Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Актуальные проблемы оказания медицинской помощи при внематочной беременности (обзор литературы)
1.1. Эктопическая беременность в структуре гинекологической заболеваемости в РФ 11
1.2. Дискуссионные вопросы организации медицинской помощи при внематочной беременности .19
1.3. Проблема оценки качества медицинской помощи в РФ при внематочной беременности 39
Глава II. Организация, материал и методы исследования
2.1. Общая характеристика обследованных пациенток и дизайн исследования .48
2.2. Методы исследования 58
Глава III. Оценка качества и оптимизация медицинской помощи при внематочной беременности
3.1. Анализ структуры гинекологической заболеваемости по обращаемости 60
3.2. Оценка качества медицинской помощи при внематочной беременности (результаты ретроспективного исследования) 65
3.3. Анализ факторов, негативно влияющих на качество медицинской помощи пациенткам с внематочной беременностью .82
3.4. Оценка качества первичной медицинской помощи пациенткам с внематочной беременностью при оптимизированном подходе (результаты проспективного исследования) 89
3.4.1 Результаты хронометражных замеров амбулаторного приема врача акушера-гинеколога 98
Глава IV. Обсуждение результатов исследования 101
Выводы 118
Практические рекомендации 119
Приложения 121
- Дискуссионные вопросы организации медицинской помощи при внематочной беременности
- Общая характеристика обследованных пациенток и дизайн исследования
- Анализ факторов, негативно влияющих на качество медицинской помощи пациенткам с внематочной беременностью
- Результаты хронометражных замеров амбулаторного приема врача акушера-гинеколога
Дискуссионные вопросы организации медицинской помощи при внематочной беременности
Прогресс в области медицинских технологий значительно расширил возможности диагностики внематочной беременности. Вместе с тем, ВБ занимает первое место среди гинекологических заболеваний по числу диагностических ошибок, особенно на ранней стадии. На сегодняшний день, во всем миря «золотым стандартом» диагностики ВБ признано исследование сыворотки крови на -ХГЧ в сочетании с трансвагинальной эхографией для уточнения локализации трофобласта. Как известно, длительность этапа прогрессирования трубной беременности зависит от её расположения в том или ином отделе трубы, в среднем составляя от 4 до 6 недель беременности. Клинические признаки ВБ на данной стадии отсутствуют, и течение заболевания характеризуется как «стертое». В подавляющем большинстве случаев клинические признаки нарушенной ВБ появляются с 6 по 9 неделю беременности [53]. Прерывание ВБ по типу трубного аборта обычно происходит в сроке 6-9 недель, разрыв трубы чаще происходит на 9-10 неделе беременности [39]. Определена взаимосвязь между локализацией плодного яйца в одном из отделов маточной трубы и патогенетическим вариантом ее прерывания: по мере удаления от ампулярного отдела к телу матки возрастает частота прерывания по типу разрыва трубы. ВБ имеет многофакторное происхождение. Доказанными факторами риска являются:
Компрометированные маточные трубы (хирургические операции на трубах, придатках и теле матки, аппендэктомия, а также перенесенная инфекция)
Бесплодие, применение ВРТ (ЭКО) [60]
Генит альный эндометриоз
Внутриматочная и прогестероновая контрацепция [69]
Курение (OR 3,9) [95]
Возраст 35 лет [66]
Внематочная беременность в анамнезе (OR после одной 12,5 после двух 76,6) [95].
Стоит подчеркнуть, что половина всех женщин с ВБ не имеют признанных факторов риска [82].
Несвоевременная диагностика эктопической беременности приводит к невозможности выполнения органосохраняющих операций, использованию в качестве оперативного доступа лапаротомии, что ухудшает отдаленные результаты хирургического лечения и снижает качество жизни оперированных женщин.
Клинические проявления. Основными жалобами пациенток с нарушенной ВБ являются боль и вагинальное кровотечение между 5 и 10 неделями беременности [101]. Боль может быть незначительной и часто односторонней. Однако такая боль не всегда свидетельствует о ВБ, так как на первых неделях гестации такую боль может давать кистозно-измененное жёлтое тело яичника. Боль в пояснице, синкопальные состояния встречаются у 20% женщин. Боль при пальпации придатков отмечается более чем у 75%. Двуручное обследование должно проводиться осторожно. Боль при смещении шейки матки имеет место в 67% случаев, а пальпируемое объёмное образование в области придатков около 50% [97]. Важно отметить, что у одной трети женщин с ВБ нет никаких жалоб и симптомом вплоть до разрыва плодовместилища [79]. При нарушенной ВБ, и внутрибрюшном кровотечении может быть клиника геморрагического шока, включая тахикардию, бледность кожи, коллапс. Поскольку эктопическая беременность чаще встречается у молодых женщин, то у них обычно имеется хорошая гемодинамическая компенсация, поэтому именно тахикардия является особенно важным признаком, так как снижение артериального давления отмечается уже при очень массивной кровопотере. При нарушении гемодинамики и выраженных периферических признаках шока полное клиническое обследование нецелесообразно, а необходимо немедленное хирургическое вмешательство.
К сожалению, ВБ может имитировать другие гинекологические расстройства и заболевания желудочно-кишечного тракта или мочевыводящих путей, включая аппендицит, сальпингит, апоплексию яичника, кисту желтого тела или фолликулярную кисту, угрожающий и начавшийся спонтанный аборт, инфекцию мочевыводящих путей. В отчёте из Великобритании «Конфиденциальные справки о материнской смертности» за 2003-2005 годы было подчеркнуто, что большинству женщин, умерших от ВБ, был либо неправильно поставлен диагноз в учреждениях первичной помощи, либо они поступили уже в критическом состоянии [80]. Такие же выводы делают отечественные авторы [4]. Несмотря на то, что смертность среди женщин с ВБ снижается во всем мире, ключевой урок, который подчёркивается и в зарубежных, и в отечественных публикациях, как представляется, не усвоен. Примером этому, служат четыре случая из шести, женщин умерших от ВБ в Великобритании с 2006 по 2008 год, которые при первом обращении жаловались на диарею, головокружение или рвоту, не вызвав при этом у медицинских работников какого-либо подозрения в отношении эктопической беременности [57]. Поэтому клиницисты должны быть осведомлены об атипичных проявлениях ВБ. Врачи всегда должны учитывать возможность ВБ у любой женщины репродуктивного возраста с любым из перечисленных выше симптомов и особенно с абдоминальной или тазовой болью.
Диагностика.
Определение ХГЧ играет главную роль в установлении факта наличия беременности. Концентрация ХГЧ в сыворотке крови выше 5 мМЕ/мл трактуется как положительная реакция, свидетельствующая о наличии продукта зачатия [32]. Исследования показали, что при нормально прогрессирующей маточной беременности уровень ХГЧ обычно повышается более чем на 50% (в среднем 63-66%) в течение 48 часов наблюдения, но иногда повышение составляет не более чем 35% за это же время, даже в нормальных случаях [94]. ВБ, как правило, связана с увеличением ХГЧ не более чем на 66%, или его снижением не более чем на 13% от исходного уровня в течение 48 часов [61]. Быстрое снижение концентрации -ХГЧ в течение 2 дней, обычно на 21-35% или более, указывает на самопроизвольный аборт или разрешающуюся эктопическую беременность [81]. Мониторинг изменения уровня ХГЧ в сыворотке наряду с ультразвуковым исследованием играет ведущую роль в диагностической оценке «беременности неясной локализации». Причём изменение концентрации ХГЧ, а не его абсолютная величина, является определяющим [99]. Между тем, примерно 20% всех случаев ВБ имеют динамику ХГЧ как у нормальной маточной беременности, а в 10% динамика ХГЧ напоминает самопроизвольный аборт. Чувствительность и специфичность 48-часового соотношения ХГЧ для диагностики эктопической беременности по данным метаанализа составили 74-100% и 28-97% соответственно [99]. Поэтому, рост концентрации -ХГЧ в сыворотке не более 66% или её снижение в течении 48 часов, наряду с абсолютным значением ХГЧ выше 1500 МЕ/л в отсутствие любых признаков маточной беременности, может быть взято за доказательство возможной ВБ [61]. Таким образом, эктопическая беременность, будь то прогрессирующая, или нарушенная, всегда сопровождается обнаружением продукции ХГЧ, и только в ряде случаев нарушением динамики нарастания титра гормона в сравнении с физиологической беременностью. Анализ используемых диагностических мероприятий на догоспитальном этапе у пациенток с ВБ, позволил констатировать, что количественное определение ХГЧ при помощи современного иммуноферментного метода не являются доступными для большинства амбулаторных структур и гинекологических стационаров в РФ [44]. Некоторые филиалы учреждений в нашей стране отправляют лабораторные материалы в другой регион, вследствие чего результаты врач и пациент сможет узнать не ранее чем через сутки.
Вместе с тем, высокая диагностическая полезность количественного определения ХГЧ при подозрении на ВБ является спорной. Как сказано выше, снижение титра ХГЧ может наблюдаться также при неразвивающейся маточной беременности и самопроизвольном аборте. Кроме того, согласно литературным данным, концентрация ХГЧ не имеет строгой корреляции с клиническими проявлениями заболевания. Имеются описания клинических наблюдений разрыва маточной трубы при низкой концентрации ХГЧ. С этой точки зрения, в амбулаторных условиях, особенно при условии необходимости быстрого решения вопроса о госпитализации пациентки в стационар, первостепенное значение приобретает применение мочевых тестов на ХГЧ. Качественные мочевые тесты на ХГЧ, продемонстрировали высокую чувствительность у амбулаторных пациенток с трубной беременностью [12]. По данным М.Н. Чертовских (2009) мочевой тест ХГЧ продемонстрировал чувствительность 98% (позитивый результат теста) у пациенток с верифицированной ВБ [46]. По данным Л.В. Каушанской (2009) из 350 пациенток с подтвердившейся ВБ качественный тест на ХГЧ был в 100% [19]. По мнению большинства авторов, количественное определение ХГЧ с анализом роста концентрации ХГ оправдано лишь в сложных клинических ситуациях. Например, при дифференциальной диагностике с полным самопроизвольным абортом, в пользу последнего будет свидетельствовать снижение и нормализация уровня гормона. Кроме того, с точки зрения Анчабадзе И.В. (2009), проведение мониторинга концентрации ХГЧ возможно с целью дифференциального диагноза с прогрессирующей маточной беременностью малого срока. Однако, как отмечает автор, необходимость временного интервала в 48 часов для оценки скорости нарастания или снижения концентрации ХГЧ ограничивает использование метода мониторинга [5].
Общая характеристика обследованных пациенток и дизайн исследования
Научно-исследовательская работа выполнялась в ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (МГМСУ) на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета (зав. кафедрой, д.м.н., профессор И.Б. Манухин) и общественного здоровья и здравоохранения (зав. кафедрой, д.м.н., профессор Н.Б. Найговзина) в соответствии с комплексной программой научных исследований МГМСУ. Исследование проведено в период с 2014 по 2017 г.г.
Набор материала для исследования производился по нескольким лечебным учреждениям. Основной базой исследования являлась типовая женская консультация №154, входящая в структуру городской поликлиники № 154 филиала №5 Медико-санитарной части №51 Управления здравоохранения САО г. Москвы, работающей в системе обязательного медицинского страхования и оказывающей первичную акушерско-гинекологическую помощь взрослому населению. Данное учреждение имеет статус юридического лица, расположено по адресу: 141070 г. Москва, ул. Флотская, д. 9. Кроме того, необходимые клинические данные собирались в женских консультациях, прикрепленных к Можайской центральной районной больнице Московской области (общая численность прикрепленного женского населения 31588, в том числе женщин фертильного возраста 15417), женских консультациях Химкинского района г. Москвы (общая численность прикрепленного женского населения 131501, в том числе женщин фертильного возраста 66473).
Городская поликлиника №154 филиала №5 Медико-санитарной части №51 является лечебно-профилактическим учреждением и обслуживает население двух муниципальных округов г. Москвы: «Головинский» и «Ховрино» с общей численностью населения 52000 человек. Численность прикрепленного женского населения на 2015 год составила 26485 человек, в том числе 16020 женщин фертильного возраста. Таким образом, информация об обращаемости в связи с гинекологическими заболеваниями, и всем случаям внематочной беременности собиралась течение трех лет при наблюдении за общей популяцией женского населения 189574 человек из них 97910 женщин фертильного возраста.
Режим работы городской поликлиники №154 организован в соответствии с приказом Комитета здравоохранения г. Москвы «О режиме работы амбулаторных лечебно-профилактических учреждений для взрослого населения от 6 марта 2012 г. N 153. Прием населения в будние дни проводится в две шестичасовые смены (с 8.00 до 20.00), в субботние дни с 9.00 до 18.00, выходные и праздничные дни – с 9.00 до 16.00. Помимо женской консультации в поликлинике функционируют следующие отделения: терапевтическое, физиотерапевтическое, стоматологическое, рентгеновское, лаборатория, кабинеты ультразвуковой и функциональной диагностики, эндоскопии, урологии, офтальмологии, эндокринологии, кардиологии, отоларингологии, невролога, инфекциониста, хирургии, флюрографии. Согласно штатному расписанию городской поликлиники №154, прием женского населения осуществляют 8 врачей акушеров-гинекологов и заведующая женской консультацией. Укомплектованность врачами составляет 100%. Они оказывают услуги населению и выполняют определенные виды работ в соответствии с их квалификацией и должностной инструкцией. Высшую врачебную категорию имеют 4 врача акушера-гинеколога, 1-ю категорию – 3 и 2-ю категорию -1 врач. Сотрудники женской консультации систематически проводят повышение квалификации на базах ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (МГСМУ), и ГУ Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ). Ежедневно через электронный терминал на прием врачей акушеров-гинекологов выдается 65 талонов. Деятельность врачей акушеров-гинекологов женской консультации организована в соответствии с приложением №4 к приказу МЗ РФ №572н от «01» ноября 2012 г. о Порядке оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология».
Женская консультация, работающая в структуре поликлиники, пользуется всеми лечебными и диагностическими ресурсами учреждения. Пациентки при необходимости получают физиопроцедуры, проходят полное общеклиническое, биохимическое, микробиологическое обследование в клинической лаборатории поликлиники. Ультразвуковое исследование органов малого таза в женской консультации проводится в плановом, срочном и экстренном порядке. Беременным ультразвуковые исследования проводятся в соответствующие сроки, а также по показаниям. Для плановых гинекологических больных возможно ожидание талона для проведения исследования в течение 3 дней. При наличии срочных и экстренных показаний, ультразвуковое исследование выполняется в день обращения без талонов и предварительной записи. Пренатальным скринингом охвачены 100% беременных, состоящих на учете в женской консультации. Согласно приказу Департамента здравоохранения г. Москвы «О совершенствовании организации пренатальной диагностики врожденной и наследственной патологии» от 04.04.2005 г. №144 всем беременным, состоящим на учете в женской консультации, проводится скрининговое обследование пренатальной диагностики 1 уровня: трехкратное ультразвуковое исследование, забор крови для исследования биохимических маркеров. Обследование беременных на TORCH-комплекс осуществляется в полном объеме (сифилис, гепатиты, ВИЧ, цитомегаловирус, токсоплазмоз, краснуха, вирус герписа). ПЦР-диагностика женщин на инфекции, передающиеся половым путем проводится по показаниям в КВД №6. Ежедневно в женской консультации производится забор крови на гомоны, в том числе при необходимости проводится определение концентрации В-ХГЧ иммуноферментным методом. Женская консультация предоставляет акушерско-гинекологическую помощь населению по реестру услуг руководствуясь приказом Московского городского фонда обязательного медицинского страхования “О введении новой редакции Московского городского реестра медицинских услуг в системе ОМС и версий тарифов на услуги, оказываемые по территориальной программе ОМС г. Москвы” от 27 апреля 2012 года № 54. Реестр услуг врача акушера-гинеколога, включающий 31 услугу, представлен в приложении 1.
Методическая сущность данного исследования заключалась в анализе организации амбулаторной медицинской помощи и клинических ошибок на догоспитальном этапе пациенткам с внематочной беременностью6. Данное диссертационное исследование состояло из двух проведённых исследований согласно поставленным задачам. Первое - ретроспективное исследование по своему дизайну и структуре (research structures, англ.) являлось одномоментным (поперечным) исследованием, в котором однократно исследована группа пациенток перенесших внематочную беременность. Эта группа была сформирована по данным медицинской документации подведомственных учреждений за 2013-2016 годы. Подобный тип исследований обычно проводится для оценки распространенности заболевания, особенностей его течения, а также эффективности и своевременности лечебных и диагностических мероприятий [11]. Ретроспективно проведена оценка качества и анализ ошибок медицинской помощи у пациенток с ВБ, оказанной в 2013-2016 гг.
Затем проведено второе - проспективное исследование, которое являлось продольным наблюдательным (обсервационным). В него были включены пациентками с подозрением на ВБ, которым медицинская помощь на амбулаторно-поликлиническом этапе оказывалась уже с учетом выявленных
В качестве дополнительного исследования была проведена: Оценка структуры обращаемости женского населения за первичной специализированной медицинской помощью в амбулаторно-поликлиническое звено г. Москвы,
В отсутствие системы мониторинга заболеваемости и регистров (см. параграф 1.1), данные о гинекологической заболеваемости можно получить только по обращаемости. С целью изучения структуры гинекологической заболеваемости, а также основных видов проводимых врачебных манипуляций в зависимости от причины обращения, все необходимые для учета сведения были извлечены из первичной медицинской документации. Основными источниками были:
- Талон амбулаторного пациента, форма № 025-12/у;
- Медицинская карта амбулаторного больного;
- Карта стационарного больного (ф. 003/У).
Анализ факторов, негативно влияющих на качество медицинской помощи пациенткам с внематочной беременностью
В процессе настоящего исследования в качестве важнейшего внешнего фактора, влияющего на результат оказания медицинской помощи в РФ выступает система стандартов медицинской помощи. Именно поэтому в процессе анализа причин снижения качества амбулаторной медицинской помощи при ВБ нельзя обойти стороной стандарты медицинской помощи при данном заболевании.
В параграфе 1.3. уже шла речь о Приказе Министерства здравоохранения России от 07.11.2012 № 589н « Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при внематочной (эктопической) беременности», который регламентирует содержание стационарной медицинской помощи. По понятным причинам названный стандарт не может быть использован в амбулаторно-поликлинических условиях. Однако не стоит забывать, что качественное оказание помощи при данном заболевании возможно только при хорошем взаимодействии и преемственности амбулаторного и стационарного этапов.
Также установлено, что ещё до выхода названного приказа оказание медицинской помощи при ВБ в московских ЛПУ амбулаторного типа было организовано в соответствие с московскими городскими стандартами амбулаторно-поликлинической помощи для взрослого населения12, регламентированным Приказом Департамента Здравоохранения Правительства Москвы от 31.07.1995 № 448 "О Московских городских стандартах амбулаторно-поликлинической медицинской помощи для взрослого населения." Таким образом, в настоящее время отсутствует утвержденный на федеральном уровне стандарт амбулаторной медицинской помощи при ВБ.
Наиболее уязвимым критерием, с точки зрения низкого процента соответствия, оказался критерий доступности результата теста на ХГЧ на первом визите к врачу который составил 32,3%, и это с учётом самотестирования! Без самостоятельного определения ХГЧ пациентками процент был бы ничтожно мал. Известно, что в настоящее время существуют методики, предусматривающие определение человеческого хориогонина (ХГЧ) в сыворотке крови и в моче женщин, а также количественная оценка уровня гормона в названных биологических средах. Также известно, что повышение гормона в моче при беременности происходит на 2-3 дня позже, чем в крови. Именно поэтому определение ХГЧ в сыворотке крови в настоящее время считается более точным методом диагностики13. Однако, при нормальном течении беременности ХГЧ появляется в моче на 5-7 сутки после зачатия. Концентрация гормона к этому сроку составляет 50 и более мМЕ/мл. Изменение концентрации ХГЧ в моче в целом соотносится с изменениями уровня гормона в крови при различных сроках беременности. Современные тест системы позволяют определить качественное присутствие ХГЧ в моче уже с первого дня задержки14. Полученные нами данные показывают, что ни одна из 155 больных обратившихся за первичной амбулаторной помощью не обратилась раньше предполагаемого дня очередной менструации. Кроме того у всех пациенток с позитивным качественным тестом мочи выполненным самотестированием, результат был подтверждён анализом сывороточного ХГЧ. Анализ организации лабораторной диагностики ВБ в амбулаторно-поликлинических условиях позволил установить, что в настоящее время для диагностики используется методика иммуноферментного анализа (ИФА), которая требует специальной подготовки пациентки на преаналитическом этапе исследования15. Сложность использования данной методики на амбулаторном этапе заключается в том, что особая подготовка пациенток к исследованию не соответствует требованиям экстренной диагностической помощи в условиях женской консультации!
Таким образом, методы подтверждения факта беременности, основанные на количественном определении на ХГЧ в сыворотке крови являются более чувствительными и позволяют получить больше диагностической информации особенно при повторном тестировании и оценке изменения уровня гормона, однако в реальных условиях не дают возможности получить врачу немедленный результат. При рассмотрении перечня медицинских услуг, предоставляемых женскому населению в системе обязательного медицинского страхования ОМС (МГФОМС, 201416) (ОМС) был установлен факт отсутствия в нем услуги по исследованию ХГЧ в моче.
В качестве важнейшего внутреннего фактора, влияющего на результат медицинской помощи при ВБ, рассматривалась сложившаяся практика оказания амбулаторной помощи пациенткам с подозрением на ВБ, которая в целом соответствует требованиям московского городского стандарта амбулаторно-поликлинической помощи для взрослого населения при ВБ (1995). Вместе с тем, в содержании названного стандарта были выявлены некоторые противоречия. Так, например, стандартом одновременно предусматриваются, с одной стороны, срочная госпитализация пациенток в стационар при подозрении на острое хирургическое заболевание (т.е ВБ), с другой стороны, продолжение обследования в амбулаторных условиях с проведением лабораторной и ультразвуковой диагностики. Между тем, полезным пунктом в этом стандарте является возможность проведение исследования на ХГЧ в моче 11.
Другим критерием, с низким процентом соответствия, является выполнение УЗИ на первом визите пациентки, которое составило 51,0%. Обоснованное увеличение этого показателя по нашим данным может существенно повысить эффективность диагностики ВБ. Анализ низкого процента выполнения ТВУЗИ на первом визите показал, что одной из причин является недооценка жалоб пациенток на болевой синдром в животе и области таза, особенно при незначительной его выраженности (табл. 11). При этом врачи в большинстве случаев направляют на УЗИ в плановом порядке и сывороточный ХГЧ тест. Другой установленной причиной является пресловутое отсутствие доступности результата ХГЧ теста на первом визите. При наличии позитивного теста, даже незначительные жалобы на боль или «дискомфорт» внизу живота мотивируют врача направить пациентку на ТВУЗИ в экстренном порядке. Кроме того, наличие информации о позитивном результате теста ХГЧ существенно повышает диагностическую точность ультразвукового исследования (табл. 10). Сокращению числа диагностических ошибок, несомненно, могло способствовать возможность определения содержания ХГЧ. Ну и наконец, нехватка должностей врачей, рабочего времени и материально-технической базы (свободный аппарат УЗ-диагностики) для выполнения экстренного ТВУЗИ при необходимости самим врачом осуществляющим первичный приём.
Все вышесказанное позволяет объяснить низкий процент установления диагноза на первом визите (27,1%), достаточно высокое число потерянных для наблюдения: 28 из 155 (18,1%), и возможно низкий процент оперированных лапароскопическим доступом и особенно органосохраняющих типов операций. Как известно, одним из условий этого доступа и органосохраняющих методик является стабильное состояние при поступлении в стационар и отсутствие повреждения плодовместилища (в идеале, прогрессирующая ВБ). Таким образом, оказание амбулаторной первичной медицинской помощи женщинам с ВБ в современных условиях сопряжено с рядом сложностей:
- отсутствие утвержденного на федеральном уровне стандарта амбулаторной первичной медико-санитарной помощи при названной патологии;
- метод лабораторной диагностики факта беременности, основанный на определении ХГЧ в сыворотке крови лишь отчасти отвечает требованиям экстренной амбулаторной помощи, так как не обеспечивает доступность результата на том же визите;
- в реестре услуг ОМС отсутствует медицинская услуга по количественному определению ХГЧ в моче, в том числе экспресс-тестирование мочи на ХГЧ.
На основании проведенного анализа тактических и лечебно-диагностических ошибок, представленных в настоящем исследовании, были проведены мероприятия для повышения качества медицинской помощи в амбулаторных условиях. Учитывая неоспоримую важность определения ХГЧ у пациенток репродуктивного возраста с нарушениями менструального цикла и болями любой интенсивности, руководством базовой женской консультации были закуплены экспресс тесты ХГЧ. Проведение тестирования ХГЧ в моче стало доступно всем врачам акушерам-гинекологам амбулаторного приема. С целью увеличения доступности экстренного ТВУЗИ без нарушения потока плановых больных для выполнения эхографического исследования органов малого таза, администрацией базовой женской консультации были закуплены дополнительные аппараты УЗ диагностики.
Результаты хронометражных замеров амбулаторного приема врача акушера-гинеколога
Структура деятельности врача-акушера гинеколога амбулаторного приема представлена в таблице 19.
Основная деятельность:
- Сбор анамнеза, опрос
- Оценка общего статуса (для беременных), исследование молочных желёз (для гинекологических пациенток)
- Наружное акушерско-гинекологическое исследование
- Гинекологическое исследование
- Забор материала для лабораторных исследований
- Процедуры, инструментальные исследования, диагностические пробы (УЗИ, кольпоскопия, биопсия и др.)
- Разъяснение диагностических мероприятий и лечения, получение согласия
Дополнительные виды деятельности:
- Вспомогательная деятельность (мытьё рук, одевание перчаток, подготовка инструментов, рабочего места, переходы)
- Работа с документацией (заполнение амбулаторной, карты, учётных форм; просмотр результатов анализов и. исследований; выписка направления, листка нетрудоспособности, справок и др.
Прочая деятельность:
- Конференции, разговор с медицинским персоналом, служебные разговоры по телефону и др.
- Кратковременный отдых, приём пищи, мероприятия личного характера и др.
Таким образом, в основе амбулаторного приема врача акушера-гинеколога можно условно выделить обязательную деятельность и дополнительные процедуры и исследования. Весь комплекс проводимых врачом услуг, прежде всего, зависит от нозологической формы. Обязательные виды деятельности применительны для всех обратившихся пациенток. Необходимость в дополнительных процедурах (забор материала для лабораторных исследований, проведение кольпоскопии, биопсии и т.д.) определяется причинами обращения и предполагаемым диагнозом. Поэтому, для объективизации проведения хронометражных замеров был выделен только приём, включающий в себя все обязательные составляющие. Стандартный прием врача-акушера-гинеколога и медицинской сестры включает:
1. Выяснение жалоб пациентки, сбор анамнеза жизни и заболевания.
2. Подготовка пациентки и врача к осмотру: раздевание и размещение в гинекологическом кресле, мытье рук, надевание перчаток.
3. Гинекологический осмотр, проведение необходимых диагностических манипуляций.
5. Установление диагноза.
6. Уборка использованного материала и инструментария для последующей обработки и стерилизации.
7. Заполнение медицинской документации.
8. Разъяснительная беседа с пациенткой.
Нами проведена детализация и хронометраж первичного и повторного амбулаторного приемов врача-акушера-гинеколога на примере гинекологической пациентки. Средняя продолжительность первичного амбулаторного приема врача акушера-гинеколога составила 14,5 + 0,4 минуты (табл. 20).
Подготовительное время перед проведением гинекологического исследования составляет в среднем 2,5 минуты и не отличалось при первичном и повторном приеме. Повышение длительности этого этапа связана в основном с временем требующимся пожилым пациенткам для размещения на гинекологическом кресле. Среди включенных пациенток таких не было. Продолжительность гинекологического исследования в среднем составила 3 минуты. Длительность данного этапа обосновано зависела от характера имеющейся патологии органов малого таза. Увеличение осмотра отмечалось у больных с сопутствующей миомой матки, жалобами на наличие болевого синдрома. Работа с медицинской документацией включала в себя ознакомление с имеющимися выписками, запись в карту данных гинекологического осмотра, диагноза, плана обследования и лечения, выписку направлений на исследование. Продолжительность данного этапа приема имела наибольшую длительность около 3,5 минут. Длительность заключительной беседы с больной, предполагающей разъяснение диагноза, плана обследования и лечения составляла в среднем 2,5 минуты. Продолжительность данного этапа, в первую очередь, определялась установленным диагнозом. Кроме того, на длительность разъяснительной беседы оказывали влияние возраст пациенток и их образовательный уровень.
Уменьшение продолжительности повторного приема было обусловлено отсутствием сокращением времени на сбор анамнеза жизни и анамнеза настоящего заболевания. Однако наибольшие временные отличия на повторном приеме были отмечены на этапе работы с медицинской документацией и беседе с больной. Значение полученных результатов оценивается в главе IV.