Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Репродуктивное старение женщины: грань между нормой и патологией, обоснованность лечения пато логической составляющей климактерия и особенности изменения показателей иммунитета с позиции возраст ной иммуносупрессии (обзор литературы) 14
1.1. Стадии репродуктивного старения женщины: от нормы к патологии. 14
1.2. Современные аспекты лечения климактерического синдрома 17
1.3. Изменения в показателях гуморального и клеточного иммунитета при репродуктивном старении женщины и приеме препаратов менопау зальной гормональной и негормональной терапии 22
1.4. Влияние менопаузальной терапии на пролиферацию: факторы риска и возможности профилактики 32
Глава 2. Материалы и методы исследования 39
Глава 3. Клиническая характеристика женщин с климак терическим синдромом 47
Глава 4. Персонифицированный подход к выбору препарата терапии климактерического синдрома 53
4.1. Клиническая эффективность менопаузальной гормональной терапии и генистеин-содержащего препарата при лечении климактерического синдрома 53
4.2. Математическая шкала прогноза клинической эффективности гени стеин-содержащего препарата 66
Глава 5. Иммунорегуляторные белки и цитокины при терапии климактерического синдрома 72
5.1. Сывороточные уровни иммунорегуляторных белков и цитокинов в зависимости от стадии репродуктивного старения женщины и степени тя
жести течения климактерического синдрома 72
5.2. Изменения концентрации белков семейства макроглобулинов в сыворотке крови женщин при приеме менопаузальной гормональной и негормональной терапии 76
5.3. Влияние терапии климактерического синдрома на показатели лак-тоферрина и а1-антитрипсина в сыворотке крови 86
5.4. Содержание цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-, ИФН-, VEGF) в сыворотке крови больных с климактерическим синдромом на фоне его лечения препаратами менопаузальной гормональной и негормональной терапии. 89
5.5. Влияние менопаузальной гормональной и негормональной терапии на показатели клеточной продукции цитокинов и лактоферрина 92
5.6. Изменения некоторых биохимических показателей крови у больных с климактерическим синдромом на фоне его лечения 98
5.7. Алгоритм выбора препарата для коррекции климактерического синдрома 100
Глава 6. Заключение 104
Выводы 114
.практические рекомендации 116
Список используемых сокращений 117
Список использованной литературы .
- Изменения в показателях гуморального и клеточного иммунитета при репродуктивном старении женщины и приеме препаратов менопау зальной гормональной и негормональной терапии
- Влияние менопаузальной терапии на пролиферацию: факторы риска и возможности профилактики
- Математическая шкала прогноза клинической эффективности гени стеин-содержащего препарата
- Влияние терапии климактерического синдрома на показатели лак-тоферрина и а1-антитрипсина в сыворотке крови
Введение к работе
Актуальность проблемы
Современному врачу все чаще приходится сталкиваться с «болезнями старости», приобретающими большую медицинскую и социальную значимость (Luigi Fontana et al., 2014). Симптомы климактерического синдрома (КС) могут сохраняться до самой старости, снижая качество жизни женщин (Vikstrm J. et al., 2013). Дефицит эстрогенов приводит к ускорению костного обмена и потере костной ткани (Калинченко С.Ю., 2015), образуя «порочный круг» взаимодействия с атеросклерозом, кальцификацией сосудов (Ершова О.Б., 2009) и приводя к нарушениям иммунного статуса, повышающим риск развития онкопроли-ферации (Татарчук Т.Ф. и соавт., 2003).
Своевременное назначение менопаузальной гормональной терапии (МГТ) позволяет эффективно лечить проявления КС, профилактировать сердечно-сосудистые заболевания, остеопороз, болезнь Альцгеймера (Lobo R.A. et al., 2014; Ворслов Л.О., 2015). Однако доля женщин, использующих МГТ, остается низкой (Юренева С.В. и соавт., 2014) вследствие гормонофобии, побочных реакций на препараты, противопоказаний к терапии et al., 2008; Апетов С.С., 2014). Данные по частоте развития патологической пролиферации при приеме МГТ противоречивы: описаны как случаи повышения риска ( et al., 2009; Tazhibi M. et al., 2014), так и снижения (Lyytinen H. et al., 2014; Bassuk S.S., Manson J.E., 2015). Риск развития онкопатологии при МГТ (De Villiers T. J. et al., 2013) ассоциирован с изменениями цитокинового профиля (Shi T.Y. et al., 2013; et al., 2014), однако роль иммунорегулятор-ных белков не уточнена.
При невозможности использовать МГТ популярность приобретают негормональные методы лечения КС, в том числе препаратом синтетического ге-нистеина (Кузнецова И.В., 2013), обладающего антиоксидантной, гиполипидэ-мической (Hanachi P., 2008), антиатерогенной (Тихомиров А.Л., 2013) и анти-пролиферативной активностью (Sha G.H., 2008). При этом влияние данного препарата на иммунную систему в целом также остается малоизученным.
Учитывая низкую чувствительность и специфичность классических он-комаркеров (CA-125, Ki-67) в оценке риска онкопролиферации при лечении КС (Мартынов С.А., 2014), изучение влияния препаратов МГТ и менопаузаль-ной негормональной терапии (МнГТ) на различные показатели иммунитета является актуальным при поиске альтернативных маркеров риска и при персонификации выбора препаратов в целях повышения эффективности и безопасности лечения.
Степень разработанности темы исследования
Препараты, содержащие генистеин, широко применяются для лечения КС, однако вопрос персонификации их назначения остается малоизученным: содержание в крови иммунорегуляторных белков – ассоциированного с беременностью альфа-2-гликопротеина (АБГ), альфа-2-макроглобулина (2-МГ), лакто-феррина (ЛФ) и альфа-1-антитрипсина (1-АТ) – на фоне приема препарата ге-нистеина не изучалось, как и зависимость его эффективности от анамнестических данных пациенток. Ранее выявлены изменения цитокинового профиля и повышение уровней АБГ в крови как при физиологическом старении, так и на фоне МГТ, но сравнительный анализ данных пациенток переходного менопаузального и раннего постменопаузального периодов, в зависимости от степени тяжести течения КС и вида выбранного препарата для оптимизации лечения, не проводился. Активность спонтанного и митоген-индуцированого синтеза цитокинов и лактоферрина суточными культурами клеток крови при КС ранее не изучалась.
Цель исследования: оптимизация выбора препаратов менопаузальной терапии путем изучения их клинической эффективности, уровней иммунорегу-ляторных белков и цитокинов крови в разные периоды репродуктивного старения женщины.
Для достижения поставленной цели определены следующие задачи исследования:
-
Выявить наиболее комплаентную группу пациенток с климактерическим синдромом к лечению генистеин-содержащим препаратом в дозе 60 мг в сутки.
-
Установить зависимость сывороточных уровней иммунорегуляторных белков (2-МГ, АБГ, ЛФ, 1-АТ) и цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-, ИФН-, VEGF) от стадии репродуктивного старения женщин и тяжести течения климактерического синдрома.
-
Изучить сывороточное содержание иммунорегуляторных белков (2-МГ, АБГ, ЛФ, 1-АТ) и некоторых цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-, ИФН-, VEGF) в динамике первого полугода и спустя 2–6 лет приема препаратов мено-паузальной гормональной терапии, содержащих 1–2 мг 17--эстрадиола и 5–10 мг дидрогестерона, и генистеин-содержащего препарата в дозе 60 мг в сутки.
-
Исследовать функциональную активность клеток крови на фоне лечения климактерического синдрома препаратом, содержащим 1 мг 17--эстради-ола и 5 мг дидрогестерона, и генистеин-содержащим препаратом в дозе 60 мг в сутки путем определения содержания ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-, ИФН-, VEGF и ЛФ в культуральной жидкости.
5. Разработать персонифицированный алгоритм подбора препарата ме-нопаузальной терапии на основе данных математической модели логит-регрессии и показателей иммунитета.
Научная новизна исследования
Впервые проведена комплексная оценка клинических и иммунологических показателей при приеме препарата генистеина 60 мг/сутки с целью выявления наиболее приверженной к лечению группы пациенток. Впервые показано, что прием 60 мг генистеин-содержащего препарата в сутки не влияет на сывороточные уровни АБГ в первые полгода лечения и сопровождается минимальными изменениями сывороточных показателей иммунорегуляторных белков и цитокинов, что обосновывает возможность использования препарата у женщин с высоким риском развития патологической пролиферации.
Установлено, что доля женщин с повышенным сывороточным уровнем АБГ на фоне приема МГТ препаратами, содержащими 1–2 мг 17--эстрадиола и 5–10 мг дидрогестерона, зависит от возраста дебюта лечения, дозы эстроген-гестагенового компонентов в них и длительности их приема. Впервые выявлена обратная корреляционная зависимость между сывороточным АБГ и скоростью наступления клинического эффекта при лечении препаратами, содержащими 1–2 мг 17--эстрадиола и 5-10 мг дидрогестерона. Показано отсутствие влияния МГТ на сывороточные показатели ФНО-, ИФН-, VEGF, 2-МГ и 1-АТ.
Выявлено, что прием препаратов МГТ, содержащих 1–2 мг эстрадиола и 5–10 мг дидрогестерона, в течение 3–6 месяцев сопровождается изменениями показателей гуморального иммунитета по иммуносупрессивному типу (снижение сывороточных уровней ИЛ-6, ИЛ-8, ЛФ; спонтанной клеточной продукции ИЛ-6, ЛФ и митоген-индуцированной продукции ЛФ). Дальнейшее применение препаратов (2–6 лет) приводит к нормализации сывороточного уровня ИЛ-8, спонтанной продукции ЛФ и ИЛ-6 у большинства женщин, свидетельствуя об адаптивной реакции, обеспечивающей безопасность при длительном применении.
Практическая значимость исследования
Результаты исследования свидетельствуют о необходимости внедрения в практику динамического наблюдения за сывороточным содержанием АБГ при приеме МГТ, вне зависимости от дозы эстроген-гестагенного компонентов в препаратах, длительности их приема и дебюта лечения. Это позволяет оценить онкопролиферативный потенциал эстроген-зависимых органов в долгосрочном прогнозе, своевременно выявить женщин с повышенным риском и скорректировать лечение КС. Полученные данные о количестве пациенток с повышен-5
ным уровнем АБГ в зависимости от дебюта лечения, дозы эстроген-гестагено-вого компонентов в препаратах и длительности приема обосновывают необходимость начала лечения препаратами МГТ в переходный менопаузальный период в минимально эффективной дозе, длительно.
Отсутствие значимых изменений сывороточного уровня АБГ и 2-МГ при приеме генистеин-содержащего препарата в дозе 60 мг/сутки в динамике первого полугода приема позволяет рекомендовать его к использованию у женщин, находящихся в группе высокого риска по развитию патологической пролиферации со стороны эстроген-зависимых органов.
Методология и методы исследования
Объектом исследования являлись женщины переходного менопаузально-го и раннего постменопаузального возраста с КС на фоне лечения менопаузаль-ными гормональными препаратами либо генистеин-содержащим препаратом.
Исследование проводилось в 2013–2015 гг. на базе кафедры акушерства и гинекологии и НИЛ иммунологии ГБОУ ДПО НГИУВ, клиники репродуктивного здоровья «MEDICA» и гинекологической клиники МБЛПУ ГКБ№1, многопрофильного медицинского центра «Евромед» г. Новокузнецк, женской консультации «Ледицентр» МБУЗ «ГКБ №3» им. М.А. Подгорбунского г. Кемерово. Дизайн исследования представлен на рисунке 1.
На первом этапе проведен анализ преморбидного фона 256 женщин от 46 до 56 лет переходного менопаузального (49,3±0,35 лет) и раннего постмено-паузального (53,1±0,41 лет) периодов с разной степенью тяжести течения климактерического синдрома и 30 пациенток контрольной группы (54,4±0,28). В динамике первого года лечения изучена клиническая эффективность препаратов МГТ, содержащих 1–2 мг 17--эстрадиола и 5-10 мг дидрогестерона, и ге-нистеин-содержащего препарата в дозе 60 мг/сутки.
На втором этапе проведено изучение сывороточных уровней иммуноре-гуляторных белков (АБГ, 2-МГ, ЛФ, 1-АТ) и цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-, ИФН-, VEGF) у пациенток переходного менопаузального и раннего постмено-паузального периодов с КС при приеме МГТ и МнГТ в зависимости от дебюта приема, дозы эстроген-гестагенового компонентов, длительности лечения и у женщин контрольной группы, а также изучены концентрации ЛФ, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-, ИФН- в супернатантах клеточных культур у пациенток раннего постменопаузального периода на фоне приема МГТ и МнГТ.
На третьем этапе установлены предикторы отсутствия клинической эффективности генистеин-содержащего препарата и создана математическая шкала, используя которую в совокупности с иммунологическими данными, мы разработали алгоритм подбора препаратов менопаузальной терапии.
Из исследования были исключены женщины в хирургической менопаузе; с онкологическими, психическими, аутоиммунными, эндокринными заболеваниями; с соматической патологией в стадии субкомпенсации и декомпенсации; женщины, принимавшие препараты менопаузальной гормональной и негормональной терапии последние 3 месяца.
Рисунок 1 – Алгоритм исследования.
В методологическом плане при написании работы применялась совокупность общенаучных и специальных методов, включая метод восхождения от абстрактного к конкретному при оценке клинической эффективности препаратов, а также зависимости изученных показателей от дебюта приема, длительности использования и дозы входящих компонентов. Применялись методы наблюдения и сравнения.
Тяжесть КС оценивалась в баллах ММИ по Купперману в модификации Е.В. Уваровой (1983 год); степень вагинальной атрофии – по индексу вагинального здоровья (Bachmann G., 1995), степень комплаентности пациенток к лечению – по шкале Мориски-Грин (Morisky D.E. et al., 1986).
Оценка спонтанной и митоген-индуцированной клеточной продукции в реакции in vitro проводилась с помощью наборов «Цитокин-Стимул-БЕСТ». Индекс стимуляции (ИС) рассчитывался отношением концентраций исследуемых цитокинов в митоген-активированных супернатантах к спонтанной клеточной продукции. Концентрации интерлейкинов (ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-ос, ИФН-, VEGF), ЛФ в сыворотке крови и супернатантах клеточных культур определялись методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием коммерческих тест-систем (ЗАО «Вектор-Бест», Новосибирск, Россия). Измерение и обработка результатов ИФА проводились при помощи оборудования BioRad (Microplate Reader, model 3550). Сывороточные уровни АБГ, 2-МГ и 1-АТ оценивались методом количественного низковольтного ракетного имму-ноэлектрофореза с использованием исследовательских тест-систем, разработанных на базе НИЛ иммунологии ГБОУ ДПО НГИУВ.
Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью лицензионной сертифицированной программы для биостатистики InStat 2.0 (GraphPad, США). Процедура статистического анализа для построения математической модели выполнялась с помощью статистического пакета SPSS Statistics (Version 17).
Проводилось сравнение результатов исследования с литературными данными методами аналогии, индукции и дедукции с последующей формулировкой теоретических предположений по влиянию МГТ и МнГТ на иммунную систему и риск развития патологии, а также с разработкой практических рекомендаций для врачей акушер-гинекологов по выбору препаратов для лечения КС.
Положения, выносимые на защиту:
-
Генистеин-содержащий препарат в дозе 60 мг/сутки эффективен при лечении легкой и умеренной степени тяжести течения климактерического синдрома. Характер клинической эффективности - накопительный в первые 6 месяцев. Предикторы отсутствия клинической эффективности препарата (p<0,05): ранний постменопаузальный период, наличие миомы матки, ДЭК и выскабливание полости матки в анамнезе, мастопатия, аппендэктомия. Создана математическая шкала оценки клинической эффективности препарата генистеина 60 мг/сутки с чувствительностью - 98% и специфичностью - 89%.
-
В раннем постменопаузальном периоде у женщин с КС изначально повышен сывороточный уровень ИЛ-8, увеличено содержание ИЛ-6 при тяжелой форме КС. Прием менопаузальных гормональных препаратов, содержащих 1-2 мг 17--эстрадиола и 5-10 мг дидрогестерона, и генистеин-содержащего препарата в дозе 60 мг/сутки сопровождается снижением сывороточного уровня ЛФ и ИЛ-6 вне зависимости от дебюта лечения и длительности приема, а также
снижением ИЛ-8 – в ранней постменопаузе в первые полгода приема препаратов. Только прием препаратов МГТ приводит к значимому повышению сывороточного уровня иммуносупрессивного АБГ более 0,03 г/л у 29–48% женщин. Доля пациенток с повышенным АБГ зависит от дебюта лечения, длительности приема и дозы эстрогенового компонента в препаратах. Уровни иммунорегуля-торных 2-МГ и 1-АТ, а также ФНО-, ИФН-, VEGF не зависят от стадии старения и методов лечения КС.
3. Прием препарата МГТ, содержащего 1 мг 17--эстрадиола и 5 мг ди-дрогестерона, в течение 3–6 месяцев сопровождается значимым снижением спонтанного синтеза ИЛ-6 суточными культурами клеток крови, митоген-индуцированной и спонтанной продукции ЛФ. Через 2–6 лет приема МГТ митоген-индуцированный синтез ЛФ остается сниженным, несмотря на увеличение спонтанной секреции индуктора его синтеза – ИЛ-8. Использование генистеин-содержащего препарата 60 мг/сутки в течение 3–6 месяцев для лечения КС также приводит к значимому снижению митоген-индуцированной и спонтанной продукции ЛФ и митоген-индуцированной секреции ФНО- на фоне повышения спонтанной секреции ИЛ-8.
Апробация работы
Результаты работы доложены на научно-практической конференции молодых ученых (г. Новокузнецк, 2014-2015 гг.); научно-практической конференции, посвященной 85-летию МБЛПУ «ГКБ №1» «Преконцепционная подготовка и ведение беременности при гинекологической и экстрагенитальной патологии» (г. Новокузнецк, 2014 г.); всероссийской конференции с международным участием по гинекологической эндокринологии и менопаузе «Гормонально-ассоциированные заболевания репродуктивной системы: от новых научных концепций к тактике ведения (г. Москва, 2014 г.); конкурсе молодых ученых на английском языке (г. Кемерово, 2014–2015 гг.); научно-практической конференции «Новообразования в практике врача акушера-гинеколога: дифференциальная диагностика, лечебная тактика, реабилитация фертильности» (г. Новокузнецк, 2015 г.); 19-й международной научно-практической конференции «Достижения и проблемы репродуктивной медицины», посвященной 115-летию со дня рождения профессора Решетовой Л.А. (г. Кемерово, 2015 г.); II международном конгрессе «Новые технологии в акушерстве, гинекологии, перинатологии и репродуктивной медицине» (г. Новосибирск, 2015 г.); научно-практической конференции «Инновационные технологии на службе материнства и детства» (г. Новокузнецк, 2015 г.); III общероссийском научно-практическом семинаре «Репродуктивный потенциал России: сибирские чтения» (г. Новосибирск, 2016 г.). Апробация дис-
сертации состоялась 29 декабря 2015 года на заседании ученого совета хирургического факультета ГБОУ ДПО НГИУВ.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, 5 из них в рецензируемых журналах списка ВАК.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования и практические рекомендации внедрены в работу лечебных учреждений г. Новокузнецка: клиники женского здоровья и репродукции человека «MEDICA», многопрофильного медицинского центра «Евро-мед» и гинекологической клиники МБЛПУ ГКБ№1, в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ДПО НГИУВ.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, основной части, включающей обзор литературы, материалов и методов исследования, двух глав собственных результатов, а также заключения, выводов, практических рекомендаций, списка используемых сокращений и списка литературы. Работа изложена на 147 страницах машинописного текста, иллюстрирована 23 таблицами, 19 рисунками. Библиография включает 293 литературных источника, из них 97 отечественных и 196 зарубежных авторов.
Изменения в показателях гуморального и клеточного иммунитета при репродуктивном старении женщины и приеме препаратов менопау зальной гормональной и негормональной терапии
Причины и механизмы старения организма, а также теории формирования возрастной патологии активно изучаются. Уже в начале 50-х годов В.М. Диль-ман выдвинул и обосновал процесс возрастного повышения порога чувствительности гипоталамуса к регуляторным гомеостатическим сигналам, приводящий к включению и выключению функции репродуктивной системы в организме женщины и к возрастным изменениям в гипоталамо-гипофизарно-надпо-чечниковой системе. Аналогичные изменения происходят в адаптационной и метаболической системе организма с последующим развитием ожирения, атеросклероза, злокачественных новообразований, снижения чувствительности тканей к инсулину. Процессы, возникающие в трех основных «супергомеоста-тах» (репродуктивная, адаптационная, метаболическая), имеют основное значение для продолжительности жизни женщины. Среди них особое место занимает метаболическая иммунодепрессия и канкрофилия [23].
Период репродуктивного старения или климактерический период – это запрограммированный естественный процесс перехода от репродуктивной фазы жизни к старости, непосредственно связанный со снижением функции яичников [82]. Он охватывает длительный промежуток времени, характеризующийся анатомическими, биологическими и психическими изменениями в организме женщины [19, 26, 27]. Средний возраст наступления менопаузы в Российской Федерации составляет 50-51 год, около трети своей жизни женщины проводят в постменопаузе, что совпадает с полноценной профессиональной и семейной жизнью [61]. Однако данная возрастная перестройка может сопровождаться патологическими симптомами с развитием КС, который не только снижает качество жизни, но и оказывает негативное воздействие на состояние здоровья, особенно при развитии у женщины приливов [82].
В норме возраст наступления естественной менопаузы зависит от яичникового резерва [160]. После 36-летнего возраста происходит истощение фолликулов со снижением количества и качества ооцитов, что сопровождается уменьшением уровня ингибина В [79, 125]. Уже в переходном менопаузальном периоде появляются либо эстрогеновый дефицит (симптомы КС), либо симптомы гиперэстрогенении и ановуляции: меноррагия, мастодиния, мигрень и прочие [57]. Первыми характерными симптомами начала переходного менопау-зального периода, появляющимися за 2-4 года до менопаузы, являются: олиго-менорея и ановуляторный характер цикла. С целью компенсации дефицита эстрогенов в организме женщины постепенно увеличиваются уровни фолликуло-стимулирующего гормона (ФСГ) – в 10-20 раз выше нормативных значений и лютеинизирующего гормона (ЛГ) – в 3 раза, достигая максимальных концентраций через 1-3 года после наступления менопаузы и далее оставаясь на стабильно повышенном уровне. Признаком менопаузы является повышение ФСГ более 30 МЕ/л. Однако, несмотря на значительное повышение сывороточных уровней ФСГ и ЛГ из-за сниженного количества рецепторов эстрогенов в клетках гранулезы, происходит недостаточная стимуляция их синтеза в яичниках с развитием эстрогенного дефицита [53].
Данные процессы являются генетически запрограммированными и в норме должны протекать с минимальным отрицательным воздействием на организм. Однако лишь 5-10 % женщин не ощущают наступления менопаузы: сохраняется регулярный ритм менструаций до ее полного прекращения, отсутствуют ранние симптомы КС [61]. С наступлением следующей стадии репродуктивного старения симптомы КС только прогрессируют [239]. Сначала появляются ранние: вазомоторные (приливы жара, повышенная потливость, головные боли, гипотония, гипертония, ознобы, сердцебиения) и эмоционально-психические (раздражительность, сонливость, слабость, беспокойство, депрессия, забывчивость, невнимательность, снижение либидо) [46, 61]. Спустя 2-5 лет после наступления менопаузы отмечают развитие средневременных (отсроченных) симптомов: урогениталь-ные (сухость во влагалище, диспареуния, уретральный синдром, ночное мочеиспускание, недержание мочи), изменение кожи и ее придатков (сухость и морщины, ломкость ногтей, сухость и выпадение волос). На протяжении 15 лет после наступления менопаузы развиваются поздние (метаболические) обменные нарушения (остеопороз, сердечно-сосудистые заболевания) [61, 75, 86].
Основной жалобой (около 80%) женщин являются приливы. Именно они ухудшают сон, настроение, снижают качество жизни, могут сигнализировать о начале тяжелого депрессивного расстройства [42, 45, 191, 201]. Патологическая реакция центра терморегуляции в ответ на недостаток эстрогенов сопровождается выраженным дисбалансом основных нейромедиаторов ЦНС (норэпинеф-рина, эпинефрина, серотонина, ацетилхолина, допамина) [46, 210]. Механизмы возникновения приливов, как и причины патологического ответа на эстроген-ный дефицит, до сих пор остаются неуточненными [20].
Наличие приливов в клинической картине КС оказывает отрицательное воздействие не только на качество жизни пациенток, но и на их здоровье [117]. Сердечно-сосудистые заболевания занимают в большинстве стран мира первое место по распространенности, являясь ведущей причиной смерти [164]. Остео-пороз занимает 4-ое место после сердечно-сосудистой патологии, сахарного диабета и онкологических заболеваний [65, 81]. Изменения, происходящие в организме женщины на фоне дефицита эстрогенов в переходный период и в постменопаузе (ускорение костного обмена, потеря костной ткани, атеросклероз, кальцификация сосудов), образуют «порочный круг» взаимодействия [25, 153, 271]. У женщин старше 50 лет риск переломов возрастает до 40%. Этот риск определяют соотношение минеральной плотности кости по отношению ко времени возникновения менопаузы и скорость потери костного вещества [24, 47]. Доказано, что женщины с приливами имеют более низкую минеральную плотность костной ткани [116], частые сердечно-сосудистые заболевания [190, 288], в том числе, увеличение частоты ишемической болезни сердца [241], повышение кальцификации стенок аорты [184, 190], нарушения сна [257], депрессивные состояния [234]. При наличии у женщины СД и КС риск сердечнососудистых заболеваний в период менопаузального перехода возрастает в 2-3 раза по сравнению со здоровыми женщинами аналогичного возраста [19]. Необходимо отметить, что средняя продолжительность приливов по данным 13-летнего проспективного когортоного исследования составляет 11,6 лет [147]. Продолжительность здоровой жизни у женщин с КС примерно на 10-15 лет меньше общей продолжительности жизни [179].
Влияние менопаузальной терапии на пролиферацию: факторы риска и возможности профилактики
Диссертационное исследование проведено на базе кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ДПО НГИУВ Минздрава России (заведующая кафедрой – доктор медицинских наук, профессор Людмила Григорьевна Баженова) и Научно-исследовательской лаборатории иммунологии ГБОУ ДПО НГИУВ Минздрава России (заведующий лабораторией – член-корреспондент РАЕН, доктор биологических наук, профессор Николай Алексеевич Зорин). Клинический мониторинг и сбор образцов сыворотки крови проведен на базе клиники женского здоровья и репродукции человека «MEDICA» города Новокузнецка, гинекологической клиники МБЛПУ ГКБ№1 города Новокузнецка, многопрофильного медицинского центра «Евромед» города Новокузнецка, женской консультации «Ледицентр» в составе Муниципального бюджетного учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница №3 имени М. А. Подгорбунского» города Кемерово.
Обследовано 256 женщин с КС в возрасте от 46 до 56 лет. Средний возраст пациенток составил 52,7±0,55 лет. Клиническое обследование включало сбор анамнеза, общий и гинекологический осмотр, взятие мазков на флору и онкоцитологию, трансвагинальное ультразвуковое исследование матки и придатков на аппарате Aloka prosound SSD 3500 SX, маммографию, биохимическое исследование крови, осмотр врача-терапевта и проводилось до начала исследования и через год спустя. Ультразвуковое исследование матки и придатков дополнительно выполнялось женщинам с миомой тела матки (через 3 месяца) и по показаниям. Пациентки переходного менопаузального периода выполняли ультразвуковое исследование сразу после месячных.
Пациентки с КС были разделены на две основные группы: в первую группу вошли 195 женщин, обследованных в динамике первого года наблюдения: до лечения, через 3, 6, 9, 12 месяцев; вторую основную группу представили 61 пациентка, обследованные однократно спустя 2-6 лет приема МГТ. Группа пациенток, обследованных в динамике, состояла из двух подгрупп. Первая из них включала 76 женщин, принимавших менопаузальный гормональный препарат, содержащий 17--эстрадиол и дидрогестерон; вторая -119 женщин, принимавших генистеин-содержащий препарат в дозе 60 мг в сутки. Первая подгруппа включала: 14 женщин переходного менопаузального периода (48,8±0,34 лет), которым для коррекции климактерических расстройств назначен препарат, содержащий 2 мг 17--эстрадиола и 10 мг дидрогестерона; 25 женщин переходного менопаузального периода (49,2±0,35 лет), которым назначен препарат, содержащий 1 мг 17--эстрадиола и 10 мг дидрогестерона; 37 женщин раннего постменопаузального периода (52,6±0,49 лет), которым назначен препарат, содержащий 1 мг 17--эстрадиола и 5 мг дидрогестерона. Вторая подгруппа включала 82 женщины в раннем постменопаузальном (53,6±0,38 лет) и 37 женщин в переходном менопаузальном периоде (49,8±0,38 лет), которым для лечения КС был назначен генистеин-содержащий препарат в дозе 60 мг в сутки.
Вторая основная группа включала 14 пациенток переходного менопаузального периода (48,9±0,39 лет), принимавших препарат, содержащий 2 мг 17--эстрадиола и 10 мг дидрогестерона; 17 женщин переходного менопаузального периода (49,2±0,38 лет), принимавших препарат, содержащих 1 мг 17--эстрадиола и 10 мг дидрогестерона; и 30 женщин в раннем постменопаузальном периоде (54,4±0,28 лет), принимавших препарат, содержащий 1 мг 17--эстрадиола и 5 мг дидрогестерона.
Набор пациенток проводился в рамках поликлинического консультирования и осуществлялся согласно критериям включения и исключения. Критерии включения: переходный менопаузальный или ранний постменопаузальный период; наличие климактерического синдрома. Критерии исключения: хирургическая менопауза; онкологическая патология; психические, аутоиммунные, эндокринные заболевания; соматическая патология в стадии субкомпенсации и декомпенсации; прием препаратов менопаузальной гормональной и негормональной терапии последние 3 месяца.
Длительность постменопаузы у женщин, участвовавших в исследовании, составила от 1 года до 6 лет (в среднем 2,9±1,4 лет). Продолжительность климактерического синдрома в среднем составила 2,9±1,7 лет (от 6 месяцев до 6 лет).
В контрольную группу вошли 30 условно здоровых женщин (49,7±0,42 лет), 15 из которых были в возрасте переходного менопаузального периода (49,3±0,37 лет) и 15 - в возрасте раннего постменопаузального периода (51,2±0,51 лет).
Исследование велось согласно этическим стандартам. Все пациентки до начала исследования подписывали добровольное информированное согласие. Дизайн клинического исследования представлен на рисунке 1. Всего обследовано женщин (n=286) 1 Ч— I В динамикепервогогода наблюдения(n=195) Через 2-6 летприема МГТ(n=61) Контроль (n=30) 1 I 1 ПринимавшиеМГТ(n=76) Принимавшие генистеин-содержащий препарат (n=119) — 2 мг 17-эстрадиола+10 мг дидрогестерона(п=14) 2 мг 17-эстрадиола+10 мг дидрогестерона(п=14) — 1 мг 17-эстрадиола+10 мг дидрогестерона(п=17) — 1 мг 17-эстрадиола+10 мг дидрогестерона(п=25) — 1 мг 17-эстрадиола+5 мг дидрогестерона(п=30) 1 мг 17-эстрадиола+5 мг дидрогестерона(п=37) Рисунок 1 – Дизайн клинического исследования Тяжесть КС и эффективность лечения оценивалась путем подсчета в баллах ММИ по Купперману в модификации Е.В. Уваровой (1983 год) согласно общепринятой формуле [45] в динамике первого года наблюдения: до начала терапии, через 3, 6, 9 и 12 месяцев на фоне лечения КС.
Степень вагинальной атрофии в динамике лечения (до, через 6 и 12 месяцев) оценивалась по индексу вагинального здоровья [118] с анализом характера выделений, pH влагалищного секрета, степени эластичности, увлажненности и характера эпителия стенок влагалища. Оценка производилась путем подсчета общей суммы баллов после анализа интенсивности каждого симптома: 1 балл – высшая степень атрофии, 2 – выраженная атрофия, 3 – умеренная атрофия, 4 – незначительная атрофия, 5 – норма.
Степень комплаентности (приверженности) пациенток к лечению оценивалась по шкале Мориски-Грин [225]: 0-2 балла – некомплаентные (пациентки, не следующие рекомендациям врача), 3 балла – недостаточно приверженные (находящиеся в группе риска по прекращению лечения из-за наружения рекомендаций по лечению), 4 балла – комплаентные (выполняющие все рекомендации врача).
Методы иммунологического исследования сыворотки крови Для изучения показателей иммунорегуляторных белков и цитокинов в крови женщин с КС на фоне приема различных вариантов менопаузальной терапии исследованы образцы сыворотки крови. Анализ показателей проводился спустя 3-6 месяцев и 2-6 лет приема менопаузального гормонального препарата, содержащего 17--эстрадиол и дидрогестерон, и спустя 3-6 месяцев приема генистеин-содержащего препарата. Дизайн иммунологического исследования представлен на рисунке 2.
Математическая шкала прогноза клинической эффективности гени стеин-содержащего препарата
Нами было изучено динамическое изменение ММИ в течение года у женщин с КС на фоне приема «золотого стандарта» – менопаузального гормонального препарата, содержащего 1-2 мг 17--эстрадиола и 5-10 мг дидро-гестерона, и негормонального препарата, содержащего синтетический гени-стеин в дозе 60 мг в сутки.
Поскольку исходные значения ММИ по степеням тяжести течения КС в переходном менопаузальном периоде и в ранней постменопаузе, скорость наступления клинического эффекта, а также воздействие на определенные группы симптомов при приеме менопаузальной гормональной и негормональной терапии были сопоставимы (табл. 1), мы объединили женщин двух возрастных периодов в общую группу.
Удовлетворительный клинический эффект спустя 3 месяца приема МГТ отмечали все пациентки вне зависимости от степени тяжести течения КС (рис.8). Основная жалоба – приливы значимо снижались уже через 1-2 неделю после начала лечения менопаузальной гормонотерапией (р 0,0001). Дальнейшее снижение ММИ наблюдалось в течение всего года лечения менопаузальным гормональным препаратом, содержащим 1-2 мг 17--эстрадиола и 5-10 мг дид-рогестерона. Три (4%) пациентки раннего постменопаузального периода, принимавшие менопаузальный гормональный препарат, отмечали редкое появление приливов, однако, значительно более слабых по силе, чем до начала лечения. Максимальное снижение ММИ при приеме менопаузальной гормонотерапии наблюдалось спустя 3 месяца, при дальнейшем приеме препарата продолжалось постепенное снижение ММИ, вне зависимости от степени тяжести климактерического синдрома.
Динамика изменений групп симптомов ММИ на фоне лечения МГТ в течение года представлена в таблице 2.
При анализе клинической эффективности генистеин-содержащего препарата 60 мг/сутки в динамике первого года приема препарата нами была выявлена несколько иная клиническая картина (рис. 9, рис. 10). Таблица 2 – Динамика ММИ (по группам симптомов) в баллах на фоне приема МГТ в зависимости от степени тяжести течения климактерического синдрома
Примечание: – уровень значимости р 0,05 по сравнению с показателями до начала лечения; – уровень значимости р 0,05 по сравнению с показателями после трех месяцев лечения. Женщины с тяжелой формой КС не отмечали существенного улучшения своего состояния после трехмесячного лечения фитоэстрогеном, поэтому им подбирались другие, чаще гормональные, препараты. Заметный клинический эффект при приеме генистеин-содержащего препарата в дозе 60 мг/сутки был отмечен у пациенток с легкой и умеренной степенью тяжести течения КС. При этом улучшение состояния женщины с легкой и умеренной степенью выраженности заболевания отмечали через месяц от начала лечения (p=0,014 и p 0,0001). Кроме этого, обращало на себя внимание то, что эффект от приема препарата был накопительным и достигал максимума к шестому месяцу приема генистеин-содержащего препарата как при легкой, так и при умеренной степени течения заболевания (р=0,0001 и р 0,0001 соответственно). Клиническая эффективность фитоэстрогена при дальнейшем лечении стабилизировалась. Однако прием препарата свыше полугода сопровождался некоторым снижением его клинической эффективности: отмечена тенденция к нарастанию ММИ при легкой степени тяжести течения КС и статистически значимое его повышение (р=0,02) при умеренной форме КС по сравнению с показателями спустя 6 месяцев терапии. У 26% женщин с легкой степенью выраженности КС и у 39% пациенток с умеренной формой заболевания мы зарегистрировали возврат симптомов КС. При этом, наиболее выраженное снижение эффективности препарата женщины ощущали при возникновении стрессовых ситуаций на работе и дома (р 0,0001). Однако ММИ, по-прежнему, оставался значимо ниже, чем до начала приема препарата.
Патология желудочно-кишечного тракта не влияла на показатели клинической эффективности генистеин-содержащего препарата в дозе 60 мг/сутки. Так, у 25 женщин с хроническим гастродуоденитом, принимавших этот препарат в течение года, клинический эффект от его приема был сопоставим с женщинами без данной патологии (р 0,0001).
При более детальной оценке симптомов, составляющих климактерический синдром, на фоне лечения генистеин-содержащим препаратом в дозе 60 мг/сутки нами были отмечены некоторые особенности (табл. 3, табл. 4). Таблица 3 - Оценка изменения ММИ (в баллах) у женщин с легкой степенью тяжести КС при приеме генистеин-содержащего препарата в дозе 60 мг/сутки в динамике первого года приема
Влияние терапии климактерического синдрома на показатели лак-тоферрина и а1-антитрипсина в сыворотке крови
Больная Ж., 54 лет, карта наблюдения №7. Женщина обратилась спустя два года приема МГТ препаратом, содержащим 1 мг 17--эстрадиола и 5 мг дидрогестерона, с целью обследования по поводу мажущих кровянистых выделений из половых путей в течение последних двух недель. Перед назначением МГТ два года назад уровень АБГ составлял 0,023 г/л. На момент обращения уровень АБГ был равным 0,035 г/л. При ультразвуковом исследовании выявлены признаки гиперплазии эндометрия, выполнено лечебно-диагностическое выскабливание стенок полости матки под контролем гистероскопии, диагноз простой гиперплазии эндометрия подтвержден гистологически. Уровень АБГ через месяц после операции и отмены препарата составил 0,004 г/л. С учетом сохраняющейся клиники КС синдрома легкой степени тяжести (ММИ=27 баллов; нейровегетативные симптомы составили 17 баллов, метаболические – 3 балла, психоэмоциональные – 7 баллов), с предварительным подсчетом баллов согласно предложенному нами математическому алгоритму (сумма баллов составила 56), был назначен генистеин-содержащий препарат в дозе 60 мг в сутки. Через 3 месяца приема генистеин-содержащего препарата показатель сывороточного АБГ остался на прежнем уровне (0,004 г/л). С учетом хорошего клинического эффекта (ММИ снизился до 16 баллов; нейровегетативные симптомы составили 9 баллов, метаболические – 3 балла, психоэмоциональные – 4 балла), женщине рекомендовано продолжить прием препарата с последующим наблюдением у врача акушера-гинеколога.
Больная Е., 52 лет, карта наблюдения №20. Женщина обратилась с целью лечения КС тяжелой степени (ММИ=59 баллов; нейровегетативные симптомы – 37 баллов, метаболические – 8 баллов, психоэмоциональные – 14 баллов). Последние месячные были 2 года назад. После обследования пациентке был назначен менопаузальный гормональный препарат, содержащий 1 мг 17--эст-радиола и 5 мг дидрогестерона. На момент первого обращения уровень АБГ составил 0,008 г/л. По результатам трансвагинального ультразвукового исследования диагностирована интрамурально-субсерозная миома тела матки малых размеров (18х16х11 мм). Через 3 месяца приема МГТ по данным трансвагинального ультразвукового исследования отмечен рост миоматозного узла (27х18х16 мм), также отмечен рост АБГ до 0,046 г/л. После беседы пациентке было предложено отменить препарат с последующим подбором менопаузаль-ной негормональной терапии. Женщина отказалась, так как ее полностью устраивал клинический эффект от препарата (снижение ММИ до 30; нейрове-гетативные симптомы – 21 балл, метаболические – 5 баллов, психоэмоциональные – 4 баллов) и продолжила прием еще в течение трех месяцев. Спустя 3 месяца выполнено контрольное ультразвуковое исследование: отмечен дальнейший рост миомы (35х19х17 мм), уровень АБГ оставался повышенным (0,044 г/л). Препарат был отменен. Через месяц после отмены препарата женщина обследована повторно: размеры миоматозного узла не изменились по сравнению с последним трансвагинальным ультразвуковым исследованием, уровень АБГ снизился до 0,011 г/л. Женщине подобрана менопаузальная негормональная терапия – генистеин-содержащий препарат в дозе 60 мг в сутки с последующим наблюдением у врача акушера-гинеколога.
Таким образом, прием препаратов менопаузальной гормональной терапии, содержащих 1-2 мг 17--эстрадиола и 5-10 мг дидрогестерона, сопровождался повышением сывороточных концентраций АБГ при стабильных значениях сывороточных показателей 2-МГ вне зависимости от дебюта приема, дозы эстроген-гестогенового компонентов и длительности лечения. У части женщин на фоне приема МГТ повышение сывороточного АБГ отмечалось в 3-5 раз (0,030 г/л). Число пациенток с данным уровнем повышения АБГ зависело от возраста дебюта назначения препарата и длительности лечения, а у женщин переходного менопаузального периода число женщин с уровнем АБГ0,03 г/л также зависело от дозы эстрогенового компонента в препарате. Нами выявлено, что прием менопаузального гормонального препарата, содержащего 1 мг 17--эстрадиола и 10 мг дидрогестерона, в переходном менопаузальном периоде длительно (2-6 лет) сопровождался наименьшим увеличением числа женщин с повышенным уровнем АБГ. Прием данного гормонального препарата в раннем постменопаузальном периоде в течение 2-6 лет сопровождался увеличением доли пациенток с повышенным АБГ, по сравнению с коротким его курсом: до 6 месяцев. Доля женщин с повышенным уровнем АБГ на фоне приема менопау-зального гормонального препарата, содержащего 2 мг 17--эстрадиола и 10 мг дидрогестерона, не зависела от длительности приема препарата. Установленная нами зависимость количества пациенток с повышенным уровнем АБГ от дебюта назначения препарата и от дозы эстрогенового компонента, говорит о целесообразности начала МГТ в период менопаузального перехода с подбором минимальной эффективной дозы эстрогенов. Кроме того, степень повышения уровня АБГ при лечении МГТ находилась в обратной корреляционной зависимости от скорости наступления клинического эффекта: то есть чем выше был АБГ, тем эффективнее был клинический результат. Учитывая, что данный белок обладает выраженными иммуносупрессивными свойствами, данное повышение не должно оставаться бесконтрольным. Поскольку в отдельных случаях повышение было пятикратным – это позволяет отнести подобных женщин в группу повышенного риска по развитию патологической пролиферации тканей эстроген-зависимых органов в долговременной перспективе и обосновывает необходимость перевода на альтернативные методы терапии климактерического синдрома: STEAR или негормональные препараты. Лечение климактерического синдрома генистеин-содержащим препаратом 60 мг/сутки не влияло на сывороточное содержание белков семейства макроглобулинов, в том числе, на уровень белка, обладающего выраженной иммуносупрессивной активностью – АБГ. Данный факт позволяет рекомендовать генистеин-содержащий препарат в дозе 60 мг в сутки при лечении КС у пациенток с высоким риском развития патологической пролиферации со стороны эстроген-зависимых органов.