Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления об этиологии, патогенезе и прогнозировании синдрома гиперстимуляции яичников (обзор литературы) 13
1.1. Терминология и эпидемиология синдрома гиперстимуляции яичников 13
1.2. Классификация и осложнения синдрома гиперстимуляции яичников 15
1.3. Особенности патогенеза синдрома гиперстимуляции яичников 19
1.4. Критерии прогнозирования и профилактика синдрома гиперстимуляции яичников 28
ГЛАВА 2. Общая характеристика клинических групп. материалы и методы исследования 33
2.1. Дизайн исследования 33
2.2. Клиническая характеристика исследуемых групп 36
2.3. Методы исследования 47
2.4. Статистические методы исследования 51
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 53
3.1. Особенности распределения частот аллелей и генотипов по полиморфным маркерам генов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и оксида азота у пациенток с синдромом гиперстимуляции яичников и беременных методом ЭКО без признаков синдрома гиперстимуляции яичников 54
3.2. Значение иммунологических маркеров ренин-ангиотензин-альдостероновой системы у пациенток исследуемых групп 70
3.3. Способ прогнозирования синдрома гиперстимуляции яичников у пациенток программ экстракорпорального оплодотворения
Обсуждение полученных результатов
Выводы
Практические рекомендации
Список основной использованной литературы
- Классификация и осложнения синдрома гиперстимуляции яичников
- Критерии прогнозирования и профилактика синдрома гиперстимуляции яичников
- Клиническая характеристика исследуемых групп
- Значение иммунологических маркеров ренин-ангиотензин-альдостероновой системы у пациенток исследуемых групп
Классификация и осложнения синдрома гиперстимуляции яичников
Первая детальная классификация СГЯ, предложенная и описанная в научной литературе Rebau и соавт. в 1967 г., была основана главным образом на ответе яичников. Дальнейшие классификации, предложенные ВОЗ (1973), Shenker и Weinstein (1978), уделяли большое внимание клиническим симптомам СГЯ с развитием ВРТ. Golan А. и соавт. предложили новую систему, которая стала применяться наиболее часто.
Следующее обновление классификации было проведено D. Navot и соавт. в 1992 г. с целью разграничить тяжёлую и критическую формы СГЯ. Это было очень важным для определения тяжести течения данного синдрома, а также для подбора терапии. Согласно данной классификации СГЯ лёгкой степени тяжести включает пациенток со слабыми проявлениями СГЯ, не требовавшими лечения и госпитализации (абдоминальный дискомфорт, незначительное вздутие живота, увеличение размеров яичников до 8 см). Общее состояние больных удовлетворительное. Лабораторные показатели в норме или незначительно отклонены от нормы. Существует общее мнение, что в циклах ВРТ развитие лёгкой формы СГЯ является обычной клинической ситуацией. Хотя эта форма и включена в классическую классификацию СГЯ, но она наблюдается в той или иной степени практически во всех циклах стимуляции суперовуляции.
У пациенток с СГЯ средней степени тяжести развиваются такие клинические симптомы, как вздутие живота, дискомфорт, тянущая боль в животе, тошнота, рвота и диарея. Инструментально-лабораторные проявления СГЯ средней степени тяжести: асцит (наличие свободной жидкости под печенью и/или в левом подреберье), размер яичников 8-12 см, гематокрит 45%, лейкоцитоз 15000 109/л, гиперкоагуляция (гиперфибриногенемия 5,5 г/л, увеличение концентрации Д-димеров. Пациентки с СГЯ средней степени тяжести требуют госпитализации в стационар.
СГЯ тяжёлой степени тяжести. Присутствуют клинические признаки, характерные для СГЯ средней степени тяжести. Пациентки жалуются на сухость во рту, затруднение дыхания, сухой кашель, редкое мочеиспускание, ухудшение памяти. При объективном исследовании отмечаются бледность и сухость кожных покровов, одышка, тахикардия. Живот увеличен в объеме за счет выраженного асцита, в ряде случаев - умеренно болезненный при пальпации. Симптомов раздражения брюшины нет. Расстройства гемодинамики органов малого таза может проявляться отёком наружных половых органов. Асцит, как правило, сочетается с выпотом в плевральные или перикардиальную полости, вплоть до развития анасарки. Размер яичников при ультразвуковом исследовании составляет более 12 см. По лабораторным показателям отмечают гемоконцентрацию, гипопротеинемию, электролитный дисбаланс. Величина гематокрита 45%, число лейкоцитов 15000 109/л. Отмечаются признаки дисфункции печени: повышение уровня трансаминаз в 2 и более раз (АЛТ, ACT), щелочной фосфатазы, билирубина. Всегда изменяются коагуляционные параметры крови в сторону гиперкоагуляции.
Клинические проявления при критической степени СГЯ: выраженные болевые ощущения в полости живота или перитонеальные симптомы, неустранимые тошнота и рвота, тяжёлая олигурия или анурия, напряженные асцит и/или гидроторакс, диспноэ или тахипноэ, гипотензия, головокружение или обмороки, неврологическая симптоматика, тяжёлые нарушения электролитного баланса, гемоконцентрация и отклонения параметров печеночной функции. Лабораторные изменения: гематокрит 55%, лейкоцитоз 25000 10% и креатинин 1,5 мкмоль/л [136]. С учётом начала клинических проявлений выделяют раннюю и позднюю формы СГЯ, которые по критерию ряда предрасполагающих факторов и связанных с ними особенностей патогенеза рассматриваются как два различных состояния [21].
Клинические проявления раннего СГЯ ассоциируются с последовательным введением индукторов фолликулогенеза и назначением овуляторный дозы человеческого хорионического гонадотропина (чХГ). Лёгкая степень раннего СГЯ, как правило, регистрируется уже к моменту ведения чХГ у большинства пациенток. Важно отметить, что симптомы раннего СГЯ средней и тяжёлой степени возникают в первые 9 дней после пункции фолликулов и лишь в очень редких случаях - до введения чХГ. В случае наступления беременности спровоцированные ранним СГЯ расстройства имеют тенденцию к последующему усугублению. Однако если беременность не наступает, симптомы раннего СГЯ при любой степени его выраженности исчезают резко и спонтанно к моменту начала очередной менструации. Лишь у отдельных пациенток на фоне отсутствующей беременности может иметь место задержка разрешения симптоматики раннего СГЯ или даже прогрессирование.
Диагноз позднего СГЯ принято подтверждать при развитии данного синдрома на сроках более 9 дней после пункции фолликулов. Данная форма начинает манифестировать в ранние сроки беременности и связывается с началом активной продукции эндогенного ХГ [9].
Считается, что самые тяжёлые формы СГЯ возникают на фоне наступившей беременности, однако в литературе описано три случая летальных исходов при раннем СГЯ, где перенос эмбриона был отменён - выполнена их криоконсервация [44].
Согласно предложенным классификациям, Golan (1989 г) и J. Schenker (1995г), основными критериями для установления степени тяжести синдрома, являются размер яичников, клинические и ультразвуковые признаки асцита и гидроторакса. Однако размер яичников может не коррелировать со степенью тяжести СГЯ в программах вспомогательных репродуктивных технологий в связи с проведением пункции фолликулов. Известно, что у 70% женщин с СГЯ средней и тяжелой степени тяжести на фоне асцита появляется плевральный выпот. Асцитическая жидкость способна проникать в плевральную полость по ходу грудного лимфатического протока, следующего в средостение через аортальную щель диафрагмы. Таким образом, асцит также не является обязательным проявлением СГЯ, так как в некоторых случаях синдром протекает только с явлениями гидроторакса. Впервые случай манифестации СГЯ в виде изолированного гидроторакса был описан в 1975 г. [91].
Критерии прогнозирования и профилактика синдрома гиперстимуляции яичников
Результаты исследования полиморфизмов генов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и генов метаболизма оксида азота у женщин исследуемых групп
Известно, что ведущая роль в патогенезе СГЯ принадлежит РААС и оксиду азота. Ренин-ангиотензиновая система относится к числу важнейших регуляторных систем организма. Она обеспечивает поддержание водно-солевого гомеостаза, играет решающую роль в контроле уровня артериального давления, отвечает за адаптивные реакции организма, в том числе за оптимизацию центральной гемодинамики при ее острых нарушениях. Результаты клинических и экспериментальных исследований последних лет показали, что повышение активности РААС в значительной мере определяет развитие важнейших форм кардиоваскулярной патологии, прежде всего ишемической болезни сердца и атеросклероза.
По мере развития современных технологий и появившейся возможности расшифровки генома человека, стало появляться все больше и больше работ, демонстрирующих наследственную предрасположенность к различным синдромам. По мере определения полных нуклеотидных последовательностей генома человека, было выявлено, что у разных людей в одних и тех же участках хромосом (так называемых «локусах») находятся разные нуклеотиды. Эти изменения получили названия SNPs (single nucleotide polymorphisms) и на сегодняшний день в геноме человека выявлено, по различным оценкам, от 3 до 10 миллионов распространенных полиморфизмов.
Впервые полиморфизмы генов РААС и гена оксида азота стали исследовать у больных артериальной гипертензией [19]. Доказана их роль в развитии гипертензионных осложнений у пациенток с гестационным сахарным диабетом [16]. Научные сообщения о значении полиморфизмов генов РААС и генов эндотелиальной дисфункции в патогенезе СГЯ нам не встретились, что послужило поводом к проведению данной научной работы.
Влияние генотипов на риск развития СГЯ оценивалось по общей и по доминантной модели наследования (наличие хотя бы одного вариантного аллеля по сравнению с нормальной гомозиготой).
Для анализа особенностей генома у пациенток исследуемых групп была использована мультипликативная модель анализа частоты встречаемости генетических различий (сравнение частот аллелей) (табл. 1). В результате анализа распределения частот аллелей по полиморфным маркерам генов AGT 704, AGT 521, AGTR1, AGTR2, CYP11B2, NOS3 786 NOS3 894 значимых различий между группами не получено. Распределение частот аллелей по полиморфным маркерам генов AGT 704, AGT 521, AGTR1, AGTR2, CYP11B2 в исследуемых группах соответствовало закону Харди - Вайнберга.
Частота аллеля 704Т в положении гена AGT у пациенток с СГЯ описана с частотой 49% против 51,9% контрольной группы (OR=0,892, СІ: 1,541-0,516), аллеля 704С - 51% против 48,1% (OR=l,122, CI:0,649-1,938), (р=0,679, /4),171). Частота аллеля 521С в положении гена AGT в основной группе составила 82,7% против 87% контрольной группы (OR=0,710, СІ: 1,532-0,329), аллеля 521Т - 17,3% против 13% (OR=1,409, СІ: 0,653-3,042), (р=0,379, /4),772). Аллель 1166А гена AGTR1 в основной группе встречался у 80,9% пациенток против 76,9% (OR=l,272, СІ: 0,641-2,521), аллель 1166С 19,1% против 20,1% (OR= 0,786, СІ: 1,559-0,397), (р=0,489, х2=0,480). Частота аллеля 1675А в положении гена AGTR2 - 42,7% против 40,2% (OR=1,109, СІ:0,628-1,960), аллеля 1675G - 57,3% против 59,8% (OR=0,902, СІ: 1,593-0,510), (р=0,720, х2=0,239). В группе женщин с СГЯ аллель 344С гена CYP11В2 встречался у 50% женщин против 52,8% женщин из контрольной группы (OR=0,893, СІ: 1,572-0,507), аллель 344Т - 50% против 47,2% (OR=1,120, СІ: 0,636- 1,972), (р=0,693, =0,156).
Примечание: n - количество женщин в группе, р - достоверность различий, OR - отношение шансов при доверительном интервале - 95%. Распределение генотипов соответствовало равновесию Харди-Вайнберга (Hardy-Weinberg equilibrium). При построении общей модели распределения частот генотипов по исследуемым полиморфным маркерам генов РААС были получены следующие результаты, представленные в таблице 2. Распределение частот генотипов по полиморфным маркерам генов AGT 704, AGT 521, AGTR1, AGTR2, CYP11B2 в исследуемых группах соответствовало закону Харди - Вайнберга.
Генотип 704ТТ гена AGT 704 в обеих группах встречался с одинаковой частотой (27,5% в основной и 26,4% в контрольной группах, OR= 1,054; 95% СІ: 0,938-1,184), частота генотипа 704ТС в основной группе составила 43,1%, в контрольной - 50,9% (OR= 0,731; СІ: 1,462-0,365), генотипа 704СС гена AGT - 29,4% против 22,6% (OR=l,424; СІ: 0,652-3,108). Достоверных отличий по характеру распределения гена AGT между группами получено не было (р=0,669, =0,805). При оценке доминантной модели AGT 704 ТС+СС также не выявлено значимых различий (72,5% против 73,6%, OR= 0,949; СІ: 2,280-0,395, р=0,905, х?= 0,014).
Частота генотипа СС гена AGT 521 в основной группе составила 71,4% против 75,9% контрольной, OR= 0,793, СІ: 1,192-0,527), генотипа СТ - 22,4% против 22,2%. OR=1,013, СІ: 0,990-1,037), генотипа ТТ - 6,1% против 1,9% OR=3,457; CI:0,392-0,481), (р=0,528, =1,277), сумма генотипов, содержащих хотя бы один вариантный аллель ТС + СС - 28,6% против 24,1%, (OR=l,262; СІ: 0,518-3,070, р=0,269, %2=0,604). Статистические значимые различия по характеру распределения гена AGT704 Т С между группами не выявлены.
Генотип AGTR1: 1166 АА наблюдался в основной группе у 63,8% пациентов против 63% (OR=1,038; СІ: 0,990-1,088), генотип 1166АС гена AGTR1 у 34% против 27,8% (OR=l,342; СІ: 0,926-1,945), генотип 1166 СС - у 2,1% против 9,3%, (OR=0,213; СІ: 1,497-0,030), (р=0,528, =1,277). Статистических различий не получено и при построении доминантной модели, распределение (АС+СС) AGTR1 1166 составило 36,2% против 37% (OR=0,963; С1:2,191-0,423, р=0,928, =0,008).
Распределение генотипов гена AGTR2 1675 выглядит следующим образом: генотип AGTR2: 1675 GG: в группе женщин с СГЯ встречается у 31,3% женщин против 37,3% женщин контрольной группы (OR=0,766; СІ: 1,544-0,380), генотип 1675 AG - у 41,7% против 41,2% (OR= 1,020, СІ:0,968-1,076), генотип 1675 АА гена AGTR2 - у 27,1% против 21,6% (OR=l,351, С1:0,613-2,974), (р=0,752, 3 =0,571). Сумма генотипов, содержащих хотя бы один вариантный аллель AG+GG - 41,7% против 41,2%, OR = 1,020, СІ: 0,454-2,294, р=0,961, =0,002. Генотип 344 СС гена альдостеронсинтазы в основной группе встречается у 24,4% пациенток против 32,1% контрольной группы (OR=0,685; СІ: 1,440-0,326), генотип CYP11B2: 344СТ - 51,1% против 41,5% (OR=l,473, С1:0,688-3,152), генотип CYP11B2: 344 ТТ 24,4% против 26,4% (OR=0,901 С1= 1,105-0,735), (р=0,6, =1,022), сумма генотипов, содержащих хотя бы один вариантный аллель СТ+ТТ - 75,6% против 67,9%, OR=1,460, CI:0,593-3,593, р=0,405, =0,694.
Клиническая характеристика исследуемых групп
В то же время изучение корреляций показало сильную корреляционную зависимость между уровнем альдостерона и ранним проявлением СГЯ (0,73).
Зная, что наличие Т- аллеля в промоторной области гена альдостеронсинтетазы сопровождается повышением базальной продукции альдостерона, целесообразным представлялось провести корреляционный анализ между уровнем альдостерона и наличием генотипа CYP11B2: -344СТ, являющегося маркером поздней формы СГЯ. При изучении корреляции выявлена невысокая положительная корреляционная зависимость между уровнем альдостерона и наличием гетерозиготного генотипа гена альдостеронсинтазы (0,53).
Нам не удалось подтвердить теорию R. Haning и соавт. о взаимосвязи рениновой активности плазмы с тяжестью синдрома. Достоверных данных и взаимосвязей ренина с наличием СГЯ в ходе анализа получено не было. Однако мы получили достоверное повышение концентрации мощного вазоконстриктора, ангиотензина II, способствующего повышенному синтезу простагландинов, являющихся важным звеном в генезе СГЯ. 3.3. Способ прогнозирования синдрома гиперстимуляции яичников у пациенток программ экстракорпорального оплодотворения Сложность прогнозирования СГЯ заключается в отсутствии ясности в патогенезе. Скрининга СГЯ в настоящее время не существует [24].
В ряде исследований обнаружена положительная корреляция между объемом яичников, измеренным на второй-третий дни цикла, и риском развития СГЯ. Вероятность особенно высока у пациенток с синдромом поликистозных яичников, у которых средний объем яичников обычно превышает 10CMJ[15, 54].
Установлено, что число и размер фолликулов во время овуляции коррелируют с частотой развития СГЯ. Так, частота СГЯ возрастает с увеличением числа мелких (5-8 мм) и средних (9-15 мм) фолликулов. Ультразвуковой мониторинг оказывает значительную помощь для определения степени риска СГЯ на этапе подготовки к программе ЭКО, однако данный способ не исключает определенной доли субъективизма в измерении ультразвуковых параметров. Кроме того, главной проблемой, затрудняющей вероятность прогнозирования, является отсутствие коррелятивной зависимости между развитием СГЯ и параметрами яичникового ответа [7].
Для прогнозирования риска развития СГЯ, согласно результатам исследования Л.Н. Кузьмичева, диагностическую значимость имеет цветное допплеровское картирование. Динамическое наблюдение за изменением скорости кровотока даёт возможность оценить появление паразитарного пика, что определяет тактику ведения стимулированного цикла. При выявлении снижении пульсационного индекса в спонтанном менструальном цикле показано назначение трансвагинальной пункции с целью забора ооцитов на следующий день. Также при выявлении снижения пульсационного индекса при индукции овуляции необходимо решить вопрос о назначение овуляторной дозы хорионического гонадотропина или прекратить стимуляцию суперовуляции [22]. Исследование внутрияичникового кровотока при помощи допплерометрии яичниковых сосудов имеет существенный недостаток: данный метод применим только при мониторинге фолликулогенеза в процессе стимуляции, что исключает возможность его использования на этапе подготовки к программе ЭКО.
В отечественной литературе описан способ прогноза развития СГЯ у пациенток с бесплодием трубно-перитонеального генеза в программе ВРТ с учетом проангиогенного фактора сосудисто-эндотелиального фактора роста - А (СЭФР-А). Стимуляция овуляции в циклах ЭКО и ПЭ у пациенток группы риска по развитию синдрома гиперстимуляции яичников сопровождается увеличением уровней СЭФР и альфа2-макроглобулина сыворотки крови до максимальных значений ко дню введения хорионического гонадотропина и трансвагинальной пункции. В связи с этим автор исследования предлагает у пациенток программы ЭКО и ПЭ с риском развития СГЯ в целях профилактики проводить двукратное определение содержания СЭФР-А перед введением триггера овуляции и перед трансвагинальной пункцией фолликулов. При получении в программе ЭКО и ПЭ в день введения триггера овуляции содержания СЭФР-А в сыворотке крови 250 пг/мл и более рекомендуется проводить повторное исследование уровня СЭФР-А в день забора ооцитов перед трансвагинальной пункцией фолликулов.
При уровни СЭФР-А в сыворотке крови меньше 250 пг/мл и в день трансвагинальной пункции фолликулов - меньше 380 пг/мл рекомендуется завершение программы ВРТ переносом эмбрионов с проведением комплекса лечебно-профилактических мероприятий (внутривенное введение гидроксиэтилированного крахмала, подкожное введение низкомолекулярных гепаринов). При концентрации СЭФР-А в сыворотке крови в день трансвагинальной пункции фолликулов 380 пг/мл и более, а также при наличии других известных факторов риска развития СГЯ, следует использовать тактику ведения пациенток с криоконсервацией полученных эмбрионов и их переносом в следующем менструальном цикле [6]. Данный способ нельзя использовать на этапе подготовки к программе ЭКО.
Значение иммунологических маркеров ренин-ангиотензин-альдостероновой системы у пациенток исследуемых групп
Учитывая тяжесть патологии, наличие летальных исходов в ходе этого осложнения программ ВРТ, поиски методов прогнозирования и профилактики СГЯ продолжаются.
В 2004 г. было завершено секвенирование (от лат. sequentum -последовательность) генома человека (IHGSC), благодаря чему стали активно исследоваться генетические предикторы ответа яичников на КОС. Важным маркером овариального ответа является уровень ФСГ в сыворотке крови. Так, Perez Mayorga и соавт. предположил зависимость овариального ответа на проводимую стимуляцию суперовуляции от генотипа рецептора ФСГ [116]. Выявленная взаимосвязь между мутациями рецептора ФСГ и развитием СГЯ открыла новые горизонты в изучении патофизиологии синдрома [92]. Были выявлены различия в патогенезе ятрогенного и спонтанного СГЯ, в том числе и на генетическом уровне [138]. Несколькими авторами были описаны семейные случаи спонтанного СГЯ у сестер, обладающих определенными мутациями рецепторов ФСГ (D567N и Т499І/А), характеризующиеся не только повышенной чувствительностью к ХГЧ, но и к ТТГ [105]. Таким образом, с начала XXI стали изучаться генетические предикторы СГЯ (полиморфизмы генов рецепторов фолликулостимулирующего гормона, лютеинизирующего гормона, эстрогенов, цитохрома Р450, трансформирующих факторов роста (антимюллерового гормона иВМР15).
Ряд работ посвящен изучению генов тромбофилии среди пациенток с СГЯ. Согласно одним из них, у пациенток с тяжёлым СГЯ достоверно чаще встречаются маркеры тромбофилии [61]. При этом, сами авторы отмечают закономерность полученных результатов, поскольку СГЯ представляет собой состояние гиперкоагуляции. Другие авторы не обнаружили различий в носительстве полиморфизмов наследственных тромбофилии между пациентками программы ЭКО и пациентами с СГЯ. Следовательно, скрининг маркеров наследственной тромбофилии в общей популяции женщин, проходящих программу ЭКО, экономически нецелесообразен [72].
Основанием к выполнению данной работы послужил интерес наряду с известными факторами риска СГЯ, оценить роль полиморфизмов генов, регулирующих сосудистые реакции, в развитии данного осложнения программ ЭКО. Ранее в научной литературе нам не встретилась информация о роли полиморфизмов генов РААС и оксида азота в развитии СГЯ, хотя роли данных систем, особенно оксида азота, в патогенезе СГЯ, уделено немало внимания [103, 122].
В ходе проводимой научной работы выполнялось молекулярно-генетическое исследование шести полиморфных вариантов пяти генов, ответственных за регуляцию компонентов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (гена ангиотензиногена, рецептора 1-го типа к ангиотензину II, рецептора 2-го типа к ангиотензину II, альдостерона) и генов метаболизма оксида азота. Также мы оценивали значения ренина, ангиотензина II и альдостерона в плазме крови пациенток обеих групп.
Разрешение поставленных в работе задач осуществлялось с помощью комплекса современных клинических, инструментальных и лабораторных методов исследования, подробно описанных во второй главе диссертации.
Проведенные исследования выявили достоверные отличия в частоте встречаемости гетерозиготного генотипа - 344СТ гена CYP 11В2 у женщин с поздней формой СГЯ по сравнению с женщинами с ранним началом этой патологии (х2 = 6,7, р=0,035, OR 3,06, 95% CI 1,28-7,28).
Известно, что полиморфизм -344СТ гена альдостеронсинтазы связан с повышенной продукцией альдостерона. Альдостерон высвобождается под действием ангиотензина II, уровень которого повышен в группе пациентов с СГЯ. Следовательно, у женщин - носителей гетерозиготного варианта 344 СТ гена CYP11B2 в связи с нарушением продукции альдостерона, изменяется водно-солевое равновесие. Выражается это в задержке натрия и воды в организме, способствуя пропотеванию жидкости в «третье» пространство с формированием полисерозитов (асцита, гидроторакса, гидроперикарда) и отеков, что в свою очередь приводит к снижению почечной фильтрации и гемоконцентрации. Данные проявления синдрома наиболее выражены при поздней форме СГЯ, которая представляет наибольшую угрозу для жизни и здоровья пациентки и требует длительного лечения, поэтому особенно актуальна в плане прогнозирования.
В результате математического анализа была выявлена протективная роль аллеля 1675 А гена AGTR2 (рецептора 2-го типа к ангиотензину II) в отношении тяжёлой формы СГЯ (%2 = 4,19, р=0,04, OR 2,79, 95% СІ 1,03-7,56). Носительство вариантного аллеля в гетеро - или гомозиготном состоянии уменьшает риск развития тяжёлой формы СГЯ практически в два раза (рис. 9, 10).
Обнаружено достоверное повышение уровня ангиотензина II у пациенток с СГЯ по сравнению с контрольной группой (р=0,029). Среднее значение ангиотензина II в группе женщин с СГЯ составило 152,342±45,62 пг/мл, в группе контроля 63,104± 17,25 пг/мл. Корреляция между группами по содержанию ангиотензина II составила - 0,81.
Выявленные закономерности имеют вполне логическое объяснение. У пациенток с СГЯ повышено содержание ангиотензина II, выявленное как в ходе нашего исследования, так и в предыдущих работах [109]. Своё действие ангитензин II оказывает через рецепторы к ангиотензину П. Известно, что аллель 1675А гена AGTR2 ассоциирован со снижением продукции рецептора к ангиотензину II, следовательно у женщин-носителей А-аллеля гена AGTR2 имеющих низкую чувствительность рецепторов к ангиготензину II, развиваются легкие и средние формы СГЯ, так как ангиотензин II хуже связывается с рецепторами и его действие менее выражено. Женщины, не обладающие протективным А - аллелем гена AGTR2, имеют нормально-функционирующие рецепторы к ангиотензину П. Поэтому в условиях высокого содержания ангиотензина II при СГЯ, его вазоконстрикторное действие усилено. Помимо влияния на ангиогенез, он усиливает биосинтез альдостерона и простагландинов, важных компонентов в патогенетической цепочке СГЯ. Поэтому женщины, не являющиеся носителем А-аллеля гена AGTR2, угрожаемые на развитию тяжелой степени СГЯ - грозного и летально опасного осложнения программ ЭКО.
Таким образом, данной научной работой мы подтвердили роль РААС в патогенезе СГЯ, в том числе и на генетическом уровне. Изучение генетических предикторов СГЯ является весьма перспективным направлением, хотя требует дальнейшего развития в связи с увеличением выборки пациентов, обобщения и честного обсуждения полученных результатов в исходе научных исследований со всего мира.