Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Консервативные методы лечения недержания мочи при напряжении у женщин (литературный обзор) 8
Глава 2 Физические основы лазеротерапии 18
2.1 Основные положения 18
2.2 Воздействие лазерного излучения на биологические ткани 22
2.3 Er:YAG-лазер в гинекологических процедурах. Особенности режима SMOOTH 25
Глава 3. Материалы и методы исследования 29
Глава 4. Результаты исследований 43
4.1 Клиническая характеристика пациенток 43
4.2 Оценка эффективности лечения НМПН 48
4.3 Гистологическое исследование 53
4.4 Хроматографическое исследование 56
4.5 Иммуногистохимическое исследование 58
4.6 МРТ-исследование 59
4.7 Уродинамическое исследование 62
4.8 Оценка качества жизни пациенток до и после лечения 63
Глава 5. Обсуждение полученных результатов 73
Выводы 78
Практические рекомендации 80
Заключение 81
Список сокращений и условных обозначений 83
Литература 85
- Воздействие лазерного излучения на биологические ткани
- Er:YAG-лазер в гинекологических процедурах. Особенности режима SMOOTH
- Хроматографическое исследование
- Оценка качества жизни пациенток до и после лечения
Воздействие лазерного излучения на биологические ткани
Этим было обусловлено появление в конце 50-х годов XX века метода ТМТД в режиме биологической обратной связи (БОС), в зарубежной литературе обозначаемой как «biofeedback». Клинический смысл этого метода заключается, во-первых, в постоянном взаимодействии больной и врача и, во-вторых, в количественном определении изменений тонуса мышц тазового дна на фоне упражнений с помощью различных приспособлений: баллонов для измерения ректального и влагалищного давления, зондовых и игольчатых электромиографов [6]. В практике зарубежного здравоохранения метод БОС начал с успехом применяться в гастроэнтерологии и урогинекологии [44]. Позднее были разработаны методики БОС для лечения глазных и нервных болезней, а также для реабилитации пациентов в ортопедической практике [10,27]. В настоящее время для тренировки мышц тазового дна используются современные компьютерные установки, в которых специальные влагалищные или ректальные датчики улавливают изменения тонуса работающих мышц тазового дна, трансформируют их в ЭМГ-сигналы, которые затем усиливаются и отображаются на мониторе в виде графических изображений. При этом пациентка может наблюдать за правильностью и эффективностью своей работы. Другими словами, БОС-интерфейс представляет для человека своего рода «физиологическое зеркало», в котором отражаются его внутренние процессы. При этом было отмечено, что женщины более мотивированно относились к ТМТД, успешно идентифицировали необходимые группы мышц, реже прекращали лечение. Метод безопасен и практически не имеет противопоказаний. Ограничения его использования связаны либо с физической, либо с психологической невозможностью выполнения пациентом поставленной перед ним задачи. По некоторым данным эффективность метода БОС в режиме монотерании составляет 53%, а в сочетании с электростимуляцией мышц тазового дна достигает 82% [35]. По данным анализа 14 рандомизированных исследований, в которых участвовало 836 пациенток (435 женщин, которым проводилось лечение с помощью метода БОС и 401 женщина, вошедшая в контрольную группу), было выявлено, что пациентки, получавшие лечение, отметили значительное улучшение по сравнению с пациентками из группы контроля. Эффективность лечения оценивалась по снижению количества эпизодов недержания мочи, по количеству используемых прокладок, а также по шкале качества жизни (QoL - quality of life) [51].
В литературе также представлено значительное количество наблюдений, в которых не обнаружено дополнительного эффекта от применения БОС [41,57,64].
Пациенткам, не способным к самостоятельному проведению ТМТД, был предложен метод электростимуляции мышц тазового дна (ЭМС). Впервые возможность получения искусственно вызванного мышечного сокращения путем воздействия электрическим током была замечена итальянским учёным Луиджи Гальвани при проведении опытов с лягушачьими лапками ещё в XVII веке. В конце XIX века были выведены общие закономерности электромиостимуляции, найдены эффективные соотношения силы тока и длительности импульса. С 1970-х годов миостимуляция стала активно использоваться современной медициной. Применяли её, главным образом, для реабилитации больных после травм, при заболеваниях центральной и периферической нервной системы. В те же годы миостимуляция начала использоваться в лечении НМ при напряжении. Электростимуляция не только активизирует запирательную мускулатуру мочевого пузыря, но и тормозит рефлекс сокращения детрузора. Положительные результаты получены в тех случаях, когда сохранена морфология нижних мочевых путей и не нарушены спинальные центры регуляции мочеиспускания. Имея тот же механизм действия, что и гимнастика мышц тазового дна, ЭМС не превосходит ее по эффективности и является одним из альтернативных методов лечения. Вместе с тем, все чаще появляются сообщения об ограничении применения ЭМС в связи с неудобством для пациенток и возникновением неприятных ощущений при использовании влагалищных электродов [9,48,57].
Говоря о методах консервативной терапии НМ, нельзя не упомянуть об использовании большого количества различных механических устройств и приспособлений - влагалищных конусов, пессариев, уретральных обтураторов и т.д. Первые упоминания об их использовании появились около 3000 лет назад. Слово «пессарий» произошло от латинского pessarium или по-гречески pessos, буквально переводится как «овальный камень». В некоторых источниках указано, что в античное время использовали овальные камни для поддержки матки.
Современный гинекологический пессарий - сравнительно новое «изобретение», оно появилось во второй половине XX века, что связано с разработкой и активным использованием пластичных материалов, таких как силикон или гибкий пластик. После введения пессария восстанавливается нормальное топографо-анатомическое положение мочевого пузыря и уретры и создается дополнительная опора для органов малого таза, что способствует удержанию мочи.
Вагинальные конусы воздействуют преимущественно на мышцы влагалища, расположенные выше леваторов, и используются для ТМТД. По данным некоторых авторов после использования конусов было зафиксировано значительное повышение давления закрытия уретры и наступление субъективного улучшения, что часто позволяло избежать оперативного лечения [57]. В других исследованиях не найдено разницы между ТМТД с конусами и без них, и поэтому авторы их не рекомендуют [9, 43].
Уретральные обтураторы относятся к окклюзирующим устройствам, применение которых направлено в первую очередь на улучшение качества жизни больных, страдающих НМ, в период ожидания операции или определения тактики лечения. Пациентка, предварительно обученная врачом, самостоятельно вводит в мочеиспускательный канал специальный клапан (обтуратор), чаще всего изготовленный из силикона. Перед мочеиспусканием больная самостоятельно удаляет обтуратор и, затем, производит его замену на новый. Использование уретральных обтураторов позволило улучшить качество жизни 95,5% пациенток, при этом отсутствие какого-либо дискомфорта от него отмечали 64% больных [29].
Er:YAG-лазер в гинекологических процедурах. Особенности режима SMOOTH
Процессы ангиогенеза в основном являются VEGF- и PDGFR-зависимыми [47,49,56,62,76,83]. С целью определения уровня экспрессии PDGFR- a (Alphaype platelet-derived growth factor receptor - альфа-тип рецептора тромбоцитарного фактора роста) и VEGF (Vascular endothelial growth factor - вазо-эндотелиальный фактор роста) как маркеров неоангиогенеза, а также Ki-67 как маркера пролиферации, было выполнено иммуногистохимическое исследование. Определение производили по стандартной методике с помощью антител (Bio-PlexProPhospho-PDGFR-a (Tyr754) Set, 1x96, Bio-Rad, USA; Ki-67 Rabbit Monoclonal, Bio-Rad, USA; Mouse anti-human VEGF: Preservative Free, AbD Serotec, Bio-Rad, USA). Первые антитела разводили в подходящей концентрации в соответствующем буфере (Antibody Diluent) до рабочего разведения (1:50). Экспозиция первых антител составляла 1 час при постоянной температуре 30С, поддерживаемой при помощи нагревательной платы (Гистоплата) LEIKA HI-1220, затем стекла со срезами промывались в Трис-буфере в течение 10 мин. Для детекции связывания первых антител с искомыми антигенами использовали набор VectaStain, который включает универсальные вторые биотинилированные антитела и конъюгат (авидин-биотин-пероксидаза хрена). Для визуализации иммуногистохимической реакции (по светло-коричневому окрашиванию) препараты проводили через рабочий раствор диаминобензидина в течение не более 1 минуты. После иммуногистохимической реакции срезы промывали в дистиллированной воде и подкрашивали в гематоксилине Майера в течение 1-2 мин с краткой экспозицией в аммиачной воде (в течение 10-15 секунд). Отмывали в воде в течение 10 минут, дегидратировали в 70% и 96% спиртах по 10 минут, осветляли в карбол-ксилоле в течение 5 минут и ксилоле в течение 5 минут. После чего срезы заключали в полистирол. Подсчет клеток, в которых экспрессировались искомые антигены, проводился при увеличении 40x10 в исследуемом образце. Затем высчитывался процент клеток, в которых экспрессировались данные антигены. Частоту клеток, позитивных в иммуногистохимической реакции с моноклональными антителами на экспрессию искомых PDGFR-a, VEGF и Ki-67 выражали в процентах (%). Оценивали не менее 10 полей зрения (увеличение 40x10).
Повторный забор материала и оценка результатов проводили спустя 21-30 дней после второй процедуры, что является оптимальным сроком для регистрации возможных изменений в соединительной ткани.
Магнитно-резонансную томографию малого таза проводили на высокопольном МР-томографе (1,5 Тл) Magnetom Symphony фирмы «Siemens» (Германия) с использованием поверхностной катушки для живота и таза в положении лежа на спине. Сбор данных осуществлялся в строгом соответствии со стандартизированным протоколом, который предполагал ТІ-ВИ и Т2-ВИ в последовательности spin echo, а также программы с подавлением сигнала от жировой ткани в трех стандартных плоскостях с ориентацией срезов продольно и поперечно поддерживающим структурам органов малого таза. Далее проводили исследование в сагиттальной и фронтальной плоскостях в покое и при повышении внутрибрюшного давления (проба Вальсальвы). Оценивали состояние мышечно-связочного аппарата тазового дна, толщину стенок влагалища, степень атрофии и повреждения мышц-леваторов.
С целью оценки функционального и анатомического состояния нижних мочевыводящих путей выполняли комплексное уродинамическое исследование. Данный способ диагностики позволяет дифференцировать различные формы недержания мочи и правильно определить тактику лечения обследованных пациентов [1,32].
Уродинамическое исследование проводили на аппарате Delphis IP фирмы «Laborie» (Канада) с использованием специальных катетеров (САТ307).
Профилометрия уретры - метод регистрации внутриуретрального давления на всем ее протяжении. Исследование выполнялось при извлечении катетера из мочеиспускательного канала с постоянной скоростью 1-2 мм в секунду при непрерывной ирригации уретры. В результате исследования получали графическое изображение изменения давления в мочеиспускательном канале. При проведении исследования оценивались следующие показатели: А)функциональная длина уретры, Б)максимальное внутриуретральное давление, В)максимальное давление закрытия.
Дизайн исследования. Пациентки методом рандомизации были разделены на основную и контрольную группы, составившие 77 и 28 человек соответственно. Больные в обеих группах были сопоставимы по клиническому течению, характеру основного и сопутствующих гинекологических и соматических заболеваний.
Хроматографическое исследование
Поскольку эффективность лечения и риск рецидива во многом определяются именно способностью соединительной ткани стенок влагалища и тазовой фасции промежности компенсировать внутриабдоминальное давление, важной задачей является также оценка морфофункционального состояния тканей стенок влагалища и промежности у больных НМПН.
С целью оценки структурных изменений соединительной ткани, а именно ее плотности, состава клеточных элементов, и возможной регистрации реактивных изменений в ответ на тепловое воздействие лазером, 39 пациенткам, средний возраст которых составил 50,1±9,3 лет, до и после лечения была выполнена пункционная биопсия передне-боковой и задне-боковой стенок влагалища. Всего получено 78 флаконов с образцами, из них: в 4 случаях нет материала, в 5 -материал неинформативен, морфологически оценено 69 образцов.
Во всех изученных образцах до лечения были выявлены изменения структурной организации стенки влагалища, представлявшие собой скудную клеточность, утолщение базальной мембраны эпителия и атрофические изменения эпителия. Гистологическое исследование тканей стенок влагалища до лечения показало развитие дистрофических изменений слизистой оболочки и стромы, проявившееся в нарушениях нормального соотношения эпителиального и соединительнотканного компонентов.
При анализе морфологической картины во всех случаях после лечения выявлено увеличение количества и активности фибробластов, демонстрируемое на сравнительных снимках препаратов до и после лечения (рисунок 15).
Обнаружена высокая эозинофильность основного вещества соединительной ткани как проявление изменения химизма фибробластов при формировании рубца. В части препаратов отмечено появление сосудистых «почек» как этап неоангиогенеза в ответ на альтерацию тканей в месте воздействия Er:YAG-лазером, представленное на рисунках 15 и 16 после лечения.
Во всех образцах после лечения зафиксировано повышение плотности соединительной ткани, указывавшее на ее структурную реорганизацию как следствие интенсификации пролиферативных процессов клеточных и мезенхимальных элементов (рисунок 16).
При попытке оценки глубины распространения морфологических изменений в тканях после лазерного воздействия, которая оказалась неодинаковой в полученных образцах, отмечена некоторая зависимость от эстрогеновой насыщенности и, как следствие, степени гидратации тканей. Глубина распространения изменений в тканях представлена на рисунке 17, центральный фрагмент которого показан при увеличении 2,5x10, а при макроскопической оценке составил в длину 10 мм.
Рисунок 17 — Пациентка Ш., 54 лет, а/к 678/12, после лечения: глубина распространения изменений (гематоксилин/эозин, увеличение 2,5x10 и 20x10)
Реактивные изменения эпителия в ответ на неаблационное лазерное воздействие, представленные на рисунке 18 в фрагменте Б - после лечения, заключались в акантозе и увеличении клеточности. Также на представленном рисунке 18 после лечения в подслизистой оболочке стенки влагалища зафиксировано появление сосудистых «почек».
Для оценки влияния эрбиевого лазера на интенсивность процессов обмена коллагена 26 пациенткам до и после лечения выполнено хроматографическое (биохимическое) исследование по определению оксипролина и оксилизина в тканях стенок влагалища, всего получено 52 образца.
Содержание свободных оксипролина и оксилизина до лечения составило соответственно 8,4±0,4 мкмоль/г ткани и 5,4±0,3 мкмоль/г ткани, после лечения выявлено уменьшение их количества: 5,3±0,5 мкмоль/г ткани и 3,7±0,6 мкмоль/г ткани соответственно (различия статистически значимые, р 0,05), результаты представлены в таблице 8.
Полученные данные биохимического (хроматографического) исследования являются отражением изменений, зафиксированных после лечения при гистологическом исследовании биоптатов стенок влагалища. 4.5 Иммуногистохимическое исследование
С целью оценки влияния процедуры лечения на неоангиогенез проводили определение уровня экспрессии PDGFR-a, VEGF как основных его маркеров, а также Ki-67 как маркера пролиферации, было выполнено иммуногистохимическое исследование 40 биоптатов тканей стенок влагалища (20 пациенток).
Из диаграммы, представленной на рисунке 20, видно, что уровень экспрессии VEGF в образцах после лечения изменился мало, в то время как значимые различия зафиксированы при исследовании уровней Ki-67 и PDGFR-a.
При этом отмечено, что рост уровня экспрессии Ki-67 зарегистрирован исключительно в базальном слое эпителия, что свидетельствует о наиболее активном изменении клеточного состава эпителиального слоя.
В то же время при иммуногистохимическом исследовании обнаружено увеличение экспресии PDGFR-a с 11,7±7,4% до 42,5±11,8% на всю глубину забора материала. На рисунке 21 при окраске гематоксилином и диамин-бензидином последний коричневым цветом маркирует искомый PDGFR-a.
С целью оценки анатомических изменений органов малого таза после проведенного лечения 50 пациенткам основной группы провели МРТ-исследование малого таза (в покое и при пробе Вальсальвы до и после лечения). Проведено сравнение аксиальных срезов, выполненных на уровне плоскости, проходящей через основание копчика и нижний край симфиза.
После лечения отличительной особенностью являлось увеличение толщины стенок влагалища (в среднем на 1-2 мм), что было выявлено у 41 из обследованных пациенток. На представленных рисунках 22, 23 и 24 МР-томограмм пациенток основной группы до и после лечения зафиксировано увеличение толщины стенок влагалища и уменьшение ширины влагалища. Числовые значения толщины стенок влагалища представлены в таблице 9.
Оценка качества жизни пациенток до и после лечения
В медицинской науке в перманентном режиме ведется совершенствование существующих, поиск и разработка новых, в том числе, консервативных методов терапии НМПН.
С 2011 г. в литературе появились сообщения о клиническом применении энергии Er:YAG-лазера в неаблационном тепловом режиме для лечения НМПН у женщин. В доступных источниках не отражены данные о морфологических изменениях в тканях стенок влагалища после воздействия на них Er:YAG-лазером, не определены показания и оптимальные параметры выполнения процедур лечения, практически отсутствуют данные о влиянии лечения Er:YAG-лазером на качество жизни женщин. В связи с этим оценка эффективности и безопасности данного метода коррекции НМПН представляется весьма актуальной.
Проведено обследование и лечение 105 пациенток с НМПН, которые находились под наблюдением в течение двух лет после окончания лечения. Пациентки методом рандомизации были разделены на основную и контрольную группы, составившие 77 и 28 человек соответственно.
Больные в обеих группах были сопоставимы по клиническому течению, характеру основного и сопутствующих гинекологических и соматических заболеваний. I тип НМПН выявлен у 80 (76,2%) пациенток, II тип — у 25 (23,8%) (по классификации J.G.Blaivas, E.J. McGuire, 1988) [41]. В репродуктивном возрасте находились 47 (44,8%), в пери- и постменопаузальном - 58 (55,2%) пациенток. Легкая степень НМ была диагностирована у 69 (65,7%) пациенток, средняя у - 36 (34,3%). Степень тяжести инконтиненции оценивалась по необходимому количеству прокладок в день (легкая степень соответствовала 1-2 прокладкам в день, средняя - 3-4, тяжелая - 5 и более). Тяжелая степень являлась критерием исключения из дальнейшего обследования.
Пациентки основной группы получали лечение Er:YAG-лазером по оригинальной методике, пациентки контрольной группы получали плацебо, заключавшееся в установке лазерного рефлектора и манипул без подачи энергии. Другие методы консервативной терапии НМ (ТМТД, эстрогенотерапия и др.) одновременно с лечением Ег:УАО-лазером не применялись.
Ни у одной из пролеченных по оригинальной методике пациенток не было зафиксировано каких-либо осложнений либо побочных эффектов, связанных с проведением процедуры. Подобные наблюдения отражены другими исследователями [52, 53, 54, 59, 82].
Детальный анализ полученных клинических результатов относительно типа НМПН у пациенток основной группы позволил сформулировать ожидаемый прогностический результат лечения. Важными аспектами явились возраст пациенток, тип и степень тяжести заболевания, оказывающие значимое влияние на эффективность метода. Наилучшие результаты достигнуты у пациенток репродуктивного возраста с I типом и легкой степенью тяжести НМПН - полный положительный эффект составил 80%, а общий положительный (полный+улучшение) достигал 100%, что позволяет отнести данную категорию женщин к идеальной модели пациентки для способа лечения НМПН Er:YAG-лазером.
У пациенток контрольной группы (плацебо) в двух случаях (8,2 %) было отмечено временное улучшение продолжительностью до 1 месяца.
Метод можно использовать у пациенток со II типом НМПН легкой и средней степени тяжести в случае их отказа от хирургического лечения либо при наличии противопоказаний к хирургическому лечению.
Пациенткам, отметившим возобновление симптомов НМ спустя год и более после проведенного курса лечения не противопоказано прибегнуть к повторному курсу с ожиданием столь же высоких показателей эффективности как после первых процедур. При воздействии на стенку влагалища Ег:УАО-лазером происходит ее утолщение, улучшение трофики за счет образования новых клеточно-мезенхимальных элементов - размножения фибробластов и активации коллагенообразования и неоангиогенеза, что подтверждается гистологическими, биохимическими и иммуногистохимическими исследованиями.
Наиболее дискуссионным остается вопрос глубины проникновения энергии лазера, а точнее глубины распространения морфологических изменений в тканях после лазерного воздействия, которая оказалась неодинаковой в полученных образцах. Так в ряде из них отмеченные изменения регистрировались на всю глубину забора материала (7-10 мм) (рисунок 17), в других лишь на 3-4 мм. Образцы материала с наиболее выраженными изменениями принадлежали пациенткам репродуктивного возраста, процедура лечения которым выполнялась в преовуляторном периоде. Можно предположить, что глубина воздействия лазерной энергии на ткани зависит от эстрогеновой насыщенности и, как следствие, степени гидратации тканей, что подтверждается клиническими результатами лечения.
Судить о максимальной глубине изменений в тканях после воздействия на них Ег:УАО-лазером не представлялось возможным, так как забор материала свыше 10 мм не производился.
В основе воздействия лазера лежат процессы альтерации с последующим воспалением асептического типа. Наиболее активно процесс протекает на участках тканей с массивным венозно-интерстициально-лимфатическим застоем.
Ответ тканей протекает однотипно, его интенсивность определяется местом воздействия, состоянием индивидуальной реактивности как на местном, так и на организменном уровне.
Первичная альтерация структур мягких тканей запускает последовательный каскад изменений микроциркуляторного русла и стромальных элементов, который направлен на активацию регенерационно-репаративных процессов и реализуется через повышение сосудистой проницаемости и образование новых клеточно-мезенхимальных элементов. Это приводит к усилению размножения фибробластов и активации коллагенообразования [24].
Главными клеточными элементами репаративной стадии воспаления являются фибробласты и гладкомышечные клетки сосудистой стенки. Эти клетки специализированы на синтезе коллагена и эластина, коллаген-ассоциированных белков и протеогликанов.
Основным неклеточным участником репарации является коллаген, его метаболизм проявляется в разнонаправленных процессах: синтезе нового коллагена и усилении деградации остатков старого межклеточного вещества. Накопление коллагена в рубцовой ткани отражает преобладание синтеза коллагена над его элиминацией.
Механизмы репарации, включающие пролиферацию клеток, накопление компонентов межклеточного вещества, моделирование микроархитектуры ткани на основе самосборки путем межклеточных взаимодействий и взаимовлияний клеток с интрацеллюлярным матриксом, обеспечивают восстановление целостности тканей после повреждения [26].
В результате проведенного анализа MP-томограмм пациенток основной группы до и после лечения зафиксировано достоверное увеличение толщины стенок влагалища, уменьшение ширины половой щели, угла инклинации уретры, заднего пузырно-уретрального угла и аноректального угла при пробе Вальсальвы.
Интересными представляются наблюдения о значимом увеличении максимального внутриуретрального давления, давления закрытия уретры и функциональной длины уретры у пациенток основной группы после курса лечения.
Таким образом, устранение недержания мочи при напряжении у женщин в ходе лечения Ег:УАО-лазером происходит за счет снижения гипермобильности уретры и улучшения субуретральной поддержки, обусловленной утолщением передней стенки влагалища в результате повышения плотности соединительной ткани и стимуляции неоколлагеногенеза. Качество жизни пациенток после лечения НМПН с помощью Er:YAG-лазера, оцененное с помощью специфических и неспецифических вопросников, достоверно улучшается (по данным SF-36 на 55,2%, PFDI-20 - на 46,2%, I-QOL -на 50,5%, СФЖ - на 60%). Изменения качества жизни женщин после лечения недержания мочи при напряжении Er:YAG-лазером проявляются увеличением физической активности, ростом сексуальной удовлетворенности, нормализацией психического состояния, снижением конфликтной направленности социального функционирования, усилением ролевой функции и субъективным улучшением общего здоровья и качества жизни. Наиболее значимое улучшение качества жизни (по данным вопросника SF-36) зафиксировано по шкалам физического (RP), социального (SF), эмоционального функционирования (RE) и психологического здоровья (МН), которые изначально наиболее выраженно нарушены именно у пациенток с недержанием мочи.