Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Макросомия плода: современное состояние проблемы (обзор литературы) 10
1.1. Актуальность проблемы 10
1.2. Течение беременности и родов при макросомии плода 10
1.3. Факторы риска развития макросомии плода 15
Глава II. Материалы и методы исследования 28
Глава III. Клиническая характеристика обследованных женщин 34
3.1. Антропометрические и возрастные характеристики 34
3.2. Экстрагенитальная патология 38
3.3. Особенности акушерско-гинекологического анамнеза 41
Глава IV. Особенности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с макросомией плода 43
4.1. Особенности течения беременности у женщин с макросомией плода 43
4.2. Характеристика родов и оперативного родоразрешения у пациенток с макросомией плода 49
4.3. Особенности течение послеродового периода у пациенток с макросомией плода 55
Глава V. Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования 59
5.1. Лабораторное исследование общего анализа крови, коагулограммы, общего анализа мочи, биохимических показателей крови 59
5.2. Гормональный статус беременных с макросомией плода и их новорожденных 68
5.3. Исследование факторов депонирования и мобилизации энергетических субстратов при макросомии плода 74
Глава VI. Состояние здоровья новорожденных с макросомией 80
6.1. Оценка состояния новорожденных при рождении 80
6.2. Антропометрические показатели новорожденных 83
6.3. Анализ характера течения раннего неонатального периода 87
Глава VII. Обсуждение полученных результатов 90
Заключение 99
Выводы 100
Практические рекомендации 101
Список сокращений 102
Список литературы 104
- Течение беременности и родов при макросомии плода
- Характеристика родов и оперативного родоразрешения у пациенток с макросомией плода
- Исследование факторов депонирования и мобилизации энергетических субстратов при макросомии плода
- Антропометрические показатели новорожденных
Течение беременности и родов при макросомии плода
Большинство авторов отмечают, что при МП осложнения начинают развиваться еще на этапе беременности [24,34,75]. По данным А.Л. Черепниной и соавт. [54,55], а также О.В. Гульченко и соавт. [13,14,15,16], среди осложнений гестационного периода у пациенток с крупным плодом достоверно чаще, чем в популяции, выявляются: гестоз (в 2 раза), анемия (в 1,2 раза), ранний токсикоз (в 1,4 раза); угроза прерывания беременности реже (в 2,3 раза) осложняет течение беременности при МП.
Аналогичные данные представлены в исследовании Ю.В. Мыльниковой и Н.В. Протопопова [30,31], отметивших, что при МП течение беременности, как правило, осложняется отеками, а также развитием преэклампсии легкой степени, не исключается многоводие в III триместре беременности. В исследованиях О.В. Гульченко выявлено, что во вторую половину беременности при МП возрастает частота гестоза легкой степени (44%), анемии (50%), многоводия (17%). Все же, согласно мнению автора, внутриутробное состояние плода при МП не отличается от такового при нормосомии. Но за счт ухудшения течения родов дети с большой массой чаще рождаются в состоянии асфиксии (соответственно 10% и 2%) [13,14,15,16].
Неблагоприятные исходы родов в случае массы плода не менее 4 кг встречаются чаще в 3,7 раза, а уровень перинатальных утрат в 3 раза больше, чем в родах, когда у плода средняя масса [42,43,45]. Несвоевременное излитие околоплодных вод, слабая родовая деятельность диагностируются у каждой 4-ой роженицы; материнский травматизм фиксируется у каждой 5-ой, субинволюция матки наблюдается в два раза чаще, чем в популяции [54,55,56,57]. Во время потужного периода родов крупный плод, как правило, может испытывать затруднения при движении по родовому каналу: при этом тазово-головная диспропорция плодового генеза встречается в 5 раз чаще, чем в случаях, когда у плода размер в пределах нормы, частота дистоции плечиков возрастает с увеличением массы плода во время рождения, при этом она составляет 5-6 % если у плода масса 4-4,5 кг, 12-19 % - при массе плода, превышающего 4,5 кг [45,46,47,48,49,70].
По данным М.Н. Мочаловой [28,29], родовой травматизм при МП составил 47%, травмы шейного отдела позвоночника - 22%, переломы ключиц – 16%, кефалогематомы – 8%, внутрижелудочковые кровоизлияния - 1%, церебральная ишемия в неонатальном периоде была диагностирована у 38% новорожденных с МП, что оказалось в 3 раза больше, чем при нормосомии.
Антенатальная диагностика макросомии активно способствует увеличению частоты кесарева сечения до 26-40 % [5]. Недооценка массы плода приводит к увеличению родового травматизм матери и плода. По данным А.Н. Стрижакова и J.M. Wojcicki, в случае родоразрешения при помощи кесарева сечения частота рождения крупных детей в состоянии асфиксии снижается примерно в 2 раза, неврологические нарушения в раннем неонатальном периоде фиксируются в 2 раза реже, что касается необходимости отправки новорожденных в специализированное отделение для оказания интенсивной терапии, то она в таких случаях возникает в 5 раз реже [46,119]. Поэтому при диагностировании крупного плода возрастает число плановых операций кесарева сечения, оперативных действий при вагинальных родах [13,14,15,16,17,28,29].
При МП значительно возрастает риск синдрома аспирации околоплодных вод, родовой травмы у матери и ребенка, регистрируется более высокая частота асфиксии при рождении [6,7,16,119]. В последовом и раннем послеродовом периодах ввиду перерастяжения матки из-за крупного плода чаще возникают гипотонические кровотечения [13,65,120].
Однако существуют и диаметрально противоположные, альтернативные мнения специалистов о влиянии крупной массы плода на исход родов. Так, еще в 1995 году крупнейшие отечественные учные В.И. Бодяжина и К.Н. Жмакин утверждали, что роды у женщин, выносивших макросомный плод, чаще всего протекают без осложнений и заканчиваются самопроизвольно в 66-70% случаев [8]. Аналогичной точки зрения придерживаются и зарубежные коллеги [89,90,97].
По данным O.B. Navti и соавт. [97], за пятилетний период из 26 974 родов было зарегистрировано 380 рождений детей с макросомией, что составило 1,4%. Средняя масса новорожднных была 4697±330 г (диапазон 4500-5560 г). Спонтанная родовая деятельность развилась в 234 (61,6%) случаях, в 120 (31,6%) случаях родовые схватки были индуцированы, в 26 (6,8%) наблюдениях было выполнено плановое кесарево сечение. Из 354 запланированных вагинальных родов 233 (65,8%) были спонтанными, 62 (17,5%) были оперативные вагинальные роды и 59 (16,7%) были экстренные операции кесарева сечения.
Группой специалистов под руководством J.H. Lim был проведен анализ 330 случаев рождения детей с массой более 4000,0 г [90]. По их данным вагинальные роды имели место в 56% наблюдений. Авторы отмечали, что процент родов через естественные родовые был выше у тех женщин, у кого родовая деятельность была индуцирована (63%) по сравнению с группой без индукции родов (50%). Вагинальные роды были запланированы у 267 матерей, и из них 69% родоразрешены через естественные родовые пути. Всего лишь 12% младенцев с МП родились посредством кесарева сечения.
По мнению многих исследователей, в случаях, когда имеет место развитие крупного плода, то наблюдаются особенности фетоплацентарного комплекса. Так, по данным В.Н.Серова и соавт., при МП отмечается утолщение плаценты до 5 см и более [42]. P.P. Ибрагимов доказал, что при МП увеличивается не только толщина плаценты, но и е площадь и объем [22]. Аналогичные результаты были опубликованы В.Ф. Ордынским [36]. Автор рассматривал гиперплазию плаценты при СД у матери, сочетающимся с МП, как адаптивную реакцию хориальной мембраны на особенности углеводного метаболизма, а не как следствие повышенных потребностей плода, нуждающегося в интенсивном жизнеобеспечении, реализуемом за счт увеличения размеров плаценты.
По мнению JI.A. Акопян, между толщиной плаценты, местом ее расположения и массой новорожденного зависимости не имеется [1].
Н.И. Тагунец и соавт. установили, что площадь Вартонова студня пуповины находится, начиная с 15 недель гестации, в прямой корреляционной зависимости от гестационного возраста и от массы плода. Авторы, использовав дискриминантный анализ, предложили формулу расчета коэффициента прогнозирования крупного плода, которая уже в сроке беременности 26 недель позволяет с высокой вероятностью определить беременную в категорию макросомии или нормосомии плода [49]. Z. Gyurkovits и соавт., проанализировав перинатальные исходы, выявили высокую частоту кровоизлияния в надпочечник новорожденных с массой 4500 г и более после родов через естественные родовые пути. Теми же авторами при МП отмечены высокие риски переломов ключицы, низкой оценки состояния новорожденных по шкале Апгар на 5 минуте, рождение в состоянии гипогликемии [78].
Согласно данным С.И. Ёлгиной и соавторов, результаты перенесенного хронического страдания макросомного плода в антенатальном периоде ведут к нарушению адаптационных процессов, понижению сопротивляемости к воздействию неблагоприятных факторов окружающей среды, отклонениям в физическом, соматическом и нервно-психическом развитии в постнатальном периоде онтогенеза [18].
Согласно работе А.Б. Хурасевой было установлено, что макросомия у девочек при рождении в пубертатном периоде выражается опережением физического развития при относительном торможении полового развития; менструальная функция характеризуется гиперменструальным синдромом и нерегулярным менструальным циклом (15,7%), высокой частотой дисменореи (52,8%) и маточного кровотечения пубертатного периода (39,3%); дисгормональными измененениями молочных желез (64%) и синдромом гиперандрогении (53,9%); эхографическими признаками периферического типа поликистозных яичников и персистирующих ретенционных формирований яичников. Гормональный фон характеризуется гиперэстрогенией и гипогестагенией, функциональной гиперпролактинемией, ростом базального уровня лютеинизирующего гормона и тестостерона [53].
М.Г. Акопян и И.В. Захарченко, проведя ретроспективный анализ общей заболеваемости у детей, родившихся с повышенной массой тела, пришли к выводам, что данный показатель превышает таковой у детей, родившихся с нормальной массой. Лидирующие позиции занимали болезни органов дыхания и болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ [2]. Таким образом, актуальность своевременной диагностики МП, влияющей на выбор оптимальной тактики родоразрешения, не вызывает сомнений. Идеальной моделью профилактики возможных перинатальных осложнений является устранение причин возникновения МП [81,99]. Однако до сих пор остается открытым вопрос об истинных причинах формирования МП. Имеющиеся данные в современной литературе противоречивы. Поэтому специалистам в настоящее время приходится лишь оценивать факторы риска возникновения МП, прогнозируя возможные осложнения течения беременности и родов [37,84].
Характеристика родов и оперативного родоразрешения у пациенток с макросомией плода
Родоразрешение всех беременных обеих клинических групп происходило в доношенном сроке гестации, в 38-41 неделю. Преждевременных родов не было.
В 1-й группе женщины были родоразрешены через естественные родовые пути в 60,3% (35) (подгруппа 1А), путем операции кесарева сечения (КС) - в 39,7% (23) (подгруппа 1Б). Во 2-й группе - через естественные родовые пути в 26,7% (23) (подгруппа 2А), путем операции КС - в 73,3% (63) (подгруппа 2Б) (рисунок 3). Следует отметить, что во 2-й группе достоверно чаще выполнялось абдоминальное родоразрешение (p 0,05).
Межгрупповой анализ временной продолжительности периодов родов показал следующее. Средняя продолжительность первого периода родов в подгруппе 1А у первородящих составила 11,3±1,9 часов, у повторнородящих – 7,4±0,9часов, во 2-й группе – 12,1±1,7 и 8,3±1,1 часов соответственно. При межгрупповом сравнении показателей достоверных отличий не выявлено (p 0,05) (таблицы11-12).
Потужной период в среднем в подгруппе 1А у первородящих длился 38,4±2,5 мин., у повторнородящих – 19,3±2,4 мин.; во 2А подгруппе – 57,3±0,5 и 44,5±1,9 мин. соответственно. При сравнении полученных данных установлено, что во 2А подгруппе второй период родов был достоверно более длительным (p 0,05) (таблицы 11-12).
Средняя продолжительность третьего периода в сравниваемых подгруппах значимо не отличалась друг от друга: 12,7±2,8 мин. у первородящих пациенток, 13,2±1,7 мин. у повторнородящих 1А подгруппы; 13,1±1,8 мин. у первородящих и 12,6±0,7 мин. у повторнородящих 2А подгруппы соответственно (p 0,05) (таблицы11-12).
Аномалии сократительной деятельности матки регистрировались примерно с одинаковой частотой, при некотором преобладании вторичной слабости родовой деятельности во 2-й группе, однако достоверных различий не выявлено (p 0,05) (таблица 13).
Во всех случаях аномалий родовой деятельности в обеих группах терапия последней проводилась консервативными методами в соответствии с современными клиническими рекомендациями [3].
При родоразрешении через естественные родовые пути отмечена достоверно (р 0,05) более высокая частота выполнения перинеотомий во 2А подгруппе - 86,6% (20) по сравнению с 1А подгруппой – 28,6% (10) (p 0,05).
Ведущим показанием для данной манипуляции в обеих группах была клиника угрожающего разрыва промежности. Однако в 1-й группе она регистрировалась в 50% (29), тогда как во 2-й группе – в 79,1% (68), то есть почти в 2 раза чаще (p 0,05).
Подавляющее число оперативных абдоминальных родов, проведенных путм КС, в обеих клинических группах было выполнено в плановом порядке (таблица 14). Таблица 14— Временные критерии оперативного родоразрешения пациенток
Структура показаний к плановому оперативному родоразрешению в анализируемых группах была практически сопоставима. Основное отличие в этой структуре показаний объясняется исходной спецификой пациенток 2-й группы – наличием у них плодов с макросомией. Факт МП в структуре показаний к оперативному родоразрешению во 2-й группе регистрировался в 41,2%. Так же у 26,1% (6 женщин) 1Б подгруппы зарегистрировано предлежание плаценты, в продгруппе 2Б предлежаний плаценты не зарегистрировано. Различия имели достоверный характер (p 0,05) (таблица 15). Таблица 15— Структура показаний к плановому оперативному родоразрешению
Лидирующие позиции в структуре причин, определивших активную хирургическую тактику ведения родов, занимала клиника тазово-головной диспропорции плодового генеза («клинически узкий таз»). Так в 2Б подгруппе она зарегистрирована у 68,3% (43 женщины), в 1Б – 30,4% (7) (p 0,05). Острый дистресс плода был показанием для экстренного КС в 20,6% (13) во 2Б подгруппе и в 34,8% (8) в 1Б; преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) - в 11,1% (7) во 2Б подгруппе и 21,7% (5) в 1Б. Однако полученные данные не имели достоверных отличий (p 0,05) (таблица 16).
Таким образом, при МП течение родов осложнялось клиникой тазово-головной диспропорции в 2,3 раза чаще по сравнению с родами плодом с нормосомией. Анализ частоты оперативных абдоминальных родов в группах свидетельствует о том, что МП значительно повышает частоту абдоминального родоразрешения в группе с МП почти в 2 раза (73,3% против 39,7%) (p 0,05).
Объм кровопотери в родах у пациенток 1А подгруппы менялся в интервале от 250 мл до 350 мл, среднее значение составило 312,57±59,64 мл, что составило 0,43% массы тела. У пациенток 1Б подгруппы минимальный объм кровопотери был 700 мл, максимальный – 900 мл, в среднем – 672,32±127,63 мл, то есть 0,93% массы тела женщины (таблица 17).
При родоразрешении через естественные родовые пути при МП (2А подгруппа) объм потерянной крови лежал в интервале от 300 мл до 400 мл, среднее значение его было 356,27±58,16 мл (0,40% массы тела). При абдоминальном родоразрешении пациенток 2Б подгруппы объм кровопотери был от 900 до 1500 мл, в среднем составил 986,65±135,43 мл, то есть 1,09% массы тела женщины (таблица 17).
Таким образом, достоверно больше кровопотеря была отмечена у пациенток 2-й группы по сравнению с 1-й (p 0,05), как при вагинальном, так и при абдоминальном родоразрешении (таблица 17).
У 5,8% (5 пациенток) 2-й группы течение операции осложнилось гипотоническим кровотечением, в связи с чем данным пациенткам во время операции была произведена перевязка внутренних подвздошных, яичниковых и маточных артерий. У одной пациентки потребовалось наложение компрессионных швов на матку по Радзинскому В.Е. [39].
При проведении корреляционного анализа взаимосвязей массы новорожднного и объма кровопотери выявлена их положительная коррелятивная зависимость как при родах через естественные родовые пути, так и при оперативном абдоминальном родоразрешении (параметрически: r=+0,865, р 0,05; непараметрически: r=+0,854, р 0,05, критерии согласуются; сильная связь). Чем больше масса новорожденного, тем больше был объм кровопотери.
Продолжительность операции у пациенток 1Б подгруппы колебалась от 40 до 65 мин., в среднем длилась 53,57±15,33 мин. У пациенток 2Б подгруппы операция продолжалась от 55 до 90 мин., в среднем составила 73,31±23,43 мин. Данный показатель имел достоверные отличия (p 0,05).
Таким образом, объем кровопотери и длительность операции у пациенток 1Б и 2Б подгрупп достоверно отличались между собой (p 0,05). Также у пациенток с МП отмечено достоверное увеличение II периода родов (p 0,05).
При родоразрешении через естественные родовые пути отмечена достоверно (р 0,05) более высокая частота выполнения перинеотомий во 2А подгруппе, которая была обусловлена клиникой угрожающего разрыва промежности, которая была почти в 2 раза чаще у пациенток с МП (p 0,05).
По данным нашего исследования, МП значимо влияет на плановый выбор активной акушерской тактики, достоверно повышая частоту оперативного родоразрешения (ОШ=15,00 [4,47,54,96]; (p 0,05)). В структуре показаний к интранатальному пересмотру способа ведения родов при МП преобладает «клинически узкий таз», частота которого в 2,7 раза выше по сравнению с таковой при нормальной массе плода (p 0,05).
Исследование факторов депонирования и мобилизации энергетических субстратов при макросомии плода
При оценке средних концентраций глюкозы, мочевины, мочевой кислоты и фолиевой кислоты нами не было получено достоверных отличий как в материнском, так и в плодовом кровотоках (р 0,05) (таблицы 38-39).
По результатам проведенных исследований, среднее значение концентрации лептина в крови матери во 2-й группе была достоверно выше (р 0,05) в сравнении с таковым в 1-й группе: соответственно 34,01 ± 5,28 нг/мл против 23,37 ± 2,24 нг/мл (таблица 42).
В ходе исследовании коррелятивной зависимости была получена сильная прямая связь между уровнем лептина в крови матери и массой новорожденного ребенка (параметрически: r = +0,779,p = 0,03; непараметрически: r = + 0,786, р 0,021, критерии согласуются) (рисунок 7).
По данным нашего исследования, выявленная сильная положительная связь между уровнем лептина в материнской крови и массой новорожденного позволяет рассматривать исследуемый цитокин в качестве индикатора повышенных энергетических запасов у матери, а также фактором, влияющим на массу плода, на формирование МП.
Средние значения концентрации грелина и адипонектина не имели статистически значимых (р 0,05) различий в обеих исследуемых группах (таблица 42).
Анализ концентрации основных регуляторов метаболизма у новорожденных выявил следующее: в пуповинной крови в исследуемых группах статистически значимые отличия имел более высокий средний уровень лептина во 2-й группе по сравнению с таковым в 1-й (p 0,05) и составил 20,67±3,44 нг/мл и 12,49±1,27 нг/мл соответственно (таблица 43).
Средние уровни грелина и адипонектина в анализируемых группах достоверно не отличались друг от друга (p 0,05) и составили в 1-й - 0,25±0,02 нг/мл и 5,47±2,47мкг/мл, во 2-й – 0,28±0,02 нг/мл и 5,89±3,14 мкг/мл соответственно (таблица 43).
С целью прогнозирования массы новорожденного целесообразно определять концентрацию соматотропного гормона у пациенток в третьем триместре беременности.
Статистически значимых различий уровней IGF1, PLGF, GDF15 и IGFBP1 в крови матерей и их новорожденных нами не выявлено, что свидетельствует об отсутствии связей с формированием МП.
Полученные данные свидетельствуют, что формированию МП благоприятствуют достаточно высокие уровни лептина в крови беременной женщины, а также уровни соматотропного гормона на фоне инсулинорезистентности и увеличенная диффузия глюкозы через плацентарный барьер.
Таким образом, изучение регуляции метаболических процессов у матери и плода при макросомии позволили нам сделать следующие заключения.
При МП в кровотоке матери сывороточные уровни факторов депонирования и мобилизации энергетических субстратов коррелируют с массой новорожденного. Это подтверждается сильной прямой положительной связью массы тела при рождении c концентрацией лептина (r=0,779; p 0,05), средними положительными корреляционными связями с инсулином (r=0,609; p 0,05) и с уровнем соматотропного гормона (r=0,671; p 0,05).
На формирование МП влияют высокие уровни лептина в крови беременной женщины, соматотропного гормона, инсулина на фоне инсулинорезистентности.
В пуповинной крови детей, родившихся с массой 4000 г и более, определяется более высокий уровень лептина по сравнению с новорожденными с нормальной массой тела.
Антропометрические показатели новорожденных
По полу новорожденные в клинических группах разделились следующим образом: доля девочек 1-й группы составила 56,9% (33 новорожденных), мальчиков – 43,1% (25). Во 2-й группе мальчиков было 38,4% (33), девочек -61,6% (53) соответственно. Таким образом, статистически значимой разницы в гендерном составе групп не было (р 0,05) (рисунок 8).
Нами была проведена оценка массово-ростовых параметров новорожденных в клинических группах с учтом их половой принадлежности, данные представлены в таблицах 51-52.
Таким образом, новорожденные 2-й группы достоверно отличались от 1-й по всем соматометрическим показателям (масса, длина, массово-ростовой индекс, окружность головы и окружность груди) как среди мальчиков, так и девочек (p 0,05).
Анализ основных антропометрических данных новорожденных был проведн в соответствии с центильным распределением признаков – оценки массы тела при рождении относительно длины тела (таблица 53).
В области показателей ниже среднего, характерных для 15% здоровых детей данного пола и возраста, находилось 6,9% (4) новорожденных 1-й группы. Детей 2-й группы в данном центильном интервале не было.
В область средних величин (наиболее характерной для данной возрастно-половой группы), свойственных 50% здоровых детей, попало основное количество новорожденных 1-й группы - 75,9% (44). Дети 2-й группы составили 33,7% (29) участников распределения, что в 2,2 раза меньше, чем в 1-й группе (p 0,05).
В область величин выше среднего, свойственных для 15% здоровых детей, вошло 6 человек из 1-й группы – 10,3% случаев, в то время как из 2-й группы – 53 ребнка – 61,6%, что в 5,8 раза больше (p 0,05).
В области высоких величин, свойственных 7% здоровых детей, присутствовало 4 ребенка из 1-й группы (6,9%) и 4 младенца из 2-й (4,7%). Статистически значимых отличий при сравнении частот встречаемости нами получено не было (р 0,05).
Таким образом, при МП 66,3% (57) новорожденных, антропометрические параметры которых находятся в области от 75-го центиля и выше, нуждаются в тщательной оценке функции органов и систем, так как имеют высокий риск развития патологических состояний.