Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1 Этиопатогенез аномалий развития женских половых органов 12
1.2 Методы диагностики аномалий развития матки 15
1.3 Классификация аномалий развития маки и влагалища 21
1.4 Репродуктивная функция женщин с симметричными аномалиями матки 24
Глава 2. Материалы и методы исследования 32
2.1 Дизайн исследования 32
2.2 Клинико-лабораторные методы исследования 33
2.3 Специальные методы исследования 35
2.4 Эндоскопические методы исследования 37
2.5 Патоморфологические методы исследования 39
2.6 Статистические методы обработки данных 40
Глава 3. Клиническая характеристика пациенток 42
Глава 4. Результаты собственных исследований 52
4.1 Неполная внутриматочная перегородка 52
4.2 Полная внутриматочная перегородка 59
4.3 Двурогая матка 72
4.4 Удвоение матки 75
4.5 Репродуктивная функция у женщин с симметричными аномалиями развития матки 78
Глава 5. Обсуждение результатов собственных исследований 97
Заключение 108
Выводы 110
Практические рекомендации 112
Список сокращений 114
Список литературы 116
Приложение. Алгоритм лечебно-диагностического процесса у женщин с симметричными аномалиями развития матки 136
- Методы диагностики аномалий развития матки
- Неполная внутриматочная перегородка
- Репродуктивная функция у женщин с симметричными аномалиями развития матки
- Обсуждение результатов собственных исследований
Методы диагностики аномалий развития матки
Учитывая отсутствие клинических признаков симметричных пороков развития матки, диагностика этих состояний может быть сопряжена с рядом трудностей и основана на инструментальных методах обследования [101]. В большинстве случаев наличие аномалии устанавливается в репродуктивном возрасте при обращении женщины в медицинское учреждение по поводу бесплодия, потерь беременности, акушерских проблем или при плановом ультразвуковом исследовании [158]. Вследствие сложностей визуализации, в 62% случаев используют более одного метода инструментальной диагностики. Верифицирующими диагностическими методами являются гистероскопия и лапароскопия [98, 138, 170].
Для оценки внутреннего контура матки используется гистеросальпингография (далее - ГСГ). Однако ее эффективность в диагностике аномалий является спорной и варьируется в зависимости от типа мальформации (специфичность метода лежит в диапазоне 6-60%) [100]. ГСГ не позволяет увидеть внешнюю анатомию матки, что затрудняет дифференцирование удвоения матки и внутриматочной перегородки. [118, 191, 195].
Для диагностики аномалий развития матки широко применяются ультразвуковые методы [83]. Двухмерная эхография используется в качестве скринингового метода и в 94% позволяет диагностировать порок развития [24, 90]. Однако сложно дифференцировать степень раздвоения матки. При трехмерном сканировании с помощью реконструкции изображений возможно визуализировать дно матки и состояние полости [33, 72, 75, 92]. В литературе имеются сведения о применении УЗИ с инфузией солевого раствора для диагностики аномалий развития матки [99, 170].
Магнитно-резонансная томография
МРТ характеризуется высокой степенью тканевой дифференцировки, позволяющей оценить анатомию и структуру внутренних органов и мягких тканей, взаимосвязь и взаимоотношение с соседними органами, а ее использование в диагностике гинекологических заболеваний позволяет снизить необходимость в инвазивных процедурах [123]. К преимуществам МРТ относятся: неинвазивность, отсутствие ионизирующего излучения, высокий тканевой контраст, возможность получения изображения в любой плоскости. МРТ является уточняющим методом и позволяет дифференцировать анатомические особенности внутренних половых органов [38, 185].
Основными показаниями к проведению классической МРТ малого таза являются: подозрение на пороки развития внутренних половых органов; выявление новообразований гениталий; оценка динамики опухолевых процессов до и после лечения; необходимость оценки размеров костей таза (пельвиометрия, в том числе при подготовке к родам) и мягких тканей (тазового дна), а также при выявлении аномалий развития плода. Возможно применение МРТ во время беременности при предлежании плаценты, определении степени ее врастания, подозрении на несостоятельность рубца на матке [167]. МРТ показана при развитии у беременной острой жировой дегенерации печени, эклампсии (для оценки состояния головного мозга), при впервые выявленной опухоли [37, 53, 132].
Противопоказаниями к проведению МРТ считаются наличие у пациента искусственного водителя ритма или других функционирующих электронных устройств, ферромагнитных хирургических материалов, также применение МРТ ограничено в первом триместре беременности и при выраженной клаустрофобии пациента, однако этот вопрос решается превентивным приемом транквилизаторов [97, 141, 159, 168].
К стандартной, классической МРТ относится получение изображений в Т1-и Т2-взвешенных режимах (Т1-ВИ и Т2-ВИ). При Т1-ВИ оценивают анатомию таза, а также состояние лимфоузлов и структур с высоким содержанием жира. Т2-ВИ позволяет оптимально визуализировать матку и яичники за счет лучшего контраста мягких тканей. При пороках матки преимущественно используют Т2-взвешенный режим [6, 128, 133, 137].
В некоторых клинических ситуациях, когда по тем или иным причинам визуализация объекта (чаще новообразования) затруднена, перфузионные МРТ-методики с применением контрастных препаратов (агентов) могут существенно повысить информативность исследования. Чаще всего в качестве контраста используют препараты Гадолиния (Gd) – металлического элемента с сильной парамагнитной восприимчивостью. Контраст вводится внутривенно и быстро перераспределяется во внеклеточной жидкости. Gd оказывает эффект сокращения времени Т1 в тканях его максимального накопления, и на постконтрастных Т1-ВИ сигнал будет значительно повышен [133].
Обычная контраст-усиленная МРТ используется в гинекологии уже около 20 лет и представляет собой получение первого пакета Т1-ВИ до контрастирования и второго – после введения контрастного препарата. Повышенное накопление контраста в опухолевых тканях или миоматозном узле позволяет оценить размеры, границы образования, степень инвазии, особенности кровоснабжения [37, 106, 152].
С развитием аппаратов и импульсных последовательностей стало возможным применение динамической контраст-усиленной МРТ (ДКУ МРТ) – последовательное получение изображений одного и того же тканевого объема неоднократно до, во время и после болюсного введения контраста. Интенсивность усиления сигнала связана с сосудистой плотностью ткани, а скорость снижения (вымывания) зависит от ангиогенных (эндотелиальных) факторов [145]. В результате разработки соответствующих приложений радиологи возможно получать более полную и подробную информацию о перфузии опухоли, проницаемости капилляров, а также степень опухолевой дифференцировки, гистологическую характеристику до и после терапии, антиангиогенный ответ на вмешательство и прогноз лечения [155, 188].
В онкогинекологии динамическая контраст-усиленная МРТ получила широкое распространение при исследовании рака шейки матки и рака эндометрия. Методика продемонстрировала способность выявлять рак шейки матки на ранних стадиях за счет измерения интенсивности сигнала в зоне интереса, когда его сложно обнаружить методами визуальной диагностики, в том числе на Т2-ВИ [78, 109, 182, 193]. Применение ДКУ МРТ значимо улучшает обнаружение малых опухолей шейки с глубиной инвазии 3-5 мм по сравнению с Т2-ВИ, чувствительность динамических Т1-ВИ - 92%, а нативных Т2-ВИ - 23% [64, 173]. При раке эндометрия ДКУ МРТ также более чувствительна, хоть и менее точна, чем Т2-ВИ с точки зрения предоперационной диагностики раннего рака и оценки его риска [91]. Методика позволяет оценить ранний терапевтический ответ на проведение химиолучевой терапии [79].
Wu L.-M. (2013) сообщает, что по результатам мета-анализа литературы за 17-летний период (11 исследований, всего 548 пациентов) были определены объединенные чувствительность и специфичность методики ДКУ МРТ в диагностике поражений эндометрия, которые составили 0,81 и 0,72 соответственно и значимо превышали аналогичные параметры для Т2-ВИ [152].
В ретроспективном исследовании Hai-Ming Li (2017) проанализированы данные ДКУ МРТ 102 женщин с опухолями яичников (доброкачественных - 15, 16 - пограничные и злокачественные - 71), подтвержденные хирургически и гистологически. Было показано, что по типу кривой кинетики контраста достоверно точно можно отличить злокачественную опухоль от доброкачественной (чувствительность - 94%, специфичность - 80%, точность -92%) [184]. Злокачественные опухоли имеют отклонения в сосудистой структуре, изменения взаимодействия эндотелиальных клеток между собой, повышение проницаемости и задержки созревания судов, и могут быстрее пропускать контрастное вещество в интерстиций, в то время как доброкачественные опухоли имеют меньшие и относительно зрелые сосуды, которые показывают отсутствие очевидного изменения в проницаемости и микроциркуляции. Аналогичные результаты были получены при исследовании с помощью ДКУ МРТ опухолей молочной железы [57].
Динамическая контраст-усиленная МРТ позволяет оценить тип васкуляризации миоматозного узла посредством оценки кинетики контрастного препарата для выбора оптимального размера эмболизирующего материала при эмболизации маточных артерий. Данная методика позволяет определить наиболее подходящий размер частиц для снижения выраженности болевого синдрома после процедуры [13].
Неполная внутриматочная перегородка
Неполная внутриматочная перегородка выявлена у 119 пациенток в возрасте от 19 до 45 лет:
- внутриматочная перегородка протяженностью выше внутреннего зева цервикального канала (у 95 пациенток);
- внутриматочная перегородка протяженностью до внутреннего зева цервикального канала (у 24 пациентки).
Причинами обращения пациенток с внутриматочной перегородкой выше внутреннего зева цервикального канала были: бесплодие первичное (от 1 года до 14 лет) - у 31 (32,6%) и вторичное (от 1 года до 10 лет) - у 24 (25,3%), потери беременности (от 1 до 4) в различные сроки гестации - у 53 (56,4%), в том числе привычное невынашивание беременности - у 32 (33,7%). Основные жалобы пациенток с внутриматочной перегородкой протяженностью до внутреннего зева цервикального канала: бесплодие первичное (от 1 года до 13 лет) - у 9 (37,5%, р=0,653) и вторичное (от 1 года до 8 лет) - у 9 (27,3%, р=0,233), потери беременности (от 1 до 5) в различные сроки гестации у 9 (30,1%, р=0,111), в том числе привычное невынашивание беременности - у 5 (20,8%, р=0,226). Таким образом, репродуктивный анамнез пациенток с внутриматочной перегородкой до внутреннего зева цервикального канала и с неполной внутриматочной перегородкой достоверно не различался.
При гинекологическом осмотре: наружные половые органы развиты правильно. У 3 (1,7%) отмечено удвоение влагалища. При осмотре в зеркалах -одна шейка матки и один цервикальный канал. При двуручном влагалищно-абдоминальном исследовании матка имела единый наружный контур, незначительно расширена в поперечнике.
Аномалии развития матки в 94% были выявлены с помощью УЗИ. Однако дифференцировать неполную внутриматочную перегородку с двурогой маткой было возможно не во всех случаях (Рисунки 2; 3).
Для дифференциальной диагностики формы аномалии развития матки перед операцией проводили стандартную методику МРТ, которая позволила визуализировать наружный и внутренний контуры матки, степень раздвоения матки, длину, толщину, протяженность внутриматочной перегородки. А также ДКУ МРТ, с помощью которой оценивали параметры кровотока в области внутриматочной перегородки и стенок матки.
Диагноз верифицирован во время лапароскопии в сочетании с гистероскопией.
При неполной внутриматочной перегородке во время лапароскопии тело матки расширено в поперечнике, дно матки ровное или седловидной формы (Рисунок 4).
При гистероскопии шейка матки одна с одним цервикальным каналом; в полости матки - внутриматочная перегородка на различном основании протяженностью до или выше внутреннего зева цервикального канала, но полость матки единая.
Рассечение внутриматочной перегородки произведено в раннюю фазу пролиферации методом гистерорезектоскопии с помощью монополярной (П-образной) петли поступательными движениями между устьями маточных труб до формирования единой полости матки (Рисунок 5). Для рассечения перегородки использовали монополярный электрод в режущем режиме с мощностью тока 60 Вт. При кровоточивости в области рассечения перегородки проводили гемостаз в режиме коагуляции. Введение жидкости и контроль за её оттоком осуществляли с помощью гистероскопической помпы фирм Karl Stortz. Объём вводимой жидкости составил от 2 до 6 л (в зависимости от величины внутриматочной перегородки), скорость подачи жидкости - 150-400 мл в минуту, среднее давление в полости матки - 60-80 мм ртутного столба. Для профилактики осложнений, связанных с возможной перегрузкой сосудистого русла жидкостью, при продолжительности операции более 20 минут внутривенно вводили 20 мг фуросемида и устанавливали мочевой катетер. Всем пациенткам во время операции проводили антибиотикопрофилактику.
Потери беременности у пациенток с неполной внутриматочной перегородкой в анамнезе наблюдали в 91,9%. При анализе репродуктивных исходов у 13 (54,2%) пациенток с внутриматочной перегородкой до внутреннего зева цервикального канала были беременности. Из 27 беременностей - 22 (81,5%) ранние потери, 1 (3,7%) - поздняя, в 4 (14,8%) случаях - своевременные роды.
Показатели параметров кровотока при ДКУ МРТ в во внутриматочной перегородке в 15 (48,4%) случаях были снижены более 30% по сравнению с миометрием стенок и дна матки.
Клинический пример. Пациентка М. 21 года, жалобы на отсутствие беременности в течение 1 года регулярной половой жизни без контрацепции, болезненные менструации, межменструальные кровяные выделения, боли внизу живота в течение 3 лет. По данным УЗИ выявлена неполная форма двурогой матки, внутренний эндометриоз 1 степени распространения, эндометриоидные кисты правого яичника.
Для уточнения диагноза выполнена МРТ. На томограммах матка размерами: передне-задний - 44 мм, билатеральный - 54 мм, продольный - 44 мм, имеет нормальный наружный контур. Во внутреннем контуре определена неполная внутриматочная перегородка (Рисунок 6а) на широком основании до 20 мм (расхождение диагноза с данными УЗИ). Толщина функционального слоя эндометрия - 5 мм.
Правый яичник размерами 79х49х74 мм с жидкостным образованием с мелкодисперсной взвесью (эндометриоидная киста). Левый яичник размерами 28х35х29мм с множеством примордиальных фолликулов.
Заключение: МР-картина неполной внутриматочной перегородки. Эндометриоидная киста правого яичника.
Проведена ДКУ МРТ: на томограмме выбраны зоны интереса (Рисунок 6в), в которых изучен кровоток: красным маркером отмечена зона интереса в области внутриматочной перегородки, желтым маркером отмечена зона интереса миометрия в стенке матки. На линейных графиках (Рисунок 6г) отмечены уровни параметров кровотока в выбранных зонах интереса, показаны скорость накопления и выведения контраста. Отмечено снижение параметров кровотока в области внутриматочной перегородки (красная кривая) на 32% по сравнению с миометрием в области стенки матки (желтая кривая), что также видно при цветовом картировании (Рисунок 6б)
Произведено оперативное лечение: лапароскопия, разделение спаек в полости малого таза. Резекция правого яичника. Гистерорезектоскопия, рассечение неполной внутриматочной перегородки.
Репродуктивная функция у женщин с симметричными аномалиями развития матки
Восстановление репродуктивной функции у пациенток с симметричными аномалиями матки после хирургической коррекции проведено с учетом формы порока, объема оперативного лечения и сопутствующей гинекологической патологии.
После рассечения внутриматочной перегородки беременность рекомендовали не ранее чем через 3 менструальных цикла, в зависимости от наличия сопутствующей гинекологической патологии. У пациенток с двурогой и удвоением матки не проводили метропластику, поэтому сроки восстановления зависели только от сопутствующей гинекологической патологии.
Для формирования состоятельного рубца на матке после миомэктомии без вскрытия полости матки рекомендовали контрацепцию в течение 6 месяцев, а со вскрытием – 9-12 месяцев после операции.
При инфильтративном наружно-генитальном эндометриозе семи (4,0%) пациенткам назначена терапия агонистами гонадотропин рилизинг-гормона (гозерелина ацетат 3,6 мг) в течение 3-х – 6-ти месяцев для уменьшения степени распространения эндометриоза. При гиперплазии эндометрия 16 (9,1%) рекомендован прием монофазного орального контрацептива, содержащего этинилэстрадиол 0,03 мг и диеногест 2,0 мг на период от 3 до 4 месяцев.
При выявлении хронического эндометрита по данным гистологического исследования в течение 2 менструальных циклов проводили антибактериальную и противовоспалительную терапию.
Пациенткам с СПКЯ после дриллинга яичников для подавления фолликулогенеза рекомендовали применение низкодозированных комбинированных оральных контрацептивов в течение 3 менструальных циклов.
Через 12 месяцев после операции и реабилитации у 112 пациенток оценены результаты восстановления репродуктивной функции (Рисунок 21).
В послеоперационном периоде на момент оценки репродуктивной функции 60 пациенток продолжали лечение и реабилитацию, 5 женщин имели выраженную патозооспермию у полового партнера (концентрация сперматозоидов менее ста тысяч в миллилитре, наличие менее 4% морфологически нормальных сперматозоидов по критериям Крюгера). Беременность наступила у 77 (69,4%) из 111 пациенток: в 71 (92,2%) – самопроизвольно и в 5 (6,5%) – в результате ЭКО, в 1 (1,3%) – после стимуляции овуляции. У 55 (71,4%) женщин беременность наступила в первых шести циклах зачатия (Рисунок 22).
Самопроизвольное прерывание беременности до 12 недель гестации отмечено в 8 (7,2%) случаях. Частота преждевременных родов составила 6 (5,4%), а срочных - 62 (55,9%). В 1 (0,9%) случае была внематочная беременность после двухстороннего сальпингоовариолизиса и фимбриопластики. Репродуктивные исходы в послеоперационном периоде представлены в таблице 11.
У пациенток с неполной внутриматочной перегородкой после ее рассечения потери беременности наблюдали в 6 (9,8%) случаев (Таблица 12). До проведения хирургической коррекции порока этот показатель составлял 113 (93,4%). У пациенток с внутриматочной перегородкой до внутреннего зева цервикального канала потери беременности наблюдали в 23 (85,2%), а после ее рассечения - в 1 (6,25%) случае (p 0,001).
У женщин с полной внутриматочной перегородкой, обратившихся для хирургического лечения, потери беременности наблюдали в 22 (81,5%) случаях, а после оперативного лечения – только в 1 случае (5,0%).
Пациентки, имеющие потери беременности в анамнезе (51), в послеоперационном периоде реализовали репродуктивную функцию в 58,8% (30), потери беременности наблюдали у 7 (13,7%), в 1 (2,0%) случае была трубная беременность.
Течение и исходы беременности после рассечения внутриматочной перегородки проанализированы у 42 пациенток.
У 22 (52,4%) наблюдали угрозу прерывания беременности, проявляющуюся клинически тянущей болью внизу живота; у 6 (27,3%) пациенток отмечены кровянистые выделения из половых путей; у 6 (27,3%) наблюдали ретрохориальную гематому; у 2 (9,1%) – частичную отслойку хориона по данным УЗИ. В связи с чем пациенткам проводили гестагенную, спазмолитическую, гемостатическую терапию, направленную на пролонгирование беременности.
Во втором триместре угрозу прерывания беременности наблюдали у 20 (47,6%) пациенток, что у 10 (50,0%) было связано с истмико-цервикальной недостаточностью. Диагностическим критерием ИЦН являлось укорочение шейки матки менее 25 мм при трансвагинальной цервикометрии, что в 50% сопровождалось раскрытием внутреннего маточного зева. Всем пациенткам произведена хирургическая коррекция ИЦН и терапия, направленная на пролонгирование беременности, включающая в себя дополнительно магнезиальную и антибактериальную терапию.
В третьем триместре угрозу преждевременных родов наблюдали у 8 (19,0%) пациенток, из которых 6 (75,0%) уже получали терапию, направленную на пролонгирование беременности. Всем беременным проводена гормональная, спазмолитическая, магнезиальная и токолитическая терапия. Двум беременным подобран акушерский пессарий. Также всем пациенткам с угрозой преждевременных родов с 22 до 34 недель гестации проводена профилактику респираторного дистресс-синдрома (РДС) плода.
Активация внутрисосудистого свертывания, потребовавшая назначения профилактических доз препаратов низкомолекулярного гепарина, отмечена у 7 (16,7%) пациенток; 4 (57,1%) из них имели тромбофилические мутации.
Гестационный сахарный диабет выявлен у 2 (4,8%), пациенткам назначена диетотерапия. Гестационная артериальная гипертензия отмечена также у 2 (4,8%) беременных: в одном случае с 20 недель гестации, во втором с 34. Цифры артериального давления составляли до 140/90 мм ртутного столба, пациентки получали терапию метилдопы сесквигидратом в дозировке 250 мг 3 раза в сутки до родоразрешения и в послеродовом периоде.
Преэклампсия умеренной степени возникла у 1 (2,4%) пациентки после рассечения неполной внутриматочной перегородки. Проводили магнезиальную и гипотензивную терапию, но в связи нарастанием степени преэклампсии пациентка была родоразрешена в 32 недели гестации.
Отеки беременных отмечены у 6 (14,3%) пациенток. Маловодие выявлено у 1 (2,4%).
Нарушение маточно-плацентарного кровотока первого А типа по данным УЗИ и допплерометрии выявлено у 1 (2,4%) пациентки. Хроническая внутриутробная гипоксия плода у 2 (4,8%). Беременности протекали на фоне угрозы прерывания.
Тридцать четыре беременные (81,0%) родоразрешены путем операции кесарева сечения, из них в плановом порядке – 26 (76,5%).
Показаниями для оперативного родоразрешения путем операции кесарева сечения послужили: рубец на матке после предыдущего кесарева сечения – 5 (14,7%), рубец на матке после миомэктомии 6 (17,6%), отягощенный акушерско-гинекологический анамнез 12 (35,3%), в том числе беременность, наступившая после ЭКО и ПЭ у шести пациенток, а в одном случае после ЭКО с донорской яйцеклеткой, осложненное течение данной беременности у 12 (35,3%), вторичная слабость родовой деятельности, предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, нарастание степени преэклампсии при невозможности родоразрешения через естественные родовые пути с одинаковой частотой в 1 случае (2,9%), преждевременное излитие околоплодных вод и неготовность мягких родовых путей к родам 6 (17,6%). Заключение офтальмолога об исключении потужного периода в связи с миопией высокой степени – в 2 (5,9%) случаях.
У 5 (11,9%) пациенток наблюдали тазовое предлежание плода.
Восемнадцать (52,9%) пациенток родоразрешены путем операции кесарева сечения по совокупности относительных показаний.
Обсуждение результатов собственных исследований
Аномалии развития матки являются отклонениями от нормальной анатомии, которые имеют различную этиологию [7].
Каждый из вариантов пороков соответствует нормальным эмбриональным стадиям: закладке и росту половых протоков, слиянию, персистированию срединной перегородки [2, 3, 129]. Понимание эмбриогенеза необходимо для правильной диагностики и последующего лечения женщин с аномалиями гениталий.
Симметричные аномалии матки встречаются наиболее часто (1:200-400 новорожденных девочек). Основной жалобой таких пациенток является нарушение репродуктивной функции [29, 44, 73]. Первичное бесплодие наблюдали у 37,1%, вторичное бесплодие - у 24,6%, а потери беременности в анамнезе - у 44,9% пациенток, в том числе привычное невынашивание беременности - у 24%.
Фертильность женщин зависит от анатомического варианта недоразвития матки, сопутствующей соматической и гинекологической патологии, нарушения рецепции эндометрия вследствие снижения кровообращения (микроциркуляции) в миометрии [112].
У пациенток симметричными аномалиями матки выявлен значительный процент нарушения менструальной функции. Болезненные менструации наблюдали у 72 (40,9%) больных; обильные - у 53 (30,1%); кровянистые выделения ациклического характера наблюдали у 37 (21,0%) больных; скудные менструации выявлены у 19 (10,8%) пациенток; олигоменорею наблюдали у 27 (15,3%) пациенток.
Выявлены гормональные нарушения: гиперандрогения - у 8 (4,5%) и гиперпролактинемия - у 4 (2,3%), что может приводить к нарушению формирования яйцеклетки [1] и становления фето-плацентарного кровотока в связи с морфологической и функциональной неполноценностью матки [43, 58].
Сопутствующая гинекологическая патология выявлена у 152 (86,4%) пациенток. Наиболее часто встречаемой гинекологической патологией при врожденных аномалиях матки является эндометриоз [5]. По данным Фархат К.Н. и Адамян Л.В., с 2013 по 2015 г. оперированы 198 пациенток с аномалиями матки и влагалища, из которых у 105 пациенток (53,0%) был выявлен эндометриоз. Показаниями к оперативному лечению послужили: первичное бесплодие (41,5%), вторичное бесплодие (18,6%), привычное невынашивание беременности (26,2%), дисменорея (45,4%), меноррагия (23,2%), болевой синдром (17,2%) и диспареуния (8,1%). Результаты лечения показали высокую эффективность хирургического лечения в отношении коррекции эндометриоза, купирования жалоб и улучшения репродуктивных исходов [66].
В нашем исследовании наружно-генитальный эндометриоз имел также преобладающее значение (44,9%).
Врожденные аномалии развития матки и влагалища часто сочетаются с пороками развития других органов и систем: мочевой системы – до 35 %, костно-суставной системы – до 28 %, кожи – 22 % и врожденными пороками сердца – 3% [16].
В нашем исследовании пороки мочевой системы наблюдали у 10,2%, наиболее часто при удвоении матки (р=0,001). Этот показатель ниже, чем среди всех пороков развития внутренних половых органов, однако выше, чем в популяции. Полученные данные подтверждают зависимость между наличием аномалий развития матки и влагалища и пороками развития мочевой системы [63, 125].
Представление о виде аномалии развития, сопутствующей гинекологической патологии, показателях кровотока в матке дает возможность своевременно и правильно проводить профилактические и лечебные мероприятия, направленные на лечение бесплодия и невынашивания беременности.
Диагностика формы врожденных аномалий матки имеет сложности, даже при использовании современных методов визуализации (УЗИ, МРТ) [36]. Диагноз часто затруднителен или некорректно сформулирован ввиду отсутствия четких диагностических критериев [26, 82], что приводит к неправильной тактике ведения пациентов, выполнению необоснованных хирургических вмешательств.
Для диагностики аномалий внутренних половых органов наиболее часто применяют УЗИ, которое позволило выявить их в 94%, однако сложно дифференцировать степень раздвоения матки [38, 147].
3D-УЗИ органов малого таза позволяет оценить внешние и внутренние контуры матки, состояние эндометрия, яичников и маточных труб [25].
С помощью допплерометрии можно изучить скоростные показатели движения крови в сосудах. Однако качественная характеристика кровотока субъективна [47, 148].
Магнитно-резонансная томография представляет собой неинвазивную методику, дающую полную информацию о наружных и внутренних контурах матки, шейки матки, влагалища, что позволяет планировать возможное оперативное лечение [183]. Контрастная МРТ ангиография позволяет получить изображение кровеносных сосудов 1-4 порядка (диаметром более 1,5 мм), но особенности микроциркуляции миометрия остаются недоступными [9, 11].
Разрешающая способность сканера зависит от многих факторов, в том числе от индукции магнитного поля. Томографы закрытого типа позволяют создать высокий уровень индукции магнитного поля (до 9 Тесла, Тл), однако при увеличении ее значений повышается количество артефактов от движущихся структур и неоднородных сред (пульсация сосудов, содержимое кишечника) [133, 142]. Поэтому в нашем исследовании использован томограф с магнитным полем 3 Тл.
Для определения тактики хирургического лечения и ведения беременности 72 пациенткам провели ДКУ МРТ.
Метод динамической контраст-усиленной МРТ применяется в онкогинекологии для выявления рака шейки матки и эндометрия на ранних стадиях. Чувствительность и специфичность методики в диагностике поражений эндометрия составляют 81% и 72% соответственно [152].
При опухолях яичника и молочной железы по типу кривой кинетики контраста можно отличить злокачественную опухоль от доброкачественной [57, 184].
В 2015 году нами разработана методика оценки параметров кровотока при аномалиях развития матки с помощью ДКУ МРТ. Получен патент на изобретение № 2611762: «Метод функциональной магнитно-резонансной томографии в определении перфузионного кровотока при врожденных аномалиях матки с использованием парамагнитного контрастного агента».
С помощью разработанной методики можно оценить качественные и количественные показатели кровотока микроциркуляторного русла, перфузию ткани (степень проникновения веществ из артерий микроциркуляторного русла в межклеточный матрикс и из него в венозные сосуды); сравнить показатели кровотока в определённый период времени в различных зонах интереса, что невозможно при допплерометрии (можно исследовать только 1 сосуд или контрольный объем в единицу времени) [48, 79].
Применение ДКУ МРТ позволило дифференцировано подходить к показаниям для оперативного лечения пациенток с внутриматочной перегородкой. Чувствительность метода составила 80,95%, специфичность – 99,11%.
У пациенток со сниженным кровотоком более 20% в области внутриматочной перегородки по данным ДКУ МРТ достоверно чаще перегородка была неполной (p=0,003) и достоверно чаще наблюдали потери беременности (p=0,031), в то время как пациентки с кровотоком в области внутриматочной перегородки, идентичным миометрию, достоверно чаще имели полную внутриматочную перегородку (p=0,003) и реализовывали репродуктивную функцию без хирургической коррекции аномалии развития матки (p 0,001).
Полученные данные подтверждают неоднозначность хирургической тактики при полной внутриматочной перегородке. Из 33 пациенток, обратившихся для хирургического лечения, 12 имели репродуктивные потери, 2 пациентки до операции имели нормально протекающие беременности и роды, здоровых детей. Десять пациенток имели роды без хирургической коррекции аномалии развития. Женщины, не обращавшиеся для оперативного лечения, в 76,2% имели роды живыми детьми (16 из 21 беременности закончились благополучно). Следовательно, часть женщин с полной внутриматочной перегородкой благополучно вынашивают беременности и не требуют коррекции аномалии развития [39, 112]. Полученные результаты мы объясняем тем, что матку с полной внутриматочной перегородкой с функциональной точки зрения можно рассматривать как удвоение матки, поскольку при хорошем кровотоке в области внутриматочной перегородки, матка имеет две полноценные гемиполости.
У пациенток с двурогой маткой и удвоением матки по данным ДКУ МРТ в 85% отмечена разница параметров кровотока в миометрии одной из гемиматок от 12 до 51%. Неразвивающиеся беременности располагались в полости матки, кровоснабжавшейся хуже, а благополучные – в полости матки с более высокими параметрами кровотока (p 0,001).
Женщины с двурогой маткой и удвоением матки имеют благоприятный репродуктивный прогноз, но течение беременности и роды имеют ряд осложнений: нарушение фето-плацентарного кровотока, задержка роста плода [76], что, вероятно, обусловлено асимметрией и снижением кровотока. В литературе также присутствуют данные о морфологической и функциональной асимметрии сосудистого русла матки в норме [55]. Полученные нами результаты имеют значение при выборе гемиполости с лучшими условиями кровоснабжения для переноса эмбриона в программе вспомогательных репродуктивных технологий у женщин с двурогой маткой, удвоением матки и с полной внутриматочной перегородкой.
Верификацию формы порока проводили во время лапароскопии в сочетании с гистероскопией, что позволило также выполнить единовременную хирургическую коррекцию аномалии развития при необходимости (внутриматочная перегородка) и сопутствующей гинекологической патологии [151].
Хирургическое лечение выполнили в соответствии с анатомической формой порока, жалобами пациенток и клиническими проявлениями, согласно рекомендациям Европейского общества репродуктологов и Европейского общества гинекологов-эндоскопистов [180].
При неполной внутриматочной перегородке проводили ее рассечение методом гистерорезектоскопии. Репродуктивный анамнез пациенток с внутриматочной перегородкой до внутреннего зева цервикального канала и с неполной внутриматочной перегородкой достоверно не различался. R. Parаdise с соавторами (2015) также сравнивали репродуктивный анамнез и исходы после рассечения внутриматочной перегородки и не выявили различия этих показателей в зависимости от длины внутриматочной перегородки [120].
Пациенткам с внутриматочной перегородкой и сниженными параметрами кровотока более 20% в области внутриматочной перегородки провели ее рассечение с целью ликвидации зоны нарушенного кровотока и восстановления анатомически нормальной полости матки. При кровотоке, идентичном миометрию, у женщин, не имеющих нарушения репродуктивной функции (потери беременности или/и бесплодие), не проводили рассечение внутриматочной перегородки.
Женщинам с двурогой маткой и удвоением матки для восстановления репродуктивной функции выполнена коррекция сопутствующей гинекологической патологии. Анализ репродуктивных исходов свидетельствует о положительных результатах патогенетического лечения без проведения реконструктивных операций на матке [39, 186].
При морфологическом исследовании внутриматочная перегородка представлена фиброзно-мышечной тканью с хаотично-расположенными пучками гладкомышечных клеток. В 73,3% (22) во внутриматочной перегородке преобладала мышечная ткань, в 16,7% (5) был выраженный стромальный компонент, в 10% (3) - строма и железы. Moety A. и др. в 2016 году показали преобладание мышечной ткани во внутриматочной перегородке у женщин с потерями беременности, в то время как при бесплодии преобладала соединительная ткань [116]. Sparac V. (2001) сообщает, что внутриматочная перегородка состоит из того же типа ткани, что и нормальный миометрий с многочисленными мышечными волокнами, однако наблюдается неадекватная васкуляризация и нарушение взаимоотнощения между сосудами миометрия и эндометрия, что негативно влияет на плацентацию [115].