Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о причинных факторах невынашивания беременности (обзор литературы) 11
Глава 2. Материалы и методы исследования .43
2.1. Материалы исследования 43
2.2. Методы исследования 45
Глава 3. Медико-социальные особенности супружеских пар с невынашиванием беременности 55
3.1. Результаты ретроспективного анализа 55
3.2. Общая характеристика супружеских пар в исследуемых группах 67
3.2.1. Медико-социальная характеристика женщин 67
3.2.2. Медико-социальная характеристика мужчин 77
Глава 4. Результаты комплексного обследования супружеских пар 85
4.1. Результаты обследования по выявлению причин невынашивания беременности . 85
4.2. Особенности спермограммы у супругов женщин с невынашиванием беременности .95
4.3. Особенности уровня спермального гликоделина у супругов женщин с невынашиванием беременности 103
4.4. Особенности спермограммы и спермального гликоделина супругов женщин с различными причинами невынашивания беременности 106
4.5. Прогнозирование роли супруга в невынашивании беременности .111
Глава 5. Обсуждение результатов собственного исследования и заключение .120
Выводы 141
Практические рекомендации 143
Список сокращений .145
Список литературы .147
- Современные представления о причинных факторах невынашивания беременности (обзор литературы)
- Медико-социальная характеристика женщин
- Результаты обследования по выявлению причин невынашивания беременности
- Прогнозирование роли супруга в невынашивании беременности
Современные представления о причинных факторах невынашивания беременности (обзор литературы)
Репродуктивные потери до достижения плодом жизнеспособного гестационного срока относятся к самопроизвольному выкидышу. Согласно рекомендациям ВОЗ, выкидыш определяется как самопроизвольное изгнание эмбриона/плода до 22 недель беременности с весом плода менее 500 грамм. С учетом гестационного срока выкидыш подразделяется на ранний (до 12 недель) и поздний (с 13–22 недель). Самопроизвольное прерывание беременности с 22 до 37 недель беременности относится к преждевременным родам. 80% выкидышей реализуется до 12 недель беременностей. Выкидыш подразделяется на спорадический и привычный [8]. Спорадическое прерывание беременности обусловлено воздействием преходящего причинного фактора. Привычное невынашивание характеризуется как 2 и более последовательных самопроизвольных выкидышей [52, 191]. Привычный выкидыш при отсутствии родов в анамнезе женщины определяется, как первичный. Если в анамнезе были роды с последующими гестационными потерями – как вторичный. Частота привычного невынашивания в общей популяции составляет 2–5 %, а в структуре всех выкидышей 5–20% [63, 118]. Среди гестационных потерь до 22 недель особое место занимает неразвивающаяся беременность – беременность, которая прекратила свое развитие без изгнания из полости матки продуктов зачатия. Частота неразвивающейся беременности в структуре ранних выкидышей по разным данным составляет 45–90 % [14].
Согласно исследованиям, проведенным с использованием ежедневных чувствительных тест–систем определения уровня хорианического гонадотропина в моче планирующих беременность женщин, только 30% зачатых в естественном цикле беременностей завершается родами, 60% беременностей прерываются, будучи клинически не диагностируемыми, составляя доклинические потери: 30% до имплантации, 30% – после имплантации, до срока ожидаемой очередной менструации. И только 10% зачатий прерываются клинически распознаваемо [160]. Каждый выкидыш оставляет свой негативный след на репродуктивном здоровье женщины, ухудшая прогноз исхода следующей беременности. После одного самопроизвольного выкидыша риск последующего прерывания беременности соизмерим с частотой спорадического выкидыша и составляет 17–22%. После двух последовательных гестационных потерь вероятность следующего выкидыша составляет 30%, после трех – 43% [21].
Этиологические факторы невынашивания беременности разнообразны и многолики. Наиболее изучены генетические, анатомические, инфекционные, эндокринные, иммунологические, тромбофилические причины. Зачастую имеет место воздействие не одного фактора, а сочетание нескольких [79]. Выявление возможных причин важно для предотвращения повторных выкидышей.
Генетический фактор невынашивания беременности
Генетические факторы являются наиболее частой причиной ранних гестационных потерь, отражая механизм осуществления естественного отбора. До 50% ранних самопроизвольных выкидышей и треть прерываний беременности во втором триместре обусловлены хромосомными аномалиями плода с превалированием количественных изменений (86–90%). На долю структурных изменений хромосом приходится 3–6%, а 8–13% случаев обусловлены мозаицизмом и другими аномалиями [222]. Количественные изменения хромосом представлены моносомией, трисомией, триплоидией, тетраплоидией, наиболее распространенные варианты при спорадическом выкидыше – трисомии по 13, 16, 18, 21, 22 хромосомам [21, 132].
Формирование генетически неполноценного плодного яйца может быть на фоне нормального кариотипа супружеской пары, при этом хромосомная патология появляется de novo в результате нарушения мейоза в половых клетках родителей или дефективного оплодотворения и митоза в зародышевых клетках под влиянием неблагоприятных факторов. С увеличением возраста супругов в связи с погрешностями мейоза повышается риск анеуплоидии [145, 155]. Поскольку большинство случаев хромосомных аномалий появляются de novo, риск возникновения анеуплоидии эмбрионов при последующей беременности является низким: чем выше число выкидышей, тем меньше вероятность того, что они связаны с хромосомными аномалиями [215]. Частота эмбриональной хромосомной патологии ниже при привычной потере беременности по сравнению со спорадическим выкидышем. При привычном невынашивании преобладают хромосомные аномалии, которые генетически детерминированы и наследуются от родителей. Чаще всего причиной повторной потери беременности является наличие хромосомных аберрации (транслокации, мозаики, инверсии) у одного из родителей. В супружеских парах с привычным невынашиванием беременности частота хромосомных транслокаций составляет 2–7 %, в то время как в общей популяции – 0,7 % [55, 118]. Наиболее распространены сбалансированные транслокации, включающие реципрокные транслокации (обмен сегментами между негомологичными хромосомами), робертсоновские транслокации (слияние двух акроцентрических хромосом) и мозаицизм [115]. Подобные хромосомные аберрации не имеют фенотипических проявлений, но способствуют формированию несбалансированных перестроек хромосом в гаметах, что в большинстве случаев (85–99%) приводит к нежизнеспособности эмбриона/плода с последующим выкидышем [21]. Распространенность привычного выкидыша, вызванного аномальным эмбриональным кариотипом, точно не известна в связи с особенностями диагностики: не все гестационные потери анализируются цитогенетически. По данным M. Sugiura-Ogasawa et al. (2012), частота встречаемости аномального эмбрионального кариотипа при привычном выкидыше достаточно высока и достигает до 41,1% [215]. Роль генетического фактора при привычной потере беременности в полной мере можно оценить при комплексном обследовании, которое включает цитогенетическое исследование продуктов зачатия с медико-генетическим консультированием и кариотипированием супружеской пары. Помимо хромосомных аномалий проводится поиск генетических маркеров, обусловливающих самопроизвольный аборт. Мета-анализ 427 исследований обнаружил умеренную взаимосвязь между 21 вариантами генов, регулирующих иммунный ответ, коагуляцию, метаболизм, ангиогенез, и невынашиванием беременности. Однако, согласно рекомендациям авторов, без учета мужского и эмбрионального факторов выводы неокончательные [188].
Анатомический фактор невынашивания беременности
Маточный фактор невынашивания беременности представлен пороками развития полового аппарата, генитальным инфантилизмом, внутриматочными синехиями, миомой матки, полипом эндометрия, истмико-цервикальной недостаточностью [63]. У женщин с привычным невынашиванием беременности частота распространенности аномалий развития полового аппарата составляет от 10 до 19 % [71, 120, 142]. Около 30% беременностей при наличии аномалий развития полового аппарата прерывается самопроизвольно [239]. Репродуктивные потери при данной патологии обусловлены анатомо физиологической некомпетентностью матки, неполноценной секреторной трансформацией эндометрия, недостаточной чувствительностью эндометрия в области перегородки к гормональному воздействию, истмико-цервикальной недостаточностью [63]. При невынашивании беременности чаще диагностируются внутриматочная перегородка, двурогая, седловидная, однорогая матки [128, 168]. Наиболее распространенным вариантом аномалий при самопроизвольном выкидыше является внутриматочная перегородка [120, 134, 177]. По данным T. Ghi et al. (2012), при наличии внутриматочной перегородки вероятность самопроизвольного прерывания первой беременности достигает 66,7% [122]. Рассечение перегородки под контролем гистероскопии рассматривается как метод улучшения гестационного исхода при данной патологии [143, 168]. Однако в настоящее время отсутствует стандартизованный подход при ведении женщин с аномалиями матки, нет крупных исследований по оценке результатов и эффективности имеющихся методов коррекции [186, 216].
Внутриматочные синехии встречаются у каждой 5-ой женщины после самопроизвольного выкидыша, при этом в половине случаев легкой степени выраженности [134]. Разрушение базального слоя эндометрия при хирургических вмешательствах или/и перенесенные внутриматочные инфекции способствуют образованию синехий различной степени выраженности. После хирургического опорожнения полости матки в связи с самопроизвольным абортом синехии образуются в 4,7 раза чаще, чем после искусственного аборта при нормально развивающейся беременности [68]. Прогноз в отношении спайкообразования ухудшается с увеличением количества выскабливаний полости матки [124]. Самопроизвольный выкидыш при наличии синехий в полости матки обусловлен неполноценной лютеиновой трансформацией эндометрия [63]. Эффективность лечебных мероприятий (гистероскопическое хирургическое рассечение синехий, циклическая гормональная терапия) зависит от степени выраженности патологического процесса в полости матки. При выраженном спайкообразовании имеющиеся возможности по восстановлению эндометрия и предотвращению рецидивов, к сожалению, ограничены [201].
Медико-социальная характеристика женщин
Женщины основной группы были в возрасте от 20 до 39 лет. Медиана возраста составила 28,5 (26; 32) года. В группе сравнения участницы были в возрасте от 25 до 37 лет, медиана возраста – 28 (26; 30,25) лет, р=0,641. Как показано в таблице 3.2.1, женщины в обеих группах находились преимущественно в оптимальном репродуктивном возрасте. Только 8 (11,1%) женщин основной группы и 2 (9,1%) из группы сравнения были старше 35 лет. Распределение женщин по возрастным категориям не отличалось в исследуемых группах, р=0,331.
Преобладающее большинство имело высшее образование: 79,2% в основной группе и 95,5% в группе сравнения. Среднее специальное образование отметили 5 (6,9%) женщин с невынашиванием беременности. 10 (13,9%) женщин основной группы и 1 (4,5%) в группе сравнения имели среднее образование. Сравнительный анализ не установил существенных различий в уровне образования женщин исследуемых групп, р=0,154.
Как видно из таблицы 3.2.1, 67 (93,1%) женщин с невынашиванием беременности и 19 (86,4%) в группе сравнения имели постоянную работу, р=0,385. Женщины исследуемых групп преимущественно были заняты в сфере обслуживания и торговли: 41 (56,9%) в группе невынашивания беременности и 12 (54,5%) в группе сравнения. По социальному статусу к служащим относились 46 (63,9%) женщин в основной группе и 13 (59,2%) в группе сравнения, к рабочим – 18 (25,0%) в основной группе, 3 (13,6%) – в группе сравнения. Руководителями были 3 (4,2%) женщины с невынашиванием беременности и 3 (13,6%) в группе сравнения. При сравнительном анализе не выявлено различий по социальному статусу (р=0,232) и сфере деятельности (р=0,331) женщин исследуемых групп. Влияние вредных производственных факторов отсутствовало у женщин исследуемых групп.
Анализ вредных привычек показал, что табакокурение имело место у 8 (11,1%) женщин в основной группе и 2 (9,1%) в группе сравнения, р=1,000. Употребление алкоголя отметили 11 (15,3%) участниц в основной группы и 2 (9,1%) в группе сравнения, р=0,726. И табакокурение, и употребление алкоголя отметили 2 (9,1%) женщины в группе сравнения и 8 (11,1%) женщин в основной группе, р=1,000. Вредные привычки у женщин исследуемых групп графически представлены на рисунке 3.2.1.1.
Изучение анализа росто-весовых данных установлено, что медиана индекса массы тела у женщин с невынашиванием беременности составляет 21,8 (19,8; 25,4) кг/м2, а в группе сравнения – 19,7 (19,4; 21,3) кг/м2, р=0,012. Таким образом, у женщин с невынашиванием беременности отмечена статистически значимая тенденция к увеличению индекса массы тела относительно женщин группы сравнения. Распределение по индексу массы тела участниц исследуемых групп по рекомендованной классификации ВОЗ графически представлено на рисунке 3.2.1.2.
Как видно из рисунка 3.2.1.2, у преобладающего большинства женщин в исследуемых группах индекс массы тела соответствовал критериям нормы по ВОЗ: у 48 (66,7%) в основной группе и 18 (81,8%) в группе сравнения. Женщин с избыточной массой тела было больше в группе невынашивания беременности, чем в группе сравнения (18,1% и 9,1% соответственно). Женщины с ожирением (n=6, 8,3%) были только в основной группе. Сравнительный статистический анализ между группами не установил различий при распределении женщин по индексу массы тела согласно классификации ВОЗ, р=0,498.
Регулярные физические нагрузки (бег, плавание, йога, занятие в тренажерном зале) отметили только 3 (13,6%) представительницы группы сравнения, в основной группе указанные физические нагрузки отсутствовали, р=0,011.
Аллергоанамнез был отягощен у 16 (22,2%) женщин с невынашиванием беременности и 6 (27,3%) в группе сравнения, р=0,624.
Изучение анамнестических данных показало, что хронические соматические заболевания чаще диагностированы у женщин основной группы: у 49 (68,1%) при невынашивании беременности и у 9 (40,9%) в группе сравнения, р= 0,022. Частота и структура хронической соматической патологии представлены в таблице 3.2.1.1.
Как видно из таблицы 3.2.1.1, существенные различия между изучаемыми группами по структуре хронической соматической патологии отсутствуют, однако имеется тенденция к более частой встречаемости заболеваний эндокринной системы у женщин основной группы относительно участниц группы сравнения (22,2% и 4,5% соответственно, р=0,066). Аутоиммунный тиреоидит был диагностирован у 9 женщин с невынашиванием беременности и 1 (4,5) в группе сравнения, р=0,443. Хронический вирусный гепатит С был установлен у 2 (2,8%) женщин основной группы, р=1,000.
Оперативные вмешательства в анамнезе имели место у 19 (26,4%) женщин с невынашиванием беременности и 4 (18,2%) в группе сравнения, р=0,433. При этом операции на органах малого таза были у 12 (16,7%) участниц основной группы и у 2 (9,1%) в группе сравнения, р=0,382. В основной группе операции на органах малого таза были представлены тубэктомией (n=3) в связи с эктопической беременностью, миомэктомий (n=2), кистэктомией, резекцией яичника (n=5) и оперативным родоразрешением (n=3), у 1 женщины основной группы оперативные вмешательства на органах малого таза были дважды. В группе сравнения операции на органах малого таза проведены по поводу наружнего генитального эндометриоза (n=1), также у одной участницы имело место оперативное родоразрешение с миомэктомией.
При анализе менструальной функции у женщин исследуемых групп не установлено статистически значимых различий. Медиана возраста менархе у женщин с невынашиванием беременности составила 13 (12,5; 14) лет, в группе сравнения –13 (12; 14) лет, р=0,549. У 63 (87,5%) женщин основной группы и 22 (100%) в группе сравнения менструальный цикл установился сразу, р=0,110; на момент обследования был регулярным у 62 (86,1%) женщин основной группы и 22 (100%) в группе сравнения, р=0,110. Медиана продолжительности менструального цикла в обеих группах составила: 28 (28; 30) дней, р=0,985. Менструации были умеренного характера у 59 (81,9%) женщин основной группы и 19 (86,4%) в группе сравнения, р=0,755; безболезненные – у 58 (80,6%) участниц основной группы и 19 (86,4%) в группе сравнения, р=0,754. Медиана длительности менструации у женщин исследуемых групп соответствовала 5 (4; 6) дням.
Медиана начала половой жизни у женщин основной группы составила 18 (17; 20) лет, в группе сравнения – 19 (17; 21) лет, р=0,137. Медиана возраста замужества у женщин с невынашиванием беременности – 24 (23; 27) года, в группе сравнения – 25,5 (24; 26) лет, р=0,284. Медиана количества половых партнров у женщин основной группы была 2 (1; 4), в группе сравнения – 2 (2; 3), р=0,383. Таким образом, не установлено значимых отличий по возрасту начала половой жизни, количеству половых партнеров, возрасту замужества у женщин исследуемых групп.
Анализ гинекологической заболеваемости показал, что у 37 (51,4%) женщин основной группы и 5 (22,7%) в группе сравнения имели место гинекологические заболевания воспалительного и невоспалительного характера, р=0,018. Частота и структура гинекологической патологии в исследуемых группах представлены в таблице 3.2.1.2.
Результаты обследования по выявлению причин невынашивания беременности
В данном разделе представлены результаты комплексного обследования супружеских пар по выявлению причин невынашивания беременности.
Патология матки была диагностирована у 19 (26,4%) женщин с невынашиванием беременности. Аномалии развития полового аппарата имели место у 6 (8,3%) женщин. Пороки развития матки были представлены наличием неполной внутриматочной перегородки (n=3), седловидной маткой (n=2) и двурогой маткой (n=1). Внутриматочные синехии диагностированы у 4 (5,6%) женщин. Фибромиомы обнаружены у 13 (18,1%) женщин с невынашиванием беременности, миоматозные узлы были интерстициальной и субсерозной локализации и преимущественно клинически малых размеров. Миома матки, учитывая размеры и локализацию узлов, не расценена как непосредственная причина репродуктивных потерь, однако учтено, что патогенетические механизмы, приводящие к возникновению миом, могли способствовать невынашиванию беременности. Сочетание пороков развития полового аппарата и миомы матки имело место у 4 (5,6%) женщин.
Хронический морфологически верифицированный эндометрит диагностирован у 63 (87,5%) женщин с невынашиванием беременности. В 66,7% случаев эндометрит был неактивным, в 20,6% – минимально активным, в 12,7% наблюденией воспалительный процесс в эндометрии гистологически расценен как умеренно активный. При этом по анамнестическим данным эндометрит был только у 25 (34,7%) женщин. При невынашивании беременности воспалительный процесс эндометрия может быть как фактором, обусловливающим прерывание беременности, так и осложнением в исходе нереализованной беременности. На этапе нашего исследования установление точного времени развития хронического эндометрита у женщин (до/в процессе/после самопроизвольного выкидыша) не представлялось возможным, поэтому диагностированный хронический эндометрит вне зависимости от степени активности воспалительного процесса расценен как потенциальная причина невынашивания.
Оценка результатов бактериологического исследования отделяемого цервикального канала показала рост условно-патогенной микрофлоры в диагностически значимом титре у 37 (51,4%) женщин. Условно-патогенная микрофлора была представлена преимущественно Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus saprophyticus, Streptococcus agalactiae, Enterococcus faecalis, Escherichia coli, также выявлены Ureaplasma urealiticum, Mycoplasma hominis, Gardnerella vaginalis и Candida albicans как в моноформе, так и в ассоциации. У 4 (5,6%) женщин была обнаружена хламидийная инфекция. В стадии активации хроническая герпетическая инфекция диагностирована у 8 (11,1%) женщин, хроническая цитомегаловирусная инфекция у – 2 (2,8%). Стадия активации хронической вирусной инфекции была установлена при клинических проявлениях герпетической инфекции на момент обследования или/и наличии ДНК вируса (ВПГ I, II типов; ЦМВ) в цервикальном отделяемом или/и определении иммуноглобулинов класса М на фоне присутствия иммуноглобулинов класса G в диагностическом титре. У всех женщин с невынашиванием беременности определялись в сыворотке крови иммуноглобулины класса G к ВПГ, ЦМВ. Учитывая повышенный риск инфицирования эндометрия при нарушении микрофлоры влагалища, оценено также состояние микроценоза влагалища: нормоценоз имел место у 28 (38,9%) женщин; дисбактериоз диагностирован у 23 (31,9%), неспецифический воспалительный процесс во влагалище обнаружен у 21 (29,2%) женщины. Полноценная секреторная трансформация эндометрия по результатам морфологического исследования установлена у 52 (72,2%) женщин. В 27,8% случаев выявлена недостаточность лютеиновой фазы, которая коррелировала с истончением эндометрия при ультразвуковом исследовании (менее 9 мм). У преобладающего большинства женщин исследуемой группы толщина эндометрия соответствовала норме. Медиана толщины эндометрия у женщин с невынашиванием беременности в постовуляторный период составила 10 (8,2; 11) мм. При установленной недостаточности лютеиновой фазы в 60% случаев имелось сочетание хронического эндометрита с гормональными нарушениями; в 15% случаев гормональные нарушения отсутствовали, и неполноценная секреторная трансформация эндометрия была обусловлена хроническим воспалительном процессом с наличием синехий в полости матки; в 25% случаев в основе недостаточности лютеиновой фазы были только гормональные нарушения.
Анализ результатов гормонального исследования показал, что у большинства женщин с гестационными потерями показатели гормонального скрининга были в пределах допустимых нормативных значений.
Количественные показатели гормонального исследования представлены в таблице 4.1.1.
Гормональные отклонения были установлены у 26 (36,1%) женщин. Гиперандрогения различного генеза диагностирована у 19 (26,4%) женщин, функциональная гиперпролактинемия имела место у 6 (8,3%). По результатам консультирования эндокринологом, гипотиреоз диагностирован у 7 (9,7%) женщин, гипертиреоз – у 1 (1,4%). Сочетанный характер гормональных нарушений имел место у 5 женщин.
При изучении роли тромбофилий в генезе репродуктивных потерь установлено, что тромбофилия, согласно критериям, рекомендованным международной комиссией на конференции в Израиле (Air Travel and Health, Эйлат, Израиль, 2006) [29], имела место у 27 (37,5%) женщин с невынашиванием беременности. Антифосфолипидный синдром был диагностирован у 2 (2,8%) женщин. Мутация гена FV Leiden в гетерозиготной форме обнаружена у 1 (1,4%) пациентки в комбинации с гипергомоцистеинемией. Мутация гена протромбина G20210А отмечена у 2 (2,8%) женщин также в комбинации с гипергомоцистеинемией.
Распространенность генетических мутаций/полиморфизмов у женщин исследуемой группы представлена в таблице 4.1.2.
У 25 (34,7%) женщин с невынашиванием беременности диагностирована гипергомоцистеинемия, которая сопровождалась в 80% случаев генетическими мутациями в генах MTHFR и MTRR. Медиана уровня гомоцистеина у женщин с гестационными потерями составила 7,3 (6,4; 9,6) мкмоль/л. При оценке риска развития осложнений беременности в соответствии с выявленными тромбофилическими мутациями по бальной шкале, предложенной М.С. Зайнулиной и соавт. (2005) [33], риск определен как низкий у 16 (22,2%) женщин, средний – у 43 (59,7%) , высокий – у 13 (18,1%).
По результатам исследования показателей гемостазиограммы, гиперкоагуляционные сдвиги в плазменном звене гемостаза вне беременности диагностированы у 14 (19,4%) женщин с невынашиванием беременности, гиперагрегация тромбоцитов имела место у 13 (18,1%).
Кариотипирование супругов позволило обнаружить «хромосомные варианты» в 12 (16,7%) супружеских парах. Согласно литературным данным, «молчащие варианты» кариотипа являются своего рода хромосомным «грузом» и при отсутствии фенотипических проявлений у генетически сбалансированных носителей увеличивают риск возникновения хромосомных перестроек во время гаметогенеза, обусловливающих генетический дисбаланс у эмбриона, повышающий вероятность самопроизвольного выкидыша [63, 225].
«Хромосомные варианты» в исследованных супружеских парах были представлены увеличением/уменьшением длины гетерохроматинового сегмента хромосом, включая Y-хромосому, наличием двойных спутников, увеличением длины спутничной нити, увеличением размеров спутников, наличием ломких участков хромосом. Изменения касались преимущественно 1,9,15,16,17,21 и Y хромосом. В 5 супружеских парах «варианты» кариотипа имелись у обоих супругов, в 4 супружеских парах – «варианты» кариотипа выявлены только у супруга, в 3 – только у супруги. На этапе нашего исследования не было возможности оценки эмбрионального кариотипа при гестационных потерях, поскольку участники были включены в исследование после факта прерывания беременности. По анамнестическим данным установлено, что цитогенетическое исследование хориальной ткани было проведено при прерывании 12 беременностей, из которых в 8 случаях была установлена хромосомная патология плодного яйца.
Прогнозирование роли супруга в невынашивании беременности
С целью решения задачи прогнозирования самопроизвольного выкидыша с учетом мужского фактора на основании полученных результатов нами было проведено три дискриминантных анализа: два пошаговых и один с принудительным включением данных. Для разработки математической модели были использованы спермальные факторы и клинико-анамнестические данные мужчин.
Первый дискриминантный анализ проведен пошагово с полным включением показателей спермограммы и спермального гликоделина, по результатам которого выделен один предиктор самопроизвольного выкидыша – спермальный гликоделин.
По итогу проведенного анализа была получена математическая модель (уравнение дискриминантной функции). Так как групп было две, то вычислена одна дискриминантная функция. Достаточно высокое значение коэффициента канонической корреляции (0,602) и низкое значение Лябда Уилкса свидетельствуют о хорошей разделительной способности этой функции, которая статистически значима. Параметры оценки значимости данной дискриминантной функции представлены в таблице 4.5.1.
Определены значения координат центроидов групп (центроид – это число, равное значению дискриминантной функции, полученное при подстановке в ее уравнение среднего значения гликоделина для соответствующей группы). Функция в центроидах соответствующих групп представлена в таблице 4.5.2.
Как показано на рисунке 4.5.1, значение дискриминантной функции меньше 0,240 позволяет предсказать самопроизвольное прерывание беременности в супружеской паре. Значение больше 0,240 – соответствует группе нормы.
По результатам оценки информативности полученной модели рассчитано, что 76,5% исходно сгруппированных наблюдений классифицированы правильно. Чувствительность данной модели равна 77,3%, а специфичность – 75%.
С целью решения задачи прогнозирования самопроизвольного выкидыша с учетом мужского фактора нами проведен также принудительный дискриминантный анализ с включением тех показателей, по которым были установлены статистически значимые различия при сравнительном анализе в исследуемых группах. В дискриминантный анализ включены такие показатели, как спермальный гликоделин, сперматозоиды с прогрессивным движением, лейкоспермия, перенесенные в анамнезе инфекции, передающиеся половым путем.
По результатам данного анализа была получена математическая модель (уравнение дискриминантной функции). В связи с наличием двух групп проведено вычисление одной дискриминантной функции. Достаточно высокое значение коэффициента канонической корреляции (0,7) и низкое значение Лябда Уилкса свидетельствуют о хорошей разделительной способности этой функции, которая статистически значима (таблица 4.5.3).
Как показано на рисунке 4.5.2, значение дискриминантной функции меньше 0,293 позволяет предсказать самопроизвольное прерывание беременности в супружеской паре. Значение больше 0,293 – соответствует группе нормы.
По результатам оценки информативности полученной модели рассчитано, что 79,4% исходно сгруппированных наблюдений классифицированы правильно. Чувствительность данной модели аналогична первой и равна 77,3%, а специфичность выше сравнительно с первой моделью и составляет 83,3%.
Нами был проведен еще один пошаговый дискриминантный анализ с полным включением клинико-анамнестических данных мужчин, показателей спермограммы и спермального гликоделина. Результатом данного анализа было выделение трех предикторов самопроизвольного выкидыша, включающие индекс массы тела, перенесенные ИППП, спермальный гликоделина. По итогу разработана математическая модель, имеющая хорошую статистически значимую разделительную функцию. Значение коэффициента канонической корреляции достаточно высокое (0,734), а значение Лябда Уилкса низкое (таблица 4.5.5).
Как показано на рисунке 4.5.3, значение дискриминантной функции меньше 0,316 позволяет предсказать самопроизвольное прерывание беременности в супружеской паре. Значение больше 0,316 – соответствует группе нормы.
По результатам оценки информативности полученной модели рассчитано, что 90,9% исходно сгруппированных наблюдений классифицированы правильно. Чувствительность модели равна 85,7 %, а специфичность – 100 %. Данная модель имеет самую высокую среди трех представленных чувствительность и спецефичность.
Таким образом, с использованием дискриминантного анализа смоделированы 3 уравнения дискриминантной функции, которые имеют достаточно высокую чувствительность и специфичность и обладают хорошей статистически значимой разделительной способностью.