также дает информацию о состоянии стенки кишки и подлежащих тканей [12, 40].
Проведение эхогистеросальпингоскопии (при условии проходимых маточных труб) приводит к скоплению анэхогенного контраста в позадиматочном пространстве, на фоне которого облегчается визуализация ретроцервикального эндометриоидного инфильтрата.
Медико-социальная характеристика исследуемых групп
В исследуемых группах женщин проведен анализ медико-социальных показателей среди пациенток, выделены значимые, создана формула прогноза риска развития НГЭ.
В группу I были включены пациентки с НГЭ по данным лапароскопии I-IV стадии согласно классификации Американского общества репродуктивной медицины (1996) (рисунок 3.1).
В группу II — женщины без НГЭ по данным лапарскопии, оперативное лечение которым проводилось по поводу миомы матки (диаметр не более 5см с субсерозным расположением), доброкачественных образования яичников (цистаденома, дермоидная киста размерами не более 5 см), бесплодия, диагностики при болевом синдроме.
Возраст больных, включенных в исследование, варьировал от 18 до 45 лет и в среднем составил 32±5,4 лет. Средний возраст в I группе пациенток 30,77±0,87 лет; во II группе — 33,95±0,97. Пациентки II группы были достоверно старше (p 0,001). При оценке антропометрических показателей средний рост женщин в группе I составил 166,27±0,517 , в группе II — 163,87±1,026, средний вес в группе I — 62,76±2,9, в группе II — 62,76±2,9, достверных различий не выявлено.
Исследование профессиональной принадлежности показало, что в обеих руппах преобладали женщины, занятые в умственных сферах труда (рисунок 3.2).
Средний возраст начала половой жизни, лет 18,30±,289 17,75±0,468 p=0,167 Частота операций на органах малого таза (ОМТ) в группах представлена на рисунке 3.3.
Сравнительный анализ оперативных вмешательств и соматических заболеваний в группах достоверных различий не показал.
Сравнительный анализ распространенности гинекологической патологии в группах достоверных различий не показал, представлен в таблице 3.2. В структуре гинекологической патологии преобладали (хронический цервицит, хронический эндометрит). Также встречались полипы цервикального канала, эндометрия, гиперплазия эндометрия, синдром поликистозных яичников (СПКЯ), доброкачественные образования яичников, миома матки.
Был проведен сравнительный нализ жалоб в исследуемых группах, представлен в таблице 3.3.
Изучение клинических симптомов показало следующие результаты. Хроническая тазовая боль в группе I встречалась у каждой третьей женщины 54 (39,7%), в группе II — у 18(34,6%). Диспареуния и дисменорея преобладали в группе I: диспареуния 17 (12,5%), дисменорея — 34 (25%). В группе II группе диспареуния была у одной женщины 1(1,9%), дисменорея у четырех 4 (7,7%). Гиперменорея в группе I 15(11%), в группе II — 14 (26,9%), бесплодие в группе I 50 (36,7%), в группе II — у 16 (30,7%).
Таким образом, проведенный анализ медико-социального портрета пациенток с НГЭ показал, что данная патология встречается наиболее часто в репродуктивном возрасте, заболевание характерно для женщин жительниц города, работающих в сферах умственного труда. Основные жалобы, предъявляемые пациентками это — бесплодие, болевой синдром (хроническая тазовая боль, диспареуния, дисменорея). В группе женщин с эндометриозом преобладает первичное бесплодие, в то время как в контроле — вторичное. В структуре соматической патологии преобладают заболевания ЖКТ. Обращает на себя внимание низкий процент гормональной контрацепции в группах. В группе с НГЭ 62,2% женщин не имели ни одной беременности, в то время как в группе II — 26,9% (в 2,3 раза меньше, р 0,001).
Определение активности районов ядрышковых организаторов в эутопическом эндометрии на протяжении менструального цикла
В исследовании определяли активность РЯО по методу Д. Крокера в эутопическом эндометрии женщин с НГЭ и без него на каждой стадии менструального цикла. Для определения активности РЯО на протяжении менструального цикла от ранней стадии фазы пролиферации к поздней стадии фазы секреции использовали парафиновые блоки биоптатов эндометрия, фиксированных в 10% растворе формалина, от 68 женщин (N=68). Из них на основании данных лапароскопии были сформированы группы. 38 женщин (группа I, N=38) с признаками НГЭ по данным лапароскопии I-IV стадии заболевания согласно классификации
Американского общества репродуктивной медицины 1996г, 30 женщин (группа II, N=30) без признаков НГЭ по данным лапароскопии.
В каждой группе эндометрий был распределен на подгруппы в зависимости от стадии фазы цикла. А — эндометрий ранней стадии фазы пролиферации (NIA=6, NIIA=5), В — эндометрий средней стадии фазы пролиферации (NIB=7, NIIB=5), С — эндометрий поздней стадии фазы пролиферации (NIC=7, NIIC=5), D — эндометрий ранней стадии фазы секреции (NID=6, NIID=5), Е — эндометрий средней стадии фазы секреции (NIE=6, NIIE=5), F — эндометрий поздней стадии фазы секреции (NIF=6, NIIF=5). Соответствие эндометрия стадии и фазе менструального цикла по Витту (1960г) определяли, используя гистологические препараты, окрашенные гематоксилином и эозином.
Для определения активности РЯО в эндометрии фазы десквамации у 18 женщин были собраны менструальные выделения с помощью менструальной чаши в первый день менструального цикла. Из них 10 имели НГЭ I-IV стадий заболевания согласно классификации Американского общества репродуктивной медицины 1996г (группа IG) и 8 были без признаков НГЭ (группа IIG) по данным лапароскопии. Средний возраст пациенток в группе I (N=48) составил 31,8±0,57 года, в группе II (N=38) — 32,3±0,78. Из исследования был исключен эндометрий с признаками гиперпластических изменений (гиперплазия, полипы эндометрия), острого воспаления и хронического воспаления. Все пациентки находились в репродуктивном возрасте, имели регулярный менструальный цикл, не получали гормональное лечение.
После проведенного отбора для определения активности РЯО с каждого парафинового блока изготавливали срезы толщиной 5-7 мкм, которые окрашивали 50% коллоидным раствором нитрата серебра (Московский химический завод имени Войкова) по методу Д. Крокера (Крокер Д., 1999). В клетках железистого и покровного эпителия, фибробластах стромы эндометрия подсчитывали абсолютное число ядрышек, интрануклеолярных и экстрануклеолярных включений, абсолютное суммарное число включений на клетку при увеличении 1000 с масляной иммерсией и зеленым светофильтром.
Содержание ядрышек и интрануклеарных аргентаффинных включений определяли в 250 клеток железистого эпителия (n=250), 250 клеток покровного эпителия (n=250) и 400 клеток фибробластов стромы (n=400) в каждой фазе от ранней пролиферации к поздней секреции, выражая их в абсолютных значениях. В фазу десквамации подсчет показателей активности РЯО производили в 250 клетках железистого эпителия (n=250) и 250 фибробластов стромы (n=250), в 100 клетках покровного эпителия (n=100). Для оценки достоверности различий при определении активности РЯО использовали критерий Манна-Уитни.
Полученные значения использовали для создания модели прогноза наличия НГЭ методом логистического множественного регрессионного анализа (с использованием пошагового метода), который проводили для каждой фазы менструального цикла.
Полученные данные активности РЯО, представленные в таблицах 3.8 и 3.9, показали, что в железистом и покровном эпителии у женщин с НГЭ в поздней стадии фазы пролиферации количество ядрышек, интрануклеолярных включений, суммарное число включений было достоверно выше по сравнению с контрольной группой (р 0,0001). В клетках покровного эпителия в среднюю стадию фазы пролиферации выявлено достоверно большее число экстрануклеолярных включений у пациенток с НГЭ (р 0,005). На наш, взгляд усиление активности транскрипции ЯО является маркером повышенной пролиферативной активностью клеток в эндометрии женщин с НГЭ [11, 26].
В клетках железистого эпителия пациенток с НГЭ и покровного эпителия ранней стадии фазы секреции количество интрануклеолярных влючений и экстрануклеолярных включений было достоверно выше (р 0,0001) по сравнению с контрольной группой. Также выявлено достоверно большее количество ядрышек, интрануклеолярных и экстрануклеолярных включений (р 0,0001) в группе женщин с НГЭ в железистом и покровном эпителии эндометрия в среднюю стадию фазы секреции. Полагаем, что усиление биосинтетической активности в клетках эпителия эндометрия в раннюю и среднюю стадии фазы секреции может быть связано с повышенной секрецией матриксных металлопротеиназ, которые могут способствовать миграции, адгезии и инвазии клеток эндометрия за пределами полости матки, что согласуется с литературными данными [124, 129, 152].
В эндометрии поздней стадии фазы секреции количество ядрышек, инрануклеолярных включений и суммарное число включений в клетках покровного и железистого было достоверно выше (р 0,0001) у женщин в контрольной группе, без эндометриоза. В клетках покровного эпителия было выявлено достоверно большее количество экстрануклеолярных включений в позднюю стадию фазы секреции (р 0,0001). Мы полагаем, что более высокая активность рибосомального синтеза в позднюю стадию фазы секреции в группе женщин без НГЭ связана с процессами апоптоза, которые способствуют элиминации клеток эндометрия в позднюю стадию фазы секреции и фазу десквамации. Более низкую активность рибосомального синтеза в клетках эпителия эндометрия у женщин с НГЭ мы связываем со снижением апоптотической активности.
В фибробластах стромы (таблица 3.10) значимых различий активности РЯО в группах женщин с НГЭ и без него в фазу пролиферации и секреции выявлено не было.
Результаты исследования активности РЯО в клетках эутопического эндометрия фазы десквамации, представленные в таблице 3.11, показали, что в железистом и покровном эпителии эндометрия менструальных выделений у женщин с НГЭ наблюдалось достоверное увеличение количества ядрышек (р 0,0001), интрануклеолярных включений (р 0,0001), суммарное число интрануклеарных включений по сравнению с контрольной группой. В фибробластах собственной пластинки эндометрия менструальных выделений у женщин с НГЭ также наблюдалось достоверно выше количество ядрышек (р 0,0001), интрануклеолярных включений (р 0,01), суммарное число интрануклеарных включений (р 0,01) по сравнению с контрольной группой. Экстрануклеолярные включения в клетках эндометрия менструальных выделений не определялись.
Отсутствие экстрануклеолярных включений свидетельствует об отсутствии активных процессов рибосомального синтеза а в клетках. Тем не менее, при оценке активности РЯО у женщин с НГЭ и без него в эпителиальных клетках и клетках собственной пластинки эндометрия в фазе десквамации выявлена достоверно более высокая активности РЯО у женщин с НГЭ, что свидетельствует о более высокой степени напряженности рибосомального синтеза в данных клетках.
Обсуждение. Биологический смысл каждой стадии менструального цикла различен и сопровождается синтезом определенной группы белков, необходимых для его реализации и поддержания жизнедеятельности клетки [11, 23]. Если в пролиферативную фазу синтезируются белки, обеспечивающие процессы деления, то в раннюю и среднюю стадию фазы секреции процессы деления заканчиваются, однако биосинтетическая активность клетки направлена на продукцию белков, участвующих в процессах формирования рецепторных комплексов, обеспечивающих процессы имплантации. В позднюю же стадию фазы секреции биосинтетическая активность направлена на синтез белков, которые обеспечивают механизмы спонтанной клеточной гибели — апоптоза, запрограммированного процесса клеточной гибели, а именно, семейства bcl-2 и системы Fas/FasL, протеинфосфотазы.
В фазу десквамации происходит завершение процессов апоптоза и биосинтетическая активность в клетках эндометрия снижается, однако в эндометрии женщин с НГЭ присутствует более высокая активность РЯО по сравнению с контрольной группой. Это, на наш взгляд, связано с приобретением данными клетками жизнеспособности в результате нарушения процессов запрограмированной клеточной гибели (апоптоза).
Таким образом, представленные различия степени напряженности рибосомального синтеза в клетках эутопического эндометрия у женщин с НГЭ обеспечивают увеличение общего количества клеток, удлинение продолжительности жизни [26, 34, 110, 139], что, вероятно, создает условия для формирования эндометриоидных гетеротопий.
Изменения активности РЯО в эндометрии менструальных выделений у женщин с НГЭ могут представлять клинический интерес для разработки методов неинвазивной диагностики данной патологии.
Модели оценки риска наличия наружного генитального эндометриоза
После проведения логистического множественного регрессионного анализа (пошаговый метод) с использованием показателей активности РЯО эутопического эндометрия в среднюю стадию фазы секреции у женщин с НГЭ и без него в модель были включены статистически значимые показатели (критерий Хосмера — Лемешова), представленные в таблице 3.15.
Значение отношения шансов (ОШ), равное 2,094 (для абсолютного числа ядрышек на клетку железистого эпителия), означает, что при увеличении этого показателя на единицу шанс наличия у женщины НГЭ увеличивается в 2,094 раза. На основании данных показателей было построено уравнение модели прогноза вероятности наличия НГЭ. При подстановке коэффициентов B в общее уравнение была получена математическая модель, позволяющая рассчитать вероятность наличия у женщины НГЭ
Если вероятность, рассчитанная по формуле, больше 0,5, пациентка попадает в группу риска по наличию НГЭ. Чувствительность модели 78,0 %, специфичность — 85,6 %, прогностическая вероятность — 81,8 %.
Для определения точки раздела, расчета чувствительности и специфичности модели проведен ROC-анализ, где в качестве тестируемой переменной использовалась предсказанная по модели вероятность (рисунок 3.23).
На основе логистического множественного регрессионного анализа (пошаговый метод) с использованием показателей активности РЯО эутопического эндометрия в позднюю стадию фазы пролиферации у женщин с НГЭ и без него в модель были включены статистически значимые показатели (критерий Хосмера — Лемешова), представленные в таблице 3.16.
Значение отношения шансов, равное 1,203 (суммарное число экстрануклеарных включений на клетку железистого эпителия), означает, что при увеличении этого показателя на единицу шанс наличия у женщины НГЭ увеличивается в 1,203 раза. На основании данных показателей было построено уравнение модели прогноза вероятности наличия НГЭ. При подстановке коэффициентов B в общее уравнение была получена математическая модель, позволяющая рассчитать вероятность наличия у женщины НГЭ
Если вероятность, рассчитанная по формуле, больше 0,5, пациентка попадает в группу риска по наличию НГЭ. Чувствительность модели 75,2 %, специфичность — 75,6 %, прогностическая вероятность — 75,4 %.
Для определения точки раздела, расчета чувствительности и специфичности модели проведен ROC-анализ, где в качестве тестируемой переменной использовалась предсказанная по модели вероятность (рисунок 3.24).
В результате проведения логистического множественного регрессионного анализа (пошаговый метод) с использованием показателей активности РЯО в фазу десквамации у женщин с НГЭ и без него в модель были включены статистически значимые показатели (критерий Хосмера — Лемешова), представленные в таблице 3.18.
Значение отношения шансов, равное 2,239 (абсолютное число ядрышек на клетку фибробласта), означает, что при увеличении этого показателя на единицу шанс наличия у женщины НГЭ увеличивается в 2,239 раза. На основании данных показателей было построено уравнение модели прогноза вероятности наличия НГЭ. При подстановке коэффициентов В в общее уравнение была получена математическая модель, позволяющая рассчитать вероятность наличия у женщины НГЭ
При вероятности, рассчитанной по формуле, больше 0,5 пациентка попадает в группу риска по наличию НГЭ. Чувствительность модели 63,0 %, специфичность — 74,0 %, общий процент — 68,5 %.
Для определения точки раздела, расчета чувствительности и специфичности модели проведен ROC-анализ, где в качестве тестируемой переменной использовалась предсказанная по модели вероятность (Рис. 3.25).
Логистический регрессионный анализ (пошаговый метод), проведенный с использованием показателей активности РЯО эутопического эндометрия в другие фазы менструального цикла, не показал значимых результатов. Проведенное исследование продемонстрировало возможность использования показателей активности РЯО эутопического эндометрия поздней стадии фазы пролиферации, средней стадии фазы секреции, фазы десквамации для расчета прогноза вероятности наличия НГЭ. Методом логистического множественного регрессионного анализа получено три математических модели, из которых наибольшую чувствительность и специфичность имела модель с использованием показателей активности районов ядрышковых организаторов в среднюю стадию фазы секреции (чувствительность модели 78,0 %, специфичность — 85,6 %, общий процент — 81,8 %). Вероятность наличия НГЭ целесообразно определять с помощью следующей формулы
Используя показатели активности РЯО в среднюю стадию фазы секреции. Рекомендуем проводить подсчет показателей активности РЯО (число ядрышек, экстрануклеолярных включений, суммарное число экстрануклеарных включений на клетку железистого эпителия, число экстрануклеолярных включений, суммарное число экстрануклеарных включений на клетку покровного эпителия) в 250 клетках эутопического эндометрия в среднюю стадию фазы секреции, в формуле использовать их среднее значение.
Пример 1. Пациентка С, 34 лет, поступила в гинекологическое отделение с диагнозом «опухоль правого яичника» (код МКБ-10 D27). По данным ультразвукового исследования признаки цистаденомы правого яичника. При использовании формулы прогноза наличия НГЭ (с показателями активности районов ЯО в ССФС) р = 0,75 (НГЭ есть). Проведенная лапароскопия показала НГЭ. Выявлены эндометриоидная киста правого яичника, эндометриоз брюшины малого таза. Произведено удаление эндометриоидной кисты правого яичника, очагов эндометриоза на брюшине.
Пример 2. Пациентка Ф., 29 лет, поступила в гинекологическое отделение с диагнозом «бесплодие неясного генеза» (код МКБ-10 N97.9). При использовании формулы прогноза НГЭ эндометриоза (с показателями активности РЯО в фазу десвамации) p=0,45 (НГЭ нет). При проведении лапароскопии выявлены хронический сальпингоофорит, спаечный процесс в малом тазу. Произведен сальпингоовариолизис.
Предложенная модель обладает высокой чувствительностью и специфичностью и может быть использована в качестве способа малоинвазивной диагностики НГЭ.