Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 11
1.1. Медико-социальная проблема ожирения в акушерской практике 11
1.2. Преэклампсия, как одно из самых распространенных и серьезных осложнений беременности у женщин с ожирением 23
1.3. Гирудотерапия. Патогенетическое обоснование 26
Глава II. Материал и методы исследования 34
Глава III.
3.1. Клиническая характеристика обследованных больных 53
Глава IV. Результаты собственных исследований 65
4.1. Данные лабораторных методов исследования при первичном обследовании 65
4.2. Оценка эффективности прегравидарной подготовки женщин с ожирением и высоким риском развития преэклампсии 73
4.3. Состояние липидного обмена и системы гемостаза в I триместре беременности у обследованных женщин 80
4.4. Состояние фетоплацентарного комплекса у женщин в обследованных группах
4.5 Особенности течения беременности в обследованных группах 97
4.6 Перинатальные исходы в обследованных группах 111
Обсуждение результатов исследования 121
Выводы 139
Практические рекомендации
- Преэклампсия, как одно из самых распространенных и серьезных осложнений беременности у женщин с ожирением
- Гирудотерапия. Патогенетическое обоснование
- Оценка эффективности прегравидарной подготовки женщин с ожирением и высоким риском развития преэклампсии
- Состояние фетоплацентарного комплекса у женщин в обследованных группах
Введение к работе
Актуальность проблемы
Ведение беременности и родов у женщин с ожирением до настоящего времени продолжает оставаться одной из серьезнейших проблем акушерства. Самым частым и грозным осложнением беременности у пациенток с избыточной массой тела является преэклампсия. Последняя занимает ведущее место в структуре причин материнской и перинатальной смертности (Сидорова И.С., 2003; Баев О.Р., 2008).
В организме пациенток с избыточной массой тела имеются благоприятные условия для активации как свертывающей, так и фибринолитической систем крови, при этом более типичны сдвиги в сторону гиперкоагуляции. Уже в I триместре беременности у тучных женщин отмечается активация как прокоагулянтного, так и тромбоцитарного звена системы гемостаза (Kristensen J, М Vestergaard, 2005; Ларсен Т.Б., Соренсен Н.Т., 2007). Кроме того, на фоне нарушенного обмена веществ и гиперхолестеринемии развивается атеросклероз мелких сосудов, приводящий к развитию эндотелиальной дисфункции, ренальной гипертензии, развитию фетоплацентарной недостаточности и преэклампсии (Боровкова Е.И., 2010; Chambers J.C., Fusi L., Malik I.S. etal.,2001).
В последнее десятилетие усилился интерес исследователей к изучению роли цитокинов в регуляции гестационных процессов, а именно факторов роста (плацентарного (P1GF), тромбоцитарного (PDGF), инсулиноподобного (IGF-1)) (Бапаева Г.Б., Мамедалиева Н.М., Дзоз Л.С., 2009). Исследование их содержания в плазме крови, как ранних маркеров нарушения формирования плаценты и, соответственно, с целью прогнозирования развития преэклампсии у женщин с ожирением не проводилось.
Степень разработанности проблемы
Одним из патогенетических методов коррекции состояния беременных с преэклампсией на фоне ожирения является использование противотромбо-тических препаратов (антиагрегантов, прямых антикоагулянтов). Нам представляется возможным, что применение метода гирудотерапии в преграви-дарном периоде, а также во время беременности имеет определенные научные и практические перспективы. Альтернативой использованию живой медицинской пиявки являются применение экстрактов слюнных желез пиявок, рекомбинантного гирудина. Их эффективность и биодоступность ниже, а себестоимость заметно выше. Исходя из выше изложенного, представляется весьма актуальным и интересным на основе предложенных методик разработать новые прогностические критерии развития преэклампсии и ее профилактики у беременных с ожирением алиментарно-конституционального характера. Так как диагностика субклинических форм заболеваний, в настоящее время, наиболее востребована и позволяет провести адекватные и реальные профилактические мероприятия.
Цель работы — профилактика развития преэклампсии и улучшение исходов беременности для матери и плода путем совершенствования диагностических и лечебных мероприятий у женщин с алиментарно-конституциональным ожирением.
Основные задачи исследования:
-
Провести проспективный анализ анамнестических и клинических данных у женщин с алиментарно-конституциональным ожирением и высоким риском развития преэклампсии.
-
Изучить состояние системы гемостаза и липидного профиля на фоне проводимой гирудотерапии, разработать режимы ее применения в рамках прегравидарной подготовки у женщин с ожирением и высоким риском развития преэклампсии.
-
Определить информативность и прогностическую ценность методов исследования плацентарного, тромбоцитарного и инсулиноподобного факторов роста в ранней диагностике развития ФПН и преэклампсии у женщин с ожирением.
-
Изучить особенности течения беременности и состояние плода и новорожденного у женщин с ожирением и высоким риском развития преэклампсии.
-
Провести сравнительную оценку эффективности гирудотерапии и традиционной профилактической медикаментозной терапии преэклампсии у женщин с алиментарно-конституциональным ожирением.
Научная новизна исследования
Впервые у женщин с ожирением и высоким риском развития преэклампсии проведено комплексное изучение липидного профиля и системы гемостаза и подтверждена его взаимосвязь с осложнениями гестации у женщин с ожирением и высоким риском развития преэклампсии.
Впервые патогенетически обоснована прегравидарная терапия, основанная на проведении гирудотерапевтических процедур, и проведена оценка ее влияния на биохимические и гемостазиологические показатели у женщин с алиментарно-конституциональным ожирением и высоким риском развития преэклампсии.
Новыми являются данные об информативности и прогностической ценности методов исследования плацентарного, тромбоцитарного и инсулиноподобного факторов роста в ранней диагностике развития ФПН и преэклампсии у женщин с ожирением и высоким риском развития преэклампсии.
Впервые проведена сравнительная оценка клинико-лабораторной эффективности профилактики и лечения преэклампсии с использованием методов гирудотерапии в прегравидарный период и гирудофармакотерапии во время гестации и традиционной профилактической медикаментозной терапии преэклампсии у женщин с ожирением и высоким риском развития преэклампсии, даны практические рекомендации по диспансерному наблюдению и профилактике преэклампсии у данной категории женщин. 4
Теоретическая значимость исследования заключается в возможности систематизировать и расширить область знаний, касающихся изменений липидного профиля и системы гемостаза, подтверждения их взаимосвязи с осложнениями гестации у женщин с алиментарно-конституциональным ожирением и высоким риском развития преэклампсии
Практическая значимость работы заключается в обосновании разработанной программы превентивного лечения прогнозируемых осложнений беременности и родов у женщин с алиментарно-конституциональным ожирением, возможности ее применения в повседневной практике. Показана эффективность прегравидарной подготовки женщин с алиментарно-конституциональным ожирением, заключающаяся в улучшении показателей липидного обмена и гемостазиологических показателей, повышении фертиль-ности в 1,6 раза, в 2,1 раза уменьшении количества самопроизвольных прерываний беременности. Превентивное лечение по разработанной нами программе приводило к значительному улучшению течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с ожирением и высоким риском развития преэклампсии. Так, частота развития преэклампсии уменьшилась в 1,9 раза, особенно ее тяжелых форм - в 2 раза, фетоплацентарной недостаточности в 1,7 раза, угрозы прерывания беременности в различных сроках в 1,5 раза.
Методология и методы исследования
Методологически исследование было построено на использовании системного подхода, позволяющего раскрыть взаимосвязь между изменениями состояния системы гемостаза, липидного профиля и развитием преэклампсии у женщин с алиментарно-конституциональным ожирением. Проводилось анамнестическое изучение пациенток, общеклинические лабораторные исследования, исследования липидного спектра в сыворотке крови, сосудисто-тромбоцитарного и фибринолитического звена гемостаза, динамическое биохимическое, иммунологическое обследование беременных получены с использованием современных инструментальных методов диагностики. Обследованные нами женщины наблюдалась нами как в догестационный период, так и в течение беременности и родов.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Гирудотерапия, применяемая в догестационный период у женщин с алиментарно-конституциональным ожирением позволяет нормализовать не только выявленные патологические изменения в системе гемостаза, но и улучшить показатели липидного обмена, повышает репродуктивное здоровье женщин.
-
Гемостазиологические нарушения, выявленные у женщин с ожирением и наследственной предрасположенностью к развитию преэклампсии, во время беременности приводят к более выраженному изменению гемокоагу-ляции, запуская механизмы, способствующие развитию преэклампсии и фетоплацентарной недостаточности, что осложняет течение беременности, родов, послеродового периода, оказывает неблагоприятное влияние на состоя-
ниє плода и новорожденного.
-
Снижение уровня плацентарного фактора роста является объективным критерием высокого риска развития преэклампсии; увеличение концентрации тромбоцитарного фактора роста наблюдается на фоне угрозы преждевременных родов, отслойки плаценты и начала родовой деятельности; более резкое снижение динамики инсулиноподобного фактора роста свидетельствует о внутриутробной задержке развития плода.
-
Применение гирудотерапии в прегравидарной подготовке женщин с алиментарно-конституциональным ожирением, а также гирудофармако-терапии в комплексной пренатальной подготовке, улучшает и/или нормализует состояние свертывающей системы крови, увеличивает продолжительность эффекта комплексной терапии, что позволяет более существенно снизить частоту развития преэклампсии, чем при традиционной терапии.
Степень достоверности и апробация результатов исследования
Достоверность результатов диссертационного исследования подтверждается достаточным количеством наблюдений, современными методами исследования, которые соответствуют поставленным в работе целям и задачам. Научные положения, выводы и рекомендации, сформулированные в диссертации, подкреплены убедительными фактическими данными, наглядно представленными в приведенных таблицах и рисунках. Подготовка, статистический анализ и интерпретация полученных результатов проведены с использованием современных методов обработки информации и статистического анализа.
Основные положения работы и ее результаты доложены на очередном заседании ДНЦ РАМН (№11) 26 мая 2010 г., а также на совместном заседании Ассоциации акушеров-гинекологов Республики Дагестан, сотрудников Научной проблемной лаборатории «Перинатальной медицины и репродукто-логии» Дагестанского научного центра РАМН и кафедр акушерства и гинекологии Факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов и лечебного факультета Дагестанской государственной медицинской академии, как апробационной комиссии 27 июня 2014 г.
По материалам диссертации опубликовано 7 работ в виде научных статей и тезисов, из них в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ -3 статьи.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, клинической характеристики обследованных больных, главы, освещающей результаты собственных исследований. Завершается работа обсуждением результатов исследований, выводами, практическими рекомендациями и указателем литературы. Работа изложена на 156 страницах машинописного текста, содержит 26 таблиц и 15 рисунков. Указатель литературы включает 208 источников, 126 - на русском языке и 82 - на иностранных языках. 6
Преэклампсия, как одно из самых распространенных и серьезных осложнений беременности у женщин с ожирением
С 1985 г. ожирение рассматривается как хроническое заболевание, которое, согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в последние годы принимает масштабы эпидемии [24, 32, 85, 124]. Ожирение -хроническое многофакторное гетерогенное заболевание, которое характеризуется избыточным накоплением жировой ткани в организме (у женщин не менее - 25% от массы тела; индекс массы тела (ИМТ) - более 25-30 кг/м2).
Социальная значимость проблемы ожирения определяется угрозой инвалидности пациентов молодого возраста и снижением общей продолжительности жизни в связи с частым развитием тяжелых сопутствующих заболеваний. К ним можно отнести сахарный диабет 2-го типа, артериальную ги-пертензию, дислипидемию, атеросклероз и связанные с ним заболевания, синдром ночного апноэ, гиперурикемию, подагру, репродуктивную дисфункцию, желчнокаменную болезнь, остеоартриты, некоторые онкологические заболевания (у женщин - рак эндометрия, шейки матки, яичников, молочных желез, рак прямой кишки), варикозное расширение вен нижних конечностей, геморрой. Снижение массы тела способствует уменьшению риска развития ишемической болезни сердца, мозговых инсультов, часто ведущих к летальному исходу [126, 139, 164].
В настоящее время ожирение рассматривается в качестве одной из основных причин нарушений функции репродуктивной системы у женщин [108, 117, 159]. Этот факт известен с древних времен. Так, еще Гиппократ отмечал: «И ожирение, и худобу следует осуждать. Матка не в состоянии принять семя и менструирует нерегулярно». Показателем для определения табли"идеальной" массы тела является Индекс массы тела (ИМТ или индекс Кетле), который был разработан в 1869 году бельгийским социологом и статистиком Адольфом Кетле (Adolphe Quetelet). Данный показатель широко применяется для классификации состояний избыточного или недостаточного веса у взрослых людей (старше 20 лет). ИМТ = масса тела/рост (кг/м) Необходимо иметь в виду, что степень избыточной массы тела, т.е. ожирения, должна определяться с учетом пола, возраста и роста обследуемого. В различных странах мира разработаны цы для расчета «идеальной», или «теоретической», массы тела, которые сильно отличаются друг от друга. Так, в 2000 году ВОЗ предложила снизить для представителей монголоидной расы порог избыточного веса с 25 до 23 кг/м, а порог ожирения с 30 до 25 кг/м. Причиной этому были эпидемиологические исследования, показавшие, что монголоиды начинают страдать от проблем, связанных с полнотой, при более низком индексе массе тела [32, 195, 207]. Одновременно некоторые исследователи предлагают для представителей негроидной расы, а также лиц полинезийского происхождения, повысить порог избыточного веса с 25 до 26, а порог ожирения - с 30 до 32 кг/м [203].
Ожирение в первую очередь связано с расстройством контроля аппетита и поддержания массы тела. Можно выделить следующие факторы, определяющие развитие ожирения: генетические, демографические (возраст, пол, этническая принадлежность), социально-экономические (образование, профессия, семейное положение), психологические и поведенческие (питание, физическая активность, алкоголь, курение, стрессы) [79, 91]. Известно, что лица, находящиеся на одинаковой диете, имеют различные показатели содержания липидов и сахара в крови и естественно по-разному отвечают метаболическими реакциями, приводящими к сохранению энергии в организме [73].
По генезу выделяют первичное ожирение и вторичные его формы. Первичное (гипоталамическое) ожирение - результат расстройств системы регуляции жирового обмена (липостаза) - самостоятельное заболевание ней-роэндокринного генеза. Вторичное (симптоматическое) ожирение - следствие различных нарушений в организме, обусловливающих снижение энергозатрат (и следовательно, расхода триглицеридов жировой ткани), активацию синтеза липидов — липогенеза (наблюдается при ряде заболеваний, например при сахарном диабете, гипотиреозе, гиперкортицизме) [68].
Первичное ожирение - алиментарно-конституциональная форма - в современном мире наиболее распространена и составляет, по данным разных авторов, 70 -80% всех случаев заболевания.
Для развития заболевания необходима перестройка функций организма, поддерживающих постоянную массу тела, т. е. изменение скорости и направленности обменных процессов, в регуляции которых основное место принадлежит нервной и эндокринной системам. Поэтому соответственно выделяют нейрогенные, эндокринные и метаболические механизмы возникновения ожирения [66, 118].
Механизмы влияния жировой ткани на репродуктивную функцию не получили однозначной трактовки. Известно, что жировая ткань выполняет не только традиционные физиологические функции, направленные на хранение энергии, регуляцию теплообмена и защиту, но и является своеобразной эндокринной железой, клетки которой – адипоциты, активно секретирующие разные гормоны (лептин, резистин, адипонектин и др.), и цитокины (фактор некроза опухоли, интерлейкин-6, интерлейкин-8 и др.), регулирующие ряд физиологических процессов [61, 79, 80, 93, 162]. Одним из основных гормонов жировой ткани является лептин, который играет ключевую роль в гомеостазе энергии, сигнализируя головному мозгу о запасах энергии. У больных с ожирением отмечается повышение уровня этого гормона, которое не сопровождается развитием ожидаемого эффекта (снижением потребления пищи и увеличением затрат энергии). Нарушение функции лептина и резистина сопряжено со значительным увеличением секреции инсулина поджелудочной железой. При этом снижается биологическое действие инсулина, развивается инсулинорезистентность (ИР), что ведет к развитию сахарного диабета типа 2. Нарушение биосинтеза и секреции лептина, а также утрата им способности оказывать биологическое действие могут вызывать репродуктивную дисфункцию. Так, избыток лептина может оказывать негативное влияние на выработку гонадотропинов, в результате чего подавляется созревание доминантного фолликула в яичниках и блокируется овуляция [162, 181].
В Европейском многоцентровом исследовании было показано, что у женщин с индексом массы тела (ИМТ) более 30, т.е. при ожирении, частота бесплодия в 2,7 раза выше, чем у женщин с нормальной массой тела [194, 209].
Однако многие исследователи считают, что факторами, приводящими к ожирению, являются беременность и роды. Во-первых: имеется мнение, что беременная должна есть «за двоих». Во-вторых: во время беременности создаются условия для развития жировой клетчатки, биологический смысл которой заключается в защите плодного яйца и плодовместилища [98]. В качестве стимулятора липогенеза наибольшее значение имеют, наряду с повышением продукции прогестерона, выделение хорионического гонадотропина и дефицит эстрогенов. Снижение продукции эстрогенов сопровождается по 16 нижением обмена веществ и окислительных процессов в тканях, отложением жира. Способствует ожирению нарушение углеводного обмена во время беременности [122]. Секреция глюкокортикоидов надпочечниками и глюкагона поджелудочной железой вызывает состояние гипергликемии, в результате может снизиться функция поджелудочной железы с последующим усилением превращения углеводов в жиры. В-третьих: многие женщины во второй половине беременности резко ограничивают двигательную активность, что ведет к развитию гиподинамии. В-четвертых: во время беременности ускоряются анаболические процессы [106].
В рамках обсуждения проблемы избыточной массы тела и беременности заслуживает внимания такой аспект, как прибавка массы тела, величина которой имеет неуклонную тенденцию к увеличению. Так, если до 1940-х годов прибавка массы тела за беременность составляла 8–10 кг, в 1980-е годы – 13–15 кг, то в 1990-е годы -она достигла 15–18 кг, что ведет к возникновению ожирения или его прогрессированию, увеличивая частоту осложнений как со стороны матери, так и плода [32, 99, 117, 124, 146].
Гирудотерапия. Патогенетическое обоснование
Использовали эубиотики или иначе пробиотики, которые поддерживают и восстанавливают баланс микрофлоры кишечника, а также способствуют производству жирных кислот и аминокислот, полиаминов, факторов роста, антибактериальных секретов, антиоксидантов и витаминов (В1, В2, В6, В12 и биотина). В результате пробиотики гармонизируют переваривание пищи, улучшают всасывание железа, помогают обмену веществ и разложению токсических соединений, снижают уровень липидов в крови и повышают иммунитет. Кроме того, они обладают противоопухолевой активностью, антигис-таминными свойствами, улучшают моторику кишечника. Пищей для пробио-тиков являются пребиотики – клетчатка, которая содержится в пшенице, бананах, меде, репчатом луке и луке-порее, чесноке, поэтому их необходимо включать в ежедневный рацион. Мы назначали пробиотики в течение 1-2 месяцев с последующим обязательным перерывом.
Учитывая, что у женщин с ожирением чаще встречается угроза самопроизвольных выкидышей, а так же наши исследования (УЗИ, допплеромет-рическое исследование сосудов МППК, оценка БФПП, макро- и микроскопическое исследование плаценты), демонстрирующие значительную частоту и тяжесть развития ФПН у женщин с алиментарно-конституциональным ожирением, мы проводили курс профилактики плацентарной недостаточности. В качестве профилактики ФПН мы применяли микронизированный прогесте 51
рон в связи с его метаболической инертностью и высокой степенью усвояемости (по 200-300 мг в сутки до 16-18 недель). В курс профилактики фетоп-лацентарной недостаточности, гипоксии и гипотрофии плода мы включали оксигенотерапию (всего 8-10 процедур).
С 24 недель проводили более тщательный УЗИ-контроль состояния плода, определяли БФПП, обращали особое внимание на ранние признаки ФПН – увеличение или уменьшение толщины и объема плаценты, патологическое изменение в динамике количества околоплодных вод. При допплеро-метрическом исследовании кровотока в сосудах МПК обращали на скорость кровотока в средней мозговой артерии плода для своевременной диагностики развивающейся гипоксии плода.
В терапии ПЭ из гипотензивных препаратов применялись блокаторы кальциевых каналов. Бета-блокаторы, в связи с их возможным действием на синтез инсулина не назначались, т.к. они могут ингибировать секрецию инсулина, изменять метаболизм углеводов и увеличивать периферическую резистентность к действию инсулина, что приводит к гипергликемии.
В 32-36 недель, даже при отсутствии клинических признаков развития данного осложнения, курс терапии фетоплацентарной недостаточности необходимо повторить, в этом сроке гестации необходимо еще раз провести комплексную оценку (УЗИ, допплерометрия, КТГ, определение БФПП, уровня факторов роста) состояния фетоплацентарного комплекса для определения дальнейшей тактики ведения беременности.
У всех пациенток с избыточным весом недопустимым является пролонгирование беременности до 40 недель в связи с высоким риском формирования макросомии плода [70]. Оптимальным сроком родоразрешения пациенток с ожирением является 38 недель, а метод родоразрешения определяется по акушерским показаниям.
За 2-3 нед. до предполагаемых родов должна быть осуществлена плановая госпитализация для подготовки пациенток с ожирением к родоразре-шению, для составления плана родоразрешения, проведения мероприятий по профилактике развития гипоксии плода и осложнений родов, послеродового периода и лактационных нарушений.
В целях профилактики РДС у новорожденных назначали глюкокорти-коид бетамезон при сроках гестации 28-36 недель, при имеющемся риске преждевременных родов в течение ближайших 7 дней или требующих экстренного родоразрешения в связи с тяжестью ПЭ. Назначение глюкокорти-коидов позволяет также уменьшить частоту развития перивентрикулярных кровоизлияний у новорожденных, что в дальнейшем приводит к уменьшению количества случаев церебральных параличей у детей. Бетамезон назначался в/м по схеме: 6 мг утром и 4 мг вечером в первый день; по 4 мг 2 раза в день во второй день; 4 мг утром и 2 мг вечером в третий день. Общая курсовая доза, таким образом, составляла 24 мг.
Кроме того, всем женщинам с ожирением вводили внутривенно 5 мл 10% раствора 3-(2,2,2- триметилгидразиния) пропионата дигидрат для повышения адаптационных возможностей организма женщин с нарушением обмена веществ к процессу родов.
С целью достижения биологической готовности родовых путей вводили в задний свод или цервикальный канал влагалища препарат ПГЕ2 в виде геля по 500 мкг с интервалом между введениями не меньше 6 часов. Роды велись под тщательным кардиомониторным контролем, с готовностью в вене, с достаточным запасом свежезамороженной плазмы. При необходимости проводилась коррекция родовой деятельности путем капельного введения окси-тоцина в общепринятых дозировках.
Оперативное родоразрешение проводили по строгим показаниям. При подготовке к плановому оперативному родоразрешению беременные получали иммуномодулирующую терапию, санацию родовых путей с целью профилактики гнойно-септических осложнений. Женщины без отягощенного анамнеза и нормальными параметрами оценки состояния плода были родоразре-шены при доношенной беременности с постоянным контролем (УЗИ, КТГ, допплер) за состоянием плода. С целью профилактики кровотечения в момент прорезывания головки, а также в раннем послеродовом периоде вводили окситоцин в/м, транексамовой кислоты per os по 1-1,5 г 2-3 раза в сутки.
Статистическая обработка данных. Цифровой материал, полученный в результате исследований, обрабатывали методом вариационной стати стики с применением компьютерных программ Microsoft Office Excel 2007 (Microsoft Corp., США) и Portable Statistica 8 (StatSoft, Inc., США). Полученные результаты исследований были подвергнуты обработке методами вариационной статистики с вычислением средней арифметической и ее стандартной ошибки, а для номинальных значений рассчитан удельный вес. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05 (Р 0,05). В случае нормального распределения о достоверности различий средних величин судили по критерию Стьюдента. Если условия нормальности распределения не выполнялись, мы применяли непараметрический критерий Уилкоксона-Манна-Уитни. Оценка взаимосвязи изучаемых признаков проводилась с использованием метода ранговой корреляции Спирмена (r -коэффициент корреляции).
Оценка эффективности прегравидарной подготовки женщин с ожирением и высоким риском развития преэклампсии
На рисунке видно, что БФПП, оцененный, как сомнительный или патологический, выявлен у 19,2%, пациенток в группе сравнения что в 1,5 раза чаще, чем в 1А подгруппе – 12,6% (Р 0,05), в 1,3 раза больше, чем в 1В подгруппе (Р 0,05), в группе контроля – 4,0% (Р 0,01). Ухудшение суммарной оценки БФПП в группах с ожирением обусловлено значительным количеством осложнений беременности и особенно неблагоприятным исходным фоном у данной категории пациенток в связи с критериями их подбора в сравниваемые группы. Достоверно лучшие показатели в 1А подгруппе доказывают эффективность проводимой терапии.
Нарушения кровотока в МПК являются причиной гипоксических состояний плода различной степени тяжести. Комплексное изучение состояния ФПК путем допплерометрического исследования КСК с одновременным определением БФПП позволяло выявить начальные признаки внутриутробной гипоксии плода или метаболических нарушений. Было подтверждено мнение других исследований, что состояние сердечной деятельности плода при ПН в основном отражает характер изменений в плаценте и в меньшей мере зависит от экстрагенитальной патологии и осложнений беременности [95, 144]. В ответ на гипоксию реагируют различные органы и системы плода, но в первую очередь страдает ЦНС плода. Это определяется, во-первых, относительно более высокой чувствительностью ЦНС к гипоксии, во-вторых, ролью ее в регуляции обмена и функции других систем организма, в частности дыхательной, двигательной активности, мышечного тонуса и реактивности сердечной деятельности плода.
Допплерографическое исследование ФПК следует использовать для прогнозирования групп беременных высокого риска по развитию ПЭ, но в постановке диагноза хронической внутриутробной гипоксии плода мы отдали предпочтение оценке биофизического профиля плода. Поэтому важен комплексный подход к интерпретации данных УЗИ, КТГ, и допплерометрии.
Достоверность показателей БФПП подтверждается оценкой новорожденных по шкале Апгар, полученной при рождении. При благоприятной оценке БФПП дети рождались в удовлетворительном состоянии, ранний не-онатальный период у них протекал гладко.
Дисбаланс показателей функционального состояния плода происходит раньше, чем изменения его гормональных и биохимических параметров. Поэтому исследования БФПП в диагностике ПН имеет неоценимую прогностическую ценность.
С целью изучения иммунных процессов, обеспечивающих нормальное течение беременности и родовой деятельности и выяснения патогенетических механизмов, приводящих к отклонениям от физиологического хода гес-тации, а также возможности прогнозирования развития ПЭ у женщин с ожирением и высоким риском развития данного осложнения, мы исследовали факторы роста, которые могут во время беременности предопределять морфологию (развитие) плаценты, нарушение функции которой сопровождает различные осложнения беременности, в том числе и ПЭ. Обследование бере 94 менных женщин проводилось в динамике в течение трех триместров, определяли уровень плацентарного (PlGF), тромбоцитарного (PDGF), инсулинопо-добного (IGF-1) факторов роста.
При проведении исследования уровня плацентарного фактора роста выявлено, что максимальный его подъем отмечен во втором триместре беременности во всех группах и некоторое его снижение (в 1,3-1,4 раза) к третьему триместру беременности. Достоверно низкие показатели PlGF в сравнении с контрольной группой выявлены в группе сравнения. Особенно выраженная разница (в 1,7 раза) констатирована в первом триместре беременности (42,4±6,4 пг/мл в группе сравнения против 72,4±7,5 пг/мл в контрольной группе (Р 0,001)).
При анализе корреляционной зависимости низкого уровня PlGF и развития тяжелой ПЭ у женщин с ожирением выявлена связь средней силы (r=0,51). У пациенток с относительно высоким уровнем PlGF ПЭ не развивалась или наблюдалась только умеренная форма.
Исследование PDGF в периферической крови продемонстрировало прогрессивную динамику увеличения уровня данного фактора роста по триместрам, несколько сниженные показатели в 1А подгруппе в первом триместре по сравнению с контрольной группой (P 0,001), в то время как во II и III триместрах отмечены достоверно более высокие показатели, особенно выраженные в группе сравнения (P 0,001). Достоверной разницы в показателях между 1А подгруппой и 1В подгруппой выявлено не было, но была отмечена значительная разница в зависимости от степени тяжести ожирения, т.е. при увеличении степени ожирения концентрация фактора роста в сыворотке крови была выше. Так, при ожирении I степени в 1А подгруппе в первом триместре уровень PDGF составил 623,7±19,4 пг/мл, во втором триместре -951,2±34,7 пг/мл и 1228±15,7пг/мл, при ожирении II степени - 651,1±29,9 пг/мл, 975,1±55,9 пг/мл и 1276,4±58,2 пг/мл, а при ожирении III степени -664,4±16,2 пг/мл, 1024,3±22,8пг/мл и 1325,7±27,5 пг/мл соответственно (P 0,001). Кроме того, резкое увеличение уровня PDGF обнаруживалось у всех пациенток с угрозой преждевременных родов, отслойкой плаценты и с началом родовой деятельности. Выявлена корреляционная связь средней силы (r=0,55).
Тромбоцитарный фактор роста участвует в процессе эмбриогенеза, являясь одним из эмбриональных аутокринных ростовых факторов, вероятно с этим связана более выраженная его активация в I триместре у контрольной группы, свидетельствующая об оптимально выраженных процессах у здоровых беременных. Главный источник PDGF в человеческой крови - тромбоциты, где два подсемейства данного фактора роста запасены в - и -гранулах и освобождаются при активации тромбоцитов. У обследованных нами пациенток с ожирением, выявлена тенденция к активации тромбоцитарного звена гемостаза, возможно с этим связаны его более высокие значения в 1А, 1В подгруппах и группе сравнения. Рис. 8. Уровень PDGF в сыворотке крови беременных исследуемых групп (пг/мл).
Содержание IGF-1 в плазме крови беременных женщин 1В подгруппы и группы сравнения составило в I триместре 285,1±11,7 нг/мл и 271,1±17,4 нг/мл, во II триместре - 278,4±17,3 нг/мл и 259,1±13,3нг/мл, в III триместре -240,2±15,2 нг/мл и 224,4±12,8 нг/мл соответственно, что достоверно ниже в сравнении с контрольной группой (P 0,05). В 1А подгруппе отмечена тенденция к более высокой концентрации IGF-1 в I и II триместрах беременности и достоверное повышение в III триместре (P 0,05) в сравнении с 1В подгруппой и с группой сравнения, что, по всей видимости, является компенсаторной реакцией для обеспечения потребностей плода, так как, IGF-1, обеспечивает переход питательных веществ через плаценту к плоду [152]. Рис. 9. Уровень IGF-1 в сыворотке крови беременных исследуемых групп (нг/мл).
В контрольной группе наблюдалась динамика постепенного снижения концентрации данного фактора роста по триместрам. Повышенное содержание IGF-1 в I и II триместрах беременности по сравнению с III триместром связано с тем, что на эти гестационные периоды приходится основные гиперпластические процессы плода и плаценты. Помимо регуляторной функции в эпителии ворсинчатого хориона IGF-1 действует, как метаболический активатор аминокислотного транспорта в плаценте, является митогеном для стромальных фибробластов, стимулятором синтеза предшественников стероидов и, возможно, прогестерона, ростового фактора для развивающихся тканей эмбриона и плода.
Предполагается, что IGF-I является первичным гормоном, влияющим на рост эмбриона на ранних сроках беременности, а также он имеет важное значение для роста плаценты и плода [152]. В подтверждении этого факта мы отметили, что у женщин, чьи дети родились с низкой массой, концентрация IGF-1 в среднем была ниже, чем у остальных обследованных (P 0,05) и динамика снижения уровня по триместрам была более выраженной. Выявлена прямая корреляционная зависимость средней силы (г=0,42). Зависимости содержания IGF-1 от степени тяжести ожирения или сроков и тяжести развития ПЭ выявлено не было.
Таким образом, проведенное исследование по определению уровней PlGF, PDGF и IGF-I у беременных с алиментарно-конституциональным ожирением и высоким риском развития ПЭ позволило сделать вывод о том, что плацентарный фактора роста, можно использовать в качестве критерия для прогнозирования развития и степени тяжести ПЭ; тромбоцитарный фактор роста - для выявления угрозы преждевременных родов и отслойки плаценты; инсулиноподобный фактор роста - для ранней диагностики ЗВРП у данного контингента женщин, что позволит своевременно проводить лечебно-профилактические мероприятия беременным «группы риска» и улучшить перинатальные исходы.
Состояние фетоплацентарного комплекса у женщин в обследованных группах
В целом, несмотря на большой риск развития осложнений у беременных женщин с избыточной массой тела, ожирение не является противопоказанием к беременности. С нашей точки зрения, женщины с алиментарно-конституциональным ожирением нуждаются в дополнительной прегравидар-ной подготовке, которая должна включать комплекс мероприятий, направленных на снижение веса, нормализацию метаболического статуса и показателей свертывающей системы крови, а также тщательного контроля в течение всей беременности с профилактическим лечением всех прогнозируемых осложнений.
Настоящая работа посвящена повышению эффективности обследования и тактики ведения женщин с экзогенно-конституциональным ожирением с целью профилактики развития ПЭ и улучшения исходов гестации для матери и плода.
Многоаспектный рандомизированный клинико-статистический анализ 432 женщин, из которых 382 были с экзогенно-конституциональным ожирением, помог в реализации поставленной цели. Особенностью исследования было то, что часть женщин наблюдалась нами как в догестационный период, так и в течение беременности и родов. Основная группа - 262 женщины с эк-зогенно-конституциональным ожирением, с высоким риском развития ПЭ была разделена на 2 подгруппы: 1А подгруппа включала 127 женщин, получавших в прегравидарный период сеансы гирудотерапии по разработанным нами индивидуальным схемам, а также усовершенствованный комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на профилактику и лечение ПЭ в течение беременности; 1В подгруппа объединяла 135 женщин, 4
взятых на учет на ранних сроках гестации и также получавших комплекс превентивной терапии ПЭ, но без прегравидарной подготовки. Группа сравнения состояла из 120 женщин с экзогенно-конституциональным ожирением и высоким риском развития ПЭ без специальной подготовки. В контрольную группу были объединены 50 здоровых беременных.
В формировании групп с ожирением подбирали пациенток с ИМТ более 30,0 кг/м2 (в соответствии с принятыми критериями ВОЗ 1997г.), кроме того, руководствовались тем, что наиболее решающими факторами риска развития ПЭ являются наличие сердечно-сосудистых заболеваний и ПЭ у ближайших родственниц, позднее менархе, воспалительные процессы гениталий, ПЭ в предыдущие беременности, угроза прерывания, многоводие, гипоксия плода в анамнезе. При сочетании трех и более факторов вместе с имеющимся ожирением считается, что женщина относится к группе высокого риска по развитию ПЭ [91, 101, 109, 121].
Пациенткам 1А подгруппы при взятии на учет проводилось полноценное клинико-лабораторное обследование с обязательным осмотром профильными специалистами для исключения из группы женщин с возможными противопоказаниями к гирудотерапии, а также выработки плана проведения сеансов с учетом степени тяжести ожирения, наличия сочетанной патологии, общего состояния здоровья пациентки.
При изучении анамнеза женщин с экзогенно-конституциональным ожирением, мы выяснили, что группы были сопоставимы по демографическим и основным медицинским показателям, что дало нам возможность разделить их на подгруппы для сравнения результатов применения различных лечебно-профилактических подходов.
При первичном изучении липидного спектра в сыворотке крови у пациенток с ожирением до беременности были выявлены некоторые отклонения от физиологического соотношения липидных фракций, особенно выраженные у женщин с тяжелой степенью ожирения. В большинстве случаев имеющиеся изменения соотношения липидных компонентов характеризовались, в основном, как гиперлипопротеинемия (ГЛП) IIb типа - у 36,2-40,8% обследованных, и ГЛП IV типа - у 42,5-39,2%. У 10,2% женщин 1А подгруппы и 7,5% группы сравнения тип ГЛП по характеру дислипидемии установить не удалось. Средние значения содержания в сыворотке общего холестерина были погранично повышены в 1А подгруппе и группе сравнения (5,9±0,2 ммоль/л и 5,8±0,1 ммоль/л соответственно), что в 1,3 раза выше показателей контрольной группы, а атерогенных фракций (3,8±0,1 ммоль/л и 3,9±0,3 ммоль/л соответственно) - в 1,6 раза выше (Р1-2 0,05, Р1-3 0,05, Р2-3 0,05).
Результаты исследования закономерно продемонстрировали, что метаболические изменения в виде повышения уровня триглицеридов, ЛПНП и КА, снижения ЛПВП коррелируют с избыточной массой тела и возрастом обследованных женщин основной группы и группы сравнения.
При исследовании параметров системы гемостаза было выявлено, что в подтверждение литературных, у обследованных нами пациенток с ожирением нарушается весь комплекс функциональной активности эндотелиальных клеток стенки сосуда: снижается выработка простациклина, антитромбина-III, активаторов плазминогена. Параллельно с этим, наблюдается депрессия фибринолитической системы, активация ингибиторов фибринолиза - анти-плазминов и процессов свертывания крови. Изменения антитромбогенной активности стенки сосудов и липидного спектра взаимосвязаны: инсулино-подобные вещества, гиперхолестеринемия и гипертриглицеридемия, повреждают эндотелий сосудистой стенки, способствуя тем самым адгезии, агрегации тромбоцитов и отложению фибрина.