Оперативное лечение генитального пролапса (клинико-экспериментальная работа) Васина Инна Владимировна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Пролапс органов малого таза: современные аспекты оперативного лечения (обзор литературы) 23

1.1. Определение, эпидемиология, этиология и патогенез пролапса органов малого таза у женщин 23

1.2. Оперативное лечение тазового пролапса 24

Глава 2. Клиническая характеристика обследованных женщин 44

Глава 3. Результаты инструментальных и лабораторных методов исследования 51

Глава 4. Результаты экспериментального исследования 59

Глава 5. Разработка способа оперативного лечения пролапса гениталий и результаты оперативного лечения пролапса гениталий 67

5.1. Особенности техники вагинальной экстраперитонеальной кольпопексии с использованием перфорированного полипропиленового имплантата 67

5.2. Результаты оперативного лечения пролапса гениталий 73

Глава 6. Обсуждение результатов 78

Заключение 115

Выводы 115

Практические рекомендации 116

Список сокращений 118

Список литературы 119

• Оперативное лечение тазового пролапса
• Результаты инструментальных и лабораторных методов исследования
• Особенности техники вагинальной экстраперитонеальной кольпопексии с использованием перфорированного полипропиленового имплантата
• Результаты оперативного лечения пролапса гениталий

Введение к работе

Актуальность темы исследования. Проблема оперативного лечения пролапса гениталий (ПГ) остается весьма актуальной. Распространенность пролапса у женщин составляет 11,4–41%, с тенденцией к увеличению с возрастом и риском операции по поводу этого заболевания (2,7–11%) (Малхасян В.А., 2012; Nygaard I., 2013).

Единственный эффективный метод лечения ПГ и несостоятельности тазового дна — хирургический. В настоящее время известны свыше 300 способов хирургической коррекции ПГ (Радзинский В.Е., 2010; Barber M.D., 2013). Цели оперативного лечения ПГ — избавление от симптомов, одномоментное восстановление нормального анатомического положения органов, вовлеченных в пролапс, устранение всех нарушений в структуре тазового дна, восстановление функции тазовых органов. Принципиально важно использование малоинвазивных оперативных вмешательств, дающих минимальное число рецидивов (Тотчиев Г.Ф., 2006; Шкарупа Д.Д., 2013). Как правило, хирургическая коррекция ПГ с использованием собственных тканей сопряжена с риском рецидива до 40% из-за несостоятельности собственных тканей (Шарифулин М.А., 2012, Maher C., 2016). В настоящее время предложено множество вариантов оперативной коррекции ПГ с использованием сетчатых имплантов, которые условно подразделяют по виду используемого доступа (влагалищный, абдоминальный или сочетание влагалищного и абдоминального) и по способу биомеханической модели фиксации — жесткая фиксация к стенкам таза или восстановление несущих структур тазового дна (Малхасян В.А., 2012; Cvach K., 2012; Marks B.K., 2012; Maher C., 2013).

Современная хирургическая концепция пластики тазового дна основывается на «замене» поврежденной и неполноценной тазовой фасции на «новую» (создание неофасции), что патогенетически обоснованно и обеспечивает надежный каркас для органов малого таза (Радзинский В.Е., 2010; Малхасян В.А., 2012; Шарифулин М.А., 2012). Проведенные исследования показали преимущества использования синтетических полипропиленовых сеток, эффективность которых достигает 81–95,8% (Абрамян К.Н., 2011; Салимова Л.Я-к., 2012; Шкарупа Д.Д., 2015; Altman D., 2011; Withagen, M.I., 2011). Однако достоинства и недостатки влагалищных операций с применением синтетических имплантов остаются предметом дискуссии (Walter J-E, 2011; Шкарупа Д.Д., 2013). В 2011 г. FDA принято решение о запрете вывода на рынок новых сетчатых имплантов для хирургического лечения ПГ в связи с развитием частых осложнений при их применении без предварительных многоцентровых клинических исследований. Вместе с тем в 2012 г. FDA представило отчет, в котором отмечено, что в мире по-прежнему не снижается использование сетчатых имплантов в оперативном лечении ПГ. Наоборот, имеет место тенденция к увеличению использования синтетических

4 материалов с одновременным снижением числа операций без использования имплантов.

Таким образом, актуальность настоящего исследования обусловлена значительной распространенностью ПГ, разноречивостью данных о возникновении пролапса и его рецидивов, недостаточной эффективностью различных методов оперативного лечения, высокой частотой рецидивов, неудовлетворенностью качеством жизни пациенток после проведенного оперативного лечения.

Степень разработанности темы. В настоящее время применение полипропиленовых сеток в коррекции ПГ при наличии показаний обосновано и целесообразно, а порой просто необходимо. Однако использование имплантатов для лечения ПГ сопряжено с риском возникновения осложнений: эрозий слизистой влагалища (1–19%); синехий влагалища (0,3%); эрозий слизистой мочевого пузыря (0,2%); уретро-влагалищных свищей (0,15%); сморщивания протеза (1%); хронического болевого синдрома (2,9–18,3%); диспареунии de novo (2,2–27,7%); инфицирования (0,6%); экструзий сеток (0–30%) (Абрамян К.Н., 2011; Withagen, M.I., 2011; Шкарупа Д.Д., 2013;).

Проведенное на базе научно-производственной лаборатории предприятия «Линтекс»
(Санкт-Петербург) экспериментальное исследование по созданию нового поколения
материалов для хирургической реконструкции тазового дна позволило оценить

биомеханические свойства и биосовместимость сеток в эксперименте на животных путем их
имплантации в переднюю брюшную стенку на мышечно-апоневротический слой
(Жуковский В.А., 2013; Шкарупа Д.Д., 2014). Однако остается неизученным

органоспецифическое воздействие полипропиленовой сетки на ткани влагалища и мочевого пузыря в эксперименте на животных. Такой эксперимент может помочь в поиске причин возникновения осложнений, обусловленных использованием полипропиленовых сеток при коррекции ПГ.

С целью профилактики осложнений, обусловленных применением сеток при ПГ, проведен
ряд работ, посвященных разработке показаний к использованию синтетических

полипропиленовых сеток (Тотчиев Г.Ф., 2006; Плеханов А.Н., 2009; Слободянюк Б.А, 2009; Журавлева А.С., 2009; Богатырева Е.В., 2010; Радзинский В.Е., 2010; Чечнева М.А., 2011; Марченко Т.Б., 2015; Withagen M.I, 2011; Maher C.M., 2013). Авторы считают необходимой экстраперитонеальную кольпопексию сетчатым имплантом при ПГ только в случае повышенного риска рецидива заболевания, как то при тяжелых степенях дисплазии соединительной ткани (ДСТ); при наличие у пациенток аллеля А1А1 гена GP IIIa в сочетании с выраженным симптомокомплексом несостоятельности соединительной ткани, при наличие дефекта тазовой фасции, тяжелые (III–IV степени) и рецидивные формы ПГ, носительство аллеля Pl-A2; наличие экстрагенитальных заболеваний; пожилым женщинам; ожирение.

Сохраняется актуальность углубленного изучения факторов, влияющих на развитие рецидива ПГ, и обоснования объективных критериев отбора пациенток для оперативного лечения с использованием собственных тканей или с помощью полипропиленовых сеток. Остается также открытым вопрос влияния обоих методов лечения ПГ на сексуальную функцию.

Абрамян К.Н. (2011), Солуянов М.Ю. и соавт. (2012), Чечнева М.А. (2011), Шкарупа Д.Д, Шпинеля Е.С. (2013), Withagen M.I. et al. (2011) считают, что возможными причинами возникновения имплант(mesh)–ассоциированных осложнений (эрозии слизистой влагалища, синехии влагалища, сморщивание сетки, тазовые боли, диспареуния) служат: необоснованное применение сетчатых имплантов при коррекции ПГ; особенности технического исполнения операции (поверхностное расположение полипропиленового импланта — на эндопельвикальной фасции; избыточное натяжение сетки, неадекватное расправление импланта с последующим «сморщиванием», иссечение избытка слизистой влагалища, фиксация края протеза в проекции пределов фасциального дефекта без перекрытия здоровой ткани; гистерэктомия. В связи с этим существует необходимость усовершенствования техники и методики оперативной коррекции ПГ влагалищным доступом с использованием полипропиленовой сетки, с целью уменьшения рисков повторных операций и частоты послеоперационных осложнений.

Все вышеизложенное и определило выбор темы, цели и задач исследования.

Цель исследования: повысить эффективность хирургического лечения и улучшить качество жизни женщин с пролапсом гениталий.

Задачи исследования:

1. Исследовать в эксперименте на животных реакцию тканей мочевого пузыря и влагалища на фиксацию к ним полипропиленовой сетки.

2. Разработать и внедрить в клиническую практику способ оперативной коррекции пролапса гениталий влагалищным доступом с использованием сверхлегкой (поверхностная плотность 19 г/м²) полипропиленовой сетки.

3. Оценить результаты оперативного лечения пациенток с пролапсом гениталий, оперированных влагалищным доступом с использованием собственных тканей, сверхлегких (поверхностная плотность 19 г/м²) и легких (поверхностная плотность 42,7 г/м²) полипропиленовых сеток.

4. Оценить влияние влагалищных операций по устранению пролапса гениталий с использованием собственных тканей и полипропиленовых имплантов на качество жизни и сексуальную функцию пациенток.

5. Разработать критерии отбора пациенток для выбора оптимального метода оперативной коррекции пролапса гениталий влагалищным доступом с использованием

6 собственных тканей или полипропиленовых имплантов.

Научная новизна. Разработана новая научная идея по изучению в эксперименте реакции тканей стенки влагалища и мочевого пузыря на фиксацию к ним сверхлегких и легких полипропиленовых сеток, позволившая выявить новые закономерности в реакции тканей в месте установки импланта в виде асептического воспалительно-репаративного ответа с формированием рубцовой соединительной ткани без патологического ее разрастания.

Предложен, разработан и внедрен в клиническую практику оригинальный способ
вагинальной экстраперитонеальной кольпопексии перфорированным полипропиленовым
имплантатом (патент РФ №2538796, заявка на изобретение №2013102790/14 от 05.02.2013,
опубл. 10.01.2015). Получены приоритетные данные, свидетельствующие об уменьшении
частоты общехирургических и mesh-ассоциированных осложнений и повышении

эффективности оперативного лечения ПГ с использованием сверхлегкого импланта по разработанному способу в сравнении с коррекцией собственными тканями и легкими сетками. Доказана перспективность использования нового способа оперативной коррекции ПГ в практике, позволяющая улучшить качество жизни пациенток.

Разработаны и научно обоснованы критерии отбора пациенток с ПГ для оперативного лечения влагалищным доступом с использованием собственных тканей и полипропиленовых имплантатов.

Теоретическая и практическая значимость работы. Теоретическая значимость исследования обоснована тем, что в экспериментальном исследовании подтверждена безопасность применения сверхлегких и легких полипропиленовых сеток при их установке во влагалище и к стенке мочевого пузыря. Доказана целесообразность и эффективность использования разработанного способа коррекции ПГ. Выявлены закономерности развития осложнений и рецидивов оперативного лечения ПГ и обоснованы пути их снижения.

Практическая значимость заключается в том, что разработанный способ

экстраперитонеальной кольпопексии перфорированным сверхлегким полипропиленовым имплантом позволяет снизить риски ранения мочевого пузыря, интраоперационной кровопотери и возникновения гематом промежности и влагалища, сократить частоту развития тазовой боли, эрозий слизистых влагалища и мочевого пузыря и сморщивания сетки, предотвратить рецидивы ПГ в оперированном отделе.

Методология и методы исследования. Диссертационное исследование состояло из 2-х этапов — экспериментального и клинического. В работе использовали 2 вида полипропиленовых сеток: сетка №1 зарубежного производства — сетчатый имплант, выполненный из легковесного (42,7 г/м²), тонкого (0,42 мм), монофиламентного, плетеного, макропористого полипропиленового материала; сетка №2 отечественного производства — облегченный, мягкий сетчатый имплант для реконструкции тазового дна, обладающий высокой

7
объемной пористостью (93%), в составе которого полипропиленовые и

поливинилиденфторидные мононити диаметром 0,09 мм; толщина сетки 0,37 мм,

поверхностная плотность 19 г/м².

Экспериментальное исследование по изучению реакции тканей мочевого пузыря и влагалища на фиксацию к ним сетчатых полипропиленовых имплантов проведено на 30 самках кроликов породы Шиншилла весом 3,5–4,0 кг. Всем животным в асептических условиях, под наркозом выполняли нижнюю срединную лапаротомию, обнажали переднюю поверхность мочевого пузыря и укладывали полипропиленовый имплант 1,01,0 см на переднюю поверхность мочевого пузыря: 15 кроликам — сетку №1 и 15 — сетку №2. Имплант, уложенный на переднюю стенку мочевого пузыря, укрывали висцеральной брюшиной, рану послойно зашивали. Затем разрезали стенку влагалища. Полипропиленовый имплант размерами 0,5х0,5 см позиционировали в стенку влагалища 15 кроликов, которым ранее к мочевому пузырю фиксировали сетку №1, а 15 остальным — сетку №2. Рану зашивали. В сроки 7, 14, 21, 30, 60 дней после оперативного вмешательства из эксперимента выводили по 3 животных из каждой группы. Изучали макроскопические изменения, оценивали течение воспалительного процесса микроскопически и ультраструктурные особенности в зоне имплантации полипропиленовой сетки.

Клиническая часть работы выполнена в отделениях урологии и гинекологии ГБУ РО «Областная клиническая больница» (гл. врач — д.м.н. Кузнецов А.В.) в период 2007–2012 гг., для чего обследованы и прооперированы 136 женщин с ПГ II–IV стадии по классификации POP-Q, ICS (1996).

Согласно цели и задачам исследования, критериями включения в проспективное исследование по сравнению способов коррекции ПГ с использованием собственных тканей и полипропиленовых сеток, стали возраст женщин старше 18 лет, симптомный ПГ II–IV стадии по классификации POP-Q, согласие пациенток на оперативное лечение и участие в данном исследовании. Критериями исключения были беременность, облучение малого таза в анамнезе, тяжелые сопутствующие соматические заболевания, являющиеся абсолютным противопоказанием к оперативному лечению, изолированное ректоцеле, острые воспалительные процессы органов малого таза, злокачественные и предраковые заболевания гениталий, невозможность наблюдать пациентку в течение 24 месяцев после операции, поливалентная аллергия в связи с риском развития реакции отторжения полипропиленового импланта.

Все пациентки были разделены на 3 группы согласно способу коррекции ПГ: в I группу вошли женщины, которым была выполнена операция с использованием собственных тканей (n=43); во II — пациентки, оперированные по разработанному нами способу с использованием перфорированного сверхлегкого полипропиленового импланта отечественного производства

8 (n=50); в III — пациентки, которым произведена операция с использованием стандартного троакарного набора с легким полипропиленовым имплантом зарубежного производства (n=43).

Всем пациенткам в предоперационном периоде для установления диагноза и показаний к оперативному вмешательству, определения объема операции было проведено комплексное клиническое, лабораторное и инструментальное обследование. Клиническое обследование включало сбор анамнеза, общий осмотр пациентки с оценкой эндокринной, нервной, сердечнососудистой, дыхательной, пищеварительной, мочевыделительной и половой систем. При гинекологическом исследовании оценку степени пролапса проводили в покое и при натуживании с определением ведущей точки пролапса по классификации POP-Q.

Выявление и определение степени выраженности ДСТ у каждой пациентки проводили по балльной шкале по Аббакумовой Л.Н. (2006). При первой степени тяжести ДСТ (вариант нормы) сумма баллов не превышает 12 баллов, при умеренной — 23, при выраженной степени тяжести — 24 и более.

Качество социальной и сексуальной жизни оценивали при помощи опросников, принятых Европейской Ассоциацией Урологов: опросник для подсчета индекса сексуальной функции у женщин (Female Sexual Function Index), опросник качества жизни SF-36 до операции и через 6 месяцев после нее (Rosen R., 2000; Ware J.E., 2000).

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза и мочевыделительной системы выполняли с помощью ультразвуковых аппаратов General Electric Logic-400 (США), Sonoline G 60 S (ФРГ) и Aloka SSD 1400 (Япония). Производили абдоминальное, влагалищное и промежностное сканирование с использованием датчиков 3,5; 5,0 и 7 МГц. При УЗИ оценивали форму, размеры и положение мочевого пузыря и матки, их патологические изменения, состояние придатков, объем остаточной мочи, конфигурацию шейки мочевого пузыря, состояние уретры и периуретральных тканей, задний уретровезикальный угол, подвижность уретровезикального сегмента, состояние мышечных и связочных структур тазового дна, наружный и внутренний сфинктеры заднего прохода, высоту и степень выраженности сухожильного центра промежности, состояние ректовагинальной перегородки, деформацию контура передней стенки прямой кишки (Чечнева М.А., 2011). Магнитно-резонансную томографию (МРТ) выполняли по стандартным программам (в покое и при максимальном натуживании) на магнитно-резонансном томографе «MAGNETOM Symphony», производства фирмы «Siemens» (ФРГ) с оценкой состояния и анатомического взаимоотношения органов малого таза (матки, мочевого пузыря, уретры, прямой кишки), состояния мышц тазового дна.

Отдаленные результаты оперативного вмешательства были прослежены у больных в сроки от 1 до 5 лет. Контрольное обследование пациенток проводили в сроки 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции, затем ежегодно. Под анатомическим (объективным) рецидивом ПГ

9 понимали появление пролапса II и последующих стадий по классификации POP-Q. Результаты оперативного лечения ПГ спустя 12 месяцев оценивались как: 1) хорошие (полное восстановление функциональных изменений и отсутствие рецидива ПГ); 2) удовлетворительные (полное восстановление функциональных изменений, но имелся рецидив ПГ I-II стадии по POP-Q); 3) неудовлетворительные (сохранение или усугубление стадии тазового пролапса и/или сохранение функциональных изменений).

Положения, выносимые на защиту:

1. Сверхлегкий (поверхностная плотность 19 г/м²) и легкий (поверхностная плотность 42,7 г/м²) полипропиленовые сетчатые импланты хорошо и быстро приживаются к окружающим тканям на ранних сроках фиксации их во влагалище и к стенке мочевого пузыря, являясь биологически инертными синтетическими материалами. Гистологическая картина в виде изменений воспалительного или склеротического характера в месте имплантации сверхлегких и легких полипропиленовых сеток не различается.

2. Разработанный способ вагинальной экстраперитонеальной кольпопексии перфорированным сверхлегким полипропиленовым имплантом (патент РФ № 2538796, заявка на изобретение № 2013102790/14 от 05.02.2013, опубл. 10.01.2015) в сравнении со стандартным набором с легкой сеткой, позволяет уменьшить общее количество осложнений (14,0% против 51,2% соответственно, р<0,05) и эффективно устранить ПГ (90% против 81,4% соответственно, р<0,05).

3. Использование полипропиленовых имплантов при влагалищной коррекции пролапса гениталий значимо улучшает качество жизни женщин в сравнении с пациентками, оперированными с использованием собственных тканей (р<0,05). Применение сверхлегкого полипропиленового импланта отечественного производства по разработанному способу его установки позволяет более результативно улучшить показатели индекса сексуальной функции (в 1,6 раза, р<0,05) в сравнении с использованием собственных тканей (в 1,3 раза, р<0,05) и стандартного набора с легким полипропиленовым имплантом (в 1,4 раза, р<0,05).

Степень достоверности и апробация результатов. Статистическую обработку массива данных проводили на персональном компьютере с помощью электронных таблиц «Microsoft Excel» и пакета прикладных программ «Statistica for Windows» v. 7.0, StatSoft Inc. (США). Рассчитывали следующие показатели: среднее арифметическое (М); стандартное отклонение (СО); коэффициент вариации; асимметрию и эксцесс с оценкой их репрезентативности по t-критерию Стьюдента; коэффициент корреляции (г); степень вероятности возможной ошибки (р). При оценке существенности различий между средними величинами вычисляли коэффициент достоверности по критериям Стьюдента. За уровень достоверности была принята вероятность различия 95,0% (р<0,05). Для выявления доли факториального и случайного

10 влияния проводили дисперсионный анализ полученных результатов. Коэффициент корреляции и его достоверность рассчитывали по Браве-Пирсон, где 0,3–0,5 — умеренная, 0,5–0,7 — значительная и 0,7–0,9 — сильно выраженная связь.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IV Международной научно-практической конференции «Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии» (Санкт-Петербург, 2007); 17 Международном конгрессе Европейской Ассоциации Эндоскопических хирургов (Прага, 2009); заседании Рязанского регионального общества хирургов (Рязань, 2012); XII Съезде Российского общества урологов (Москва, 2012); V Всероссийской урологической видеоконференции (Москва, 2013); II научно-практической конференции «Фундаментальная и практическая урология» (Москва, 2013); XV Съезде Российского общества урологов (Санкт-Петербург, 2015); X Общероссийском научно-практическом семинаре «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии» (Сочи, 2017).

Апробация диссертации состоялась 30 марта 2016 г. на совместном заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии и кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины ФПК МР и кафедры урологии, онкологии и радиологии ФПК МР Медицинского института ФГАОУ ВО РУДН, протокол №15.

Материалы диссертации опубликованы в 19 научных работах, в том числе в 6 изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Получен патент РФ № 2538796 (заявка на изобретение №2013102790/14, от 05.02.2013, опубл. 10.01.2015) «Способ вагинальной экстраперитонеальной кольпопексии перфорированным полипропиленовым имплантатом».

Результаты исследования внедрены в практику работы отделения урологии и гинекологии ГБУ РО «Областная клиническая больница» (гл. врач — д.м.н., проф. Кузнецов А.В.), в учебный процесс кафедры хирургии, акушерства и гинекологии ФДПО ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава (ректор – д.м.н., проф. Калинин Р.Е.); кафедры урологии, онкологии, радиологии ФПК МР РУДН (зав. кафедрой – д.м.н., проф. Костин А.А.).

Оперативное лечение тазового пролапса

Единственный эффективный метод лечения пролапса тазовых органов и несостоятельности тазового дна — хирургический [26].

Цели оперативного лечения ПГ: избавление от симптомов; одномоментное восстановление нормального анатомического положения органов, вовлеченных в пролапс, устранение всех нарушений в структуре тазового дна; восстановление функции тазовых органов; снижение числа рецидивов [42].

В настоящее времени известны свыше 300 способов хирургической коррекции ПГ [26]. Перечислить все их невозможно. Оперативное лечение ПГ с использованием собственных тканей связано с высоким риском рецидива — до 40% по данным различных авторов, при этом риск повторных операций достигает 17% в течение последующих 10 лет [121. 127, 154].

Это вполне объяснимо, так как в патогенезе ПГ важное значение имеет ДСТ, и традиционные методы хирургической коррекции ПГ основаны на использовании заведомо несостоятельных собственных тканей, что приводит к большому проценту рецидивов [12].

В настоящее время разработаны различные хирургические методы лечения ПГ у женщин с использованием синтетических имплантатов и тканей доноров [46, 56, 88].

Одно из направлений в реконструктивной хирургии ПГ — использование аутологичных и гетерологичных тканей доноров: трупных фасций (Human fascia lata Tutoplast Mentor), дермы человека (Repliform Boston Scientific, Duraderm CR Bard) и свиней, подслизистой тонкого кишечника (Stratasis Cook), биогенного материала из твердой мозговой оболочки («Аллоплант»). Использование сеток из аутологичных тканей доноров в сравнении с синтетическими материалами имеет ряд преимуществ: ткань подвергается ремоделированию (бесклеточный имплантат обеспечивает стабильную трехмерную структуру, которая привлекает клетки хозяина и выступает в качестве интерактивного эшафота для их миграции, неоваскуляризации, реконструкции тканей), имеет гистологическое сходство с вагинальными тканями, снижает число эрозий. Недостатки аутологичных материалов: высокая себестоимость, отсутствие данных о долгосрочных результатах. Однако исследования показали, что трансплантаты могут инкапсулироваться и фиброзироваться с потерей опорных свойств и желаемого ремоделирования тканей. Необходимо также учитывать возможную реакцию отторжения аутологичного трансплантата и риск инфицирования в связи с наличием антигенов донорского материала [50, 88].

Различные синтетические сетки (mesh), используемые сегодня в хирургии, классифицированы по Amid P.K. на 4 типа [56]. Синтетическая сетка I типа (GyneMesh soft, Marlex, Prolene) соответствует требованиям, предъявляемым к современным mesh: устойчива к инфекции из-за использования монофиламентной нити; содержит только макропоры размером более 75 мкм, что оптимально для инфильтрации макрофагами, фибробластами, прорастания кровеносными сосудами и коллагеновыми волокнами; гистологически инертна; сохраняет мягкость и эластичность; устойчива к механическому воздействию. Это позволило широко и успешно использовать полипропиленовые сетчатые имплантаты в абдоминальной хирургии, при лечении стрессового недержания мочи и в последующем при ПГ [46, 56].

Современная хирургическая концепция пластики тазового дна основывается на «замене» поврежденной и неполноценной тазовой фасции на новую (создание неофасции), что обеспечивает надежный каркас для органов таза и патогенетически обоснованно [12, 17, 32]. При этом важным условием применения синтетических сетчатых протезов в хирургии тазового дна является необходимость не только осуществлять механическую поддержку, но и «подстраиваться» к работе тазовых органов, обеспечивая хорошие функциональные результаты [13].

Проведенные исследования показали преимущества использования полипропиленовых сеток [55]. Однако влагалищные операции с применением синтетических имплантатов остаются предметом дискуссии [45, 162].

Высокая эффективность использования сетчатых имплантатов при коррекции ПГ, казалось бы, малая инвазивность операции, стандартизованная техника их установки вызывает огромный интерес производителей сетчатых имплантатов и объясняет большое количество наборов на рынке медицинского оборудования для лечения опущения и выпадения женских половых органов. Так, к 2010 г. было создано уже около 100 различных модификаций сетчатых наборов. За 2010 г. только в США выполнено 300 000 операций по поводу ПГ, из которых 1/3 проведена с использованием сетчатых имплантатов [157].

Наибольшую популярность при коррекции ПГ приобрела система Prolift (GYNECARE, Ethicon), в которой сетчатый имплантат выполнен из легковесного (42,7 г/м2), тонкого (0,42 мм), монофиламентного плетеного макропористого полипропиленового материала Prolene Soft. При этом эффективность использования системы достигала 80,5% в течение 3 лет и 77% в течение 5 лет с риском развития осложнений у 18% пациентов [127. 154].

Синтетическая полипропиленовая лента 1-го типа NAZCA R-POP repair system (Promedom, Argentine) состоит из полипропиленовой мононити 0,14 мм в диаметре, с плотностью сетки 60,5 г/м2, имеющей поры 0,5–1 мм. Для повышения интеграции собственных тканей, уменьшения количества синтетического материала и повышения гибкости сетки в центральной ее части имеется круглое отверстие диаметром 6 мм. У сетки два рукава с силиконовыми концами для подключения к прилагающимся в комплекте двум иглам. При коррекции ректоцеле после вскрытия ректовагинальной фасции и выделения параректального пространства вышеуказанный сетчатый имплантат укладывают на прямую кишку, рукава проводят через сакроспинальные связки слева и справа [155].

В системах по коррекции ПГ Perigee and Apogee (American Medical Systems, Minnetonka, Minn, USA) используется полипропиленовая сетка 1 типа с плотностью 50 г/м2. Анатомическая излеченность ПГ при использовании указанных выше систем составляет 84,2% при коррекции цистоцеле, 92,5% при коррекции апикального пролапса и 95,6% при заднем пролапсе. Экструзия сетки выявлена у 7,5% пациентов при коррекции переднего ПГ, у 13,8% — при операциях по поводу заднего и апикального ПГ [102].

С целью улучшения биосовместимости сеток при коррекции ПГ применяли технологии обработки их биологическими покрытиями. Однако такие сетчатые имплантаты — ProteGen (полиэстеровая сетка, пропитанная бесклеточным коллагеном) и политетрафторэтиленовая сетка, покрытая противомикробными препаратами — в последующем были отозваны из клинического применения в связи с развитием значительного числа эрозий и экструзий сетки во влагалище [66]. На базе научно-производственной лаборатории предприятия «Линтекс» (Санкт-Петербург) выполнено экспериментальное исследование по созданию нового поколения материалов для хирургической реконструкции тазового дна.

Изучены структурно-физические, биомеханические свойства и биосовместимость отобранных образцов сетчатых имплантатов в эксперименте на животных (имплантация сеток в переднюю брюшную стенку на мышечно-апоневротический слой). Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что наиболее ценное свойство сетчатых имплантатов — минимальная материалоемкость (поверхностная плотность) при одновременном сохранении формоустойчивости и необходимой прочности (в конкретной анатомической зоне). Полурассасывающиеся сетки вызывают достоверно более выраженную воспалительную реакцию тканей без преимуществ в гистологической картине на поздних сроках, что поставило под сомнение целесообразность их применения.

Сетчатые имплантаты с макроскопически «большими» размерами ячеек с точки зрения реакции тканей не дали никаких преимуществ. Выраженная растяжимость сеток ex vivo, позволяющая якобы хорошо адаптироваться к различным деформационным воздействиям в организме, нивелируется нерастяжимой соединительнотканной капсулой, которая образуется через 30 суток после имплантации. Таким образом, изучив все параметры имплантатов и сопоставив их с функциональным предназначением, для реконструкции тазового дна при ПГ были рекомендованы легкие сетки с самой низкой материалоемкостью (Эсфил суперлегкий) и разработаны сетчатые имплантаты «Гинефлекс» и «Пельвикс».

Результаты инструментальных и лабораторных методов исследования

Болезни шейки матки выявлены у 12 (27,9%) пациенток I группы, 15 (30,0%) — II группы и 13 (30,2%) — III группы (p 0,3); каждая из этих женщин имела 2 и более заболевания шейки матки. При этом выявлены: 1) рубцовая деформация шейки матки у 6 (14,0%), 8 (16,0%) и 6 (14,0%) пациенток I, II и III групп соответственно; 2) гипертрофия шейки матки у 10 (23,3%), 11 (22,0%) и 9 (20,9%) I, II и III групп соответственно; 3) полип цервикального канала у 2 (4,7%), 2 (4%) и 2 (4,7%) пациенток I, II и III групп соответственно; 4) истинная эрозия шейки матки у 2 (4,7%), 2 (4,0%) и 2 (4,7%) пациенток I, II и III групп соответственно; 5) железисто-сосочковая псевдоэрозия шейки матки у 1 (2,3%) пациентки I группы; 6) лейкоплакия шейки матки у 2 (4,7%) пациенток I группы и у 2 (4,0%) — II группы; 7) дисплазия шейки матки I и II степени у 1 (2,3%), 1 (2,0%) и 1 (2,3%) пациентки I, II и III групп соответственно; 8) хронический цервицит у 11 (25,6%), 14 (28,0%) и 11 (25,6%) пациенток I, II и III групп соответственно; 9) атрофический вагинит у 31 (72,1%), 35 (70,0%) и 29 (67,4%) пациенток I, II и III групп, соответственно.

Состояние микробиоценоза влагалища на дооперационном этапе представлено в Таблице 10. Сравнительный анализ по группам состояния микрофлоры влагалища не выявил достоверных различий (p 0,05), которая характеризовалась преобладанием нормальной микрофлоры у каждой третьей пациентки (29,4%), у 43,4% пациенток — дисбиозом влагалища, у 11,0% пациенток — бактериальным вагинозом и у 16,2% — кандидозом влагалища.

Структура гинекологической заболеваемости представлена в Таблице 11.

Пальпация ножек m. levator ani при гинекологическом осмотре выявила их расхождение у 31 (72,1%), 34 (68,0%) и 25 (58,1%) пациенток I, II и III групп соответственно.

По показаниям была выполнена гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием слизистой тела матки и цервикального канала: 14 (32,6%), 16 (32,0%) и 13 (30,2%) пациенткам I, II и III групп соответственно. При гистологическом исследовании соскобов выявлены: 1) гипопластический эндометрий у 4 (9,3%), 4 (8,0%) и 1 (2,3%) пациенток I, II и III групп соответственно; 2) атипическая гиперплазия эндометрия у 1 (2,3%) женщины I группы и у 2 (4,7%) III группы; 3) железистые, железисто-фиброзные и фиброзные полипы эндометрия у 5 (11,6%), 7 (14,0%) и 4 (9,3%) пациенток I, II и III групп соответственно; 4) железистые полипы цервикального канала у 2 (4,7%), 3 (6,0%) и 2 (4,7%) пациентки I, II и III групп соответственно; 5) эндометрий фазы пролиферации у 1 (2,3%) пациентки I группы; 6) железистая, железисто-кистозная гиперплазия эндометрия у 5 (11,6%) пациенток I группы, 5 (10,0%) пациенток II группы и 5 (11,6%) пациенток III группы.

Изучение гинекологической заболеваемости показало отсутствие достоверных различий в группах.

Трансвагинальное и промежностное ультрасонографическое исследование у пациенток, имевших сочетание ПГ со стрессовым недержанием мочи, выявило следующие изменения: 1) задний уретровезикальный угол в покое составил в I группе 142,6±4,9, во II — 139,6±4,9, в III — 140,5±5,6; при натуживании: 165,5±3,2 в I, 165,3±3,3 — во II и 166,5±3,6 — в III группе (р 0,05); 2) подвижность уретровезикального сегмента в I группе составила 1,6±0,2 см, во II — 1,7±0,2 см и в III — 1,6±0,4 см (р 0,05) (Рисунок 5).

Результаты эхографического исследования тазового дна до операции представлены ниже в Таблицах 12–13.

По данным эхографии, у 30 (69,8%) пациенток I группы, 35 (70,0%) — II и 29 (67,4%) — III группы (p 0,05) выявлены признаки недостаточности тазового дна: истончение мышечных пучков ножек леваторов (m. bulbocavernosus), диастаз мышц в области сухожильного центра, деформация или отсутствие сухожильного центра (Рисунок 6).

Как видно из данных Таблицы 12, средние статистические размеры структур тазового дна по данным УЗИ у пациенток 3 групп имели достоверные различия в сравнении со среднестатистическими показателями у здоровых женщин, что свидетельствует о несостоятельности тазового дна у исследованных пациенток. У всех женщин с ректоцеле — 11 (25,5%) пациенток в I группе, 11 (22,0%) во II группе и 9 (20,9%) в III группе — при УЗИ выявлена деформация контура прямой кишки в виде «мешковидного» выпячивания стенки.

Таким образом, эхография тазового дна у пациенток выявила характерные для ПГ изменения, при этом достоверных различий между исследованными группами по результатам УЗИ не выявлено (p0.05).

МРТ малого таза выполнена 15 (34,9%) пациенткам I группы, 17 (34%) — II группы и 15 (34,9%) — III группы. У пациенток с ПГ на МРТ при натуживании визуализировали пролабирование мочевого пузыря и/или прямой кишки в полость влагалища (Рисунки 7–8).

При проведении МРТ при ректоцеле диагностировали истончение и расхождение m. levator ani, истончение ректовагинальной перегородки. Величина аноректального угла при «динамической» МРТ у пациенток с ректоцеле в покое составила в I группе 111±4,9, во II — 113±4,5, в III — 114,7±5,1; при натуживании в I группе 141,2±5,7, во II — 138,1±4,5, в III — 142,5±4,5 (Таблица 14).

Изучая данные лабораторных анализов мочи у исследованных пациенток, мы выделили чаще всего встречавшиеся изменения: протеинурию, лейкоцитурию, гематурию и бактериурию. Характеристика мочевого синдрома у пациенток с ПГ представлена в Таблице 15.

При сравнительном анализе мочевого синдрома у пациенток 3 групп не выявлено достоверных различий (р 0,05). Пациенткам с бактериурией и лейкоцитурией назначалась антибактериальная терапия согласно результатам микробиологического посева мочи. Культуральное исследование выполняли пациенткам с воспалительными заболеваниями мочевыделительной системы или при наличии лейкоцитурии: 13 (30,2%) пациенткам I группы, 14 (28,0%) — II группы и 13 (30,2%) — III группы. Бактерии, выделенные при культуральном исследовании мочи, представлены в Таблице 16.

Особенности техники вагинальной экстраперитонеальной кольпопексии с использованием перфорированного полипропиленового имплантата

Все операции по коррекции ПГ методом экстраперитонеальной кольпопексии с использованием полипропиленового имплантата выполняли под спинномозговой анестезией без или в сочетании с внутривенным наркозом.

Пациентку укладывали на операционном столе с разведенными ногами, уложенными на подставки для ног (литотомическое положение). Приданием положения Тренделенбурга 30 из полости малого таза смещали кишечные петли.

В полость мочевого пузыря устанавливали уретральный катетер Фолея №16-20 по Ch с баллоном до 30 мл. Проводили гидропрепаровку тканей передней стенки влагалища физиологическим раствором объемом 40 мл с введением последнего под лобково-шеечную фасцию. Следующим этапом производили разрез передней стенки влагалища с обязательным рассечением слизистой оболочки влагалища и лобково-шеечной фасции, отступя 2–3 см проксимальнее наружного отверстия уретры, не доходя до наружного зева шейки матки на 1,5–2 см при сохранении матки или обойдя вокруг шейку матки при влагалищной экстирпации последней (Рисунок 19).

По показаниям выполняли влагалищную экстирпацию матки с кульдопластикой по Макколлу [111].

Тупым и острым путем выполняли широкую мобилизацию задней стенки мочевого пузыря и его латеральных (правой и левой) сторон, обнажали паравагинальное пространство, вскрывали клетчаточное пространство вокруг запирательных отверстий (Рисунок 20).

Мануально идентифицировали нижние ветви лонных костей с обеих сторон, костный бугорок седалищной кости, сухожильные дуги внутритазовой фасции (Рисунок 21).

Производили разрез кожи в области левой пахово-бедренной складки на уровне клитора длиной около 0,8 см. Далее под контролем указательного пальца при помощи специального трубчатого проводника (канюли) перфорировали мембрану запирательного отверстия таза в области передне-медиального края со стороны кожи.

Аналогично выполняли установку специального проводника справа. В результате один конец трубчатого проводника выходил через кожу пахово-бедренной складки, второй, перфорируя мембрану запирательного отверстия, выходил через влагалище. Через трубчатые проводники (канюли) устанавливали ретракторы рукавов полипропиленовой сетки.

Подготавливали имплантат из сверхлегкой (поверхностная плотность 19 г/м2) полипропиленовой сетки отечественного производства, для чего будущий имплантат вырезали по форме равнобедренной трапеции с индивидуальными размерами для каждой пациентки (высота трапеции определяется как расстояние от интроитуса до купола влагалища; широкое основание трапеции равно половине поперечного размера выхода таза (расстояние между внутренними поверхностями седалищных бугров) + 2 см; узкое основание равно ширине шейки матки + 2 см) и два рукава длиной 10 см и шириной 1 см каждый (Рисунок 22).

В полученной полипропиленовой сетке делали 4–6 отверстий округлой формы диаметром 5–7 мм на расстоянии не менее 1 см от края сетки и друг от друга с целью уменьшения площади соприкосновения имплантата со стенкой влагалища. Далее к боковым сторонам, отступя 1–1,5 см от углов, прилегающих к широкому основанию трапеции, нерассасывающейся нитью (пролен, монофил) 2/0 фиксировали полипропиленовые рукава один справа, другой симметрично слева. Углы полученного полипропиленового имплантата закругляли ножницами (Рисунки 23–24).

Передний край сетчатого полипропиленового имплантата фиксировали к лобково-шеечной фасции у переднего разреза влагалища рассасывающимися швами (викрил 2/0), а задний край фиксировали нерассасывающимся шовным материалом (пролен 2/0, монофил 2/0) к парацервикальным тканям (или при влагалищной гистерэктомии к шву по Макколлу) (Рисунок 25).

Левый и правый рукава полипропиленовой сетки проводили ретракторами внутри трубчатых проводников (канюль) изнутри (со стороны влагалища) наружу (Рисунок 26).

Сетчатый полипропиленовый имплантат окончательно расправляли и без натяжения устанавливали под заднюю стенку мочевого пузыря (Рисунок 27).

При наличии ректоцеле, требующего оперативного лечения, проводили стандартную операцию с использованием перфорированного полипропиленового имплантата с учетом тех же принципов, что и при коррекции цистоцеле. При наличии у пациентки стрессового недержания мочи выполняли одномоментную уретропексию синтетической петлёй.

Слизистую влагалища ушивали непрерывным швом рассасывающимся шовным материалом без иссечения «избытка» слизистой влагалища. Трубчатые проводники (канюли) извлекали. Избыток рукавов сетчатого протеза отсекали подкожно. Влагалище туго тампонировали стерильными салфетками, смоченными раствором антисептика.

Разработанный способ вагинальной экстраперитонеальной кольпопексии с использованием перфорированного полипропиленового имплантата, по нашему мнению, может уменьшить частоту осложений оперативного лечения пациенток с ПГ влагалищным доступом за счет предложенных приемов: использования только двух рукавов, перфорирующих обтураторные отверстия; кольпотомии без иссечения слизистой и субфасциального расположения полипропиленовой сетки с тщательным расправлением ее без натяжения и надежной фиксацией; использования легкого полипропиленового имплантата с наличием перфорационных отверстий; использования индивидуальных размеров сетчатого имплантата с возможностью перекрытия дефектов фасции; дополнительной фиксацией заднего края полипропиленовой сетки к парацервикальным тканям или при влагалищной гистерэктомии к шву по Макколлу.

Результаты оперативного лечения пролапса гениталий

В данном разделе представлен сравнительный анализ течения послеоперационного периода у пациенток с ПГ, оперированных вагинальным доступом по разработанному способу; с использованием собственных тканей влагалищным доступом и с использованием стандартных троакарных наборов. Результаты оперативного лечения были оценены по следующим параметрам: длительность операции; интраоперационные осложнения; осложнения в раннем и позднем послеоперационном периоде; длительность пребывания в стационаре; сроки социально-трудовой реабилитации; функциональные и анатомические результаты в отдаленном периоде. Эффективность хирургического лечения оценивали путем комплексного клинико-лабораторного и инструментального обследования.

Отдаленные результаты оперативного вмешательства были прослежены у больных в сроки от 1 до 5 лет. Контрольное обследование пациенток проводили в сроки 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции, затем ежегодно.

Все осложнения, возникшие при коррекции ПГ влагалищным доступом с использованием полипропиленовых сеток, были разделены, как и многими авторами, на общехиругические (интраоперационные и ранние послеоперационные), mesh-ассоциированные, функциональные и рецидивы ПГ, не связанные с дефектом установки сетчатого имплантата [2, 24, 31]. В I группе пациенток, проводя аналогию с вышеуказанным разделением осложнений в группах с использованием полипропиленовых сеток, были выделены следующие осложнения: общехиругические (интраоперационные и ранние послеоперационные), функциональные и рецидивы ПГ. Ниже представлены основные показатели проведенных оперативных вмешательств (Таблица 17).

Средняя длительность оперативного вмешательства во многом зависела от объема операции и была сопоставима (p 0,05) в изученных группах. Средняя кровопотеря во время операции в III группе достоверно (р 0,05) в 1,3 раза превышала интраоперационную кровопотерю в сравнении с другими группами.

Ранение мочевого пузыря было у 1 (2,3%) пациентки в I группе, 1 (2,0%) — во II группе и у 2 (4,7%) — в III группе (p 0,05, различия не достоверны), но интраоперационная кровопотеря более 300 мл была только по 1 случаю в I и III группах.

Как ранее указывалось, при оперативном лечении ПГ проводили одномоментную коррекцию всех выявленных анатомических и функциональных проблем тазового дна с восстановлением нормального анатомического положения органов малого таза и их функций (Таблица 18).

При вагинальной экстраперитонеальной кольпопексии полипропиленовым имплантатом изолированная коррекция переднего отдела тазового дна выполнена 74 (79,6%) пациенткам (во II группе — 40 (80,0%) и в III группе — 34 (79,1%) пациенткам); реконструкция переднего и заднего отделов тазового дна — 19 (20,4%) пациенткам (в II группе — 10 (20,0%) и в III группе — 9 (20,9%) пациенткам). Одновременно с экстраперитонеальной кольпопексией полипропиленовым имплантатом по показаниям были проведены сочетанные операции (Таблица 18).

По поводу сопутствующих заболеваний матки и придатков гистерэктомия выполнена у 12 (27,9%) пациенток I группы, у 13 (26,0%) — II группы и у 10 (23,3%) — III группы, при этом большая часть гистерэктомий (у 10 (23,3%) пациенток I группы, у 9 (18,0%) — II группы и у 7 (16,3%) — III группы) выполнена влагалищным доступом, а 2 (4,7%) пациенткам I группы, 4 (8,0%) — II группы и 3 (7%) — III группы выполнена лапароскопическим доступом. Основным показанием к гистерэктомии стало наличие сопутствующих заболеваний матки и придатков: рецидивирующая гиперплазия эндометрия, миома матки более 12 недель, миома матки в сочетании с аденомиозом, доброкачественные новообразования яичников, атипическая гиперплазия эндометрия.

Характер осложнений вагинальной экстраперитонеальной кольпопексии полипропиленовым имплантатом по группам представлен в Таблице 19.

Таких тяжелых интраоперационных осложнений как ранение уретры, мочеточника, n. obturatoris, крупных сосудистых стволов, массивных кровотечений, описанных в литературе, не было.

При анализе частоты общехирургических осложнений (ранение мочевого пузыря, кровопотеря более 300 мл, гематомы промежности и влагалища) выявлено, что у пациенток II группы эти осложнения встречались в 4,1 раза реже, чем у пациенток III группы. Кровотечения, возникшие во время операции, объемом более 300 мл останавливались тугой тампонадой влагалища, и гемотрансфузий не потребовалось. Во всех случаях при ранении мочевого пузыря зашивали его стенку, а у пациенток II и III групп после зашивания устанавливали полипропиленовый имплантат.

Гематомы промежности и влагалища диагностированы в послеоперационном периоде по данным УЗИ у 1 (2,3%) пациентки I группы, у 1 (2,0%) — II группы и у 4 (9,3%) — III группы. Гематомы не превышали размеров 4х2 см, рассасывались самостоятельно и бесследно, но в одном случае у пациентки III группы была диагностирована гематома объемом 100 мл, расположенная между сетчатым имплантатом и стенкой влагалища, которая была дренирована между швами и не потребовала дополнительной операции. Частота встречаемости гематом промежности и влагалища была в 4,7 раза выше в III группе в сравнении со II группой, и в 4 раза выше в сравнении с I группой.

Наиболее частым специфическим mesh-ассоциированным осложнением в III группе была эрозия стенки влагалища (Рисунок 28), которая наблюдалась в 4,7 раза чаще, чем во II группе. У всех пациенток эрозивный дефект устранен консервативно. В 1 (2,3%) случае у пациентки III группы через 3 мес после операции выявлена эрозия слизистой мочевого пузыря и было произведено эндовезикальное отсечение проленовых нитей, выступивших в полость мочевого пузыря, с последующей комплексной противовоспалительной терапией (Рисунок 29).

В 1 случае у пациентки III группы возник абсцесс Ретциева пространства, который был вскрыт и дренирован, с назначением последующей

Жалобы в отдаленном послеоперационном периоде отражали наличие у пациенток осложнений после коррекции ПГ, в том числе возникновения рецидива опущения и выпадения внутренних половых органов. Ниже представлены характерные жалобы, предъявляемые пациентками с ПГ в отдаленном послеоперационном периоде (Таблица 20).

После коррекции ПГ отмечено уменьшение частоты специфичных жалоб у пациенток во всех группах. Дискомфорт и ощущение инородного тела во влагалище было реже на 41,9% в I группе, на 84,0% — во II группе и на 72,0% — в III группе, чем до операции. Поллакиурия беспокоила пациенток после операции на 18,6%, 40,0% и 30,2% реже, чем до операции, соответственно в I, II и III группах. Жалобы на чувство неполного опорожнения мочевого пузыря предъявляли реже на 30,2% в I группе, на 52,0% — во II группе и на 48,8% — в III группе, чем до операции. Частота встречаемости запоров у пациенток I группы сохранилась в том же уровне, что и до операции, во II и III группах отмечено уменьшение количества пациенток с этой жалобой в 2 раза.

У пациенток I группы в позднем послеоперационном периоде достоверно чаще (р 0,05) встречались все вышеуказанные жалобы, кроме инконтиненции мочи и диспареунии, которые были одинаково часты в трех группах.

Тазовые боли в раннем послеоперационном периоде (первые сутки после операции) присутствовали у всех пациенток и купировались назначением НПВС. У 2 (4,7%) пациенток III группы боли во влагалище, промежности и внутренней поверхности бедер сохранялись более 3 мес, что потребовало длительного назначения НПВС и выполнения лечебной блокады с использованием нейролитических препаратов в область источника болевого импульса.