Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Течение родов в зависимости от стрессоустойчивости беременной (обзор литературы) .11
1.1. Аномалии родовой деятельности и стрессоустойчивость 13
1.2. Факторы риска развития аномалий родовой деятельности 17
1.3. Влияние стресса на уровень гормонов при беременности 19
1.4. Влияние стресса на состояние шейки матки и родовую деятельность .25
Глава 2. Методы и материалы исследования 27
2.1. Дизайн проведенного исследования 27
2.2. Лабораторные методы исследования 31
2.3. Оценка показателей регуляторно-адаптивного статуса по результатам пробы сердечно-дыхательного синхронизма 31
2.4. Определение стрессоустойчивости по изменениям регуляторно-адаптивного статуса .37
2.5. Статистический анализ 37
2.6. Объем проведенных исследований 38
Глава 3. Течение беременности в группах риска развития нарушений родовой деятельности 39
3.1. Характеристика беременных с физиологическим течением родов 39
3.2. Клиническая характеристика пациенток с аномалиями родовой деятельности 40
3.3. Лабораторные показатели (гемостатизиологические, биохимические) в группах исследования 56
3.4. Изменение уровня гормонов в плазме крови 59
3.5. Уровень маркеров, отражающих затрачиваемую энергию в родах 62
3.6. Корреляционная связь между результатами обследования .66
3.7. Лабораторные показатели в группе беременных с физиологическим течением родов .67
Глава 4. Состояние стрессоустойчивости у беременных 70
4.1. Уровень стрессоустойчивости перед родами в 1 подгруппе с патологическим прелиминарным периодом .70
4.2. Уровень стрессоустойчивости перед родами во 2 подгруппе со стремительными родами .73
4.3. Уровень стрессоустойчивости перед родами в 3 подгруппе при слабости родовой деятельности .76
4.4. Уровень стрессоустойчивости в 4 подгруппе при дискоординации родовой деятельности 79
4.5. Характеристика стрессоустойчивости при аномалиях родовой деятельности 82
4.6. Сравнительная характеристика индекса регуляторно-адаптивного статуса в клинических группах в динамике 87
4.7. Сравнение клинических подгрупп с группой беременных с физиологическим течением родов 93
Глава IV. Обсуждение результатов .98
Выводы 106
Практические рекомендации 108
Список сокращений и условных обозначений .109
Список литературы .110
Приложения 130
- Влияние стресса на уровень гормонов при беременности
- Клиническая характеристика пациенток с аномалиями родовой деятельности
- Уровень стрессоустойчивости перед родами в 1 подгруппе с патологическим прелиминарным периодом
- Сравнение клинических подгрупп с группой беременных с физиологическим течением родов
Влияние стресса на уровень гормонов при беременности
Влияние стресса на уровень гормонов неоднозначно, эстрогены, как известно, стимулируют гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему. Возможно, это происходит за счет влияния эстрадиола на секрецию кортикотропин-рилизинг-гормона [33, 52, 64, 74, 75, 119, 154]. Эстрогены стимулируют гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему. При снижении эстрадиола активизируются нейроны, секретирующие гонадотропин-рилизинг гормоны. При этом наблюдается отложенная реакция на эстрогены центральной норадренергической системы, что ведет к стимулирующему эффекту и продуцированию гонадотропин-рилизинг-гормона [38, 116, 142, 157, 161, 171].
Взаимодействие биологических (внутренних/внешних), психологических и социальных факторов, влияющих на восприятие стресса небеременными и беременными женщинами зависят от ряда факторов: социальные и биогенетические стрессоры воспринимаются как стимулирующие триггерные сигналы физиологического острого стрессорного ответа, который модулируется положительными/прямыми защитными механизмами. Это приводит к формированию обратной негативной связи гипоталамо-гипофизарно-адреналовой (ГГА) системы в отношении высвобождения глюкокортикоидов, и положительной – в отношении высвобождения гормонов роста и гонадотропинов. Гонадотропины стимулируют половые органы к началу женского репродуктивного цикла. В то же время гипофиз высвобождает окситоцин и пролактин, которые влияют на автономную нервную систему. Эти гормоны контролируют настроение, тревогу и депрессию, а также способствуют активации парасимпатической нервной системы, влияющей на ментальное состояние. Все указанные события проявляются в нормальном состоянии, что усиливает гомеостатический стресс. В противном случае, когда стресс воспринимается как потенциально повреждающий и защитные механизмы неадекватны или недостаточны, физиологический ответ на стресс побуждает отрицательную обратную связь в отношении ГГА оси [117].
По этой причине высвобождаются глюкокортикоиды, генерируя гиперкортицизм, который подавляет высвобождение гормонов роста и гонадотропинов, и как следствие, подавление полового цикла. Кроме того, при этом ответе на стресс высвобождение окситоцина и пролактина подавляется, существует высокая активация симпатической нервной системы за счет высвобождения адреналина. В такой ситуации находят отражение изменения поведения, которые усиливают ответ на стресс. У беременных женщин, у которых уже запущен сам ответ на стресс, социальные и биогенетические стрессоры воспринимаются как побуждающие стимулы острого физиологического ответа, который модулируется положительными защитными механизмами. Гипоталамо гипофизарно-адреналовая ось сохраняет отрицательную обратную связь, однако существует гиперкортицизм, поскольку плацента и плод высвобождают глюкокортикоиды. В таком случае плацентарный 11-hydroxysteroid dehydrogenase-2 (11-HSD2) превращает материнский кортизол в неактивный кортикостерон, тем самым защищая плод от приобретенного гиперкортицизма. Материнский кортизол может проникать через плацентарный барьер. Это сопровождается повышенным высвобождением окситоцина и пролактина, которые способствуют секреции эстрогена и прогестерона, необходимых для индукции иммунотолерантности эмбриона/плода. Окситоцин и пролактин способствуют положительным эмоциям и поздней родовой активности и активации парасимпатической нервной системы. Такие ответы реализуются при здоровом поведении [117]. В работе К. В. Судакова (1998) сказано, что психологические стрессы являются наиболее распространенными стимулами, которые влияют на весь организм [88]. Первой реагирует на внутренние и внешние воздействия нейроэндокринная система и демонстрирует зависимость от психических факторов, обеспечивая управление репродуктивной функцией [33, 46, 52, 64].
Непосредственного участия в адаптации к стрессу, репродуктивная система не принимает. На сегодняшний день, когда психоэмоциональный стресс является частью повседневной жизни, эта адаптационная реакция приводит к развитию патологии, понижающей качество жизни и детородность женщины. Ткани репродуктивной системы подвергаются системным повреждающим процессам в фазе дистресса, как и организм в целом [24, 33, 52, 64].
Беременность – природный процесс, который обладает физикальными, физиологическими и психологическими особенностями, встроенными в исключительный социальный контекст. Взаимодействие этих факторов приводит к и потому к переключению различных физиологических параметров. Это лучше иллюстрируется, если взглянуть на концентрации ключевых гормонов гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы беременной женщины.
Беременность характеризуется прогрессивным ростом кортизола, адрено кортикотропного гормона (АКТГ) и хорионического гонадотропина человеческого (ХГЧ) [97, 160]. Это происходит из-за стимуляции плацентарного высвобождения ХГЧ, который в свою очередь способствует продукции материнского и фетального кортизола [160]. Такое физиологическое регулирование могло бы быть интерпретировано как стресс, если учитывать только определение кортизола. Однако, можно рассуждать о стрессе при эндокринных изменениях [118]. В течение беременности хронический гиперкортицизм существует как биологическая потребность плода, поскольку повышение уровня глюкокортикоидов способствует фетальному программированию и созреванию [118] и формированию эмбриональной/фетальной иммунологической толерантности [103, 114, 171]. То есть, возрастание концентраций гипоталамо-гипофизарно-адреналовых гормонов может указывать, что материнский организм регулирует свое метаболическое состояние, соответствующее тем пороговым значениям, которые свойственны состоянию беременности. И потому использование гипоталамо-гипофизарно-адреналовых гормонов как индикатора стресса во время беременности может ввести в заблуждение, поскольку нормальные значения этих гормонов при беременности не установлены. В действительности, доказано, что гормональный ответ гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы и ответ симпатической нервной системы на эмоциональные и физические стрессоры значительно снижаются во время беременности [171]. Этот комплекс адаптационных событий материнского мозга могут быть следствием повышенной активности систем мозга на фоне ингибиторных эффектов на гипоталамо-гипофизарно-адреналовую систему (как системы окситоцина и пролактина) и сниженной активности путей возбуждения (норадреналин, кортикотропин-рилизинг фактор и опиаты) [171].
Если стресс воспринимается как потенциально повреждающий, а защита неадекватна или недостаточна, физиологический ответ побуждает отрицательную обратную связь гипоталамо-гипофизарно-адреналовой (ГГА) оси, что ведет к гиперкортицизму. Кортизол при его повышении приводит к снижению выработки гонадотропин-рилизинг-гормона, лютеинизирующего гормона (ЛГ) и эстрадиола (Е2) [117] путем изменения числа рецепторов к эстрагенам, снижению уровня прогестерона [97, 123, 160]. Поскольку восприятие стресса высоко субъективно с вовлечением биологических, физиологических и социальных аспектов [172], оценка его чрезвычайно сложна. Невзирая на эти сложности, психологами созданы многочисленные инструменты по оценке степени восприятия стресса [141, 165] и их взаимосвязь с исходами и уровнем кортизола. Заметим, что существуют разночтения среди исследований. Некоторые из них сообщают о положительной корреляции среди психологических оценок стресса, исходов беременности и уровнем кортизола, тогда как некоторые этого не отмечают. Это может быть проявлением несовершенства психометрических инструментов, используемых для оценки стресса. При длительном стрессе изменяется уровень стероидных гормонов, что приводит к недостаточности прогестероновой фазы менструального цикла [161].
Одним из важных компонентов, подавляющих репродуктивную функцию, является стресс-индуцированная гиперпролактинемия. В работах Л. Ю. Карахалис, А. Р. Жигаленко (2008) [45] было показано, что уровень пролактина при стресс-индуцированной реакции повышается быстро в несколько раз и также быстро снижается, а уровень кортизола поднимается медленнее и более долго воздействует на организм, что важно для развития родовой деятельности.
Клиническая характеристика пациенток с аномалиями родовой деятельности
Анализ течения родов в группах риска выявил наличие у 154 беременных аномалий родовой деятельности (АРД), которые и стали основой для формирования четырех подгрупп: 1 подгруппа 27 беременных (17,53%) с патологическим прелиминарным периодом (ППП); 2 подгруппа 39 беременных (25,32%) со стремительными родами (СР); 3 подгруппа 41 беременная (26,62%) со слабостью родовой деятельности (СРД) и 4 подгруппа, состоящая из 47 беременных (30,52%), с дискоординацией родовой деятельности (ДРД); у 5 беременных роды протекали физиологично. Нами проведен анализ репродуктивного здоровья, который включает состояние менструальной, детородной функции, гинекологической заболеваемости, а также выяснен анамнез детских инфекций, перенесенных экстрагенитальных заболеваний. По возрасту и массе тела особых различий между группами не выявлено (Таблица 4).
Нами не выявлено достоверных отличий в возрасте среди обследованных (р 0,5) и графическим подтверждением вывода служит диаграмма (Рисунок 9).
Нами также не выявлено достоверных различий в группах по весу исследуемых (р 0,05), что также подтверждается диаграммами (Рисунок 10).
Не выявлено достоверных отличий и в показателях роста среди всех беременных и, соответственно, ИМТ (р 0,05) (Рисунок 11, 12).
Таким образом, достоверных отличий ни в весо-ростовых показателях, ни в возрасте беременных, нами не выявлено, что доказывает отсутствие связи между ними и видами аномалии родовой деятельности, что служит поводом для выявления других факторов, в том числе и стрессоустойчивости беременных.
Возраст начала менструции, длительность менструального цикла (МЦ) и самой менструации по группам представлены в таблице 5.
Проведенный анализ показал, что длительность менструации составила от 3 до 7 дней у всех обследованных в подгруппах с нарушением родовой деятельности, что соответствует нормальным показателям (Таблица 6).
Между качественными переменными (количество дней менструации) отсутствует статистически значимая взаимосвязь, так как уровни значимости р критериев Хи-квадрат достоверно больше, чем 0,05. Отсутствие взаимосвязи проявляется в достаточно одинаковом распределении относительных частот по строкам таблицы и график (Рисунок 14).
Чаще всего в группах обследования были менструации длительностью 4-5 дней и если суммировать число беременных всех групп, имеющих длительность менструации 5 дней их будет 72 из 154 (46,75%) и имеющих длительность 4 дня 62 беременных (40,26%). Таким образом, 87,01% беременных имеют длительность менструации 4-5 дней, что характеризует нормальное функционирование репродуктивной системы.
Длительность МЦ минимальная во всех группах была 21 день и максимальная 28 дней, что также подчеркивает однородность сформированных подгрупп по менструальному анамнезу. Необходимо отметить, что в соответствии с классификацией FIGO (2011) нормальный интервал между менструациями составляет 24-38 дней. Следовательно, если длительность МЦ менее 24 дней, то мы говорим об укорочении МЦ, а таких беременных в 4-х подгруппах было 37 (24,03%). По подгруппам это представлено следующим образом: 8 беременных в 1 подгруппе (29,63%); 10 беременных во 2 подгруппе (25,64%); так же 10 в 3 подгруппе (24,39%) и 9 беременных в 4 подгруппе (19,15%). Таким образом, чаще всего короткий МЦ был у беременных, у которых роды осложнились патологическим прелиминарным периодом (1 подгруппа). Регулярность менструального цикла, болезненность менструаций в группах с АРД представлены в таблице 6.
На рисунке 16 представлена гистограмма наличия и отсутствия болезненности менструаций в подгруппах с АРД.
Анализ показывает, что чаще среди обследованных встречаются болезненные менструации – 72,34% (120 беременных), а безболезненные менструации выявлены только у 27,66% (34 беременные), что может служить неблагоприятным прогностическим фактором в формировании нарушения адаптации к стрессу и формированию развития аномалий родовой деятельности. По подгруппам наиболее высокими показатели болезненных менструаций оказались у беременных 4 подгруппы (дискоординация родовой деятельности) – 25,53%. У беременных со слабостью родовой деятельности этот показатель составил 21,95%; в подгруппе со стремительными родами – 20,51% и с патологическим прелиминарным периодом 18,52%.
В основном среди обследованных были регулярные менструации, однако у 16,88% (26 беременных) отмечено наличие нарушений МЦ, что отображено на гистограмме (Рисунок 17). По подгруппам чаще всего нерегулярный МЦ был выявлен у беременных 4 подгруппы (дискоординация родовой деятельности) -19,15%. В остальных подгруппах показатели были следующими: в 1 подгруппе 14,81% (патологический прелиминарный период); во 2 подгруппе 15,38% (стремительные роды) и в 3 подгруппе 17,97% (слабость родовой деятельности).
Уровень стрессоустойчивости перед родами в 1 подгруппе с патологическим прелиминарным периодом
Исследование индекса регуляторно-адаптивного статуса (ИРАС) методом пробы сердечно-дыхательного синхронизма у беременных с ППП в динамике показало, что уровень стрессоустойчивости был низким (Таблица 18) и в процессе обследования ИРАС уменьшился на 74,6%.
Проведенная суммарная оценка регуляторных систем показала, что беременные испытывали состояние функционального напряжения. В связи с этим адаптация в период ожидания родов будет обеспечиваться более высоким, чем характерно для беременных с физиологическим течением родов, напряжением регуляторных систем, что, по всей видимости, как раз и приводит к развитию патологического прелиминарного периода. Имеющееся напряжение регуляторных систем «задерживает» формирование доминанты родов, что и не позволяет развиться регулярной родовой деятельности. По данным вариабельности ритма сердца (ВРС) беременные 1 подгруппы (27 пациенток) имели низкий (n=22) и умеренный (n=5) уровень стрессоустойчивости. Пример отображен в Приложении Б.
Проведенные психологические тесты в подгруппе с ППП показали низкий и умеренный уровни стрессоустойчивости (Таблица 19-21).
У беременных с низким уровнем стрессоустойчивости вероятность развития патологического прелиминарного периода выше. Среди всех обследованных по всем психологическим тестам, были беременные и с низким, и с умеренным уровнем стрессоустойчивости.
В сроке беременности 37–38 недель у беременных проведено динамическое исследование стрессоустойчивости. В соответствии с результатами родов оказалось, что во 2 подгруппе (беременные со стремительными родами) при обследовании перед родами, которое было проведено с перерывом в 5-7 дней, больше оказалось беременных с низким уровнем стрессоустойчивости (82,05%).
При первом и при повторном исследовании проводилась проба сердечно-дыхательного синхронизма, по параметрам которой определялись показатели индекса регуляторно-адаптивный статуса, а по динамике индекса регуляторно-адаптивного статуса определен уровень стрессоустойчивости.
Исследование показало, что наблюдаемые женщины имели низкий уровень стрессоустойчивости (Таблица 22). Индекс регуляторно-адаптивного статуса при втором обследовании уменьшался на 69,00%.
По данным вариабельности ритма сердца среди обследованных беременных, составивших 2 группу, пациенток с низким уровнем стрессоустойчивости было подавляющее число - 32 человека (82,05%), а с умеренным уровнем стрессоустойчивости 7 (17,95%). Пример приведен в Приложении В.
Сравнение клинических подгрупп с группой беременных с физиологическим течением родов
Проведенный анализ сравнения показателей ИРАС между клиническими группами и группой БФТР, показал, что межу ними имеется статистически достоверная разница, при р=0,0000 (Таблица 38).
Статистически достоверная разница выявлена между показателями гормонов крови (прогестерон, кортизол) при р=0,0000 между всеми подгруппами и БФТР. Уровень эстрадиола достоверно отличался между 1, 3 подгруппами и БФТР, р=0,0000. А вот между 4 подгруппой (дискоординация родовой деятельности) и группой БФТР в уровне эстрадиола статистически достоверной разницы не выявлено, р=0,3823. Между БФТР и 2 подгруппой (стремительные роды) р=0,002 (Таблица 39). Уровень гликозилированного гемоглобина также достоверно отличался между всеми группами. Только между БФТР и 2, 4 подгруппами р=0,000; а между БФТР и 1 подгруппой р=0,0149 и между БФТР и 3 подгруппой р=0,0087 (Таблица 40).
Таким образом, проведенный анализ показал, что оценка динамики ИРАС позволяет выделить беременных групп риска по развитию АРД, а гормональные показатели и маркеры затраченной энергии сыворотки крови в большинстве случаев позволяют проводить дифференциальную диагностику между видами АРД
Результатом проведенного исследования явилась разработка алгоритма ведения пациенток в сроке беременности 37-38 недель, согласно которому каждой беременной предлагается обследование по оригинальному опроснику. В группе риска исследуется стрессоустойчивость методом проведения функциональной пробы сердечно-дыхательного синхронизма и оценки динамики ИРАС. Беременные с высокой стрессоустойчивостью (ИРАС 100 и не меняющимся в динамике) продолжают наблюдение в женской консультации. Беременным с низким уровнем стрессоустойчивости (ИРАС 40 или снизившийся в динамике 50% от исходного) проводится дополнительное исследование уровней стероидных гормонов сыворотки крови (эстрадиол, прогестерон, кортизол), маркеров затраченной энергии (лактатдегидрогеназа, гликозилированный гемоглобин, глюкоза, рН крови), а так же психологическая поддержка психологом женской консультации с повторным исследованием стрессоустойчивости через 5-7 дней. При отсутствии динамики ИРАС рекомендовано продолжить наблюдение в женской консультации. Беременным со снижением ИРАС в динамике 50% от исходного рекомендована госпитализация для определения тактики ведения родов (Приложение Ж).
Использование данного алгоритма позволило снизить частоту нарушений родовой деятельности с 8,1% в 2015 г до 7,6% в 2017 г. В абсолютных цифрах частота нарушений родовой деятельности снизилась с 6018 до 5147 случаев. При этом слабость родовой деятельности снизилась за этот же период с 5,0% до 4,7% и в абсолютных цифрах с 3694 до 3201 случаев; стремительные роды с 1,3% до 1,1%, в абсолютных цифрах с 982 до 768 случаев; дискоординацию родовой деятельности с 1,4% до 1,3%, в абсолютных цифрах с 1031 до 870 случаев.