Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о родоразрешении при многоплодной беременности 10
1.1 Особенности течения многоплодной беременности 10
1.1.1 Характеристика многоплодных беременностей 10
1.1.2 Осложнения многоплодной беременности со стороны плодов 13
1.1.3 Осложнения многоплодной беременности со стороны матери 17
1.1.4 Акушерские осложнения многоплодной беременности
1.2 Анатомические и физиологические особенности детей из многоплодных беременностей, предрасполагающие к неврологическим осложнениям 21
1.3 Тактика абдоминального родоразрешения при многоплодной беременности 26
ГЛАВА 2. Материалы и методы анализа исходов многоплодных родов 32
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 32
2.2. Методы исследования 38
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований. оценка перинатальных исходов многоплодных родов 41
3.1. Исходы многоплодных родов для плодов в зависимости от срока гестации при рождении 41
3.2. Исходы многоплодных родов для плодов в зависимости от способа родоразрешения 52
3.3. Оценка пар кесаревых сечений, произведенных с извлечением плодов в целом плодном пузыре и без применения данного метода 60
3.4. Ранние перинатальные исходы для детей, извлеченных в целом плодном пузыре и без применения данного метода 65
3.5. Катамнез детей от многоплодных беременностей из исследуемых групп 77
Обсуждение результатов исследования 81
Выводы 93
Практические рекомендации 95
Список основной использованной литературы
- Осложнения многоплодной беременности со стороны плодов
- Анатомические и физиологические особенности детей из многоплодных беременностей, предрасполагающие к неврологическим осложнениям
- Исходы многоплодных родов для плодов в зависимости от способа родоразрешения
- Ранние перинатальные исходы для детей, извлеченных в целом плодном пузыре и без применения данного метода
Введение к работе
Актуальность проблемы обусловлена тем, что многоплодная беременность
и многоплодные роды — состояния повышенного риска для матери и для
плодов. Частота многоплодия на сегодня составляет около 2%, но имеет
тенденцию к стабильному росту (на 70% за 30 лет), за счет увеличения возраста
беременных, широкого использования вспомогательных репродуктивных
технологий (Martin J.A. et al., 2015; Баранов И.И. и др. 2012; Vogel J.P. et al. 2015).
Многоплодная беременность в большинстве случаев (от 20 до 90%) завершается преждевременно. При этом состояние новорожденных из двоен, родившихся недоношенными значительно хуже состояния детей, родившихся в срок. При оценке состояния недоношенных детей в течение 5 лет выявлено, что смертность детей из двоен также выше (Shamshirsaz A.A. et al. 2014; Bodeau-Livinec F. et al. 2014).
Масса тела плодов всегда ниже, чем при одноплодной беременности. Риск рождения массой менее 2500 г для двоен в девять раз выше, чем при одноплодной беременности, и в пятнадцать раз выше для троен. Риск рождения с экстремально низкой массой тела в десять раз выше для двоен и в 31 раз выше для троен, по сравнению с одноплодной беременностью, а средняя масса тела плодов при двойне составляет в среднем 2300 г. Отмечается, что для дихориальных двоен показатели массы выше, чем для монохориальных (Vergani P. et al. 2013; Masheer S. et al. 2015).
Перинатальные исходы для плодов являются неблагоприятными:
перинатальная смертность достигает 121 на 1000 родившихся, частота неврологических нарушений до 20 раз больше, чем у одноплодных детей. Инвалидизация подвергается почти четверть всех рожденных (Reece A. et al. 2009).
Суммарные затраты на вынашивание и родоразрешение при многоплодии крайне высоки. Высокая частота недоношенности также определяет
значительные экономические затраты, включая расходы на терапию и реабилитацию недоношенных детей (Katz P. et al. 2012; Tromp M. et al. 2011; Bromer J.G. et al. 2011).
Дискуссионным остаётся вопрос выбора метода родоразрешения при многоплодной беременности. Несмотря на то, что имеется все больше данных с позиций доказательной медицины, указывающих на отсутствие преимущества планового кесарева сечения над плановыми естественными родами для двоен, четкие рекомендации отсутствуют. Это связывается, в том числе, и с большой разницей в подготовке врачей и стационаров. Также имеются данные, что естественные роды завершаются путем кесарева сечения до 80% случаев. Подход к каждой пациентке должен быть индивидуален и будет зависеть от множества факторов: порядка многоплодия, количества плацент и плодных пузырей, срока гестации, положения и предлежания плодов, наличия осложнений, умения врачей, приспособленности стационара и др.
Цель исследования. Улучшение исходов родов для детей и матерей при беременности двойней путем разработки и внедрения метода кесарева сечения с извлечением плодов в целом плодном пузыре.
Задачи исследования
-
Провести клинико-статистический анализ исходов многоплодной беременности в зависимости от способа родоразрешения: через естественные родовые пути и путем кесарева сечения.
-
Оценить влияние кесарева сечения с извлечением плода/плодов в целом плодном пузыре на исходы для матери и новорожденных, в сравнении с кесаревым сечением по традиционной методике (без сохранения целости плодного пузыря), в зависимости от срока гестации при рождении, количества плацент, порядка извлечения плодов и сохранения целости оболочек у пар плодов.
-
Изучить развитие и заболеваемость детей из двоен, извлеченных в целом плодном пузыре и без сохранения целости оболочек, в течение первого года жизни.
4. Обосновать выбор метода кесарева сечения при многоплодной
беременности с учетом исходов для матери и плодов.
Научная новизна. Впервые изучено состояние новорожденных, рожденных оперативным путем и извлеченных в целом плодном пузыре при беременности двойней. Впервые произведена сравнительная оценка состояния первого и второго плодов из двоен, рожденных путем традиционного кесарева сечения и операции с извлечением плода в целом плодном пузыре. Впервые произведена оценка состояния первого и второго плодов из двоен, рожденных путем операции с извлечением плодов в целом плодном пузыре парами. Изучены развитие и заболеваемость детей первого года жизни, рожденных путем кесарева сечения. Впервые произведена сравнительная оценка влияния различных методов абдоминального родоразрешения при беременности двойней на объем интраоперационной кровопотери.
Практическая значимость заключается в том, что разработан способ извлечения плодов при многоплодии в зависимости от типа многоплодия и степени перинатального риска. Данный метод рекомендован как оптимальный при наличии показаний для абдоминального родоразрешения женщин с многоплодием.
Внедрение результатов исследования. Метод кесарева сечения в целом
плодном пузыре при многоплодной беременности внедрен в работу родильных
домов №1 и №2 Государственного автономного учреждения здравоохранения
«Городская клиническая больница №7» г. Казани (ГАУЗ ГКБ №7) и
перинатальном центре Государственного автономного учреждения
здравоохранения «Республиканская клиническая больница» Министерства здравоохранения Республики Татарстан.
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы представлены на: X юбилейном Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя» (Москва, 2009); III Российской научно-практической конференции «Здоровье человека в XXI веке». Инновационные технологии в акушерстве и гинекологии» (Казань, 2011); Национальном конгрессе «Дискуссионные
вопросы современного акушерства» (Санкт-Петербург, 2011); Научно-практическом семинаре «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии» (Сочи, 2011); XII Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя» (Москва, 2011); II общероссийском семинаре «Репродуктивный потенциал России: здоровье женщины – здоровье нации. Казанские чтения» (Казань, 2011); VI Всероссийской конференции молодых ученых (Казань, 2012); III общероссийском семинаре «Репродуктивный потенциал России: здоровье женщины – здоровье нации. Казанские чтения» (Казань, 2013); The World Congress on Building Consensus out of Controversies in Gynecology, Infertility and Perinatology (BCGIP-COGI) (Istanbul, 2013); VI российской научно-практической конференции «Здоровье человека в XXI веке» (Казань, 2014); IV общероссийском семинаре «Репродуктивный потенциал России: казанские чтения» (Казань, 2014); совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1 ГБОУ ДПО Казанская ГМА Минздрава России и №2 ГБОУ ВПО Казанский ГМУ Минздрава России (Казань, 2015).
Публикации. По материалам диссертационной работы опубликовано 13 печатных научных трудов. Из них в журналах, входящих в список периодических изданий, публикации в которых принимаются к рассмотрению ВАК РФ при защите диссертаций – 5.
Объем и структура диссертационной работы. Диссертационная работа изложена на 113 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 6 таблицами, 21 рисунком. Список литературы включает 173 источника, из них 52 на русском и 121 на иностранных языках.
Осложнения многоплодной беременности со стороны плодов
Также имеется исследование, указывающее, что состояние второго плода, родившегося в тазовом предлежании, значительно хуже, чем состояние первого, родившегося в головном. Кесарево сечение в данном случае улучшает перинатальные исходы [126].
С другой стороны исследования I.M. Usta et al. (2002) и O. Sibony et al. (2003) показывают незначительность различий перинатальных исходов у первого и второго рожденных детей, но отмечают повышенный риск инфекционных осложнений для первого из рожденных [1, 77].
Недоношенность – основное патологическое состояние новорожденных из многоплодных беременностей. До 58,0% двоен и 92,0 – 100,0%% троен рождается до 37 недель гестации вследствие преждевременного отхождения околоплодных вод [24]. Ранее 32 недель беременности рождаются 12,0% двоен, 36,0% троен и 60,0% четверен [167].
Применение вспомогательных репродуктивных технологий, в том числе ЭКО, приводит к относительно меньшей массе плодов и более высокому риску развития преждевременных родов [60, 73]. По данным мета-анализа мультицентрового рандомизированного исследования J.S. Refuerzo et al. (2010), состояние новорожденных из двоен, родившихся недоношенными значительно хуже состояния детей, родившихся в срок [127].
Низкая масса тела при рождении характерна для 100,0% детей из многоплодных беременностей [4, 122]. Показатели внутриутробного роста для двоен должен соответствовать таковым до 36 недель гестации. После 36 недель вследствие несоответствия размеров плаценты и объема плодов, происходит «физиологическое» отставание в размерах для двоен от одноплодных беременностей [38, 40]. Как указывают А.А. Жарова и соавт. (2011), после 36 недель у четверти двоен развивается плацентарная недостаточность, которая проявляется синдромом задержки роста плодов, у пятой части происходит диссоциация развития [40].
Риск рождения массой менее 2500 г для двоен в девять раз выше, чем для одноплодной беременности, и в пятнадцать раз выше для троен. Риск рождения с экстремально низкой массой тела в десять раз выше для двоен и в 31 раз выше для троен, по сравнению с одноплодной беременностью [66, 146]. При этом средняя масса тела плодов при двойне составляет в среднем 2300 г [79].
Синдром задержки роста плодов определяется более чем в половине случаев многоплодной беременности и может затрагивать как один, так и оба плода. В первом случае говорят о дискордантности плодов, которая по частоте достигает 10,0% [16, 36, 122]. При монохориальной двойне задержка роста обоих плодов по данным различных авторов составляет 7,5 – 15,0%, при дихориальной двойне – 1,7 – 3,0% [16, 34, 50].
Причина развития данного осложнения до сих пор однозначно не определена. По данным А.А. Жаровой и соавт. (2011), основа данного состояния – недостаток питающих сосудов, а соответственно и насыщения кислородом и питательными веществами, вследствие малого относительного размера плаценты [40]. С другой стороны имеются данные, что у редуцированных двоен имеются схожие тенденции и частота развития задержки роста плода, как у полноценных двоен [122, 156].
По данным исследования ESPRiT (2012), выявлена зависимость между патологией плаценты и развитием задержки роста плодов и их дискордантностью для дихориальных двоен [137]. Задержка роста часто сопровождается антенатальными потерями, но в случае живорождения, состояние таких детей напрямую зависит от срока гестации к моменту родов [135, 169].
По данным E. Lopriore et al. (2012), заболеваемость более крупного плода выше, если его масса более 1500 г или дискордантность составляет менее 25,0% разницы [124]. Уровень неонатальной смертности таких детей также выше [172]. Наличие двух плодов, теоритически, предполагает удваивание риска развития синдрома Дауна при двойне, но в мета-анализе, описанном M. Evans et al. (2006), указывается, что распространенность данного синдрома всего на 3,0% выше, чем среди детей из одноплодных беременностей. Ультразвуковой скрининг в первом триместре по определению толщины воротникового пространства имеет 5,4% ложноположительных результатов при дихориальной двойне и 8,4% при монохориальной [138].
Частота встречаемости значительных мальформаций у монохориальных двоен составляет 2,3%, по сравнению с 1,0% частотой при одноплодной беременности, малых мальформаций – 4,1% против 2,5% [138, 163]. Так например, отсутствие одной пуповинной артерии встречается в два раза чаще при двойне [76].
Кишечная атрезия у плодов и новорожденных при многоплодной беременности составляет 5,0 – 7,4 на 10000 рожденных, а при одноплодной беременности 2,0 – 2,5 на 10000 [6, 138]. Риск развития микроцефалии, гидраэнцефалии, поликистозной энцефаломаляции, кишечной атрезии или отсутствия конечности на 20,0% выше при монохориальной беременности, чем при дихориальной [25, 28, 122, 138].
Основными проблемами раннего неонатального периода у недоношенных и маловесных новорожденных являются гипербилирубинемия (83,3%), респираторный дистресс (78,3%), инфекционные осложнения (25,0%) и интракраниальные кровоизлияния (21,0%) [11, 20, 85]. Дыхательная недостаточность развивается у 60,0 – 74,0% недоношенных новорожденных и в первую очередь обусловлена респираторным дистресс синдромом. По данным С.А. Перепелицы и соавт. (2010) потребность в респираторной поддержке проявляют большинство новорожденных с дыхательной недостаточностью [32]. Частота асфиксии новорожденных достигает 25,0% и встречается чаще при преждевременных многоплодных родах [34, 37, 44, 122]. По данным исследования А.В. Михайлова и соавт. (2009) профилактика респираторного дистресс-синдрома новорожденных глюкокортикоидами позволяет снизить риск асфиксии в три раза [51].
Анатомические и физиологические особенности детей из многоплодных беременностей, предрасполагающие к неврологическим осложнениям
Показаниями к абдоминальному родоразрешению были тазовое предлежание первого плода — 14 (20,00%), поперечное положение второго плода — 14 (20,00%), первичная слабость родовой деятельности — 6 (8,57%), рубец на матке после операции кесарева сечения — 14 (20,00%), отягощенный, за счет бесплодия и применения вспомогательных репродуктивных технологий, акушерско-гинекологический анамнез — 24 (34,29%).
Учитывая значительные различия в исходах, исследуемые группы стратифицированы по сроку гестации к моменту родоразрешения. Показания к абдоминальному родоразрешению в подгруппах описаны ниже (табл. 1).
В группах было по 21 (60,00%) дихориальной и по 14 (40,00%) монохориальных двоен. Возраст беременных, количество беременностей и родов, акушерско-гинекологический анамнез в основной группе и группе сравнения совпадают на уровне значимости 95% по статистическому критерию Уилкоксона. Возраст пациенток варьировался от 18 до 39 лет. Медиана возраста составила 30 лет (21; 43) в основной группе и 29 лет (20; 41) в группе сравнения. В обеих группах преобладали женщины в возрасте от 26 до 30 лет. Исследуемые группы статистически не отличались по паритету. Первобеременных в основной группе было 11 (31,43%), в группе сравнения – 10 (28,57%), повторнобеременных – 24 (68,57%) и 25 (71,43%) соответственно. Первородящих в основной группе и группе сравнения было по 16 (45,71%) и соответственно повторнородящих по 19 (54,29%).
Течение беременности было осложненным у всех женщин в обеих исследуемых группах. Наиболее часто встречаемым осложнением беременности была анемия – у 29 (80,56%) беременных в каждой группе. Угроза прерывания беременности на разных сроках была диагностирована у 30 (83,33%) женщин в обеих группах.
Из детей, рожденных путем кесарева сечения, были сформированы две группы: основная (46 новорожденных) — извлеченные в целом плодном пузыре, и группа сравнения (70 новорожденных) — рожденные без сохранения целости амниотических оболочек. 22 (47,83%) ребенка основной группы были извлечены в целых плодных пузырях парами от одной беременной. Детей, рожденных во время операции с применением описываемого метода, но в силу различных причин извлеченных без сохранения целости амниотических оболочек, в эти группы не включали (табл. 2).
Распределение по четырем подгруппам в зависимости от массы тела плодов при рождении выглядело следующим образом. В основной группе новорожденных массой тела от 1000 до 1499 г (1050 г (1040; 1225) было 3, от 1500 до 1999 г (1870 г (1790; 1900) – 19, от 2000 до 2499 г (2220 г (2135; 2310) – 18, 2500 г и более (2790 г (2670; 2940) – 7. В группе сравнения детей со средней массой 1118 (1030; 1230) было 3, 1770 г (1660; 1865) – 37, 2120 г (2050; 2340) – 26, 2895 г (2700; 2963) – 4.
Также произведено распределение по порядку рождения плодов (первый и второй). В основной группе в целом плодном пузыре было извлечено 20 первых плода и 26 вторых. В группе сравнения – по 35 плодов. Из группы сравнения отобраны 20 первых и 27 вторых рожденных детей, соответствующих копиям-парам основной группы (табл. 3, табл. 4).
Антенатальная профилактика респираторного дистресс-синдрома (РДС) новорожденных производилась на сроках гестации от 28 до 34 недель путем четырехкратного внутримышечного введения раствора дексаметазона в дозе 6 мг с интервалом 12 часов.
Произведено распределение многоплодных беременностей по количеству плацент: дихориальных двоен было по 21 (60,00%) в каждой группе, монохориальных – по 14 (40,00%). От дихориальных двоен рождено 30 (65,22%) детей в основной группе и 42 (60,00%) ребенка в группе сравнения, от монохориальных – 16 (34,78%) и 28 (40,00%) соответственно.
Также произведено сравнение исходов для 22 (47,83%) детей извлеченных в целом плодном пузыре в парах: на сроках от 28 до 30 недель – 2 (9,09%), на сроках от 31 до 33 недель – 8 (36,36%), на сроках от 34 до 37 недель – 12 (54,55%). Таблица 3. Распределение копий-пар первых плодов в зависимости от срока и метода родоразрешения
Сроки гестациина момент родоразрешения Группа детей, извлеченных в Группа детей, извлеченных целом плодном пузыре. без применения метода. Первые плоды Первые плоды n=20 n=20 количество срок, недель масса тела, г количество срок, недель массатела,г
Проведено сравнение исходов для детей, рожденных путем кесарева сечения и через естественные родовые пути в зависимости от срока гестации, количества плацент и плодных пузырей, порядка рождения. Для сравнения использовались оценка по шкале Апгар на 5-й минуте, необходимость и длительность искусственной вентиляции легких, длительность госпитализации. Также оценивалась перинатальная смертность по показателям мертворождаемости и ранней неонатальной смертности.
Состояние новорожденных детей оценивалось при помощи объективных и специальных методов исследования. Производилась оценка новорожденных по шкале Апгар на 5-й минуте жизни, потребности и длительности ИВЛ, длительности госпитализации, неврологическое обследование.
Из специальных методов исследования применялись нейросонография с допплерометрической оценкой мозгового кровотока с использованием ультразвукового аппарата «Aloka SSD 1400». Оценка эффективности улучшения исходов при применении предложенного метода извлечения плодов в целом плодном пузыре при многоплодной беременности производилась также путем исследования некоторых параметров развития и заболеваемости детей исследуемых групп в течение первого года жизни.
С целью анализа оценивались динамика росто-весовых показателей, возраст, когда ребенок начинал держать голову, сидеть, стоять, частота нервно-психических нарушений, частота госпитализаций.
Математический анализ результатов производился при помощи программного обеспечения математической статистики «GNU PSPP» версии 0.7.9 (доступна для скачивания и установки в перечне по адресу https://www.gnu.org/software/pspp/get.html, проверено 11.04.2015) и применения методов корреляционного и дисперсионного анализа. При проведении статистического анализа, с учетом распределения в группах, чаще отличавшегося от нормального, определяемого по критерию согласия Пирсона, при описании центральной тенденции использовалась медиана, при описании вариабельности количественных данных — нижний и верхний квартили. Статистическим показателем служил критерий Уилкоксона. С целью выявления тенденции применялись метод аналитического выравнивания с оценкой качества уравнения тренда с помощью средней относительной ошибки аппроксимации, проверкой наличия гетероскедатичности при помощи теста ранговой корреляции Спирмена, на уровне значимости 95%. С целью определения влияния способа извлечения плодов на оцениваемые показатели, производился факторный дисперсионный анализ. С целью определения значимости различий производились тесты по Фишеру и МакНемар, оценка показателя хи-квадрат с корректировкой по Yates. При оценке вероятности событий и величины риска использовалась отношение шансов (odds ratio) с доверительным интервалом в 95% (CI 95%). Результаты считались достоверными при величине p 0,05.
Исходы многоплодных родов для плодов в зависимости от способа родоразрешения
При оценке интраоперационной кровопотери методом Moore из сравниваемых групп были исключены операции, сопровождавшиеся массивной кровопотерей вследствие гипотонии матки: 2 из основной группы и 3 из группы сравнения. Интраоперационная кровопотеря в основной группе и группе сравнения составила 700,0 (650,0; 750,0) и 850,0 мл (750,0; 900,0) соответственно. Показатель гемоглобина в анализах крови до и после операции было для основной группы – 105,0 (98,0; 120,0) и 100,0 г/л (89,0; 115,0) соответственно, для группы сравнения – 104,0 (100,0; 124,0) и 93,0 г/л (88,0; 100,0) соответственно. Меньший объем кровопотери при кесаревом сечении с извлечением плодов в целом плодном пузыре отмечен независимо от срока гестации. Вероятность развития кровопотери более 800,0 мл при использовании способа извлечения в целом плодном пузыре составляет всего 0,250 (CI 95% 0,061; 0,775). Различия статистически достоверны на уровне значимости 95%. На сроках от 28 до 30 недель в основной группе и группе сравнения включено по одной операции кесарева сечения. Показанием к операции служило тазовое предлежание первого плода из двойни. При извлечении плодов в целом плодном пузыре, длительность операции до извлечения первого плода составила 7,0 минут, до извлечения второго плода 9,0 минут. Во время операции без применения данного метода – 4,0 и 5,0 минут соответственно.
Интраоперационная кровопотеря в случае извлечения плодов в целом плодном пузыре составила 700,0 мл, а при извлечении без сохранения целости оболочек – 850,0 мл. По данным общего анализа крови количество гемоглобина до и после операции было для основной группы – 108,0 г/л и 103,0 г/л соответственно, для группы сравнения – 107,0 г/л и 100,0 г/л соответственно.
Послеоперационных осложнений не наблюдалось в обоих случаях. Швы с кожи передней брюшной стенки сняты на 5-е сутки.
На сроках от 31 до 33 недель произведено по 13 операций в сравниваемых группах. В основной группе и группе сравнения время до извлечения первого плода составило 7,0 (6,5; 8,0) и 5,0 минут (4,5; 6,0) соответственно, время до извлечение второго плода 8,0 (7,0; 8,5) и 6,3 (4,9; 7,3) соответственно.
Кровопотеря во время операции для основной группы и группы сравнения составила 750,0 (650,0; 800,0) и 850,0 мл (750,0; 850,0) соответственно. По данным общего анализа крови количество гемоглобина до и после операции было для основной группы – 103,0 (98,0; 123,0) и 101,0 г/л (89,0; 120,0) соответственно, для группы сравнения – 107,0 (100,0; 124,0) и 96,0 г/л (89,0; 103,0) соответственно.
В основной группе было 2 (15,38%) случая гипотонического маточного кровотечения в раннем послеродовом периоде объемом 300,0 мл (300,0; 400,0). В группе сравнения имело место гипотоническое маточное кровотечение в раннем послеродовом периоде у 2 (15,38%) родильниц объемом 350 мл в обоих случаях. Инфекционных осложнений не выявлено. Швы с кожи передней брюшной стенки сняты в срок.
Длительность операций, произведенных на сроках от 34 до 37 недель, в исследуемых группах также различалась. В основной группе время до извлечения первого плода составило 7,0 минут (6,0; 9,0), до извлечения второго плода – 8,2 минут (7,6; 9,4). В группе сравнения – 4,7 минут (4,3; 5,6) и 6,3 (5,3; 7,3) соответственно.
Кровопотеря во время операции для основной группы и группы сравнения на сроках от 34 до 37 недель составила 700,0 (650,0; 750,0) и 850,0 мл (750,0; 850,0) соответственно. По данным общего анализа крови количество гемоглобина до и после операции было для основной группы – 105,0 (98,0; 120,0) и 101,0 г/л (91,0; 120,0) соответственно, для группы сравнения – 107,0 (100,0; 124,0) и 98,0 г/л (91,0; 101,0) соответственно.
В основной группе не было послеоперационных осложнений, швы с кожи передней брюшной стенки были сняты в срок. В группе сравнения имело место гипотоническое маточное кровотечение в 1 (4,76%) случае, объемом 330,0 мл.
Таким образом, интраоперационная кровопотеря снижалась в группе операций, с извлечением плодов в целом плодном пузыре, не зависимо от срока гестации, на уровне значимости 95% (Рис. 12).
Объем интраоперационной кровопотери в зависимости от срока гестации и способа извлечения плодов С целью определения влияния способа извлечения на риск объема кровопотери более 800,0 мл был произведены тесты Fischer, Yates и McNemar. При сравнении исходов в тесте Fischer выявлена статистически значимая зависимость между методом операции и объемом кровопотери, превосходящим 800,0 мл, на уровне значимости 99% (P=0,0081). По данным теста Yates, значение показателя Хи-квадрат составило 6,92 при 1 уровне свободы и P=0,0085, что говорит о статистически значимых различиях в двух группах. При проведении теста McNemar выявлено, что показатель Хи-квадрат составил 6,05 при 1 уровне свободы и P=0,0139, что указывает на очень низкий шанс статистической ошибки. Вероятность развития кровопотери более 800,0 мл при использовании метода извлечения в целом плодном пузыре в виде odds ratio(OR) с доверительным интервалом в 95% (CI 95%) составляет всего 0,250 (CI 95% 0,061; 0,775).
3.4. Ранние перинатальные исходы для детей, извлеченных в целом плодном пузыре и без применения данного метода
Оценка состояния новорожденных производилось по шкале Апгар на 1 и 5-й минутах жизни. Оценки по данной шкале на 5-й минуте были выше в группе детей, извлеченных в целом плодном пузыре, и на сроках 28 – 30 недель составляли 6,0 баллов, 31 – 33 недели – 7,0 (6,8; 8,0), 34 – 37 недель – 7,9 (7,0; 8,0). У новорожденных, извлеченных без сохранения целости амниотических оболочек, оценки по шкале Апгар составляли соответственно 5,0; 6,5 (6,0; 7,0) и 7,0 балла (7,0; 8,0) (Рис. 13).
В зависимости от массы тела плодов при рождении оценки по шкале Апгар на 5-й минуте в основной группе и группе сравнения статистически достоверно различались (Рис. 14): в подгруппе от 1000 до 1499 г – 6,0 и 5,0 баллов, 1500 до 1999 г – 7,0 (6,0; 8,0) и 6,0 баллов (5,0; 7,0), в подгруппе от 2000 до 2499 г – 8,0
Ранние перинатальные исходы для детей, извлеченных в целом плодном пузыре и без применения данного метода
Проведенный анализ литературных источников позволяет констатировать следующие положения. Широкое применение вспомогательных репродуктивных технологий, планирование беременности в более позднем возрасте, активное использование препаратов гормональной контрацепции, привело к увеличению частоты многоплодной беременности, которая по сводным данным составляет от 1 до 3%. Практически каждая беременность двойней сопряжена с риском акушерских и перинатальных осложнений.
Исходы при монохориальной двойне хуже, чем при дихориальной двойне. Это объясняется рисками осложнений, связанных с возможным общим кровотоком плодов Выбор способа родоразрешения для монохориальной диамниотической двойни становится не актуальным, так как исходы становятся неотличимы. При этом для моноамниотической двойни выбор однозначен – только кесарево сечение, что объясняется высокими рисками осложнений процесса родов, подтверждаемыми данными исследований.
Как выясняется, выбор способа родоразрешения при двойне мало зависит от срока гестации. Результаты самого масштабного исследования двоен – Twin Birth Study –показывают, что нет разницы между плановым кесаревым сечением и плановыми вагинальными родами в частоте антенатальной или ранней неонатальной смертности, заболеваемости. Основным условием для отсутствия различия в исходах не зависимо от срока является головное предлежание первого плода. Стоит отметить, что в 67,5% случаев положение плодов благоприятно для рождения через естественные родовые пути
При этом выбор метода родоразрешения при двойне остается спорным, так как результаты исследований по перинатальным исходам противоречивы. A. Trojner-Bregar et al. (2013) сообщает, что заболеваемость близнецов рожденных путем планового или экстренного кесарева сечения не различается, в то время как J.F.R. Barrett et al. (2013) отмечает отсутствие преимуществ планового кесарева сечения на сроках 32 недели гестации и более при многоплодной беременности перед вагинальными родами.
З.К. Сорокина (2008) указывает, что кесарево сечение при головном предлежании первого плода на сроке 22 – 32 недели для многоплодной беременности увеличивает заболеваемость детей. В то же время на сроках 33 – 37 недель выживаемость и заболеваемость новорожденных не зависит от способа родоразрешения.
По данным различных исследований (Wilmink et al., 2012; Linder et al., 2012) элективное кесарево сечение на сроках менее 35 недель при двойне ведет к снижению заболеваемости, по сравнению с вагинальными родами, и является единственным достоверным фактором, снижающим частоту интранатальной травмы новорожденных.
По результатам сплошного клинико-статистического исследования выявлено, что возраст женщин старше 30 лет к моменту зачатия был более чем в 60% случаев. Девять из десяти беременных имели соматическое заболевание. Практически у каждой из них была анемия. Более половины имели отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Самостоятельно беременность наступила у семи из десяти женщин. Четвертой части женщин пришлось прибегнуть к вспомогательным репродуктивным технологиям. Полученные данные соответствуют мировым клинико-статистическим показателям и свидетельствуют о большой актуальности проблемы.
Течение беременности было осложненным у девяти из десяти женщин с двойней, а частота родоразрешения на сроках гестации более 37 недель при двойне составляла менее 9%. Таким образом, многоплодная беременность однозначно соотносится с проблемой недоношенных и незрелых детей. При этом показатели мертворождаемости и ранней неонатальной смертности уменьшаются с увеличением срока гестации при рождении, независимо от количества плацент и способа родоразрешения. Это подтверждает результаты Twin Birth Study, при этом дополняя выводы включением в результаты экстренного родоразрешения двоен. Подтвердились результаты исследований, сообщавших о худшем состоянии при рождении второго плода из двойни, но выявлена зависимость от срока гестации при рождении. Оценки по шкале Апгар статистически значимо различались для детей, рожденных первыми и вторыми на сроках гестации от 28 до 37 недель. Вероятно, более длительное пребывание в процессе родов второго плода из двойни, изменение объема полости матки и, вероятно, силы давления ее стенок, приводит к снижению адаптационных способностей ребенка и его большему уставанию.
Различия в оценках по шкале Апгар на сроках менее 28 недель отсутствовали, вероятно, вследствие того, что состояние детей, рожденных на малых сроках крайне тяжелое и оценка по шкале Апгар недостаточно показательна. При этом отсутствие статистически значимого различия в оценках по шкале Апгар на доношенных сроках подтверждает факт, что зрелость новорожденных соотносится со снижением частоты асфиксии и увеличением способностей к ранней адаптации.
Уменьшение количества детей, которым необходима искусственная вентиляция легких, и сокращение ее длительности с увеличением гестационного срока подтверждают, что зрелость легких определяется сроком гестации к моменту рождения.
Способ родоразрешения при многоплодной беременности в нормативных документах РФ оставляется на выбор врачу. В последние годы частота кесарева сечения увеличивается, за счет расширения показаний, в том числе при ЭКО, тазовом предлежании одного или обоих плодов.