Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Микробиоценоз влагалища и воспалительные заболевания органов малого таза. Современные представления о проблеме (обзор литературы) 17
1.1 Микробиом и микробиота влагалища. Актуальность проблемы 17
1.2 Воспалительные заболевания органов малого таза. Актуальность проблемы 18
1.3 Особенности диагностики гнойных воспалительных заболеваний придатков матки 23
1.4. Нарушение вагинального биотопа как пусковой механизм развития гнойных воспалительных заболеваний придатков матки 27
Глава 2. Клиническая характеристика обследованных женщин 33
Глава 3. Результаты проведенных исследований. Оценка рисков хирургического лечения гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки 46
3.1 Особенности клинической картины гнойно-воспалительного заболевания придатков матки, требующего хирургического или консервативного лечения 46
3.2 Особенности микробиоты половых органов у женщин с риском хирургического лечения гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки 48
Глава 4. Обоснование алгоритма диагностики и выбора мер профилактики ГВЗПМ с учетом риска хирургического лечения, в зависимости от микробиоты половых путей женщины 73
4.1 Предиктивная значимость клинических параметров в вероятном риске хирургического лечения ГВЗПМ 79
Глава 5. Обсуждение полученных результатов исследования 93
5.1 Клинико-анамнестические факторы риска хирургического лечения ГВЗПМ 94
5.2 Особенности микробиоты половых путей женщин репродуктивного возраста с ГВЗПМ, потребовавших оперативного лечения 100
5.3 Достоверные предикторы вероятного риска хирургического лечения ГВЗПМ и возможности его математического прогнозирования 104
5.4 Модели классификации и прогнозирования риска хирургического лечения ГВЗПМ 109
Заключение 119
Выводы 119
Практические рекомендации 121
Список сокращений и условных обозначений 126
Список литературы .127
- Нарушение вагинального биотопа как пусковой механизм развития гнойных воспалительных заболеваний придатков матки
- Особенности микробиоты половых органов у женщин с риском хирургического лечения гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки
- Предиктивная значимость клинических параметров в вероятном риске хирургического лечения ГВЗПМ
- Модели классификации и прогнозирования риска хирургического лечения ГВЗПМ
Нарушение вагинального биотопа как пусковой механизм развития гнойных воспалительных заболеваний придатков матки
«В настоящее время большое значение в развитии гнойных воспалительных заболеваний органов малого таза (ГВЗОМТ) отводится микробиоте влагалища» [213, 225], «которая при нормоценозе обеспечивает колонизационную резистентность генитального тракта, подразумевающую стабильность количественного и видового состава нормальной микрофлоры» [14, 22, 82, 87, 183]. Все это «препятствует заселению влагалища патогенными микроорганизмами или чрезмерное размножение условно-патогенных организмов, являющихся составляющей нормоце-ноза влагалища, и распространение их за пределы экологической ниши.
«В разные периоды жизни женщины в зависимости от активности репродуктивной функции микроценоз влагалища имеет определенные особенности, однако в любом периоде взаимодействие микробиоты с иммунной системой организма обеспечивает активацию защитных механизмов» [49, 81, 149, 187]. «Микробиота влагалища состоит из постоянно обитающих (индигенных) и транзиторных (случайных) микроорганизмов» [53]. Индигенная микробиота представлена лактобациллами и отвечает за колонизационную резистентность влагалища. Транзиторная микрофлора составляет в норме 3-5% от всей микробной обсемененности и представлена большим видовым разнообразием микроорганизмов [7, 62, 125]. «Взаимодействие Lactobacillus spp с непостоянными представителями вагинального микроценоза носит сложный характер, патогенетические механизмы которого требуют изучения» [82].
«Бытующее со времен Додерлейна представление о вагинальной микрофлоре как постоянной и однородной, состоящей из лактобацилл, в настоящее время значительно изменилось» [150, 199]. «В соответствии с результатами, полученными в ходе современных исследований, вагинальная микробиота представляется как система динамичная и многокомпонентная по видовому составу. Ее отличает строгая эстрогенная зависимость, что «объясняет динамическую изменчивость в разные периоды жизни женщины (отсутствие функциональной активности яичников в детском возрасте, половое созревание, детородный возраст, постменопауза). Понимание механизмов, обеспечивающих физиологическое состояние индигенной микрофлоры влагалища, открывают пути к профилактике различных патологических состояний» [84].
Если говорить о нарушениях в межмикробных и человеческо-микробных взаимодействиях, то процесс потери динамической системой баланса должен занимать некоторое количество времени. В самом начале этого процесса имеетсяотре-зок времени, когда процесс запущен, а очевидного чьего-то преобладания (в частности, гарднерелл) пока не наблюдается. Учитывая то, что болезнь легче предупредить, хотелось бы научиться находить пусковые механизмы сбоя, приводящие к нарушению микробиоты влагалища.
Таким маркером может быть кислотность вагинальной среды [62, 166]. У здоровой женщины уровень рН влагалища колеблется в пределах от 4,0 до 4,5 и является критическим для жизнедеятельности 90% облигатных микроорганизмов, но физиологическим для лактобактерий [37, 62, 77]. В 90% случаев нарушение влагалищной микробиоты сопутствует повышение кислотности вагинальной среды [146]. Нормальная микробиота влагалища – это «грамположительные, грамотрица-тельные аэробные, факультативно анаэробные и облигатно анаэробные микроорганизмы (лактобациллы, бифидобактерии, коринебактерии, различные стрептококки, эшерихии, пептококки, пептострептококки и другие), в том числе те, которые в определенных условиях способны стать патогенами и инициировать воспалительный процесс. Для поддержания активной жизнедеятельности необходимы кислая среда, анаэробные условия и достаточное содержание в эпителии влагалища гликогена» [110]. «Содержание перекиси водорода и молочной кислоты зависит от количества гликогена, тем самым способствуя поддержанию кислой среды и должного микробного состава во влагалище» [36, 57].
«Важно, что защитные свойства лактобактерий реализуются посредством как прямого антибактериального эффекта (приоритет принадлежит молочной кислоте), так и продуктивного контакта с клетками влагалищного эпителия (стимуляция локального иммунитета посредством активации tall-рецепторов, распознающих микроорганизмы)» [188]. «Уровень иммунного ответа регулируется степенью интенсивности антигенного раздражения слизистых оболочек ацидофильной микрофлорой. Дело в том, что и патогенные, и условно патогенные микроорганизмы, и лак-тобактерии, образуют биопленки (англ. – biofilms) – сообщества, где запасы питания, механизмы защиты и необходимая для выживания информация доступны всем. Кислая среда создает условия для поддержания жизнедеятельности биопленок, образованных ацидофильной микрофлорой, и препятствует формированию биопленок, образуемых условно патогенными и патогенными микроорганизмами» [36, 37, 90, 183]. Именно образование микробных ассоциаций по типу биопленок позволяет бактериям переносить условия внешней среды разрушительные для монокультур [36, 86, 162, 234]. Так, «у патогенных и условно-патогенных бактерий, заключенных в биопленку устойчивость к лактату возрастает в 4–8 раз, а к перекиси водорода – в 5 раз» [216].
Таким образом, показана сложность и многоуровневость регуляции вагинальной микроэкосистемы и важность поддержания ее в состоянии равновесия. По мнению ряда авторов, именно разбалансировка вагинальной микроэкосистемы и наличие бактериального вагиноза способствует снижению фертильности пациенток [134, 152, 229]. Согласно исследованиям I. I. Durugboи соавт. (2015) распространенность бактериального вагиноза среди больных с трубным бесплодием в 3,6 раза выше, чем у здоровых женщин репродуктивного возраста (р 0,001) [147]. Существуют также убедительные доказательства связи между бактериальным ва-гинозом и трубным бесплодием, а также между бактериальным вагинозом и ранними репродуктивными потерями [229]. Скрининг и лечение бактериального ваги-ноза у пациенток с поликистозом яичников и необъяснимым бесплодием значительно улучшило частоту наступления беременности [209].
Вышеизложенное дает основания предполагать, что важнейшим для клинициста является понимание того факта, что прием антибиотика по силе воздействия на микробиом влагалища равнозначен микроэкологической катастрофе [48]. «Человек, пользуясь антибиотиками более 80 лет, до сих пор полностью не осознает последствий» [178]. Известно, что «антибиотики способствуют обеднению микро-биома, исчезновению из него различных таксонов бактерий, нарушают иммунологическую функцию эндогенной микрофлоры, и экспрессию генов в митохондриях, усиливают бактериальную транслокацию из кишечника и способствуют формированию у уцелевших бактерий устойчивости к лекарственным средствам» [178].
Кроме того, становится все более актуальной проблема антибиотикорези-стентности микроорганизмов [8, 15, 137]. Так в апреле 2014 года в докладе ВОЗ «Устойчивость к противомикробным препаратам: глобальный доклад по эпиднад-зору» было отмечено, что «…наш мир вступает в эпоху, когда антибиотики теряют эффективность…» .
По мнению G. Reid и соавт. (2015), залогом нормоценоза является «правильная» биопленка, состоящая из непатогенных бактерий. Однако «добиться становления такой биопленки после антибактериальной терапии крайне сложно, так как пул непатогенных бактерий истощается, тогда как резистентные к лекарственной терапии патогенные штаммы, напротив, выживают и создают новую биопленку, что чревато рецидивом заболевания» [201]. Негативное действие антибиотиков на микробиом влагалища, дает основание Е. Ю. Лебеденко и соавт. (2016) «рекомендовать клиницистам по мере возможности отдавать предпочтение антибиотикам узкого спектра действия, что возможно только при качественной и точной идентификации возбудителя. В тех клинических ситуациях, когда отказаться от назначения антибиотика невозможно, необходимо дополнять их назначение применением пробиотиков» [26, 48, 117, 185, 198].
В современной фармакологии для поддержания баланса влагалищной среды имеется целый ряд средств: «препараты лактобактерий для системного и местного применения, моно- и в комбинации с микродозами половых гормонов, кислотосо-держащие препараты для интравагинального применения, в том числе гелевая форма молочной кислоты в сочетании с гликогеном, которая ввиду дотации биологически необходимых компонентов максимально совместима с естественной влагалищной средой и, в отличие от многих препаратов, имеет показания к применению с профилактической целью» [107, 110, 117, 184].
Клиническое значение бактериального вагиноза является неоспоримым, так как, по мнению ряда авторов, «нарушение микрофлоры влагалища значительно повышает риск возникновения воспалительных заболеваний половых органов» [93, 99]. Выбор оптимальной схемы антибиотикотерапии для ВЗОМТ может потребовать охвата новых, ассоциированных с бактериальным вагинозом, микроорганизмов [52, 159].
Таким образом, важную роль в развитии ВЗОМТ играют не только возбудители ИППП, но и разнообразные анаэробные условно-патогенные микроорганизмы, колонизирующие слизистую влагалища, в том числе трудно- и некультиви-румые ассоциированные с бактериальным вагинозом бактерии [163]. Но эта проблема по-прежнему остается дискутабельной, а представленные в литературе данные противоречивыми.
Особенности микробиоты половых органов у женщин с риском хирургического лечения гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки
Изучение микробиоты женских половых органов являлось ключевой задачей настоящего исследования. При микроскопическом исследовании отделяемого из влагалища помимо повышенного количества лейкоцитов (более 30 в поле зрения), дрожжеподобных грибов, только у женщин Группы 1 в 80,3% (n=40) были обнаружены грамположительные кокки (Критерий Хи-квадрат=53,333, р 0,001, очень сильная связь) (Рисунок 13).
У женщин с ГВЗПМ, требующих оперативного лечения, достоверно выше оказалась частота выявления Gardnerella vaginalis при помощи молекулярно-генетического метода: относительный риск составил ОР=1.544 (95% ДИ=1.145-2.082), 2=11.964, 0,001, что соответствовало средней силе связи между фактором риска и исходом.
Нами так же принималось во внимание, что в нарушении микробиоты половых путей ключевую роль играет значительное снижение (вплоть до полного отсутствия) вагинальных молочнокислых бактерий (Lactobacillus spp.). Действительно, у 60,4% (n=29) женщин группы 1 и у 56,3% (n=18) женщин Группы 2 (p 0,05) количество Lactobacillus spp. не превышало 105 КОЕ/мл.
Было проведено сравнение соотношения концентрации Gardnerella vaginalis и Lactobacillus spp (Рисунок 15). У женщин Группы 1 концентрации Gardnerella vaginalis значительно чаще превышала концентрацию Lactobacillus spp., чем в Группе 2 - 86,4% (n=38) и 57,9 % (n=11) женщин соответственно. Относительный риск преобладания концентрации Gardnerella vaginalis над Lactobacillus spp. у ж е н -щин Группы 1 составил ОР=2.303 (95% ДИ=1.397-3.798, 2=16.23, р 0.001).
Учитывая разнообразие микроорганизмов, выделенных в микробиоте половых путей у женщин с острыми ГВЗПМ, нами было проведено сравнение количества микроорганизмов в зависимости от лечебного подхода (хирургического или консервативного) (Таблица 12, Рисунок 16).
Установлено, что для женщин Группы 1 было характерно достоверно большее число микроорганизмов в цервикальном канале, чем у женщин Группы 2, как при культуральной, так и молекулярно-генетической методике диагностики. Отметим, что при молекулярно-генетической методике число микроорганизмов, выявляемых у одной женщины в цервикальном канале в Группе 1 могло достигать 6, в группе 2 – 4. При культуральной методике исследования число микроорганизмов на одну женщину у женщин Групп 1 и 2 не превышало двух, у 4% женщин в Группе 2 микроорганизмы не были выявлены вообще.
При оценке особенностей микробиоты половых путей в зависимости от фаз менструального цикла было установлено, что только у женщин Группы 1 количество микроорганизмов, определенное культуральным методом в первую фазу менструального цикла в отделяемом цервикального канала, было достоверно выше, чем во второй фазе - 1,57±0,51 vs. 1,12±0,33, р=0,003 (Рисунок 17). У женщин Группы 1 доля женщин с ассоциациями таких микроорганизмов, как Е. Coli, Staph. saprophyt., Staph.aureus, Enterococcus faecalis, Staph.epidermidis, Strep.mutans, Pseudomonas aureginosa, C. albicans, Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus spp., Fusobacterium spp., в первую фазу менструального цикла была значительно больше, чем во вторую фазу - 18,31% и 2,82% соответственно (2=6,031,р=0,0141), и больше, чем у женщин Группы 2 в первую фазу менструального цикла – 1,41% (2=5, 301,р=0,0213).
Таким образом, первая фаза менструального цикла определяла отличие мик-робиоты половых путей женщин с ГВЗПМ, требующих хирургического лечения, наличием в цервикальном канале ассоциаций таких условно-патогенных микроорганизмов, как кишечная палочка, стафилококки, стрептококки, энтерококки, кандиды, бактероиды и др. (Рисунок 18).
Исследовался уровень кислотно-щелочного баланса вагинальной среды (Рисунок 19). У женщин Группы 1 установлены более высокие показатели рh вагинальной среды, чем в Группе 2 - 5,58±0,63 и 4,84±0,59 соответственно (р=0,000012). Значения ph менее 4,5 были только у 4% женщин группы 1 и у 15% Группы 2.
Учитывая различие кислотно-щелочного баланса вагинальной среды, нами было проведено сравнение показателей ph-метрии с характером микробиоты половых путей, ИМТ. Установлена линейная корреляция между показатель ph-метрии и количеством микроорганизмов, выделенных в цервикальном канале как для Группы 1 (r=0,52, p 0,05), так и для Группы 2 (r=0,37, p 0,05) (Рисунок 20), между ИМТ и ph вагинальной среды в Группе 2 (r=0,57, р 0,05) (Рисунок 21).
Таким образом, нами было выявлено влияние различной микробиоты половых путей на уровень кислотно-щелочного состояния вагинальной среды, отражающей реактивность женщины с ГВЗПМ. Данный результат требует дальнейшего изучения совместно с микробиологами, позволяет определить роль того или иного микроорганизма, сочетания микроорганизмов, их концентрации в развитии ГВЗПМ, требующего хирургического лечения, в частности. В плане последующего изучения представляет интерес факторы, определяющие «переход» условно-патогенной флоры в «патогенную». Остаются предметом для дальнейшего изучения связи между особенностями микробиоты половых путей и кислотно-щелочного уровня вагинальной среды с сексуальными предпочтениями женщины, приоритетами в выборе методов контрацепции, материала, используемого при производстве контрацептивов (барьерных, внутриматочных и т.д.), средств гигиены (интраваги-нальных, напр.) и т.д.
Тем не менее, на основании дисперсионного анализа (ANOVA - analysis of variance), в соответствии с общеклинической характеристикой была произведена дифференцировка женщин с ГВЗПМ в зависимости от лечебного подхода (консервативные или хирургический) (Рисунок 26 и Таблица 13).
Предиктивная значимость клинических параметров в вероятном риске хирургического лечения ГВЗПМ
На основании дискриминантного анализа было установлено, что возраст женщины, ее ИМТ, уровень Hb в периферической крови, длительность непрерывного применения ВМК являются самостоятельными высокоинформативными дис-криминантными факторами, принципиально отличающие женщин с консервативным и хирургическим лечением ГВЗПМ (Таблица 22). В рамках настоящего исследования не представляется возможным точно описать механизмы, обуславливающие данные различия. Оценка таких «локальных» маркеров ГВЗПМ, как ph-метрия вагинальной среды, количество микроорганизмов в цервикальном канале, выделенных культуральным и молекулярно-генетическим методом, отражает микробиоту половых путей, представляет достоверную дискриминацию женщин с ГВЗПМ в зависимости от лечебных подходов (хирургического или консервативного).
Учитывая значимость установленных факторов, был использован метод бинарной логистической регрессии, на основании каждого отдельного фактора была получена модель (уравнение) прогноза хирургического или консервативного лечения ГВЗПМ, в котором результат более 0,5 до 1,0 отнесен к риску хирургического лечение ГВЗПМ, менее 0,5 до 0 - к большей вероятности консервативного лечения. Установлено, факторами достоверным прогноза вероятного риска хирургического лечения ГВЗПМ могут выступать как отдельные факторы, так и их совокупность. Возраст женщин (28 лет и выше) явился значимым фактором прогноза метода лечения ГВЗПМ (хирургического или консервативного) (Рисунок 31). Для замужних женщин возраст (29 лет и выше) оказался так же достоверным фактором прогноза вероятного риска хирургического лечения ГВЗПМ: уравнение логистической регрессии y=exp(-3,377245330858+(0,11442262660002) x)/ (1+exp(3,377245330858+(0,11442262660002) x)), р=0,012.
Установлено, что ph-метрия вагинальной среды оказалась достоверным фактором прогноза метода лечения ГВЗПМ (хирургического или консервативного). Более того, показатели ph-метрия вагинальной среды достоверно отличались при наличии таких симптомов ГВЗПМ, как рвота и слабость (Рисунок 32), позволяли прогнозировать не только вероятный риск хирургического лечение (Рисунок 33), но риск данных симптомов в том числе (Рисунок 34).
Аналогичные расчёты рисков различных методов лечения ГВЗПМ (хирургического или консервативного) были произведены в зависимости от количества микроорганизмов, выявленных при помощи культурального, молекулярно-генетического или обоих методов (Рисунок 37).
Количество микроорганизмов, выявленных при помощи культурального метода исследования отделяемого из цервикального канала, и вагинальной ph-метрии в совокупности явились достоверными факторами прогноза вероятность хирургического или консервативного лечения ГВЗПМ (Рисунок 38).
Учитывая установленные риски хирургического лечения у женщин с ВМК, нами были предприняты попытки выявить связь между длительностью непрерывного непрерывного применения ВМК и риском хирургического лечения ГВЗПМ. Оказалось, что риск хирургического лечения ГВЗПМ был значительно ниже в первые 3 года непрерывного непрерывного применения ВМК (Рисунок 39), а после трех лет увеличивался.
Таким образом, в результате проведенного исследования представилось возможным в зависимости от особенностей микробиоты половых путей женщины выделить наиболее информационно значимые факторы прогноза необходимости хирургического лечения ГВЗПМ, обосновать алгоритм диагностики и профилактики.
Предлагается при помощи уравнений бинарной логистической регрессии оценивать риски хирургического лечения (y 0,5) ГВЗПМ на основании значений наиболее информационно значимых дифференцирующих параметров (x) (Таблица 23).
Помимо линейных связей, были установлены и изучены нелинейные связи между микробиотой половых путей женщин, различными объективными клиническими параметрами и тяжестью общего состояния женщины, методом лечения (хирургическим или консервативным) ГВЗПМ. На основании анализа сенситивно-сти (sensitivity analysis) модуля автоматизированных нейронных сетей (Automated Neural Networks (SANN) статистического пакета Statistica 12.0 было установлено значимое влияние (точностью обучения не менее 70%) вагинальной ph-метрии, ИМТ и вида микроорганизма, выделенного в цервикальном канале, на тяжесть состояния женщины, выбор хирургического лечения или объем хирургического лечения (сальпингэктомия, сальпингоофорэктомия, коагуляция спаек) (Таблицы 24– 29).
Модели классификации и прогнозирования риска хирургического лечения ГВЗПМ
Бинарная классификация. Логистическая регрессия
На основании проведенного исследования удалось выявить группу клинико-анамнестических факторов, обладающих предиктивной значимостью для оценки вероятного риска хирургического лечения ГВЗПМ, параметрами для бинарной классификации (Таблица 30).
Дискриминантный анализ
В настоящем исследовании для классификации анализируемых групп по определенному фактору (-ам) применялся дискриминатный анализ, нашедший применение, например, при классификации больных острым сальпингоофоритом и у здоровых [38]. На основании дискриминантного анализа так же было подтверждено, что возраст женщины, ее ИМТ, уровень Hb в периферической крови, длительность применения ВМК являются самостоятельными высокоинформативными дискриминантными факторами, принципиально отличающие женщин с консервативным и хирургическим лечением ГВЗПМ (Лямбда Уилкса=1,0, р 0,05). Как указывалось, ранее, была предложена модель дискриминантного анализа, включающая 5 переменных (возраст женщины, возраст начала половой жизни, количества абортов, числа беременностей и родов), рассчитаны коэффициенты уравнения дискириминантной функции для данных параметров, позволяющие прогнозировать по наибольшему значению «N» вероятность консервативного или хирургического лечения ГВЗПМ:
N для оперативного лечения = 0,5314 Возраст + 2,8761 Количество абортов + 1,9876 Возраст начала половой жизни -2,7650 Число беременностей + 2,3861 Роды -27,5442,
N для консервативного лечения = 0,3923 Возраст + 6,008 Количество абортов + 2,2565 Возраст начала половой жизни -5,6949 Число беременностей + 4,7651 Роды -27,8968.
В рамках настоящего исследования не представляется возможным точно описать механизмы, обуславливающие данные различия. Оценка таких «локальных» маркеров ГВЗПМ, как ph-метрия вагинальной среды, количество микроорганизмов в цервикальном канале, выделенных культуральным и молекулярно-генетическим методом, отражает микробиоту половых путей, представляет достоверную дискриминацию женщин с ГВЗПМ в зависимости от лечебных подходов (хирургического или консервативного).
Использование нейронных сетей в качестве классификатора. Нелинейная разделимость классов (групп).
Помимо линейных связей, были установлены и изучены нелинейные связи между микробиотой половых путей женщин, различными объективными клиническими параметрами и тяжестью общего состояния женщины, методом лечения (хирургическим или консервативным) ГВЗПМ. В качестве инструмента, позволяющего установить достоверно значимые нелинейные связи между признаком (-ми) и исходом, применялось обучение нейронных сетей [107]. На основании анализа сен-ситивности (sensitivity analysis) модуля автоматизированных нейронных сетей (Automated Neural Networks (SANN) статистического пакета Statistica 12.0 было выявлены нелинейные связи между:
- ГВЗОМТ, требующего хирургического или консервативного лечения и вагинальной ph-метрией, видом микроорганизма, выделенного в цервикальном канале (точность бучения нейронных сетей 100%).
- ГВЗОМТ, требующего хирургического и ИМТ женщины, микроорганизмом, выделенным в цервикальном канале (точность бучения нейронных сетей 100%).
- тяжестью состояния женщины с ГВЗОМТ и вагинальной ph-метрией женщины, микроорганизмом, выделенным в цервикальном канале (точность бучения нейронных сетей 95-100%).
- объемом хирургического лечения (сальпингэктомия, сальпингоофорэкто-мия, коагуляция спаек) ГВЗОМТ и ph-вагинальной среды и микроорганизмом, выделенным в цервикальном канале (точность бучения нейронных сетей 90-100%).
Выявленные связи между вагинальной ph-метрией, ИМТ и видом микроорганизма, выделенного в цервикальном канале, с тяжестью состояния женщины, выбор хирургического лечения или объем хирургического лечения (сальпингэкто-мия, сальпинго-офорэктомия, коагуляция спаек), обусловленного ГВЗПМ, требуют отдельного последующего исследования с соответствующим дизайном, являются перспективой для дальнейшего изучения.
Нами был разработан алгоритм прогноза и профилактики ГВЗПМ, требующих хирургического лечения, который обладает высокой информативностью (точность обучения нейронных сетей 90-100%), предусматривает контроль и нормализацию микробиоты половых путей, учёт клинико-анамнестических факторов высокого риска хирургического лечения ГВЗПМ, угрожаемого по развитию эстрогено-дефицита в репродуктивном возрасте и потери естественной фертильности (Рисунок 50).
Резюме. Микробиота половых путей женщины является не автономной системой, а частью всего организма женщины, способна подвергаться влиянию различных факторов внешней и внутренней среды. Потеря «здорового» потенциала микробиоты сопряжена с более серьезными осложнениями, чем ВЗОМТ различной степени тяжести. Перенесенные ГВЗПМ угрожают не только нарушениям репродуктивного здоровья, но и рисками частичной или полной потери репродуктивного органа (трубы, яичника, их обоих) с долгосрочными негативными последствиями. До настоящего времени не представляется возможным оценить защитный потенциал микробиоты половых путей в каждом м конкретном случае, ее способность удерживать «здоровый» микробный состав, контролировать условно-патогенную флору и противостоять патогенной [239]. Однако известно, что множество факторов (антибактериальная терапия, внутриматочные вмешательства, особенности сексуального поведения, применение интравагинальных гигиенических средств и т.д.) способны привести к изменению состояния микробиоты половых путей, при которой возможно восхождение инфекции и развитие ВЗОМТ [74, 79, 112, 127, 177]. В настоящем исследовании был показан кумулятивный эффект анамнестических данных (возраст, возраст начала половой жизни, количество абортов, число беременностей и родов, длительность непрерывного применения ВМК, перенесенные в анамнезе хронический аднексит и/или эндометрит, вторичное бесплодие, болезни органов дыхания, ИМТ), приводящий к нарушению нормального состава микробиоты половых путей, дефициту Lactobacillus spp., доминированию Gardnerella vaginalis, риску развития ГВЗПМ, возбудителями которых являются ассоциации условно-патогенных микроорганизмов. Необходимость хирургического лечения (сальпингэктомия, сальпингоофорэктомия, сальпинговариолизис) являются факторами риска потери овариального резерва и фертильности у женщин репродуктивного возраста вследствие непосредственного удаления ткани яичника, ее коагуляции и нарушения кровоснабжения при тубэктомии. Таким образом, разработана новая научная идея (Рисунок 48), обогащающая концепцию патогенеза ГВЗПМ вследствие потери «здорового» состава микробиоты половых путей. Накопительный эффект анамнестических факторов риска, приводящий к потере «здоровой» микробиоты половых путей женщины составляет конкуренцию известным прямым причинам ГВЗПМ, сопряжен с высоким риском хирургического лечения и, следовательно, угрожаемо по потере репродуктивного органа, эстрогенодефи-циту в репродуктивном возрасте, ухудшению общего состояния здоровья женщины снижения овариального резерва и фертильности у женщин репродуктивного возраста (Рисунок 49).
Полученные результаты представляют интерес для внедрения мер профилактики потери нормального состава микробиоты половых путей, своевременной диагностики и восстановления нарушения цервико-вагинального биоценоза.