Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 8
1.1. Ранний токсикоз 8
1.1.1 Этиология и патогенез раннего токсикоза 8
1.1.2 Терапия раннего токсикоза 12
1.2 Психика беременных 16
1.2.1 Психические изменения при беременности 16
1.2.2 Гестационная доминанта
1.3 Расстройства пищевого поведения 25
1.4 Методы психокоррекции
1.4.1 Релаксационная методика 30
1.4.2 Краткосрочная психотерапия 33
Глава 2 Материалы и методы 34
2.1 Оценка психического состояния беременных 36
2.2 Медикаментозное лечение раннего токсикоза 46
2.3 Методы психокоррекции 46
Результаты 47
Глава 3 Клиническая характеристика обследуемых групп 47
3.1 Динамика клинических симптомов раннего токсикоза на фоне проводимой терапии у обследованных беременных 47
Глава 4 Характеристика личностно-психологических особенностей обследованных беременных до и после лечения 54
4.1 Социально-демографическая характеристика 54
4.2 Характеристика особенностей личности
4.2.1 Исследование алекситимии в группах 56
4.2.2 Исследование акцентуаций в группах 56
4.2.3 Характеристика психологической защиты личности 58
Глава 5 Характеристика психического состояния беременных женщин с ранним токсикозом до и после лечения з
5.1 Оценка уровня тревоги и депрессии по Госпитальной шкале в группах 63
5.2 Оценка уровня невротизации и психопатизации в группах 64
5.3 Диагностика пограничных психических расстройств в группах 65
5.4 Исследование уровня тревожности по шкале Спилбергера в группах 69
5.5 Оценка типов психологического компонента гестационной доминанты в группах 74
Глава 6 Отдаленные осложнения беременности и родов в обследованных группах 79
Описание клинических случаев 83
Глава 7 Обсуждение результатов 86
Выводы 93
Практические рекомендации 94
Список сокращений 95
Список литературных источников
- Терапия раннего токсикоза
- Медикаментозное лечение раннего токсикоза
- Динамика клинических симптомов раннего токсикоза на фоне проводимой терапии у обследованных беременных
- Диагностика пограничных психических расстройств в группах
Введение к работе
Актуальность проблемы. Ранний токсикоз является одной из самых актуальных проблем современного акушерства ввиду его распространенности, значительного ухудшения качества жизни беременных, зачастую снижения или потери трудоспособности.
Данная патология встречается у 50-90% беременных, частота тяжелых форм составляет от 0,1 до 1,8%. Необходимость в госпитализации возникает в 14-19% случаев (Кандаурова З.Р., 2001, Кандаурова З.Р., Баранов И.И., Фотеева Т.С., 2002; Matthews A. et al, 2014).
Существует много теорий патогенеза и методов терапии раннего токсикоза. Однако проведенный в 2013 году кохрановский обзор мероприятий, направленных на устранение тошноты и рвоты при беременности, показал ограниченность исследований фармакологических методов лечения данной патологии (Cochrane Review, 2014). Не изучены психологические и социальные аспекты раннего токсикоза.
Показано, что у беременных, имевших ранний токсикоз, чаще выявляются осложнения беременности, такие как преждевременные роды, гестоз, плацентарная недостаточность (Гонияц Г.Г., 2011).
На сегодняшний день не существует стандартного алгоритма лечения тошноты и рвоты у беременных ни в России, ни за рубежом. Многие используемые в практике препараты не зарегистрированы по данному показанию.
Кроме того, в последние годы в литературе обсуждается вопрос о тератогенных свойствах применяемых противотошнотных и противорвотных препаратов. Отмечено некоторое повышение частоты врожденных уродств плода у женщин, применявших указанные препараты (Perkin, M.R., 1993).
Тошноту и рвоту выделяют и как самостоятельную патологию в рамках функциональных психических расстройств. В возникновении этих нарушений определяющую роль отводят психологическим факторам, связанным с личностными особенностями или «соматизированными» переживаниями конфликтных ситуаций (Марилов В.В., 2002).
В настоящее время большинство учёных придерживаются точки зрения, согласно которой женщины в период беременности подвержены повышенному риску развития психических расстройств (Misri S., 2001, Колесников И.А., 2010).
Беременные женщины являются наиболее уязвимой частью социума, испытывающей психоэмоциональный стресс (Менделевич В.Д, 2001). Состояние психоэмоционального напряжения наблюдается у 40% женщин с нормально протекающей беременностью (Коваленко Н.П., 2001, Аведисова А.С., 2004, Gavin N.I., Gaynes B.N., Lohr K.N. et al., 2005). При этом важную роль в развитии тревожных состояний играют определенный физический дискомфорт и психологические факторы, к которым относятся вынужденные изменения в образе жизни, общении в семье и с коллегами по работе, беспокойство за здоровье будущего ребенка, финансовые затруднения (Грандилевская И.В., 2004, Филиппова Г.Г, 2005, Ross L.E., McLean L.M., 2006). Однако влияние стресса на организм матери и плода, течение и исходы беременности изучено недостаточно.
В связи с вышеизложенным, актуальным является изучение влияния психологических факторов на развитие раннего токсикоза, особенностей психического состояния женщин с ранним токсикозом и применение немедикаментозных способов его лечения.
Цель исследования: изучение взаимосвязи клинических проявлений раннего токсикоза с особенностями психического состояния беременных и разработка комплексного подхода к выявлению и коррекции психосоматических нарушений.
В соответствии с указанной целью были поставлены и последовательно решены следующие задачи.
-
Изучить личностно-психологические особенности, психическое состояние беременных, имеющих ранний токсикоз.
-
Установить психосоматические взаимосвязи при раннем токсикозе.
-
Разработать дифференцированный подход к лечению раннего токсикоза в зависимости от клинических и психологических характеристик.
-
Оценить эффективность психологических методов в коррекции раннего токсикоза.
Научная новизна и теоретическая значимость работы. Впервые проведена сравнительная оценка личностно-психологических характеристик и особенностей психического состояния беременных с ранним токсикозом и здоровых беременных. Проведен анализ влияния различных методов лечения раннего токсикоза, включая медикаментозный и психотерапевтический, на психическое состояние женщин в ранние сроки беременности. Получены новые данные о факторах, влияющих на развитие раннего токсикоза. Показано, что психотерапевтическая коррекция, по сравнению с медикаментозной терапией, приводит к значительному снижению частоты гестационных осложнений у беременных, перенесших ранний токсикоз.
Практическая значимость работы. Продемонстрирована эффективность лечения раннего то ксикоза амбулаторно, в сроки до трех недель с помощью методов психокоррекции. Разработанный подход к коррекции раннего токсикоза позволяет снизить медикаментозную нагрузку и неблагоприятное влияние психотравмирующих факторов на дальнейшее течение беременности.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
У беременных с ранним токсикозом, по сравнению со здоровыми беременными в первом триместре, имеются достоверные различия в психическом состоянии и личностных особенностях, что является одним из факторов развития данной патологии.
-
Применение методов психокоррекции возможно для лечения раннего токсикоза в короткие сроки, не отличающиеся от сроков медикаментозного лечения, в амбулаторных условиях с исключением медикаментозного влияния.
-
Использование психологических методов приводит к значительно более существенному снижению уровня тревоги, повышению качества жизни у беременных с ранним токсикозом по сравнению с медикаментозной терапией, а также способствует формированию благоприятных типов психологического компонента гестационной доминанты, приводящих к снижению частоты поздних осложнений беременности и родов.
Апробация и внедрение результатов работы в практику. Материалы диссертации доложены на ежегодной IV конференции для акушеров-гинекологов «Актуальные вопросы охраны здоровья женщины», Ярославль, 2014; на международной научной конференции «Акушерство и гинекология: теория и практика», Москва, 2014; на конференции «Репродуктивная медицина: взгляд молодых», Санкт-Петербург, 2015.
Разработана и внедрена методика комплексного обследования беременных при раннем токсикозе с последующей психокоррекцией в работу отделения патологии беременности и научно-поликлинического отделения ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта», работу Центра диагностики, профилактики и лечения невынашивания беременности №1, работу женской консультации № 34.
По теме диссертационной работы опубликовано 5 работ, в том числе 3 – в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, глав с результатами собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, приложения, списка использованной литературы, включающего 75 отечественных и 22 зарубежных источника. Материалы диссертации изложены на 139 страницах машинописного текста, иллюстрированного 9 таблицами и 23 рисунками, содержат приложение.
Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации. Автором самостоятельно проведено клинико-шкальное обследование беременных, осуществлена психокоррекция в основной группе исследования. Самостоятельно произведена статистическая обработка и анализ полученных данных и сформулированы выводы диссертации.
Терапия раннего токсикоза
Этим заболеванием обычно страдают молодые люди или люди среднего возраста, соотношение заболевших мужчин и женщин составляет 1:5. Хотя у больных и отмечается некоторое снижение аппетита, большой потери массы тела, как правило, не бывает. Некоторые больные могут временно контролировать рвоту, т.е. отсрочить ее на некоторое время, чтобы успеть добежать до туалета. При этом пациенты не испытывают болей в животе или желудке. Исследователи, говоря о функциональной рвоте, указывают на отсутствие при этом сколько-нибудь выраженной органической патологии. Вероятно, поэтому длительное время существовала точка зрения о том, что психогенная рвота и тошнота — это проявление органного или системного невроза [6]
Необходимо отметить, что примерно в 40 % наблюдений выявлена наследственная отягощенность психосоматической патологией при заболеваниях пищеварительной, сердечно-сосудистой и других систем. Все больные отмечают (воспоминания со слов родителей или других близких, а также данные из детской медкарты) значительные проблемы с питанием с первых дней жизни. У многих был слабый сосательный рефлекс, дети быстро насыщались, часто срыгивали, у всех был снижен аппетит. Именно поэтому физически эти дети развивались плохо, особенно в сравнении со сверстниками. Однако в психическом отношении не отставали, а многие даже опережали своих сверстников. Недостаточное питание, а то и отвращение к пище свидетельствовало о наличии у этих детей желудочно-кишечного варианта детской невропатии. Общая физическая слабость обусловливала и тяжелое протекание обычных детских инфекций. Кроме того, несомненно, имелась органически неполноценная почва, чем косвенно свидетельствует энурез у многих детей, также симптомы укачивания и непереносимости транспорта. Невропатия и физическая слабость являются большим фактором риска развития психосоматоза [25]. Как уже указывалось, дети этой группы плохо ели, отличались от сверстников своей худобой и «прозрачностью». Вследствие этого все они подвергались насильственному или полунасильственному кормлению в течение нескольких лет. У них так же, как и у будущих больных дисфагией, пища уже с детских лет ассоциировалась с насилием, наказанием. Поэтому и в будущем при волнениях отрицательные эмоции нередко активировали детские ощущения, связанные с едой.
В ранний период жизни ни одна физиологическая функция не играет столь важной роли в эмоциональной сфере организма, как прием пищи. Ребенок испытывает первое облегчение от физического дискомфорта во время кормления; поэтому насыщение становится тесно связанным с чувством благополучия и безопасности. Страх голода остается ядром чувства небезопасности (страха перед будущим), несмотря на то, что настоящий голод редко встречается в нашей цивилизации. В дополнение к чувству безопасности, питание глубоко связано с ощущением себя любимым. Для ребенка быть накормленным равносильно тому, чтобы быть любимым. На этом эмоциональном уравнении, в сущности, основано чувство безопасности, ассоциирующееся насыщением (оральная восприимчивость).
Другой фундаментальной по своему значению эмоциональной установкой, которая в раннем детстве становится связанной с едой и голодом, является желание обладать со всеми вытекающими отсюда последствиями — жадностью, ревностью завистью. Для ребенка обладание равносильно телесному (оральному) поглощению. Противодействие этой тенденции обладать и желанию получать ведет к агрессивным импульсам — взять насильно то, что не дается. Таким образом, кусание становится первым проявлением враждебности (оральной агрессии). Естественно, эти собственнические агрессивные импульсы, центром которых является оральное поглощение, должны стать источниками первых чувств вины, как только развивается совесть. Именно поэтому при психоанализе невротиков, страдающих от различных форм расстройств, связанных едой, в качестве главной эмоциональной проблемы обычно обнаруживаются лежащие в их основе чувства вины.
Еще одна важная эмоциональная связь — связь между сосанием и приятными ощущениями, локализованными в слизистой оболочке рта, тубах и языке, которые младенец пытается воспроизвести, сося большой палец руки. Эти ранние оральные ощущения удовольствия могут рассматриваться как предшественники более поздних генитальных возбуждений. Ранняя либидинозная оль та сохраняется во взрослой жизни в поцелуе.
Данные соображения объясняют роль желания обладать, жадности, ревности, зависти и стремления к безопасности в расстройствах пищеварительных функций. Если эти эмоции вытесняются, и тем самым блокируется их выражение через произвольное поведение, они вызывают постоянное напряжение и могут через вегетативные пути оказывать хроническое негативное воздействие на различные фазы пищеварительного процесса. В силу асоциальной, агрессивной природы этих эмоций они особенно склонны порождать конфликт с внешним миром, а потому и к вытеснению. Приятные физические ощущения, связанные с ранними формами питания (сосания), объясняют распространенность эмоциональных расстройств функций питания, пи которых зрелые генитальные функции заторможены конфликтами. Эти вытесненные сексуальные стремления регрессивно выражаются в процессе питания, а их отвержение проявляется в нарушениях этого процесса.
Знание данных фундаментальных психологических фактов необходимо для понимания эмоциональной основы невротических нарушений питания. Однако сложность психической жизни не допускает жестких схематических обобщений; каждый случай следует понимать индивидуально [4]. 1. 4 Методы психокоррекции
Медикаментозное лечение раннего токсикоза
С помощью клинико-психопатологического метода была проведена диагностика пограничных психических расстройств (ППС). В соответствии с принципом нозологичекого подхода к диагностике психических заболеваний все они были разделены на 2 группы, представленные в соответствующих диагностических рубриках МКБ-10.
Расстройства настроения (аффективные расстройства) F30-F39, а именно - F32 Депрессивный эпизод. В легких, средних или тяжелых типичных случаях депрессивных эпизодов у больного отмечаются пониженное настроение, уменьшение энергичности и падение активности. Снижена способность радоваться, получать удовольствие, интересоваться, сосредоточиваться. Обычным является выраженная усталость даже после минимальных усилий. Обычно нарушен сон и снижен аппетит. Самооценка и уверенность в себе почти всегда снижены, даже при легких формах заболевания. Часто присутствуют мысли о собственной виновности и бесполезности. Пониженное настроение, мало меняющееся день ото дня, не зависит от обстоятельств и может сопровождаться ак называемыми соматическими симптомами, такими, как потеря интереса к окружающему и утрата ощущений, доставляющих удовольствие, пробуждение п утрам на несколько часов раньше обычного времени, усиление депрессии по утрам, выраженная психомоторная заторможенность, тревожность, потеря аппетита, похудание и снижение либидо. В зависимости от числа и тяжести симптомов депрессивный эпизод может классифицироваться к легкий, умеренно выраженный и тяжелый.
Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства F40 - F48, а именно: -F40 Фобические тревожные расстройства Группа расстройств, при которых единственным или преобладающим симптомом является боязнь определенных ситуаций, не представляющих текущей опасности. В результате больной обычно избегает или страшится таких ситуаций. Беспокойство больного может быть сфокусировано на отдельных симптомах, таких, как дрожь о страха или обморочное ощущение, и часто ассоциируется с боязнью умереть, потерять над собой контроль или сойти ума. Ожидание возможности попадания в фобическую ситуацию обычно вызывает преждевременную тревогу. -F4S.20 Кратковременная депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации. Транзиторное мягкое депрессивное состояние, не превышающее 1 месяца по длительности. -F43.22 Смешанная тревожная депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации. Отчетливо выраженные тревожные и депрессивные симптомы, но их уровень не больше, чем в смешанном тревожном и депрессивном расстройстве или в другом смешанном тревожном расстройстве. -F43.23 Расстройство адаптации с преобладанием нарушения других эмоций. Обычно симптомы нескольких типов эмоций, таких как тревога, депрессия, беспокойство, напряженность и гнев. Симптомы тревоги и депрессии могут отвечать критериям смешанного тревожного и депрессивного расстройства или другого смешанного тревожного расстройства, н ни не являются столь преобладающими, чтобы могли быть диагностированы другие более специфические депрессивные или тревожные расстройства. -F48.0 Неврастения При этом расстройстве проявляется значительная, связанная культурой вариабельность. Выделяются ва основных типа расстройства, в значительной степени перекрывающих дру друга. Главной характерной чертой первого типа являются жалобы на повышенную утомляемость после умственной нагрузки, с которой часто связано некоторое снижение производственных показателей или продуктивности в повседневных делах. Умственная утомляемость описывается больным к неприятное возникновение рассеянности, ослабления памяти, невозможности сосредоточиться и неэффективности умственной деятельности. При другом типе расстройства основной упор делается на ощущение физической слабости и изнеможения даже после минимальной нагрузки, сопровождаемых ощущением мышечных болей и невозможностью расслабиться. Оба типа расстройства характеризуются рядом общих неприятных физических ощущений, таких, как головокружение, напряженная головная боль и ощущение общей нестабильности. Общими чертами являются также беспокойство по поводу снижения своих умственных и физических способностей, раздражительность, утрата способности радоваться и незначительно выраженная депрессия и тревога. Сон часто нарушен в своей начальной и средней фазе, но может также быть выраженной и сонливость.
Симптоматика, предъявляемая пациентом подобна той, которая возникает при повреждении органа или системы органов, преимущественно или полностью иннервируемых и контролируемых вегетативной нервной системой, т.е. сердечно 68 сосудистой, желудочно-кишечной, дыхательной и мочеполовой систем. Симптомы обычно бывают двух типов, ни один из которых не указывает на нарушение конкретного органа или системы. Первый тип симптомов - это жалобы, основанные на объективных признаках вегетативного раздражения, таких, как сердцебиение, потливость, покраснение, тремор и выражение страха и беспокойства относительно возможного нарушения доровья. Второй тип симптомов - это субъективные жалобы неспецифического или изменчивого характера, такие, как быстротечные боли по всему телу, ощущение жара, тяжести, усталости или вздутия живота, которые пациент соотносит с каким-либо органом или системой органов.
Динамика клинических симптомов раннего токсикоза на фоне проводимой терапии у обследованных беременных
Проявления раннего токсикоза в виде тошноты и рвоты значительно ухудшают качество жизни беременной, и этой проблемой чаще вего справляются симптоматически. Нередки случаи возникновения тошноты и рвоты при беременности на фоне хронических заболеваний ЖКТ (хронический гастрит, дискинезия желчевыводящих путей), в этом случае симптомы раннего токсикоза приводят к «замкнутому кругу», усугубляя патологические изменения в желудке и желчном пузыре. В нашем исследовании принимали участие беременные без выраженной патологии со стороны ЖКТ. Проблему раннего токсикоза можно рассматривать с двух точек зрения. Первая - это отношение беременной к данной патологии. Тошнота рвота всегда воспринимаются негативно, а ри беременности у женщин в дополнение возникают мысли о приносимом вреде плоду, необходимости госпитализироваться, принимать медикаментозные препараты. Вторая - это взгляд врачей акушеров-гинекологов. Зачастую тошнота и умеренная рвота при беременности воспринимаются как нормальные явления при беременности, не требующие лечения. Однако нередки случаи усиления явлений раннего токсикоза о тяжелой степени, ак же известно, то беременные с данной патологией чаще имеют гестоз, хроническую плацентарную недостаточность, рожают маловесных детей, имеют аномалии родовой деятельности.
Тошнота и рвота беременных могут служить проявлениями соматизированной тревоги на фоне стресса, обусловленного наступлением беременности. Возможно, что предпосылками инических актеристик гирования психотравмирующую ситуацию в виде тошноты и рвоты являются особенности формирования пищевого поведения в детстве [25]. В нашем исследовании было выявлено, что у всех беременных с ранним токсикозом имеются различные пищевые нарушения в анамнезе, которых не было выявлено у здоровых беременных. Отмечено, что в детском и подростковом возрасте появлялась тошнота и даже рвота перед ответственным мероприятием или после съеденной нелюбимой ребенком пищи, присутствовало насильственное кормление, длительные уговоры перед едой. Применение психокоррекции при тошноте и рвоте первой половины беременности позволяет ограничить использование фармакологических средств при достижении желаемого результата амбулаторных условиях, то, несомненно, благоприятно воспринимается пациентками.
Нами было показано, что больше чем у половины беременных с ранним токсикозом определяются пограничные психические расстройства. Патогенез этих асстройств неоднозначен. Изменения гормонального фона во время беременности, в том числе увеличение концентрации эстрогена и прогестерона в крови, могут сугублять эмоциональные нарушения. Стимуляция работы щитовидной железы под действием ХГЧ и выработка тироксина само по себе приводит к повышению тревожности. С другой стороны, противоречивые чувства и страхи, которые вызывают мысли о беременности, сами по себе могут приводить к негативным эмоциям, таким как волнение, стресс, депрессия, раздражение, гнев и другим. При восприятии женщиной факта беременности как стресса дополнительно стимулируется выработка катехоламинов мозга, под действием которых усиливается продукция адренокортикотропного гормона [4]. Таким образом гипоталамус нейрогенно влияет на лимбические структуры, вызывая тревогу и активируя вегетативную нервную систему.
У всех беременных с ранним токсикозом, принявших участие в исследовании, определялся внутриличностный конфликт, обусловленный бой равнозначимых интересов. Данный факт подтверждается и более высоким уровнем общей напряженности механизмов психологической защиты при беременности, осложненной ранним токсикозом; в этой группе в 46,4% случаях данный показатель превышал нормальный, в группе здоровых таких не обнаружено. Для тоо чтобы выявить механизмы психологической защиты, которые вносят наибольший клад в формирование общей напряженности механизмов психологической защиты, был проведен корреляционный анализ с помощью коэффициента Спирмена. Мы выявили выраженную положительную корреляционную зависимость между высоким уровнем напряженности механизмов психологической защиты и такими механизмами психологической защиты, как регрессия (r=0,50) и отрицание (r=0,61) у беременных с РТ, что говорит об их наибольшем вкладе в формировании общей напряженности механизмов психологической защиты. У пациенток с РТ в качестве ведущего механизма психологической защиты преобладает отрицание, то отражает стремление игнорировать внутриличностный конфликт, связанный беременностью. А более чем у половины (60%) здоровых беременных ведущим механизмом является компенсация, для них характерна работа над собой, выявление недостатков, исправление или замена этих недостатков.
Нами было выявлено, что при отсутствии пограничных психических расстройств может наблюдаться заострение акцентуаций характера. Оказалось, что беременные с РТ склонны к акцентуациям характера, это говорит о том, что для некоторых женщин беременность действительно вляется стрессовой ситуацией и сложным кризисным периодом, во время которого акцентуации становятся значительно более выраженными и могут приводить дезадаптации. При оценке акцентуаций характера по методике К. Леонгарда нами было выявлено, что у беременных с РТст достоверно чаще преобладает эмотивная акцентуация (54,5%), чем среди беременных с РТл (25,5%) и среди здоровых беременных (3,3%). Это чувствительные и впечатлительные люди с глубокими личностными переживаниями и длительными дисфориями. Такие беременные тяжело переживают происходящие с ними изменения, грубое общение со стороны медицинского персонала и близких. Дисфория так же способствует повышению ситуационной тревожности. Несколько реже встречались демонстративный и возбудимый типы акцентуаций. Выявленные нами высокие показатели по шкалам методики . Леонгарда перекликаются с аналогичными данными продемонстрированными в исследовании В.В. Шиповской, в котором заострение акцентуацию характера связано со сложным переживанием беременности, депрессивным стилем отношений, тревогой за исход беременности [71].
Диагностика пограничных психических расстройств в группах
Другим важным различием между группами являлся уровень ситуационной тревожности, который был значительно выше у беременных с тошнотой и рвотой (РТл 43,9±8,9 балла и РТст 44,5±5,6 балла) по сравнению со здоровыми беременными (28,8±5,9) (р 0,01). Это свидетельствует необходимости применения методов психокоррекции при данной патологии беременности. Использование методов психокоррекции в акушерстве и гинекологии не имеет широкого распространения, хотя данные о положительном эффекте использования медицинского гипноза, поведенческой психотерапии указывают на психогенный характер раннего токсикоза, что подтверждается данными и нашего исследования [29, 16, 97]. Мы использовали два метода психокоррекции: прогрессивную мышечную релаксацию и краткосрочную психотерапию. В группе беременных с РТл в 21 случае применялась только релаксационная методика по Джекобсону и в 2 - было продолжено лечение с помощью краткосрочной психотерапии. У беременных РТст олко трем женщинам применялась исключительно релаксационная методика, остальным 12 дополнительно использовалась психотерапия. По видимому, на этапе начальных проявлений РТ достаточно снижения нервно-мышечного напряжения и нормализации физического и психического состояния. В то время как при более тяжелых формах РТ необходим более глубокий анализ психотравмирующей ситуации. В процессе психокоррекционной работы приоритетной целью являлись позитивные изменения в адаптивно-защитной системе женщины.
После проведения психокоррекции достоверно снизился средний балл ситуационной тревожности (в группе с РТл до 30,7±1,18 балов, при РТст - до 28,7±1,44 баллов) (р 0,01). Важную роль в повышении тревожности играют психологические факторы, связанные с изменениями в образе жизни, фигуре, в общении с коллегами родственниками, возможными финансовыми затруднениями, беспокойство за здоровье будущего ребенка, неготовность к беременности. Высокий уровень тревожности, возможно, свидетельствует о дезадаптации во внутриличностных и межличностных отношениях. Уровень личностной тревожности у обследованных женщин не имел значимых различий в зависимости от наличия или отсутствия раннего токсикоза и от его степени, что может свидетельствовать о влиянии факта беременности на увеличение уровня тревожности. Повышенный уровень тревожности, в свою очередь, приводит к неэффективности механизмов психологической защиты. Более высокий уровень тревоги выявлен и с помощью шкалы Гамильтона: только у 6% беременных с РТ был выявлен нормальный уровень тревоги по данной методике, а у остальных определялась субклинически и клинически выраженная тревога, то достоверно отличалось от группы здоровых беременных, где только в одном случае определялся субклинический уровень тревоги (р 0,01).
При анализе типов ПКГД было выявлено, что наличие беременности, осложненной тошнотой и рвотой, сопровождается наиболее неблагоприятными типами, такими как тревожный, гипогестогнозический. Неблагоприятные типы в чистом виде при РТл были обнаружены у 66% беременных, а при РТст - у 86%, в то время как у здоровых беременных даже в ранние сроки, неблагоприятных типов ПКГД не встречалось. Тревожный тип ПКГД проявляется высоким уровнем тревоги беременной, нередко ипохондричностью, то отражается на е соматическом состоянии, а гипогестогнозический нередко встречается у женщин, не желающих менять привычный образ жизни при наступлении беременности. Полученные данные коррелируют с исследованием автора методики И.В. Добрякова о положительной взаимосвязи тревожного и гипогестогнозического типов ПКГД и повышенного уровня ситуационной тревожности [98]. В литературных источниках подчеркивается большое значение ПКГД не только для течения беременности, н и на развитие ребенка. Поэтому целесообразно выявление беременных с неблагоприятными типами ПКГД и оказание им психологической помощи. Эффективность такой помощи была показана в нашем исследовании. После проведения психокоррекции в группе беременных с РТл не наблюдалось неблагоприятных типов ПКГД, а в группе с РТст только в 7% отмечался гипогестогностический ип. После медикаментозного лечения, несмотря на купирование тошноты рвоты, выраженных изменений распределении ПКГД выявлено не было. Таким образом, нами было показана эффективность применения психотерапии не олько ля лечения раннего токсикоза, но и формирования благоприятного тношения женщины к беременности. При оценке Торонтской алекситимической шкалы достоверных различий между группами беременных с РТ и без патологии получено не было, однако у пациенток с тошнотой и рвотой алекситимия встретилась в 2 раза чаще, чем у здоровых. Основные признаки алекситимии - испытывание трудностей распознавании и вербализации собственных эмоций, трудности определения различий между чувствами и телесными ощущениями, фиксация на внешних событиях в ущерб внутренним переживаниям. Недостаточное осознание эмоций ведет фокусированию эмоционального озбуждения на оматическом компоненте, то езультате приводит развитию ипохондрических психосоматических расстройств.
Качество жизни - это характеристика, оторая вляется очень важным оценочным критерием эффективности оказанной медицинской помощи. В нашем исследовании группа беременных, получавших психокоррекцию, наблюдалась в амбулаторных условиях, что положительно воспринимается пациентами. Кроме того, беременным, получившим психокоррекцию, в 2 раза реже требовалась госпитализация при дальнейшем течении еременности по сравнению с медикаментозной группой. Известно, что необходимость госпитализации беременных женщин связи различными осложнениями гестационного процесса является дополнительным психотравмирующим фактором и усугубляет психоэмоциональные нарушения при беременности, то отмечают ряд исследователей, таких как : И.В.Грандилевская (2004), Г.Г.Филиппова (2007), G. Fricchione (2004), P.L.Morris, L.E.Ross (2006) [15, 66, 67, 80, 90].