Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления об особенностях микробиоценоза влагалища у вич инфицированных женщин репродуктивного возраста (обзор литературы) 13
1.1. Эволюция взглядов на микробиоценоз и дисбиоз влагалища 13
1.2. Особенности вагинального микробиоценоза при ВИЧ 24
1.3. Влияние дисбиоза влагалища при ВИЧ-инфекции на перинатальные исходы 29
1.4. Ассоциация ВИЧ, грибов рода Candida и бактерий класса Микоплазмы 33
Глава 2. Материалы и методы исследования 37
2.1. Дизайн исследования 37
2.2. Лабораторные и инструментальные методы исследования 39
2.3. Методы статистической обработки данных 46
Глава 3. Особенности микробиоценоза влагалища вич инфицированных женщин вне беременности 48
3.1. Клиническая характеристика исследуемых групп женщин вне беременности 48
3.2. Состояние микробиоценоза влагалища ВИЧ инфицированных женщин репродуктивного возраста вне беременности 57
Глава 4. Особенности микробиоценоза влагалища вич инфицированных беременных 73
4.1. Клиническая характеристика исследуемых групп беременных 73
4.2. Состояние микробиоценоза влагалища у ВИЧ инфицированных беременных 84
4.3. Алгоритм диагностики и коррекции дисбиотических изменений влагалища ВИЧ-инфицированных беременных 99
Глава 5. Характеристика микробиоценоза влагалища у пациенток на высокоактивной антиретровирусной терапии 104
5.1. Характеристика микробиоценоза влагалища у женщин, получающих высокоактивную антиретровирусную терапию вне беременности 104
5.2. Характеристика микробиоценоза влагалища у беременных женщин, получающих высокоактивную антиретровирусную терапию 106
Заключение 110
Выводы 117
Практические рекомендации 119
Список сокращений 120
Список литературы
- Особенности вагинального микробиоценоза при ВИЧ
- Лабораторные и инструментальные методы исследования
- Состояние микробиоценоза влагалища ВИЧ инфицированных женщин репродуктивного возраста вне беременности
- Алгоритм диагностики и коррекции дисбиотических изменений влагалища ВИЧ-инфицированных беременных
Введение к работе
Актуальность темы исследования и степень ее разработанности
Национальный проект «Здоровье» в сфере вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) и вирусных гепатитов обеспечивает, начиная с 2006 г., широкий скрининг населения на ВИЧ-инфекцию, постоянно растущий доступ ВИЧ-позитивных лиц к лечению, качество которого ассоциировано с современным лабораторным мониторингом, а также эффективной профилактикой заражения детей, рожденных от ВИЧ-позитивных матерей (Малышкина А.И., Назарова А.О., Батрак Н.В. Медико-социальная характеристика пациенток с привычным невынашиванием беременности. Российский вестник акушера-гинеколога. 2014. № 6. С.43-48; Лебедева О.П., Ивашова О.Н., Пахомов С.П., Калуцкий П.В., Сухих Н.В. Невынашивание беременности как проблема иммунного конфликта. Проблемы репродукции. 2014. № 6. С.88-91; Eade C.R., Diaz C., Chen S. HIV-enhancing factors аre secreted by reproductive epithelia upon inoculation with bacterial vaginosis-associated bacteria. Protein Pept Lett. 2015. Vol. 22. P. 672–680).
В стране увеличивается показатель пораженности ВИЧ-инфекцией населения, растет число смертей среди инфицированных ВИЧ (Покровский В.В. ВИЧ-инфекция и СПИД. Национальное руководство. М. «ГЭОТАР-Медиа». 2014. 608 с.). По данным Федерального научно-методического Центра по профилактике и борьбе с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИДом), к одному из наиболее пораженных субъектов Российской Федерации относится Свердловская область (зарегистрировано 1511,0 живущих с ВИЧ на 100 тыс. населения). В Свердловской области ВИЧ-инфекция носит характер эпидемии (пораженность более 1%). К 1 ноября 2015 г. в России было зарегистрировано более 364 тысяч инфицированных ВИЧ женщин, которые преимущественно инфицировались при половых контактах с мужчинами (Скворцова В. О. заболеваемости и борьбе с ВИЧ-инфекцией в России. Главная медицинская сестра. 2016. № 1. С.81-87).
Эпидемия ВИЧ / СПИДа пересекается с проблемой материнской смертности по многим обстоятельствам. ВИЧ-инфекция и смерти, обусловленные СПИДом, стали одной из основных причин материнской смертности в развивающихся странах (Buchmann Е., Mnyani C., Frank K. Declining maternal mortality in the face of persistently high HIV prevalence in a middle-income country. KA BJOG. 2015. Vol. 122(2). P. 220-227). ВИЧ воздействует на прямые (акушерские) причины материнской смертности, увеличивает процент осложнений беременности, таких как анемия, послеродовые кровотечения и послеродовый сепсис (Lathrop E., Jamieson D., Danelb I. HIV and maternal mortality. Int. J. Gynaecol. Obstet. 2014. Vol. 127(2). P.213–215). ВИЧ является также одной из косвенных причин материнской смертности, обусловливая повышенную восприимчивость к оппортунистическим инфекциям, таким как пневмоцистная пневмония, туберкулез (Calvert C., Ronsmans C. The contribution of HIV to pregnancy-related mortality: a systematic review and meta-analysis. AIDS. 2013. Vol. 27(10). P. 1631– 1639). Антиретровирусная терапия, назначенная во время беременности, может свести на нет материнские потери, связанные с ВИЧ.
Ежегодно увеличивается доля женщин среди ВИЧ-инфицированных, при этом возрастает роль полового пути передачи инфекции. Дисбиоз вагинальной микрофлоры и наличие заболеваний, передающихся половым путем, расценивают как факторы, повышающие риск инфицирования ВИЧ половым путем. Имеются данные о том, что в значительном числе случаев дисбиотические нарушения вагинальной микрофлоры у ВИЧ-инфицированных женщин не сопровождаются развитием клинической симптоматики (Ishaque S. Effectiveness of interventions to screen and manage infections during pregnancy on reducing stillbirths: a review. BMC Public Health. 2011. Vol.11. P.35-38), и врач при постановке диагноза может ориентироваться только на данные лабораторных исследований.
Появление ПЦР с детекцией результатов в режиме реального времени (ПЦР-РВ) открыло принципиально новые возможности для комплексной оценки микробных сообществ влагалища (Муравьева В.В., Припутневич Т.В., Якушевская О.В., Чернуха Г.Е., Марченко Л.А., Анкирская А.С., Любасовская Л.А., Мелкумян А.Р. Роль условно-патогенных микроорганизмов в этиологии хронического эндометрита у женщин репродуктивного возраста. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2015. № 4. С.318-327).
Цель исследования
Оптимизация диагностики и коррекции дисбиотических изменений влагалища у ВИЧ-инфицированных женщин на основе изучения микробиоценоза влагалища для улучшения перинатальных исходов.
Задачи исследования
-
Провести клинико-статистический анализ гинекологического и соматического статуса ВИЧ-инфицированных женщин репродуктивного возраста, течения беременности и перинатальных исходов.
-
Изучить особенности микробиоценоза влагалища у ВИЧ-инфицированных женщин репродуктивного возраста вне беременности, связь нарушений микробиоценоза с иммунологическими показателями.
-
Охарактеризовать особенности микробиоценоза влагалища у ВИЧ-инфицированных беременных женщин в зависимости от показателей системного иммунитета.
-
Исследовать особенности микробиоценоза влагалища у ВИЧ-инфицированных женщин на фоне высокоактивной антиретровирусной терапии.
-
Обосновать целесообразность использования метода полимеразно-цепной реакции с детекцией результатов в реальном времени в системе акушерско-гинекологической помощи ВИЧ-инфицированным беременным на основе разработки алгоритма диагностики и коррекции дисбиоза влагалища.
Методология и методы исследования
В работе использована общенаучная методология, основанная на системном подходе с применением формально логических, общенаучных и специфичных методов и основах доказательной медицины. Для решения поставленных задач проведено обследование по принципу случай-контроль с участием ВИЧ-инфицированных женщин Екатеринбурга и Свердловской области, в том числе беременных. В работе использованы клинико-лабораторные, инструментальные, статистические методы исследования. Все исследования проведены с учетом требований международных и российских законодательных актов о юридических и этических принципах медико-биологических исследований у человека. Все участники дали свое информированное согласие.
Степень достоверности, апробация результатов, личное участие автора
Обоснованность выводов и достоверность диссертационного исследования подтверждена достаточным объемом выборок клинических исследований, корректным анализом и интерпретацией полученных результатов, статистической обработкой данных, соблюдением принципов доказательной медицины.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях
проблемной комиссии и Ученого совета в 2016 году федерального
государственного бюджетного образовательного учреждения высшего
образования «Уральский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации, XVIII International AIDS
Conference (Vienna, Austria, 2010), Четвертой окружной научно-практической
конференции «Актуальные вопросы вирусных инфекций», посвященной 90-летию
ФГУН «Екатеринбургский НИИ вирусных инфекций Роспотребнадзора»
(Екатеринбург, 2010), Научно-практическом семинаре «Репродуктивный
потенциал России» Сибирские чтения (Новосибирск, 2012), II Общероссийском конгрессе с международным участием «Инфекции и инфекционный контроль в акушерстве и гинекологии» (Москва, 2012), Научно-практической конференции «Инновационные технологии в охране здоровья матери и ребенка (Екатеринбург, 2012), IХ Региональном научном форуме «Мать и дитя» (Сочи, 2016).
Автором, совместно с научным руководителем, определены цель и задачи, разработана методология и дизайн научного исследования, сформулированы выводы и практические рекомендации. Систематизация исходных данных, проведение статистической обработки, обобщение и интерпретация полученных научных результатов, подготовка публикаций по выполненной работе проводились в соавторстве с научным руководителем доктором медицинских наук, профессором Ковалевым В.В. и научным консультантом, доктором медицинских наук, доцентом Ворошилиной Е.С.
Положения, выносимые на защиту
1. У ВИЧ-инфицированных женщин микробиоценоз влагалища
характеризуется высокой частотой дисбиотических нарушений при отсутствии клинических признаков патологии влагалища.
-
Высокоактивная антиретровирусная терапия способствует увеличению доли нормофлоры и уменьшению количества генитальных микоплазм в составе вагинальной микробиоты.
-
Метод полимеразной цепной реакции с детекцией результатов в реальном времени целесообразно использовать для диагностики и коррекции дисбиоза влагалища у ВИЧ-инфицированных беременных для улучшения перинатальных исходов.
Научная новизна
Впервые показано, что состояние микробиоценоза влагалища у ВИЧ-инфицированных пациенток репродуктивного возраста значительно отличается от такового у ВИЧ-серонегативных женщин. Микробиоценоз влагалища ВИЧ-инфицированных женщин характеризует высокая частота дисбиотических нарушений.
Впервые проведена качественная и количественная оценка состава вагинального микробиоценоза с помощью метода полимеразной цепной реакции с детекцией результатов в реальном времени у ВИЧ-инфицированных женщин репродуктивного возраста. Установлены взаимосвязи между состоянием микробиоценоза влагалища у ВИЧ-инфицированных пациенток в зависимости от уровня CD4+ клеток.
Показано, что нормоценоз влагалища у ВИЧ-инфицированных женщин во время беременности представлен микробными сообществами, устойчивыми к внешним воздействиям и характеризуется преобладанием облигатно-анаэробных микроорганизмов и персистенцией Mycoplasma hominis.
Впервые доказано, что на фоне антиретровирусной терапии у ВИЧ-инфицированных женщин происходит восстановление соотношения между нормофлорой и условно-патогенными микроорганизмами.
Теоретическая и практическая значимость работы
Обоснована целесообразность использования метода полимеразно-цепной реакции с детекцией результатов в реальном времени в системе акушерско-гинекологической помощи ВИЧ-инфицированным беременным на основе разработки алгоритма диагностики и коррекции дисбиоза влагалища.
Разработан принципиально новый комплексный подход к диагностике дисбиотических нарушений микрофлоры влагалища у ВИЧ-инфицированных женщин на базе единой технологической платформы.
Дана характеристика микробиоценоза влагалища у ВИЧ-инфицированных женщин репродуктивного возраста вне и на фоне беременности, связь нарушений микробиоценоза с иммунологическими показателями.
Охарактеризованы особенности микробиоценоза влагалища у ВИЧ-инфицированных женщин в зависимости от показателей системного иммунитета, а также на фоне приема препаратов высокоактивной антиретровирусной терапии.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в практическую работу Областного перинатального центра ГБУЗ СО Областная детская клиническая больница № 1 (г. Екатеринбург), родильного дома МАУ ГКБ № 14 (г. Екатеринбург), частного родильного дома ООО «Наш Медицинский центр «Парацельс» (г. Екатеринбург), амбулаторной службы Медицинского Центра «Гармония» (г. Екатеринбург). Полученные результаты используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и переподготовки федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации и в тематических занятиях врачей-интернов и ординаторов.
Публикации
Соискатель имеет 6 опубликованных работ, из них по теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 4 статьи опубликованы в рецензируемых научных журналах и изданиях для опубликования основных научных результатов диссертации, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ, 1 тезисы в материалах международной конференции, 1 статья в материалах всероссийской конференции.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 150 странице машинописного текста, состоит из введения, 5 глав — обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав с изложением результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка использованных сокращений и библиографического указателя, включающего 275 источник, в том числе 187 иностранных. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 37 рисунками.
Особенности вагинального микробиоценоза при ВИЧ
Лактобактерии используют несколько механизмов для ингибирования колонизации другими бактериями, включая патогенные. Вагинальные эпителиальные клетки производят гликоген, лактобациллы активируют процессы брожения, производя D- и L-молочную кислоту [66, 173, 216].
Большое значение среди микроорганизмов, обеспечивающих колонизационую резистентность влагалищной микробиоты, имеют уникальные свойства лактобактерий, точнее, их aдгезивные свойства, возможность продуцировать перекись водорода и кислоты, способность к выработке бактериоцинов и бактериоциноподобных веществ, а также к неспецифической стимуляции местного иммунитета в виде активации макрофагов, накопления фагоцитов и местного повышения уровня иммуноглобулинов, воздействующих на патогенные микроорганизмы [84, 144, 265, 273, 274]. Высокая способность лактобактерий адгезировать к поверхности эпителиальных клеток наиболее выражена у эндогенных лактобактерий, что обеспечивает им селективное преимущество перед лактобактериями других видов. Следует помнить и о «свойствах» цервикальной слизи: выработке антител, способных стимулировать фагоциты, уничтожение бактерии, наличии в ней комплекса белков, обладающих прямой антимикробной активностью опсонинов. Так, лизоцим, помимо выраженной литической активности в отношении, прежде всего грамположительных бактерий, способен усиливать фагоцитарную активность нейтрофилов и обеспечивать естественную толерантность организма к чужеродным агентам.
Лактобактерии, способные продуцировать перекись водорода, при взаимодействии с пероксидазой цервикальной слизи и галоидными соединениями подавляют рост и препятствуют размножению облигатных анаэробов, условно-патогенных микроорганизмов. У 96% здоровых женщин все лактобактерии способны продуцировать перекись водорода, тогда как при БВ лишь в 35% случаев были выделены лактобактерии и только в 11% из них лактобактерии были пероксид продуцирующими [19, 81, 86, 173, 187]. Различные факторы, такие как метаболическая активность, уровень каталазной активности микроорганизма-мишени, повышение рН среды и т.д., влияют на чувствительность бактерий к перекиси водорода. Среди причин, способствующих изменению влагалищного микробиоценоза, отмечают как эндогенные (снижение количества и активности лактобактерий, продуцирующих перекись водорода, изменение антибиоза между влагалищными микроорганизмами, нарушения в системе местного иммунитета, различные варианты гормональных нарушений и др.), так и экзогенные факторы (влияние медикаментозного лечения — антибиотиками, цитостатиками, кортикостероидами, противовирусными, противогрибковыми препаратами, лучевой терапии; частые и чрезмерные влагалищные души, спринцевания; длительное нахождение инородных тел во влагалище (влагалищных тампонов, диафрагм, пессариев); использование спермицидов; пороки развития и анатомические деформации после разрывов в родах, хирургических вмешательств и/или лучевой терапии и др.) [1, 4, 5, 37, 85, 111, 112, 113]. В вагинальной жидкости бактерии, ассоциированные с бактериальным вагинозом, могут быть подавлены молочной кислотой, но не перекисью водорода [216, 217, 218, 240]. Лактобактерии также, вероятно, вытесняют другие микроорганизмы, конкурируя за питательные вещества [273, 274]. Эти ингибирующие механизмы различаются между разными видами Lactobacillus. Сравнительный геномный анализ L. crispatus, L. gasseri, L. Iners и L. jensenii предоставил доказательства того, что каждый вид Lactobacillus обладает уникальной особенностью, что отражается на конкретных механизмах приспособления [137, 136].
Однако в составе микробиоценоза влагалища могут присутствовать и другие бактерии-продуценты молочной кислоты, которые принято расценивать как условно-патогенные агенты (Megasphaera spp., Prevotella bivia, Leptotrichia spp.), а некоторые однозначно ассоциируют с бактериальным вагинозом (Atopobium vaginae) [58, 59, 70, 107, 141].
Молочнокислые бактерии, конкурируя с ними за рецепторы клеток-хозяев, могут также ингибировать колонизацию патогенов, таких как Gardnerella vaginalis, Candida Albicans, Staphylococcus aureus, Streptococcus группы В, Streptococcus agalactiae, E.coli [273, 274]. Молочнокислые бактерии с более высоким сродством к рецепторам клеток-хозяев могут вытеснить Gardnerella vaginalis и Neisseria gonorrhoeae [127, 246].
По мере того, как развивалась таксономия микроорганизмов и в диагностику внедрялись бактериологические среды, накапливалось все больше и больше сведений о составе микрофлоры влагалища. Главной характеристикой нормального микробиоценоза влагалища здоровых женщин детородного возраста является ее относительное многообразие. Как участники микробного биоценоза гениталий описаны представители двух десятков семейств и родов микроорганизмов. Соотношение количества анаэробных и аэробных микроорганизмов среди условно-патогенных представителей нормальной микрофлоры составляет примерно 10:1. В 1 мл влагалищного отделяемого содержится 100 млн. аэробных и 1 млрд. анаэробных колониеобразующих клеток.
Благодаря развитию лабораторных методов диагностики и появлению метода амплификации нуклеиновых кислот (ПЦР в частности), появилась возможность выявления трудно культивируемых микроорганизмов. Была установлена высокая частота обнаружения Atopobium vaginae (96%) наряду с Gardnerella vaginalis (99%) при БВ [232, 252].
Помимо микробных сообщест, описанных преимущественно для влагалища здоровых женщин и представленных преимущественно Lactobacillus spp., имеются другие варианты вагинальных бактериальных сообществ. Для них характерно присутствие широкого спектра факультативных или строго анаэробных бактерий и слегка повышенной рН. К ним относятся Corynebacterium, Anaerococcus, Peptoniphilus, Prevotella, Mobiluncus, гарднереллы и Sneathia, бактерии, которые, как правило, связанны с дисбиотическими состояниями и бактериальным вагинозом [110, 126, 145, 161, 206, 263]. Некоторые из этих бактерий, такие как Atopobium vaginae, могут также производить молочную кислоту [231].
К ассоциантам микробиоценоза влагалища относят генитальные условно-патогенные микоплазмы и грибы рода Candida, которые могут существовать при кислой рН влагалища и не вступают в конкуренцию с лактобациллами [2, 66, 75, 235]. Многие факторы влияют на стабильность вагинальной микрофлоры. Состав вагинальной флоры претерпевает изменения в зависимости от возраста, фазы менструального цикла, беременности, методов контрацепции и сексуального поведения [152, 173, 251, 263]. Так, воздействие спермицидов или антибактериальных препаратов может уменьшить распространенность лактобацилл и, следовательно, повысить восприимчивость к вагинальным инфекциям [213].
Становление влагалищного микробиома происходит вскоре после или во время родов. Ранее считалось, что в период внутриутробного развития плод существвует в стерильной или почти стерильной среде. Имеются данные о наличии плацентарного микробиома, представленного низкой численностью микроорганизмов [172, 254]. При исследовании колонизации кишечника внутриутробно у плодов до рождения рядом исследований было показано, что меконий доношенных содержит бактерии [205].
Во время родов через естественные родовые пути, новорожденный подвергается воздействию разнообразных микробов, в том числе тех, которые встречаются во время прохождения через родовые пути матери.
Dominguez-Bello et al. [143] с использованием полногеномного секвенирования показали различия микобиома новорожденных, родившихся через естественные родовые пути и посредством кесарева сечения. Оказалось, что микрофлора кожи, носоглотки и кишечника у детей, рожденных естественным путем, схожа по составу с влагалищной микрофлорой матери и характеризуется преобладанием Lactobacillus, Prevotella или Sneathia spp. В то же время дети, рожденные абдоминальным путем, приобретают микробные сообщества, аналогичные тем, которые имеются на коже матери и персонала операционной. При этом доминируют стафилококки, коринебактерии и Propionibacterium spp.
Изменения в составе микрофлоры влагалища происходят на фоне гормональных сдвигов на протяжении всей жизни женщины. В раннем детстве рН влагалища является нейтральной или слегка щелочной [269]. По мере повышения уровня эстрогенов в период полового созревания, увеличивается количество гликогена в эпителии влагалища, что способствует преобладанию бактерий, продуцирующих молочную кислоту. В результате снижение рН создает неблагоприятные условия, предотвращая распространение многих патогенных микроорганизмов. При приближении к менопаузе, уровень эстрогенов и содержание гликогена в эпителии влагалища снижается и, как следствие, уменьшается численность лактобацилл [264].
Состав вагинальных бактериальных сообществ резко отличается среди женщин репродуктивного возраста в различных этнических группах. В обширном исследовании Fettweis et al. провели анализ образцов вагинального содержимого от 1686 афроамериканских и 482 женщин европейского происхождения [145]. Были показаны отличия по составу влагалищного микробиома у женщин африканского и европейского происхождения.
Jespers V. et al. обследовали методом ПЦР 426 африканских женщин для выявления БВ и прогнозирования перехода к дисбактериозу. G.vaginalis (р = 0,204) и А. vaginae (р = 0,001) были более широко представлены в образцах от женщин с промежуточным типом мазка (оценка по Nugent 4-6 баллов) и с картиной бактериального вагиноза (оценка по Nugent 7-10 баллов) по сравнению с женщинами с нормальной оценкой по Nugent [257].
Лабораторные и инструментальные методы исследования
В группе 1А среди ВИЧ-инфицированных женщин варианты микробиоценоза с сохраненной нормофлорой встречались статистически значимо реже, чем в группе контроля (р=0,036, OR 1,98 (1,1–3,58)): нормоценоз условный и абсолютный выявили у 39 (43,3 %) ВИЧ-инфицированных и у 50 (55,5%) женщин в группе сравнения, причем доля абсолютного нормоценоза в группе ВИЧ-инфицированных была почти в 1,5 раза меньше, чем в контрольной группе. Удельный вес условного нормоценоза в обследованных группах различался (28,9% и 33,3% у ВИЧ-инфицированных и ВИЧ-серонегативных пациенток соответственно), но различия были статистически незначимыми (p 0,05).
Доля дисбиозов в группе ВИЧ-инфицированных женщин была статистически значимо выше, чем в группе ВИЧ-серонегативных женщин (р=0,036, OR 1,98 (1,1–3,58)). При этом частота выявления умеренных дисбиозов не различалась между группами и составила 17,8% и 15,6% у ВИЧ-позитивных и ВИЧ-серонегативных пациенток соответственно. Выраженные дисбиозы в 1,5 раза чаще обнаруживали у ВИЧ-инфицированных женщин. Таким образом, наличие ВИЧ-инфекции при одинаковой клинической и микроскопической картине у обследованных групп было связано со статистически значимо более высокой частотой дисбиотических нарушений вагинальной микрофлоры по данным ПЦР-РВ.
Условный нормоценоз у ВИЧ-инфицированых женщин репродуктивного возраста в 20 (75,2%) случаев был обусловлен присутствием генитальных микоплазм (рисунок 14) в количестве более 104 гэ/мл. в составе биоценоза, причем в 17 (62,8%) это была микоплазменная моноинфекция, и только в 3 (12,4%) смешанная инфекция, обусловленная присутствием генитальных микоплазм и Candida spp. в количестве более 104 гэ/мл. Из генитальных микоплазм в формировании условного нормоценоза в 16 из 20 случаев принимали участие представители Ureaplasma spp., в 5 случаях — Mycoplasma spp., причем в 1 случае выявили оба рода микоплазм. Условный нормоценоз, ассоциированный с Candida spp. в количестве более 104 гэ/мл., выявили у 7 (24,8%) женщин с условным нормоценозом.
Структура условного нормоценоза у ВИЧ-инфицированных и ВИЧ-серонегативных пациенток статистически значимо не отличались (р0,05). (См. Рисунок 3.2.4, 3.2.5.). Вне зависимости от ВИЧ-статуса у женщин репродуктивного возраста условный нормоценоз в большинстве случаев ассоциирован с генитальными микоплазмами, причем в большинстве случаев выявляют Ureaplasma spp. в количестве более 104 гэ/мл.
В формировании умеренного дисбиоза влагалища в группе 1А у ВИЧ-инфицированных женщин в 75,1% случаев принимали участие анаэробные микроорганизмы, в 43,8% случаев это был смешанный дисбиоз (вызванный ассоциацией аэробов и анаэробов), а в 31,3% — чистый аэробный дисбиоз (рисунок 3.2.6.). При выраженном дисбиозе роль аэробов уменьшалась, преобладали варианты, связанные с анаэробными микроорганизмами. Таким образом, можно предположить, что на начальных этапах развития дисбиоза влагалища большее значение имеют факультативные анаэробы, которые по мере усугубления дисбиотических нарушений вытесняют облигатные анаэробы. У женщин в группе контроля структура дисбиотических нарушений выглядит иначе (рисунок 3.2.7). В формировании умеренного дисбиоза в 92,9% случаев принимали участие облигатные анаэробы, роль аэробных микроорганизмов была ограничена участием в формировании смешанных дисбиозов. При этом выраженный дисбиоз в 31,8% случаев был обусловлен преобладанием факультативных анаэробов: в 18,2% в виде чистого аэробного дисбиоза и в 13,6% — в виде смешанного дисбиоза.
Структура умеренного и выраженного дисбиоза в группе контроля 1Б Анализ количественного состава биоценоза влагалища показал, что у ВИЧ-инфицированных женщин количество лактобактерий статистически значимо ниже, чем у ВИЧ-серонегативных (р=0,004) при абсолютно одинаковом количестве общей бактериальной массы. Эти данные вполне согласуются с выше сделанным наблюдением о снижении доли микробиоценоза с сохраненной нормофлорой у ВИЧ-инфицированных женщин. Представители факультативных анаэробов играют разное значение в формировании микробиоценоза влагалища у ВИЧ-инфицированных и здоровых женщин. В то время как количество Enterobacteriасeae spp. статистически значимо (р0,05) выше в группе ВИЧ- инфицированных (р=7,6 10-20), Streptococcus spp. и Staphylococcus spp. в более высоких количествах выявляли у здоровых женщин (р=5,7 10-5 и 6,2 10-4 соответственно). При этом количество Enterobacteriасeae spp., Streptococcus spp. и Staphylococcus spp. у ВИЧ-серонегативных женщин практически не различались (медианы 3,2, 3,1 и 3,1 соответственно). У ВИЧ-инфицированных женщин количество Enterobacteriасeae spp. превышало количества Streptococcus spp. и Staphylococcus spp. в 1000 раз (таблица 3.2.1.). По количеству облигатных анаэробов статистически значимые различия выявлены в отношении Clostridium spp. и Atopobium vaginae (р=0,0016 и р=0,045 соответсвенно), Megasphaera spp. (р=0,007).
Для определения роли отдельных представителей условно-патогенной микрофлоры в формировании различных вариантов микробиоценоза влагалища оценили частоту их выявления в диагностически значимых количествах (таблица 3.2.2.).
Состояние микробиоценоза влагалища ВИЧ инфицированных женщин репродуктивного возраста вне беременности
Количество беременностей в группе 2А статистически значимо выше, чем в группе 2Б (р=0,05). Первобеременных в группе 2А было только 28 (26,4%) человек. Большинство ВИЧ-инфицированных женщин 78 (73,6%) имели в анамнезе беременности. При этом родами предшествовавшая беременность закончилась у 56 (70,9%) из 78 женщин, что более чем в 2 раза чаще, чем в группе небеременных (р=1,7 10-7). В то же время прерывали предшествующую беременность женщины в данной группе статистически значимо реже, чем в группе небеременных — 50 (79,7%) женщины из 78 (р=0,034). Самопроизвольное прерывание беременности в группе 2А определялось достоверно чаще, чем в группе 2Б (р0,05). Кроме того, 35 (33,0%) женщин в анамнезе отмечали 1 и более регресс беременности или самопроизвольный выкидыш, 5 (4,7%) имели внематочную беременность.
Репродуктивное поведение ВИЧ-инфицированных женщин, особенно употребляющих наркотические инъекционные препараты, характеризуется низкой приверженностью к использованию каких-либо методов контрацепции, поздним явкам к гинекологу, что ведет к увеличению числа нежелательных беременностей.
Таким образом, высокая частота прерываний беременности в анамнезе также характерна для ВИЧ-инфицированных беременных. В то же время ВИЧ-инфицированные пациентки из группы беременных явно более ориентированы на вынашивание беременности, что подтверждает более высокая частота родов и меньшее число абортов в анамнезе.
Результаты проведенного корреляционного анализа свидетельствовали, что частота самопроизвольного прерывания беременности коррелирует со стадией ВИЧ, показателями количества CD4+ клеток или вирусной нагрузки у беременных группы 2А (r0,6).
Сопутствующие воспалительные заболевания органов малого таза в группе 2 отмечали у 35 (33%) из 106 женщин, пролиферативные заболевания органов малого таза встречались значительно реже — у 4(3,8%) из 106. Эти различия не являлись статистически значимыми (р0,05).
Рисунок 4.1.6 –– Структура жалоб при обращении беременных
На момент обследования в группе 2А и в группе 2Б предъявляли жалобы только 21 (19,8%) женщина, в том числе отмечали обильные бели 10 (9,4%) пациенток, зуд и бели отмечали 9 (8,5%) женщин, 2 (1,9%) — бели с запахом. Большинство беременных (85 (80,2%)) не предъявляли никаких жалоб. В то же время при осмотре в зеркалах у 75 (70,8%) пациенток не выявили клинических признаков патологии влагалища. У 31 (29,2%) присутствовали патологические бели и/или гиперемия слизистой влагалища (рисунок 4.1.6.). В целом, 65 (61,3%) женщин из 106 не имели субъективных и объективных признаков патологии влагалища.
Из 106 женщин группы 2А закончили беременность медицинским абортом 29 человек, 74 достигли срока гестации более 22 недель беременности. По структуре перинатальных исходов было отмечено, что у ВИЧ-инфицированных беременных достоверно чаще встречаются преждевременные роды, оперативные роды в сроке доношенной беременности (p0,05) (таблица 4.1.7).
Анализ течения, осложнений настоящей беременности в исследуемых группах показал, что наиболее значимыми были: отеки беременных, хроническая фетоплацентарная недостаточность (ХПН) с гипоксией плода. Не было выявлено статистически значимых отличий в группе 2А и группе 2Б в течении беременности (p 0,05). Структура осложнений настоящей беременности и родов в группах 2А и 2Б представлена в таблице 4.1.8. Таблица 4.1.8 ––Характеристика течения беременности и родов в группе 2А
При анализе перинатальных исходов по детям, рожденным от ВИЧ-инфицированных матерей, было выявленно менее 2% детей с диагнозом ВИЧ по достижению ими возраста 18 месяцев, что ниже популяционного по Свердловской области за 2010 год. В 2010 году в Свердловской области родилось 1062 ребенка от ВИЧ-положительных матерей. Однако диагноз «ВИЧ-инфекция» постановлен 66 детям (6,1%). При корреляционном анализе не выявлено взаимосвязи между инфицированием детей ВИЧ и дисбиозом влагалища их матерей при беременности (r=0.2). Все случаи заражения детей связаны с нарушением режима приема ВААРТ или несвоевременным назначением химиопрофилактики.
Таким образом, исследуемые группы беременных были сопоставимы по возрасту, по времени наступления менархе и длительности менструального цикла, антропометрическим показателям, социальному статусу, гинекологическиму и соматическому анамнезу. Доставерно чаще среди ВИЧ инфицированных беременных выявляются вирусные гепатиты. Имеются статистически значимые отличия в репродуктивном анамнезе и структуре перинатальных исходов. Установлено, что у ВИЧ-инфицированных беременных достоверно выше суммарное количество беременностей и беременностей, закончившихся прерыванием, выше частота преждевременных родов, частота оперативных родов в сроке доношенной беременности выше в сравнении с ВИЧ-серонегативными женщинами.
При микроскопическом исследовании только у 8 (12,3%) из 65 женщин без клинических признаков патологии влагалища выявили нормальную микроскопическую картину, что позволяет расценивать этих женщин как здоровых с точки зрения состояния влагалища. При этом только 1 женщина из 8 получала ВААРТ. У 57 (87,7%) беременных без субъективных и объективных признаков патологии влагалища при микроскопии вагинального отделяемого выявили патологические варианты мазка, в том числе: — мазок, соответствующий вагиниту, в том числе кандидозному, выявили у 40 (61,5%) женщин; — мазок, соответствующий вагинозу — у 12 (18,5%) женщин; — промежуточный тип мазка — у 5 (7,7%) женщин. Проведя анализ клинико-анамнестических данных и результатов микроскопии влагалищного отделяемого у ВИЧ-инфицированных беременных, было показано, что в структуре заболеваний нижних отделов гениталий преобладали кольпит и вульво-вагинальный кандидоз (Таблица 4.2.1).
Алгоритм диагностики и коррекции дисбиотических изменений влагалища ВИЧ-инфицированных беременных
Распространение ВИЧ имеет четко выраженные гендерные особенности. ВИЧ-инфицированных женщин в возрасте от 15 до 24 лет в два раза больше, чем ВИЧ-позитивных мужчин, именно поэтому эпидемия приобретает «женское лицо». Согласно исследованиям, вероятность заражения ВИЧ у женщин в 2,5 раза выше, чем у их сверстников мужского пола [64, 108, 155]. Женщины в два раза чаще мужчин инфицируются ВИЧ при однократном незащищенном половом акте. По официальным данным при однократном вагинальном контакте риск заражения женщины от инфицированного мужчины составляет до 0,2%, однако если половые отношения длятся около года, риск возрастает до 30%.
Обобщая результаты нашего исследования, проведенного среди женщин репродуктивного возраста с ВИЧ-инфекцией и в группе сравнения, можно выделить некоторые особенности в анамнезе, соматическом статусе, клинической и микроскопической картине.
Небеременные женщины репродуктивного возраста с ВИЧ-инфекцией были сопоставимы с ВИЧ-серонегативными по возрасту, по времени наступления менархе и длительности менструального цикла, антропометрическим показателям, социальному и репродуктивному статусу. В ходе анализа не установлено достоверных различий в исследуемых группах небеременных по количеству беременностей и родов в анамнезе, частоте искусственных абортов, самопроизвольных выкидышей, внематочных беременностей.
Из репродуктивного анамнеза обследованных женщин обращает на себя внимание малое количество женщин, не имевших беременностей в анамнезе. Большинство ВИЧ-инфицированных женщин (87,8%) имели в анамнезе беременности. Таким образом, репродуктивный анамнез ВИЧ-инфицированных женщин отличает высокая частота прерываний беременности в анамнезе при незначительной частоте родов. Установлено, что у ВИЧ-инфицированных беременных достоверно выше суммарное количество беременностей и беременностей, закончившихся прерыванием. Таким образом, высокая частота прерываний беременности в анамнезе также характерна для ВИЧ-инфицированных беременных. В то же время ВИЧ-инфицированные пациентки из группы беременных явно более ориентированы на вынашивание беременности, что подтверждает более высокая частота родов и меньшее число абортов в анамнезе. Репродуктивное поведение ВИЧ-инфицированных женщин, особенно употребляющих наркотические инъекционные препараты, характеризуется низкой приверженностью к использованию каких-либо методов контрацепции, поздним явкам к гинекологу, что ведет к увеличению числа нежелательных беременностей.
Активное использование психотропных веществ, таких как опиаты, кокаин, алкоголь, марихуана и амфетамины, индуцирует повреждение нейронов и приводит к психоневрологическим расстройствам [8]. Рядом исследований было показано, что длительное применение наркотиков приводит к нарушению менструального цикла и дисфункции гипоталамо-гипофизарно гонадной оси у женщин. Наряду с этим, невынашивание беременности при злоупотреблении опиатами встречается до шести раз чаще в группе пациенток, употребляющих инъекционные наркотики [98, 192, 195]. Употребление кокаина во время беременности может привести к спонтанному аборту, преждевременным родам, отслойке плаценты и врожденным аномалиям. Не следует забывать и о том, что использование наркотиков при беременности часто сочетается с злоупотреблением алкоголя и табакокурением. За счет этого реализуется тератогенный эффект и его последствия так же могут включать в себя самопроизвольный аборт, синдром задержки роста плода [227, 236].
Репродуктивное поведение женщин, заразившихся половым путем, характеризуется желанием реализовать себя, как мать, чему способствует доступ к антиретровирусным препаратам и возможность своевременного проведения профилактического лечения. Ежегодно увеличивается охват ВИЧ-инфицированных беременных женщин антиретровирусной профилактикой, вероятность вертикальной передачи ВИЧ от 2 до 5% не пугает ВИЧ-инфицированных женщин.
При оценке структуры экстрагенитальной патологии как небеременных, так и беременных женщин репродуктивного возраста, было выявлено, что Класс I по МКБ Х пересмотра (Некоторые инфекционные и паразитарные болезни) , встречается достоверно чаще в группе пациенток с ВИЧ (р0,05). Это вызвано, прежде всего, высокой распространенностью гепатитов В и С в группе пациенток ВИЧ/СПИД. Действительно, ко-инфекция HIV+HCV широко распространена во всем мире. Это связано, в первую очередь, с общими путями передачи обеих инфекций. Так, в Азии заболеваемость HCV-инфекцией среди ВИЧ-инфицированных составляет 26%, в Европе — 46% [56]. Результаты проведенного корреляционного анализа у женщин вне беременности показали наличие положительной корреляционной связи умеренной силы (r=0.7) между употреблением наркотиков ВИЧ инфицированными женщинами и инфицированием вирусными гепатитами. Аналогичные данные были получены и у беременных (r=0.6).
Анализ жалоб, с которыми пациентки вне беременности обратились в клинику, выявил, что более половины (54,4%) женщин не имели субъективных и объективных признаков патологии влагалища и могли быть расценены как клинически здоровые. В группе беременных 61,3% женщин из 106 не имели субъективных и объективных признаков патологии влагалища.
Таким образом, у большей части пациенток с ВИЧ при отсутствии субъективных и объективных признаков патологии влагалища и нормальной микроскопической картине дисбиотические процессы были выявлены только методом ПЦР-РВ. Вероятными причинами стертой клинической и микроскопической картины являются локальный и системный иммунодефицит. Данный вопрос требует дальнейшего изучения.