Оптимизация амбулаторной помощи беременным с гестационным сахарным диабетом Мамаева, Елена Владимировна

Введение к работе

Актуальность темы. За последние 10 лет значительно возросла частота экстрагенитальной патологии у беременньж [В.Н.Серов, О.Г.Фролова, К.Г.Серебренникова и соавт.,2000], в том числе и эндокринопатий, среди ко-торьк сахарный диабет составляет 53,7% - 90% [М.М.Шехтман, Т.М.Варламова, Г.М.Бурдули, 2001, R.Hadden, 1986]. В Удмуртской Республике в последние годы отмечается рост числа беременньж, имеющих в анамнезе сахарный диабет, более чем в 2 раза [(Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам», форма №32, 2000 - 2003 г.г.]. Распространенность гестационного сахарного диабета, по данным различных авторов, варьирует от 1% до 12% от общего числа беременньж [Н.В.Трусова, А.С.Аметов, Л.Е.Мурашко, 1998, E.Ballester, E.Pizaro, A.Palandaries, 1998]. По данным Н.А.Михайловой распространенность гестационного сахарного диабета в Удмуртии составляет 2,01% [2002].

Значимая группа риска пациенток на развитие сахарного диабета, это женщины, в анамнезе которьж был гестационный сахарный диабет (ГСД), т.е. наличие нарушения толерантности к углеводам различной степени тяжести с началом или первичным выявлением во время беременности. У таких пациенток беременность сопровождается большим количеством осложнений как у женщины, так и у плода. [З.В.Забаровская, О.В.Мулярчик, ТА.Жданова, 2002, НАМихайлова, 2002, ЕЛ.Шешко, 1999]. При несвоевременном выявлении и лечении гестационного сахарного диабета, воздействие диабета беременньж простирается далее перинатального периода, значительно увеличивая риск развития сахарного диабета в последующем, как у матери, так и у ребенка [К.Г.Серебренникова, 1999, ВАПетрухин, М.В.Федорова,1999, Z.Kereney et.el., 1999].

С целью обеспечения более квалифицированного наблюдения за беременными с нарушением углеводного обмена, необходима оптимизация ам-булаторно-поликлинической помощи. В настоящее время в системе диспан-

серного наблюдения сохраняются стандартН^г[>[УаСРИЮНМЖЦННЩГП'ОЯНИЯ

_SVfLm

здоровья, не учитываются индивидуальные личностные особенности беременных женщин, а также воздействие внешних стрессорных факторов.

Психоэмоциональные реакции, возникающие у женщины с момента развития беременности до ее завершения, с учетом сроков гестации и сопутствующей экстрагенитальной патологии, изучается многими исследователями. Очевиден тот факт, что воздействие стрессорных факторов на физиологическую или осложненную беременность, негативно отражается на состоянии материнского организма и внутриутробном состоянии плода [В.ВАбрамченко, 1990, Е.Г.Ветчанина, Г.Б.Мальгина, 2002, 2001, ЕАГрон 2003, S.Daniels, R.G.Moses, 2003].

Мы не встретили в доступной нам литературе, исследований указывающих на взаимосвязь психоэмоционального состояния беременной и течения беременности у пациенток с гестационным сахарным диабетом. Нет единого алгоритма амбулаторного наблюдения в отношении пациенток с диабетом беременных. Учитывая этиопатогенетические факторы, способствующие развитию гестационного сахарного диабета необходимо внедрение в практическую медицину простых и доступных методов выявления и коррекции начальных нарушений психосоматического статуса беременных, для снижения числа акушерских и перинатальных осложнений.

Таким образом, для сохранения здоровья беременных с нарушением углеводного обмена, а также снижения перинатальных потерь, необходимо раннее выявление ГСД, комплексная оценка состояния беременной и своевременное проведение адекватной комплексной терапии.

Выполнение федеральных программ «Безопасное материнство» и «Сахарный диабет» позволили сформулировать нам цели и задачи настоящего исследования.

ЦЕЛЬ исследования: оптимизация амбулаторной помощи беременным с гестационным сахарным диабетом и группы риска с учетом психосоматического состояния пациенток.

1. Оценить состояние психосоматической адаптации беременных сравниваемых подгрупп на основании клинико-лабораторных показателей и результатов психологических тестов.

2. Изучить течение беременности у пациенток с гестационным сахарным диабетом с учетом группы риска в зависимости от системы амбулаторного ведения.

3. Найти путь оптимизации амбулаторной помощи беременным с гестационным сахарным диабетом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА 1. По результатам исследования показателей хронического стресса у беременных с гестационным сахарным диабетом и психоэмоционального состояния пациенток, установлено выраженное напряжение адаптационно-приспособительных возможностей организма у пациенток с диабетом беременных, наблюдавшихся согласно общепринятым стандартам.

2. Впервые доказано, что нарушение механизма психосоматической адаптации беременных с гестационным сахарным диабетом характеризуется достоверным повышением уровня кортизола и количественным изменением пула циркулирующих лейкоцитов.

3. При оценке особенностей течение беременности у пациенток с гестационным сахарным диабетом, в зависимости от системы амбулаторного наблюдения, выявлено большее число осложнений в процессе геста-ции у пациенток не прошедших физиопсихопрофилактическую подготовку к рождению ребенка.

4. Впервые предложена схема оптимизазии оказания амбулаторной помощи беременным с гестационным сахарным диабетом с учетом срока гестации и психосоматического статуса, которая способствует снижению частоты осложнений в процессе гестации.

В результате проведенных исследований на уровне лечебных учреждений республики предложена схема амбулаторного ведения беременных с гес-тационным сахарным диабетом. Для практического здравоохранения разработан алгоритм выявления и амбулаторное ведение беременных с гестацион-ным сахарным диабетом в зависимости от срока беременности, с учетом психосоматического состояния.

Для беременных с гестационным сахарным диабетом составлены практические рекомендации по питанию, лечебной физкультуре, описаны основные симптомы и методы коррекции состояний, возникающих при нарушении равновесия между уровнем глюкозы и инсулина в крови.

1. В процессе гестации у пациенток с диабетом беременных, не прошедших комплексной дородовой подготовки к рождению ребенка, наблюдается достоверно более высокая частота осложнений (угроза прерывания беременности на поздних сроках, преэкламсия, урогенитальная инфекция).

2. Нарушение механизма психосоматической адаптации беременных с гестационным сахарным диабетом характеризуется достоверным повышением уровня кортизола и количественным изменением пула циркулирующих лейкоцитов ( лимфоцитов, нейтрофилов, эозинофилов). Оценка результатов психологических тест-опросников свидетельствует о напряжении психоэмоционального состояния пациенток с диабетом беременных.

3. Оптимизация амбулаторной помощи беременным с гестационным
сахарным диабетом с учетом не только изменений обменно-
метаболических процессов, но и психосоматической адаптации приве
дет к снижению частоты осложнений в процессе гестации

7 АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Диссертация апробирована на совместном заседании комиссии кафедр акушерства и гинекологии ИГМА и членов ассоциации акушеров-гинекологов Удмуртской Республики, 2004 г. Результаты исследований обсуждались и докладывались на III Всероссийском форуме «Мать и дитя», Москва, 2001г., на семинаре «Современные аспекты физиологии и патологии гестационного процесса», 2001г., на IX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 2002г., на IV Российском форуме «Мать и дитя», Москва, 2002, на IV научно-практической конференции «Социальное, физическое и психическое благополучие детей и подростков в Удмуртской Республике, Ижевск, 2002г., на V Российском научном форуме «Охрана здоровья матери и ребенка», Москва, 2003 г.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ. Предложенный алгоритм вьшвления ГСД и мониторинг беременньж с гестационным сахарным диабетом внедрен в практику работы Республиканского перинатального центра I Республиканской клинической больницы г. Ижевска. Материалы работы включены в программу практических занятий и лекционный курс на кафедре акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и постдипломной подготовки Ижевской государственной медицинской академии. По результатам работы издано информационное письмо «Гестационный сахарный диабет: Алгоритм вьшвления. Мониторинг беременньж», изданное на уровне МЗ Удмуртской Республики (г.Ижевск, 2004, [12 с.]), внедренное в работу лечебных учреждений республики.

ПУБЛИКАЦИИ. Всего опубликовано 12 научных работ. По теме диссертации- 10, из них- 1 информационное письмо.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ: Диссертация состоит из введения, четырех глав, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Текст диссертации изложен на 123 страницах машинописного текста, иллюстрирован таблицами (19), графиками (17). Указатель литературы содержит 145 отечественньж 99 зарубежньж источника.