Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о патогенезе, клинике и лечении хронических воспалительных заболеваний органов малого таза (обзор литературы). 13
1.1. Современные аспекты этиологии, патогенеза и клинического течения хронических воспалительных заболеваний женских половых органов 13
1.2. Общие принципы и обоснование применения пелоидотерапии в лечении хронических воспалительных заболеваний органов малого таза 24
1.3. Психоэмоциональное состояние женщин с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза 31
1.4. Особенности электрофоретических свойств эритроцитов у практически здоровых и больных женщин 37
Глава 2. Материалы и методы исследованияи лечения 43
2.1. Клиническая характеристика больных 43
2.2. Методы исследований и контроля за эффективностью лечения 50
Результаты собственных исследований и их обсуждение 63
Глава 3. Предикторы и анализ коморбидной патологии у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза 63
Глава 4. Эффективность применения торфяно-иловых грязей в лечении хронических воспалительных заболеваний органов малого таза 68
4.1. Влияние торфяно-иловых грязей на клиническое течение хронических воспалительных заболеваний органов малого таза 68
4.2 Влияние торфяно-иловых грязей на уровень половых и гонадотропных гормонов при хронических воспалительных заболеваниях органов малого таза 73
4.3. Характеристика показателей иммунитета и влияние на них торфяно-иловой грязи у больных с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза 83
4.4. Влияние торфяно-иловых грязей на показатели секреторного иммунитета 89
4.5. Результаты бактериологических исследований у больных в динамике 91
4.6. Результаты ультразвукового контроля за эффективностью лечения больных 94
Глава 5. Психоэмоциональное состояние и качество жизни больных с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза при комплексном лечении с использованием торфяно-иловой грязи 102
Глава 6. Влияние торфяно-иловой грязи на электрофоретическую подвижность эритроцитов у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза 115
Обсуждение полученных результатов 119
Выводы 151
Практические рекомендации 152
Список использованной литературы 153
- Общие принципы и обоснование применения пелоидотерапии в лечении хронических воспалительных заболеваний органов малого таза
- Методы исследований и контроля за эффективностью лечения
- Влияние торфяно-иловых грязей на уровень половых и гонадотропных гормонов при хронических воспалительных заболеваниях органов малого таза
- Результаты бактериологических исследований у больных в динамике
Введение к работе
Актуальность проблемы. Высокая частота воспалительных заболеваний женских половых органов в структуре гинекологической патологии подчеркивает медико-социальную значимость данной патологии, и нередко связана с несвоевременной, неадекватной их диагностикой и лечением (А.О. Духин, 2013; Н.В. Авраменко, 2014).
Актуальность дифференцированного подхода к лечению хронических воспалительных заболеваний органов малого таза в последнее время подчеркивается не только ростом частоты заболеваний, но и тяжестью происходящих нарушений со стороны нервной, эндокринной, иммунной, мочевыделительной и других систем организма (М.А. Гомберг, 2013, А.Е. Дубчак, 2013). У 80-82% больных воспалительный процесс приводит к бесплодию, у 40-43% - вызывает расстройства менструального цикла, у 60% -нарушение сексуальной функции (И.Н. Данусевич, 2011, Н.В. Зароченцева, 2013). Указанные нарушения нередко приводят к расстройствам психического, физического и репродуктивного здоровья, дезадаптации в семье, являются причиной временной или стойкой утраты трудоспособности, что обусловливает медицинский и социальный аспект данной проблемы (В.К. Кондратюк, 2012).
Затяжное течение воспалительного процесса матки и ее придатков протекает на фоне нарушений защитных систем организма, в виде изменений клеточного и гуморального звеньев иммунитета, развития аутоиммунного процесса, снижения показателей неспецифической резистентности, сенсибилизации организма, сопровождается рубцово-спаечным процессом и склерозированием сосудов с последующим нарушением микроциркуляции (М.А. Хакназарова, 2010; Е.В. Уткин, 2011).
Ведущими симптомами страданий больных хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза являются тазовые боли, обусловленные нейро-дистрофическими и микроциркуляторными нарушениями в тканях органов малого таза, нарушение менструальной функции в виде мено- и метроррагий, олигоменореи, альгодисменореи, бели (А.В. Шуршалина, 2012; И.В. Юрасов, 2013).
Наиболее серьезным следствием хронических воспалительных заболеваний органов малого таза является бесплодие (Н.В. Авраменко, 2014). Оно носит трубно-перитонеальный характер, но патогенез этого страдания фактически многозвеньевой (Е.А. Яковлева, 2013).
Обязательным условием успешного лечения при хронических воспалительных заболеваний органов малого таза является планируемая этапность и последовательность лечебно-реабилитационных мероприятий (В. Рафальский, 2011, К.В. Гордон, 2013; А.В. Мурашко, 2014, Т.Ю. Пестрикова, 2014; Д.И. Трухан, 2014). Лечебные эффекты грязей обусловлены совокупностью механического, термического, биологического и химического воздействий, но специфика лечебных грязей определяется в основном их физико-химическими особенностями (газовым и минеральным составом, рН
среды, наличием различных микроэлементов, органических веществ) (М.А. Кузьмина, 2009; КБ. Гордон, 2013).
Мы не встретили в доступной литературе данных о влиянии торфяно-иловой грязи, в частности месторождения «Варзи-Ятчи», в комплексном лечении на показатели гормонального статуса, состояние иммунной системы, качество жизни и психоэмоциональное состояние женщин с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза. Также нет исследований по методам слежения за медицинской эффективностью пелоидотерапии, в частности, по влиянию торфяно-иловых грязей на электрофоретическую подвижность клеток при хронических воспалительных заболеваниях органов малого таза, что позволяет оценить клиническую эффективность пелоидотерапии.
Исходя из вышеизложенного, считаем, что использование торфяно-иловых грязей с научно обоснованной оценкой медицинской эффективности по результатам электрофоретической подвижности живых эритроцитов является перспективным в комплексном лечении хронических воспалительных заболеваний органов малого таза.
Цель исследования. Повышение эффективности лечения пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза на основе включения в комплекс лечения торфяно-иловых грязей. Задачи исследования
-
Выявить предикторы и степень коморбидности сопутствующей патологии, особенности течения хронических воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин.
-
Оценить клиническую эффективность, особенности общего и местного иммунитета при применении торфяно-иловых грязей в комплексном лечении пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза.
3.Научно обосновать влияние торфяно-иловых грязей на качество жизни и психоэмоциональное состояние женщин с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза.
4. Оценить эффективность использования торфяно-иловых грязей в комплексном лечении пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза по результатам изменений электрокинетических свойств эритроцитов.
Научная новизна. Получены новые данные о влиянии торфяно-иловых грязей в комплексном лечении хронических воспалительных заболеваний органов малого таза на клинические проявления заболевания, биохимические показатели крови, состояние гормонального фона, качество жизни, психоэмоциональное состояние при комплексной терапии пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза.
Патогенетически обосновано применение торфяно-иловой грязи в комплексном лечении больных с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза с точки зрения иммунных механизмов на системном и местном уровнях.
Изучена эффективность торфяно-иловых грязей по результатам электрофоретической подвижности эритроцитов у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза, доказано влияние торфяно-иловых грязей на электрокинетические свойства живых эритроцитов, установлена корреляционная зависимость их и клинической эффективности лечения.
Практическая значимость работы. Показана приоритетность применения торфяно-иловой грязи в комплексном лечении пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза на основе изучения клинических, лабораторных, инструментальных показателей, а также изучения качества жизни, психоэмоционального статуса и электрофоретической подвижности эритроцитов.
Предложенный вариант комплексной терапии позволил уменьшить тяжесть воспалительного процесса у пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза, повысить иммунную резистентность, улучшить прогноз для соматического и репродуктивного здоровья, восстановления генеративной функции и трудоспособности.
Предложен новый метод слежения за влиянием торфяно-иловых грязей на организм и их клиническую эффективность.
Издано информационное письмо «Эффективность торфяно-иловой грязи в комплексном лечении хронических воспалительных заболеваний органов малого таза» (Ижевск, 2014).
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в работу лечебно-профилактических организаций Удмуртской республики: Бюджетного учреждения здравоохранения Удмуртской Республики «Республиканский клинико-диагностический центр Министерства здравоохранения Удмуртской Республики», Бюджетного учреждения здравоохранения Удмуртской Республики «Городская клиническая больница №9 Министерства здравоохранения Удмуртской Республики», ОАО Санаторий «Варзи-Ятчи». Материалы исследования использованы в учебно-методическом процессе кафедр акушерства и гинекологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Апробация работы. Основные положения диссертации и этапные результаты исследования представлены и обсуждались на научно-практической конференции с международным участием, посвященной 30-летию родильного дома БУЗ УР «РКДЦ МЗ УР» (Ижевск, 2010); VI Общероссийской научной конференции «Перспективы развития вузовской науки» (Сочи, 2010); XIII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2012); на пленарном заседании XI межвузовской конференции молодых ученых и студентов (Ижевск, 2013); V Всероссийском конгрессе «Амбулаторно-поликлиническая помощь - в эпицентре женского здоровья» (Москва, 2013); Республиканской научно-практической конференции, посвященной 80-летию кафедры акушерства и гинекологии (Ижевск, 2014); I
Общероссийской конференции с международным участием «Перинатальная
медицина: от прегравидарной подготовки к здоровому материнству и
детству» (Санкт-Петербург, 2014); заседаниях Удмуртской республиканской
общественной организации «ассоциация акушеров-гинекологов» (Ижевск,
2012-2014), II Общероссийском научно-практическом семинаре
«Репродуктивный потенциал России: уральские чтения» (Екатеринбург,
2015); совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии
Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего
профессионального образования «Ижевская государственная медицинская
академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Ижевск,
2015) и кафедр акушерства и гинекологии №1 и 2 Государственного
бюджетного образовательного учреждения дополнительного
профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации и Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Казань, 2015).
Публикации. Всего опубликовано 19 научных работ по теме диссертации. Из них 5 - в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК Минобразования и науки РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 181 листах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы представлен 271 авторами (201 отечественными и 70 иностранными авторами). Работа иллюстрирована 29 таблицами, 21 рисунками.
Общие принципы и обоснование применения пелоидотерапии в лечении хронических воспалительных заболеваний органов малого таза
Высокая частота воспалительных заболеваний женских половых органов в структуре гинекологической патологии подчеркивает медико-социальную значимость данной патологии [3, 5, 37, 53, 75, 80, 97, 119. 120, 136, 159]. Частота воспалительных заболеваний органов малого таза в общей популяции женщин репродуктивного возраста составляет 60-65%, в российской федерации за последние 5 лет возросла на 30% [18, 43, 48, 64, 146, 195, 199]. В структуре гинекологической заболеваемости в стационарах воспаление внутренних половых органов составляет от 17,8 до 28% , занимая второе место после осложнений беременности [177, 192].
Сложный процесс патофизиологических, патоморфологических и клинических проявлений ХВЗОМТ отличается длительным рецидивирующим течением, не всегда поддается лечению и нередко приводит к нарушению трудоспособности [200]. Наблюдается стертость и нерезкая выраженность симптомов воспаления в хронической стадии; обострения ХВЗОМТ реже связаны с реинфекцией или активацией персистирующей инфекции, чаще с влиянием неспецифических факторов, таких как физическое напряжение, стрессы, переохлаждение, экстрагенитальная патология; отмечается рост частоты гнойно-воспалительных образований в области придатков, аллергических реакций, дисбактериоза на фоне иммунной супрессии и иммунного дефицита, что способствует хронизации процесса с постепенным вовлечением в течение заболевания нервной, сосудистой, эндокринной систем, нарушением обмена веществ и эмоционально – психического статуса [13, 58, 117].
Хронизация ВЗОМТ определяется особенностями течения и нарушением естественного развития завершающей стадии воспаления – пролиферации. Особенно камбиальных клеток соединительной ткани, которые в дальнейшем могут дифференцироваться в фибробласты, продуцирующие коллаген и гликозаминогликаны, участвующих в разрастании волокнистой соединительной ткани – основы рубцово–спаечного процесса, влекущего за собой нарушение функций органов малого таза [4, 8, 11, 79, 196]. Лечение таких больных всегда продолжительное, требующее лекарственных средств, физиотерапевтических и бальнеологических воздействий [1, 10, 12, 32, 42, 46, 56, 71, 75, 85, 135, 222, 236]. Актуальность дифференцированного подхода к лечению хронических воспалительных заболеваний органов малого таза в последнее время подчеркивается не только ростом частоты заболеваний, но и тяжестью происходящих нарушений со стороны нервной, эндокринной, иммунной, мочевыделительной и других систем организма [9, 16, 17, 20, 44, 63]. У 80-82% больных воспалительный процесс приводит к бесплодию, у 40-43% - вызывает расстройства менструального цикла, у 60% - нарушение сексуальной функции [47, 60]. Указанные нарушения нередко приводят к расстройствам психического, физического и репродуктивного здоровья, дезадаптации в семье, являются причиной временной или стойкой утраты трудоспособности, что обусловливает социальный и экономический аспект данной проблемы [13, 36, 47, 61, 99, 102, 134, 161, 167, 203, 223].
Группа «Воспалительные заболевания органов малого таза» объединяет все воспалительные процессы в области верхних отделов репродуктивного тракта у женщин в виде отдельных нозологических форм (оофориты, сальпингиты, эндометриты, параметриты, пельвиоперитониты) и их возможных комбинаций [119, 120]. При воспалении органов малого таза женщин патологический процесс в придатках матки в 60-78% случаев, согласно Международной классификации болезней (десятого пересмотра) и в соответствии с порядком оказания помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.11.2012 года №572н, соответствует диагнозу: N70 сальпингит и оофорит (N70.1 – хронический сальпингит и оофорит), N71 воспалительные болезни матки, кроме шейки матки (N71.1 – хронические воспалительные болезни матки), N73 другие воспалительные болезни женских тазовых органов (N 73.1 хронический параметрит и тазовый целлюлит, N 73.2 параметрит и тазовый целлюлит неуточненные, N73.4 хронический тазовый перитонит у женщин, N 73.6 тазовые перитонеальные спайки, N 73.9 воспалительная болезнь женских тазовых органов неуточненная) , N74 воспалительные болезни женских тазовых органов при болезнях, классифицированных в других рубриках (N 74.3 – гонококковые воспалительные болезни женских тазовых органов, N 74.2 воспалительные болезни женских тазовых органов, вызванные хламидиями, N 74.8 воспалительные болезни женских тазовых органов при других болезнях, классифицированных в других рубриках) [120]. В англоязычной литературе используется термин - "pelvic inflammatory disease" - "воспалительное заболевание малого таза", под которым понимается "клинический синдром, ассоциированный с микробной инфекцией".
В большинстве случаев хроническому процессу предшествует острый процесс [120]. Процесс воспаления регулируется гормональными, нервными и иммунными факторами. Острый воспалительный процесс наступает при воздействии инфекционного агента [119]. Микроорганизмы могут распространяться каналикулярно по цервикальному каналу в полость матки, в трубы и брюшную полость, а также гематогенно и лимфогенно. Транспорт инфекции может осуществляться на поверхности сперматозоидов и трихомонад, где находятся специальные рецепторы [104, 156].
Наиболее часто - в 70,4-74,6% очаг инфекции локализуется в придатках матки [124]. Частота хронического сальпингоофорита из всех воспалительных заболеваний женских половых органов колеблется от 80 до 90% [5, 21, 50, 60, 65, 67, 79, 114, 177, 198, 214, 253]. Частота встречаемости эндометрита варьирует в пределах от 0,2 до 66,3%, в среднем составляя 14%, причем среди женщин до 20 лет заболеваемость воспалительными процессами на 100% обусловлена инфекциями, передающимися половым путем [22, 76, 77, 119, 155, 158, 182, 210]. Такие большие колебания частоты встречаемости эндометрита, возможно, обусловлены применением различных клинических и морфологических критериев в его диагностике [120]. Тенденция увеличения хронического эндометрита может быть связана с широким использованием внутриматочных вмешательств (средств контрацепции, абортов, выскабливание полости матки, внутриматочных и эндоскопических методов исследования) [64, 93, 119, 129, 131, 138, 219, 221, 247].
Высокий риск возникновения воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин репродуктивного возраста являются заболевания, передающиеся половым путем, введение внутриматочных контрацептивов, при которых частота воспалительных заболеваний встречается в 3-5 раз чаще; самопроизвольные и искусственные аборты [9, 15, 23, 32, 75, 61, 98, 99, 121, 122, 136, 202, 211, 245]. Воспалительные процессы в живой ткани могут возникать под действием механических, термических, химических и инфекционных факторов [119, 120]. Тяжесть процесса зависит от степени вирулентности болезнетворных микроорганизмов и их количества. Исследователи, занимающиеся этой проблемой, отмечают, что постоянно происходит смена основных возбудителей воспаления гениталий [1, 5, 15, 47, 52, 95, 104, 123].
Методы исследований и контроля за эффективностью лечения
Общеклинические методы исследования включали сбор жалоб, анализ развития заболевания, характера менструальной, секреторной и половой функций, состояния генеративной функции по числу и исходу беременностей, наличие гинекологических заболеваний и видов их терапии, экстрагенитальной патологии и проводимую терапию согласно приказу №50 МЗ РФ от 10.02.2003 г. «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических условиях», №808н от 02.10.2009 г. «Об утверждении Порядка оказания акушерско-гинекологической помощи», №572н МЗ РФ от 01.11.2012 г. "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)"".
Физикальные методы обследования проводились по общепринятым стандартам: общий осмотр, обследование по системам (дыхательная, сердечно-сосудистая, пищеварительная, выделительная). Проводили антропометрию, осмотр и пальпацию молочных желез, гинекологическое исследование.
Лабораторные исследования включали весь утвержденный минимум и тесты на активность воспалительного процесса (СОЭ, СРБ, формула крови, фибриноген). В обязательном порядке оценивались показатели свертывающей системы крови и по показаниям АСТ, АЛТ, билирубин, общий белок и его фракции, креатинин, мочевина. Все исследования проводились в клинической лаборатории БУЗ УР «ГКБ №9 МЗ УР» и санатория «Варзи-Ятчи».
Всем женщинам в процессе лечения проводилось стандартное лабораторное обследование: полный анализ крови с лейкоцитарной формулой, биохимический анализ крови (содержание общего билирубина, АСТ, АЛТ, протромбиновый индекс, фибриноген, общий белок, альбумин, глюкоза) полный анализ мочи, мазки из цервикального канала, заднего свода влагалища и уретры.
Степень коморбидности определялась по анализу частоты встречаемости сопутствующей соматичеcкой патологии.
Гормональные исследования. Проводились с учетом фаз менструального цикла до начала лечения и по его окончании (2-3-й менструальный цикл). Оценивались уровни ФСГ, ЛГ, пролактина, эстрадиола и прогестерона в ранней фолликулярной (6-8-й дни менструального цикла) и в середине лютеиновой фазы цикла (20-21-й дни) радиоиммунологическим методом в сыворотке крови, взятой из локтевой вены. Сыворотка отделялась центрифугированием и хранилась до исследования при температуре – 20 С. Количественное определение концентрации гормонов проводилось с использованием стандартных тест – наборов фирм «Cea – Ire – Sorin» (Франция), «Immunotech» (Чехия) и «ХОП ИБОХ АН Беларуси» (Беларусь). Радиометрия проб осуществлялась на автоматическом счетчике «Mini – Gamma» с обработкой результатов исследования на компьютере «Data – Box» фирмы «LKB – Wallac». Концентрация ФСГ, ЛГ, пролактина выражалась в мМЕ/л, прогестерона – в нмоль/л, эстрадиола – в пг/мл.
Всего проведено 1236 анализов. Сравнительная оценка их результатов проводилась с учетом норм концентрации половых и гонадотропных гормонов у женщин репродуктивного периода жизни.
Иммунологические исследования. Включали определение уровней ЦИК и иммуноглобулинов (A, M, G), Т – лимфоцитов и их субпопуляций, В – лимфоцитов и фагоцитарной активности нейтрофилов [41]. Оценка активности Т – системы иммунитета проводилась по содержанию Т – лимфоцитов в периферической крови с помощью реакции спонтанного розеткообразования с 0,05% суспензией эритроцитов барана (Е – РОК) по М. Jondal et al. (1972). Основные субпопуляции Т – лимфоцитов (Т – хелперы и Т – супрессоры) определяли методом розеткообразования (Е – РОК) с теофиллином. Для оценки активности В – системы иммунитета определяли В – лимфоциты в периферической крови в реакции ЕАС – РОК с 0,05% суспензией мышиных эритроцитов по методу G. Bianko et аl. (1973). Фагоцитарную активность нейтрофилов определяли по методу Е.А. Кост и М.И. Стецко с частицами латекса в цитратной крови (1968). Основным в оценке гуморального иммунитета было определение содержания иммуноглобулинов в сыворотке крови методом радиальной иммунодиффузии в агаре по G. Mancini et al. (1965) с использованием отечественных моноспецифических диагностических сывороток человека против Jg G (H); Jg M (H); Jg A (H) производства Нижегородского государственного предприятия по производству бактерийных препаратов фирмы «ИмБио». Результаты выражались в граммах на литр (г/л).
Уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) определяли способом Ю.А. Гриневича, А.Н. Алферова в модификации Р.В. Петрова, А.М. Гордеева (1981) с использованием планшетного фотометра Multiskan Plus «Labsystems», Финляндия [41]. Проведено 220 исследований.
При гинекологическом (бимануальном) исследовании (влагалищно-абдоминальном и влагалищно-ректальном) проводилась оценка расположения матки к центральной оси таза, величины матки и придатков, их консистенции, характера поверхности и формы органа, болезненности и степень подвижности при смещении. До мануальных манипуляций осуществляли забор вагинального отделяемого на степень чистоты влагалища (бактериоскопическая оценка по модифицированному способу Грама) и цервикального секрета для бактериологического исследования. При визуальных признаках патологии шейки матки делали кольпоскопию и мазки – отпечатки для онкоцитологического исследования.
Всем пациенткам в обязательном порядке проводилось исследование на наличие инфекции, передающейся половым путем методом ПЦР (хламидии, мико– и уреаплазмы, гонококк, трихомонады, вирус генитального герпеса) и туберкулез. Использовались диагностические наборы «ХимРеактивСнаб», Москва. Метод включает три этапа: выделение специфического участка ДНК из клинического образца, многократное увеличение (амплификация) числа копий участка ДНК катализируемое ферментом ДНК-полимеразой, детекция продуктов амплификации. Преимущества метода в прямом определении возбудителя, высокой специфичности и чувствительности, возможности диагностики не только острых, но и латентных инфекций. Всего обследовано 591 пациенток.
Результаты сопоставлялись с данными ультразвукового исследования органов малого таза, включая фолликулометрию и допплерометрию. Ультразвуковое исследование. Проводили с помощью аппарата Alloka-650 (Япония), по общепринятой методике при частоте 3,5 МГц и 5,0 МГц. Проводилось измерение размеров матки с изучением длины и ширины полости матки, структуры и толщины эндометрия, наличия или отсутствия спаек. При УЗИ яичников уделялось внимание не только размерам яичников, но и состоянию фолликулов и наличию доминантного фолликула с оценкой развития доминантных фолликулов на 7-9, 10-14, 21-23 дни менструального цикла и желтого тела до и после лечения. При определении патологических образований изучали размеры, контуры, границы, эхогенность и внутреннее строение их. Проведено 568 исследований.
УЗИ органов малого таза проводилось в сочетании с цветовым допплеровским картированием (ЦДК) и допплерометрией сосудов. Анализировали кровоток в маточных, аркуатных и радиальных артериях по методике, предложенной Е.В. Федоровой. В режиме ЦДК визуализировали цветные локусы в соответствии с расположением сосудов. Регистрировали параметры кривых скоростей кровотока в исследуемом сосуде.
Определи следующие показатели доплеровских кривых кровотока в сосудах: PI – индекс пульсации вычисляли как отношение разности максимальной скорости кровотока в фазу систолы и конечной диастолической скорости к средней скорости кровотока PI=(A-B)/M; IR – индекс резистентности вычисляли как отношение разности максимальной скорости кровотока в фазу систолы и конечной диастолической скорости к максимальной скорости кровотока в фазу систолы IR=(A-B)/M; S/D – систоло-диастолическое отношение определяли как отношение максимальной скорости кровотока в фазу систолы к конечной диастолической скорости S/D-A/B где, A – максимальная систолическая скорость кровотока, B – конечная диастолическая скорость кровотока, M – средняя скорость кровотока за сердечный цикл.
Влияние торфяно-иловых грязей на уровень половых и гонадотропных гормонов при хронических воспалительных заболеваниях органов малого таза
Для верификации диагноза и оценки распространенности спаечного процесса ультразвуковое исследование было проведено всем 184 больным женщинам до лечения и после лечения, в зависимости от фаз менструального цикла и по показаниям.
УЗ–признаки ХВЗОМТ выявлены у 125 (67,9%) пациенток (67 пациенток группы наблюдения, 58 женщин группы сравнения). Они характеризовались расширением и увеличением границ эхопозитивной зоны области придатков матки, как при продольном, так и при поперечном сканировании, визуализацией внутренней структуры придатков матки в виде множественных линейных структур с достаточно низким уровнем звукопроводимости.
Эхографические признаки хронического оофорита: изменение формы яичников с приближением ее к шарообразной установлено у 121 (65,8%) пациенток, из них у 63 (64,3%) группы наблюдения и 58 (67,4%) группы сравнения, у 29 (15,8%) нечеткий контур яичника (18 группы наблюдения и у 11 группы сравнения), снижение или повышение эхогенности стромы у 17 группы наблюдения и у 14 группы сравнения, невозможность полноценной визуализации фолликулов у 15 (8,1%) обследуемых женщин (9 группы наблюдения и у 6 группы сравнения).
Наличие жидкостного содержимого в просвете маточной трубы установлено у 21 (11,4%) пациенток, из них у 11 (11,2%) пациенток группы наблюдения и у 10 (11,6%) группы сравнения, что характеризует эхографический хронический сальпингит.
Кроме этого, наличие свободной жидкости в малом тазу (дугласово пространство) с оценкой ее эхогенности, структуры и перитонеальных спаек установлено у 109 (59,2%) обследуемых. Из них у 59 (60,2%) пациенток группы наблюдения и у 50 (58,1%) пациенток группы сравнения.
К УЗ–признакам хронического эндометрита мы относили наличие зоны инфильтрации, волнообразность «центрального эхо», визуализацию гиперэхогенных очагов и мелких гиперэхогенных включений в толще слизистой оболочки матки.
При ультразвуковой диагностике хронического эндометрита установлено наличие очага повышенной эхогенности в структуре М-эха у 91 (49,5%). Из них у 49 (50%) пациенток группы наблюдения и у 42 (48,8%) группы сравнения. Расширение полости матки и наличие в ней патологического содержимого (жидкость или газ) установлено у 68 (37%) пациенток. Из них у 41 (41,8%) женщин группы наблюдения и у 27 (31,4%) пациенток группы сравнения. Наличие зоны пониженной эхогенности вокруг М-эха в фазу ранней пролиферации у 79 (42,9%) пациенток. Из них у 44 (44,9%) женщин группы наблюдения и у 35 (40,7%) женщин группы сравнения. Наличие мелких гиперэхогенных включений в структуре М-эха у 81 (44%). Их них у 46 (46,9%) женщин группы наблюдения и у 35 (40,7%) женщин группы сравнения. После проведенного комплексного лечения с использованием торфяно-иловых грязей (группа наблюдения) явные УЗ-признаки хронического воспаления отсутствовали у 52 (78,4%)пациенток, у 12 (17,1%) сохранились единичные линейные структуры (признаки остаточных спаечных образований), у 3 (4,5%) больных УЗ-признаки спаечного процесса остались без изменений. Это были женщины с отягощенным акушерским и гинекологическим анамнезом, неоднократными курсами лечения по поводу ИППП (хламидийная инфекция в сочетании с другими ИППП), с частыми обострениями и длительностью заболевания около 8 лет.
В группе сравнения после лечения УЗ–признаки хронического воспаления отсутствовали у 27 (46,5%) пациенток, у 9 (15,5%) больных сохранились умеренные УЗ–признаки хронического воспаления (наличие зоны инфильтрации в толще слизистой оболочки матки, отечности одного или обоих яичников). У 11 (19,0%) больных сохранились единичные линейные эхо-позитивные структуры, как свидетельство остаточных явлений спаечного процесса. У 11 (19,0%) пациенток УЗ – признаки выраженных спаечных образований остались без изменений, что в 4 раза выше, чем в основной группе, где в комплекс лечения были включены торфяно-иловые грязи (р 0,01), что подтверждает положительный эффект использования торфяно-иловых грязей в реабилитационном лечении ХВЗОМТ.
Всем женщинам с ХВЗОМТ до лечения и в 1-й менструальный цикл после окончания лечения была проведена УЗ–фолликулометрия на 7-8-й, 10-14-й и 20-22-й дни менструального цикла.
В группе наблюдения увеличение диаметра доминирующего фолликула в предовуляторную фазу после лечения было отчетливым и достоверным (р 0,001). Если средний диаметр доминирующего фолликула в предовуляторную фазу до лечения в группе наблюдения был 1,14±0,04 см, то после лечения он увеличился до 1,86±0,03 см. В группе сравнения у женщин такого явного увеличения диаметра доминирующего фолликула в предовуляторную фазу не наблюдалось (до лечения – 1,16±0,04 см, после лечения – 1,19±0,03 см, р 0,05). Рост доминирующего фолликула в группе наблюдения у женщин был достоверно больше (р 0,001), что указывает на положительный эффект использования торфяно-иловых грязей в реабилитационном лечении ХВЗОМТ.
Сравнительная оценка этого важного в плане восстановления репродуктивной функции показателя подтверждает пользу включения при ХВЗОМТ с нарушением фолликулогенеза в лечебный комплекс торфяно-иловых грязей.
После проведенного лечения только у 2 (3%) пациенток группы наблюдения определялось жидкостное содержимое в просвете маточной трубы, что было в 3 раза меньше группы сравнения 5 (8,6%) наблюдений (р 0,05), что указывает на использование при хронических сальпингитах в комплексе реабилитационного лечения торфяно-иловых грязей наличие свободной жидкости в позадиматочном пространстве после лечения констатировано только у 19 (10,3%) пациенток. При этом у 7 (7,1%) женщин группы наблюдения и у 11 (12,8%) – группы сравнения, что в 1.8 раза реже, где в лечении использовались торфяно-иловые грязи. Изменения по УЗ-диагностике, происходящие у женщин группы наблюдения в сравнении с пациентками, получавшими традиционную противовоспалительную терапию ХВЗОМТ, доказывают с достоверностью положительное влияние торфяно-иловых грязей в комплексном лечении ХВЗОМТ.
Результаты бактериологических исследований у больных в динамике
Высокая частота воспалительных заболеваний женских половых органов в структуре гинекологической патологии подчеркивает медико-социальную значимость данной патологии, и нередко связана с несвоевременной, неадекватной их диагностикой и лечением [9, 72, 89, 239].
Актуальность дифференцированного подхода к лечению хронических воспалительных заболеваний органов малого таза в последнее время подчеркивается не только ростом частоты заболеваний, но и тяжестью происходящих нарушений со стороны нервной, эндокринной, иммунной, мочевыделительной и других систем организма. У 80-82% больных воспалительный процесс приводит к бесплодию, у 40-43% - вызывает расстройства менструального цикла, у 60% - нарушение сексуальной функции [25]. Указанные нарушения нередко приводят к расстройствам психического, физического и репродуктивного здоровья, дезадаптации в семье, являются причиной временной или стойкой утраты трудоспособности, что обусловливает социальный и экономический аспект данной проблемы [13, 34, 61, 83, 99, 102, 134, 161, 167, 203, 223].
Клиническая картина ХВЗОМТ во многом обусловлена патоморфологическими и функциональными нарушениями, вызванными избыточным развитием соединительной ткани, рубцово-спаечным процессом, замещением эпителиальных, мышечных клеток соединительно-тканными образованиями и склерозированием сосудов с последующим нарушением микроциркуляции [110].
Затяжное течение воспалительного процесса матки и ее придатков протекает на фоне нарушений защитных систем организма, в виде изменений клеточного и гуморального звеньев иммунитета, развития аутоиммунного процесса, снижения показателей неспецифической резистентности, сенсибилизации организма [78,96]. У больных ХВЗОМТ в 60-90% наблюдений отмечаются нарушения гормонального баланса, нарушение овогенеза и стероидогенеза. При хронических воспалительных заболеваниях органов малого таза характерными морфологическими признаками является наличие сегментоядерных лейкоцитов, инфильтрирующих пораженные ткани. В очаге воспаления появляются лимфоциты, нередко плазматические клетки, затем начинают пролиферировать местные соединительнотканные элементы, с преобладанием явлений фиброза, склероза сосудов или сужения их просвета.
Ведущим симптомом страданий больных ХВЗОМТ являются тазовые боли, обусловленные нейро-дистрофическими и микроциркуляторными нарушениями в тканях органов малого таза. Частым у 45-55% проявлением ХВЗОМТ является нарушение менструальной функции в виде мено- и метрорагий, олигоменореи, альгодисменореи. Практически у каждой четвёртой женщины, страдающей, хроническим воспалением отмечаются бели.
Одной из ведущих у женщин с хроническим воспалением внутренних половых органов является жалоба на отсутствие беременности. Наиболее серьезным следствием ХВЗОМТ является бесплодие. Оно носит трубно-перитонеальный характер, но патогенез этого страдания фактически многозвеньевой. Обязательным условием успешного лечения при ХВЗОМТ является планируемая этапность и последовательность лечебно-реабилитационных мероприятий [120]. Женщины с последствиями хронического воспаления органов малого таза в виде перитонеальных спаек, хронической тазовой боли, анатомического и функционального трубного бесплодия, эмоционально-невротических расстройств нуждаются в восстановительном лечении. Физические методы (естественные и преформированные) являются приоритетными, ввиду их дифференцированного и целенаправленного действия на различные звенья патогенеза заболевания при минимальном риске развития побочных и аллергических реакций.
Лечебные эффекты грязей обусловлены совокупностью механического, термического, биологического и химического воздействий, но специфика лечебных грязей определяется в основном их физико-химическими особенностями (газовым и минеральным составом, pH среды, наличием различных микроэлементов, органических веществ) [57]. Под влиянием указанных воздействий возникают местные и общие реакции организма. Минерализация и химический состав грязи обусловливают специфичность ответных реакций организма, протекающих на фоне неспецифического их влияния [98]. Основные положения, выводы и практические рекомендации базируются на результатах обследования, наблюдения и лечения 184 женщин с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза. Все больные были распределены на 2 репрезентативные группы, получающие различные методы лечения: 1 группа – 98 женщин, в комплексе лечения которых, помимо традиционной противовоспалительной и антибактериальной (по показаниям) терапии, применялось использование торфяно-иловых грязей. Параллельно была сформирована группа сравнения, в которую вошли 86 женщин, так же страдавших ХВЗОМТ, которые получали традиционную терапию. Анализ ЭФП эритроцитов у больных с ХВЗОМТ проводился по отноению к результатам группы сравнения (11 практически здоровых женщин).
Все пациентки обследованы в соответствии с порядком оказания помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.11.2012 года №572н.