Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современный взгляд на дисфункцию тазового дна в послеродовом периоде (обзор литературы) .12
1.1. Эпидемиология и этиопатогенез 12
1.2. Клиника и диагностика 21
1.3. Профилактика и лечение 24
Глава 2. Материалы и методы исследования .31
2.1. Дизайн исследования .31
2.2. Характеристика клинической базы и пациентов, включенных в исследование 32
2.3. Методы исследования .35
2.3.1. Общеклинические методы исследования .35
2.3.2. Специальные методы исследования .36
2.3.3. Лабораторные методы исследования 44
2.4. Методы лечения .45
2.5. Критерии оценки результатов лечения .47
2.6. Методы статистического анализа .47
Глава 3. Особенности состояния тазового дна у пациенток после родов и его динамика под влиянием лечения 51
3.1. Общая клиническая характеристика пациенток .51
3.2. Клиническая картина дисфункции тазового дна у пациенток после родов 58
3.3. Результаты объективных методов исследования .70
3.4. Результаты исследования функционального состояния тазового дна .73
3.5. Результаты лабораторных методов исследования .75
3.6. Качество жизни женщин после родов .75
3.7. Оценка результатов лечения .78
3.8. Оценка сопряженности факторов риска и дисфункции тазового дна .81
Глава 4. Заключение 87
Выводы 100
Практические рекомендации .102
Список сокращений .103
Список литературы 104
Приложения 120
- Эпидемиология и этиопатогенез
- Профилактика и лечение
- Общая клиническая характеристика пациенток
- Оценка сопряженности факторов риска и дисфункции тазового дна
Эпидемиология и этиопатогенез
Развитие ДТД, которое проявляется в симптомах ПТО, недержания мочи, анальной инконтиненции, сексуальной дисфункции и тазовой боли, приводит к утрате трудоспособности, социальной дезадаптации и снижению качества жизни женщин всех возрастных групп.
Исследования свидетельствуют, что распространенность ДТД в женской популяции составляет 3264% [25, 56, 118], НМ — 48-72% [21, 25, 63, 85], недержание кала — 0,5-28% [5, 38]. Большинство авторов, все же считают, что реальная распространенность ПТО гораздо выше официальной статистики [81].
ДТД начинается в молодом репродуктивном возрасте, чаще – сразу после родов, но протекает бессимптомно, соответственно, это приводит к прогрессированию заболевания в отсутствие своевременной коррекции [38, 39]. В итоге, пик развития данного заболевания приходится на возраст 50-60 лет, когда частота его достигает 77% [65].
Основной причиной ДТД являются беременность и роды, причем риск акушерского травматизма в патогенезе развития ДТД у нерожавших женщин выше, чем у рожавших [17].
Большое количество авторских статей посвящено роли травмы во время родов мышцы, поднимающей задний проход, в развитии выпадения матки, цистоцеле и ректоцеле, энтероцеле и опущения стенок влагалища [24, 34, 59, 74, 75].
Повреждение m. puborectalis является самым частым итогом родов через естественные родовые пути [24, 73, 78]. Дефекты мышц возникают еще в родильном зале, но, в силу определенных причин остаются незамеченными. Самым неблагоприятным в развитии ДТД является двусторонний отрыв мышцы, особенно, если своевременно не диагностирован, в результате изначально патологические изменения происходят быстрее, чем при одностороннем отрыве.
Одним из вариантов родового травматизма является повреждение fascia pubocervicalis. В нормальном анатомическом положении находятся органы малого таза благодаря этой вагинальной перегородке, однако при ее дефекте происходит развитие переднего пролапса и недержания мочи при стрессе [37, 106].
В результате разрыва ректовагинальной перегородки, стенка прямой кишки соприкасается с влагалищной стенкой, и, это ведет к возникновению «выпуклости» на задней нижней стороне влагалища (ректоцеле).
С частотой около 30% после родов встречается разрывы или отрывы фасциальных перегородок от мест их крепления [37 ,106].
Ввиду поверхностного расположения n. pudendus в женском тазу может быть травматизация данного нерва во время родов, что также приводит к ДТД [59, 79, 82].
Однако явные травматические повреждения тазовых структур, приводящие к тяжелым проявлениям ДТД – пролапсу тазовых органов и недержанию мочи и кала – встречаются не часто (около 20%) [37, 96].
Главным и неотъемлемым звеном в развитии ДТД является механическое растяжение, ишемия, денервация, либо минимальному повреждению опорно-двигательной системы мышечно-фасциального комплекса тазового дна во время беременности и родов, и, соответственно, неправильное восстановление этого комплекса является одним из основных механизмов развития ДТД.
При затяжных родах происходит перерастяжение стенок влагалища и тазового дна, что влечет за собой дисбаланс в репаративных и деградирующих процессах, тем самым увеличивая риск длительного и неполноценного восстановления после родов [9, 34, 84, 85, 88, 97].
Значительное место в патогенезе ДТД отводят изменению структуры соединительной ткани тазового дна – коллагену и эластину, которые отвечают за прочность и упругость тканей [140]. У женщин с ДТД отмечается снижение уровня эластина в тканях тазового дна [45, 94, 96]. После родов часть компонентов соединительной ткани ремоделируется, но, вновь образованная ткань не может в полной мере заменить исходную. Дефекты стенки влагалища после родов в процессе ремоделирования изучались на моделях животных как возможный механизм развития пролапса [65].
Одно из первых мест в этиопатогенезе ДТД отдают патологии соединительной ткани [2, 3, 11, 20, 30]. Дисплазия соединительной ткани возникает в результате дефекта структур мышечных волокон или вещества соединительной ткани. Как правило, ДСТ имеет генетическое происхождение, и нарушение структуры тканей ведет к патологии формообразования органов и систем [30]. К примеру, по данным Awward J. и соавт., пролапс верхнего свода влагалища является не результатом родов, а конституционально обусловленным проявлениям синдрома ДСТ [52].
Куликов А.А. и соавт. в своем исследовании выяснили, что среди пациенток с ПТО имелись признаки ДСТ в 100% [25]. Смольнова Т.Ю. и соавт. считают, что «омоложение» ПТО связано с высокой распространенностью ДСТ среди женщин репродуктивного возраста [36]. Однако самостоятельное значение ДСТ в развитии ДТД имеет место не больше, чем у 1% женщин, не имевших в анамнезе беременности сроком более 20 недель [34]. Систематический обзор показал наибольшую вероятность развития ДТД у женщин с генетической предрасположенностью [52, 100]. Следовательно, изучение полиморфизма гена ферментов соединительной ткани NAT2, контролирующего процессы метаболизма соединительной ткани, важно для понимания патогенеза ДТД [34].
Релаксин является важным компонентом, который во время беременности способствует удержанию мочи. Наблюдается заметное увеличение концентрации релаксина до пика в гестационном возрасте 10-14 недель, а затем снижение до стабильного уровня примерно в половине пикового значения на 17-24 неделе беременности, что приводит к уменьшению роста эпителия уретры [83]. Всем известно, что тонус уретры снижен во время беременности, концентрация релаксина также снижена в позднем сроке гестации, следовательно, НМ более распространено во втором и третьем триместрах. Гормональные изменения, связанные с беременностью, возрастающее давление матки и плода на мышцы тазового дна, растяжение или разрывы структур, составляющих тазовое дно и поддерживающий аппарат матки, повреждение тазового нерва во время родов – все это в дальнейшем приводит к слабости мышц тазового дна, потере тонуса и способности сокращаться [21, 37, 98, 101].
По данным Weber A.M. и соавт., риск развития ДТД намного выше у женщин после самопроизвольных родов по сравнению с теми, кто был родоразрешен путем операции кесарева сечения до начала второго периода родов [138]. Во втором периоде родов происходит истончение и разрушение гладких мышечных волокон влагалища и мочеиспускательного канала [129, 135].
У большинства женщин после самопроизвольных родов не развивается пролапс органов малого таза, и биомеханические свойства тканей возвращаются к норме, при этом репаративные и восстановительные процессы в послеродовом периоде имеют решающее значение для нормальной инволюции. Возможно, генитальный пролапс может развиваться как следствие недостаточности репаративных процессов эластических волокон тканей влагалища и тазового дна. Эта теория подтверждается в исследовании Макарова О.В. и соавт., в котором говорится, что генетический статус, определяемый носительством выявленных рисковых и протективных аллелей гена FBLN5, позволяет диагностировать риск развития ПТО у женщин с повреждениями мягких родовых путей в анамнезе [28].
Развитие ДТД не может быть обусловлен только процессом родов. Значение паритета выше у молодых женщин в возрасте до 35 лет и снижается – после 65 лет [31]. Нарастание дефицита мышечной массы и развитие симптомов ДТД происходит с увеличением возраста, который рассматривается как фактор риска [31].
Предрасполагающими факторами развития ДТД являются экстрагенитальные заболевания (избыточная масса тела, эндокринные нарушения, расстройство желудочно-кишечного тракта, неврологические состояния) [10, 118, 122], которые в свою очередь, могут усиливать внутрибрюшное давление и приводить к постепенному прогрессированию ДТД. Многофакторность и медленно прогрессирующее развитие ДТД, тягостные симптомы, проявляющиеся через много лет после родов, оказывают значительное влияние на качество жизни пациенток [10, 118, 122].
Многолетние дискуссии об этиопатогенезе развития ДТД до настоящего времени не привели исследователей к единому мнению. Известно лишь то, что ДТД является полиэтиологичным заболеванием, поэтому многие ученые описывают определенную роль каждого из факторов. В связи с этим не выработан алгоритм ранней диагностики, лечения и профилактики ДТД.
Известно, что ПТО – это медленно прогрессирующее заболевание, длительность которого до появления клинически выраженных форм составляет 10-15 и более лет [10, 11, 118]. Раннее выявление ДТД и проведение консервативных мероприятий способно предотвратить прогрессирование процесса и сохранить качество жизни женщин на должном уровне на долгие годы [14].
Пролапс матки во время беременности является редким заболеванием, которое может возникнуть в течение беременности или на фоне существовавшего ранее пролапса (до беременности) с частотой 1 на 10 000-15 000 [73]. В современной литературе имеются лишь описания единичных тяжелых случаев пролапса у беременных женщин и их коррекции с помощью пессариев [47, 73]. В то же время по сведениям Chen Y. с соавт. стадия II ПТО присутствовала у 36% беременных на 36-38 неделях гестации [61].
Профилактика и лечение
На сегодняшний день в зарубежной литературе имеется много информации об эффективности консервативного лечения ДТД. Однако при анализе русскоязычных литературных источников отмечается предпочтение оперативных методов лечения. Дискредитирование консервативных подходов обусловлено поздним началом лечения. Те или иные нехирургические методы назначаются только после появления жалоб, что уже является запоздалым для адекватного консервативного лечения. Кроме того, многие авторы сходятся во мнении, что хирургическому лечению женщин с пролапсом следует подвергать ещё на доклинической стадии [9, 22, 42, 99, 100].
Необходимо отметить, что после реконструктивных операций на тазовом дне нередко развиваются осложнения в послеоперационном периоде. В 2012 году Солуяновым М.Ю. было проведено исследование, где оценивались осложнения, ассоциированные с вагинальными синтетическими имплантатами для хирургического лечения пролапса тазовых органов. Согласно этому исследованию самыми частыми осложнениями являются инфицирование имплантата, боль, дизурия и рецидив пролапса и/или недержания мочи. Авторы данного исследования критически относятся к экстраперитонеальным методикам вагинопексии и призывают хирургов отказаться от использования данного вида операций как операции «золотого стандарта», подходящей практически всем пациенткам. Также некоторые авторы выделяют группу пациенток с явными противопоказаниями к оперативному вмешательству, длительному наркозу – это пациентки старшей возрастной группы, имеющие соматические заболевания [38, 109, 110].
По результатам исследования Зиганьшина А.М. и соавт. у женщин с ПТО наблюдались сочетания с остеохондрозом позвоночника – 41,9%, гипертонической болезнью – 40,3%, сахарным диабетом – 30,6%, дальнозоркостью – 29%, варикозной болезнью – 24,2%, геморроем – 20,9%, запором – 14,5%, бронхолегочными заболеваниями (бронхиальная астма, бронхит) – 11,2% случаях [20]. Сочетанная патология в анамнезе у пациенток нередко является причиной отказа от оперативного вмешательства, однако, как показывает практика, консервативное лечение при невозможности хирургического лечения редко назначается данной группе больных.
Таким образом, становится очевидным, что для хирургического метода лечения ДТД требуется тщательный отбор пациенток. Основные вопросы, которые должны быть озвучены для выбора метода коррекции ДТД – необходима ли операция в репродуктивном периоде, проводилась ли консервативная терапия, какова ее эффективность и какова её продолжительность. Хирургический метод лечения показан, когда консервативное лечение оказывается нецелесообразным ввиду тяжести заболевания (III-IV стадии пролапса). Кроме того, при планировании оперативного вмешательства, очень важно знать, чего ждет от операции сама пациентка. В исследовании Коршунова М.Ю., было показано, что от оперативного лечения ПТО пациентки ждут решения сразу нескольких проблем: чаще всего в качестве главной цели лечения указывались: ликвидация недержания мочи (48,6 %), избавление от выпадения стенок влагалища (27,1 %) и улучшение качества половой жизни (10,3 %) [23]. Таким образом, перед врачом акушером-гинекологом стоит очень сложная задача: сопоставить цели пациентки и возможности хирургического вмешательства в решении конкретной проблемы.
В структуре гинекологических операций вмешательства по поводу опущения органов малого таза занимают третье место после операций по поводу доброкачественных опухолей и эндометриоза, при этом до 30% женщин, перенесших хирургическое лечение, нуждаются в повторной операции в связи с развитием рецидива ДТД [23, 121, 134].
Нехирургический вариант лечения ДТД рекомендуют многие врачи всех стран, а выполнение хирургических вмешательств с участием собственной ткани без сетчатых имплантатов становится более востребованным.
Консервативное лечение – наиболее актуально в современной гинекологии, особенно у женщин в репродуктивном возрасте. При опущении половых органов хирургическое лечение показано не всем женщинам. Отсутствие симптомов ДТД является необходимым для большинства женщин, но не требует достижения идеальной тазовой поддержки [59, 111, 113]. Отмечается необходимость начинать лечение с ранних стадий до появления симптомов, не дожидаясь развития клинических выраженных форм ДТД [59, 111, 113].
Консервативное лечение считается более успешным при выполнении правил здорового образа жизни: исключение курения, лечение заболеваний бронхолегочной и желудочно-кишечной систем, профилактика борьбы с избыточной массой тела, контролирование уровня сахара в крови [76, 130, 131]. Одним из методов консервативного лечения является тренировка мышц тазового дна с помощью упражнений Кегеля. Эффективность других методов также оценивается высоко: использование перинеометра, электромиостимулятора (Ia-А); применение препаратов, в состав которых входит эстроген (Ia-А); использование пессариев гинекологических или урогинекологических (Ib-А). При этом необходимым является регулярное наблюдение и контроль со стороны врача (4-С) [76, 103, 130, 131].
В середине XX века немецкий врач-гинеколог Арнольд Кегель (Arnold Kegel, 1894–1981) изобрел перинеометр. Данный прибор позволял измерять и оценивать силу мышц тазового дна. По результатам проведенного исследования А. Кегель сделал вывод о необходимости тренировки мышц тазового дна [89, 90, 91]. Разработки Кегеля нашли свое продолжение в работе других исследователей и отражены в мета-анализе, опубликованном в базе Кокрейна, который выявил уменьшение выраженности симптомов со стороны мочевого пузыря и кишечника у 40-60% пациентов, уменьшении степени тяжести пролапса – у 17%, отсутствие прогрессирования – более чем у 94% [89, 90]. Эффективность подтверждается также данными УЗ-исследования (увеличение объема мышц, сокращение длины мышц тазового дна и повышение позиции мочевого пузыря и прямой кишки) [58].
Среди эффективных методов лечения ПТО, основанных на тренировке мышц промежности, набирают популярность лечебные тренажеры [103, 141].
Электромиостимуляцию, как один из вариантов консервативного лечения, изучил Серов В.Н. с соавт., оценивая результаты у пациенток со сниженным тонусом мышц тазового дна в сочетании со стрессовым НМ умеренной и легкой степеней тяжести и без НМ. Увеличение контрольных показателей тестов более, чем на 50% от исходного уровня, отмечены у 87,5% пациенток с симптомами стрессового НМ и у 100% женщин без симптомов. У большинства пациенток улучшение наступало через 4–5 недель терапии [35].
Регулярные упражнения для мышц тазового дна у женщин в послеродовом периоде показали эффективность выше, чем при применении электрической стимуляции и использования конусов, что послужило основанием для рекомендаций по включению их в качестве рутинной части для женских программ в послеродовом периоде [107, 132].
Сравнивались результаты лечения в группе женщин, которые применяли пессарии, с теми, кто был прооперирован. В результате этого наблюдения разницы между этими группами выявлено не было. Основные симптомы ДТД: наличие «выпуклости» в половой щели, чувство давления, непроизвольная потеря мочи, запоры, купировались раньше, чем за два месяца. Использование пессариев сопровождалось объективными положительными изменениями: уменьшение размера половой щели через три месяца с 4,8 см до 3,9 см, снижение степени опущения у 21% женщин после первого года использования (по POP-Q) [42].
В последние годы этот метод лечения переживает ренессанс. Возрождение пессариев связано с тем, что современные изделия стали производится из специального материала – медицинского силикона. Применение эластичного, гипоаллергенного силикона позволило снизить риск осложнений до минимума и создать комфортные условия для пациентки и эффективные типы пессариев [42, 99].
В практическую работу врачей акушеров-гинекологов сегодня активно внедряется лечение ДТД с помощью лазерных технологий. Но, объективных данных о высокой эффективности данной методики в лечении пока нет. Применение лазера используется при НМ, атрофии слизистой влагалища, для улучшения сексуальных ощущений [113].
Общая клиническая характеристика пациенток
Клинико-статистический анализ анамнеза, менструальной и репродуктивной функции, состояния общесоматического и репродуктивного здоровья, показал, что группы были сопоставимы по основным параметрам, анализируемым в работе. В таблице 7 представлены общие сведения о социальном статусе и анамнезе жизни пациенток.
Из таблицы видно, что более половины пациенток проживали в городе, имели высшее образование, были работающими, замужними. Более четверти из них практиковали табакокурение, и по этому показателю отмечена статистически значимая разница по сравнению с группой контроля.
Акушерско-гинекологический анамнез представлен в таблице 8.
В таблице видно, что возраст менархе, продолжительность менструального цикла, менструальной кровопотери соответствовали популяционным показателям и между группами не имели статистически значимой разницы.
По количеству родов в анамнезе пациентки I, II, III групп не имели статистически значимой разницы, но в этих группах родов статистически значимо было больше по сравнению с IV. По количеству беременностей в анамнезе среди пациенток I, II групп по сравнению с III и IV группами также имеется статистически значимая разница. Количество абортов в опытных группах было практически одинаковым и статистически значимо отличалось в большую сторону по сравнению с группой контроля.
Перенесенные гинекологические заболевания в анамнезе представлены в таблице 9.
Около половины пациенток I, II, III групп перенесли в прошлом хронический сальпингит и оофорит, и по сравнению с группой контроля была выявлена статистически значимая разница.
Также из таблицы видна статистически значимая разница по хроническому эндометриту среди пациенток I, II, III групп по сравнению с IV. Других статистически значимых отличий по гинекологическим заболеваниям в анамнезе не было.
Перенесенные в анамнезе соматические заболевания у обследуемых пациенток приведены в таблице 10.
Представленные результаты показывают, что наиболее часто в опытных группах и в группе сравнения встречались сердечно-сосудистые заболевания (артериальная гипертензия, варикозная болезнь вен нижних конечностей) и болезни органов дыхания (хроническая обструктивная болезнь легких, ларинготрахеиты), и частота их статистически значимо была выше, чем в IV группе.
Болезни эндокринной системы (субклинический гипотиреоз, ожирение, сахарный диабет), органов пищеварения (хронический гастрит, заболевания желудочно-кишечного тракта) и мочеполовой системы (хронический пиелонефрит, хронический цистит) в I, II, III – не отличались между собой, но по сравнению с контрольной группой различались статистически значимо.
Течение настоящей беременности имело особенности, которые представлены в таблице 11. Из таблицы 11 видно, что статистически значимым было отличие по количеству одноплодных и многоплодных беременностей при сравнении I, II, III групп с IV. По наличию ложных схваток до 37 недель беременности, истмико-цервикальной недостаточности, многоводию, гестационному сахарному диабету во время беременности статистически значимое отличие во всех группах было по сравнению с IV группой. Частота железодефицитной анемии статистически значимо была выше у пациенток I группы по сравнению с группой контроля.
Продолжительность родов, характер осложнений в послеродовом периоде и методы лечения представлены в таблице 12.
Продолжительность первого периода родов отличалась статистически значимо в меньшую сторону у пациенток I, II и III по сравнению с IV группой. Нарушение родовой деятельности в виде первичной и вторичной слабости, частота стремительных родов встречались чаще в этих группах по сравнению с IV. Осложнения в раннем послеродовом периоде статистически значимо преобладало в I группе по сравнению с IV (ручное отделение и выделение последа). Пособие в виде эпидуральной аналгезии в родах было оказано чаще пациенткам опытных групп по сравнению с контрольной.
В таблице 14 представлены факторы риска, по которым пациентки были отобраны в опытные группы. Большинство из них имели двое и более родов в анамнезе, у трети – во время беременности имело место многоводие, у четверти – ожирение, многоплодная беременность и стремительные роды. Крупный плод и продолжительный потужной период встречались не часто. У 27,4 % пациенток имело место 2 и более фактора риска.
Таким образом, статистически значимые различия по основным показателям анамнеза, течения беременности и родов между опытными группами и группой сравнения отсутствовали. Факторы риска ДТД, по которым отбирались пациентки в I, II и III группы, в контрольной – отсутствовали. Наиболее значимыми факторами риска были неоднократные роды, многоплодие, многоводие, стремительные роды, ожирение и курение, при этом два и более фактора встречались более чем у четверти пациенток.
Оценка сопряженности факторов риска и дисфункции тазового дна
Взаимосвязь между основными факторами риска была определена по коэффициенту сопряженности методом тетрахорической корреляции, результат которого представлен в таблице 26.
В таблице 26 видно, что многоплодная беременность и неоднократные роды имеют сильную сопряженную связь с ДТД.
Многоплодная беременность по полученным результатам увеличивает частоту проявления симптомов в 27 раз, а неоднократные роды являются фактором риска, который увеличивает шансы развития ДТД в 7 раз, при этом коэффициент тетрахорической корреляции оказался самым высоким (0,20 и 0,40 соответственно), что свидетельствует о сильной связи многоплодной беременности и повторных родов с ДТД.
В случае быстрых/стремительных родов и макросомии плода коэффициент тетрахорической корреляции составил 0,2 и 0,17, а значит, несмотря на выявленный уровень значимости (p 0,05) эта связь является слабой и ее можно рассматривать лишь как факультативный фактор риска.
Избыточный вес имели 31,1% в I группе, 22,2% – во II, 20% – в III, это увеличивало шансы развития ДТД в 2,7 раза, однако коэффициент тетрахорической корреляции был низким (0,10), возможно, из-за небольшой выборки. Выявлена незначительная связь частоты симптомов ДТД с использованием вакуум-экстракции (в 1,6 раза) и продолжительностью потужного периода (0,7 раз), что также обусловлено небольшим количеством наблюдений.
Таким образом, наиболее значимыми факторами риска были неоднократные роды, многоплодие, быстрые/стремительные роды, макросомия плода при этом два и более фактора встречались более чем у четверти пациенток (27,4%).
Данный факт заставляет предположить возможность увеличения риска развития ДТД при сочетании двух и более факторов риска. Учитывая, что ПТО оказался наиболее значимым проявлением ДТД у женщин после родов, был проведен анализ для определения относительной важности факторов риска при их сочетании для ПТО.
На рисунке 16 представлена относительная важность факторов риска в развитии пролапса тазовых органов.
Рисунок 16 демонстрирует, что такие факторы риска как многоводие, быстрые/стремительные роды, избыточная масса тела и многоплодие в совокупности с любыми другими факторами риска имеют наибольшее значение в развитии пролапса тазовых органов.
Проведен анализ сопряженности силы сокращений мышц тазового дна и вероятности наличия ДТД с помощью определения непараметрического коэффициента корреляции Гамма и методов логит-регрессионных моделей.
До лечения выявлена отрицательная корреляция силы мышц тазового дна и ДТД (=-0,57; р=0,011), то есть когда один показатель снижается, то другой – повышается.
На рисунке 11 показана модель (2=11,8, р 0,001; чувствительность 99%; специфичность менее 50%), показывающая, что вероятность развития ДТД убывает по мере увеличения показателя силы сокращений мышц. Точкой разделения (вероятность развития ДТД =50%) можно считать силу сокращений мышц на уровне 3,0 баллов. При уменьшении силы мышц до 1,5 баллов вероятность развития ДТД возрастает до 80%.
Через 12 месяцев корреляционная связь несколько ослабевала, оставаясь при этом достоверной (=-0,42; р=0,003). Построение логит-регрессионной модели подтвердило сохранение ассоциации между силой сокращений мышц тазового дна и вероятностью развития ДТД (Рисунок 18).
Точка разделения (вероятность развития ДТД =50%) возросла до 5,0 баллов. При уменьшении силы мышц до 3,0 баллов и менее вероятность развития ДТД возрастала до 80%.
Таким образом, наиболее значимыми факторами риска для ДТД оказались неоднократные роды, многоплодие, быстрые/стремительные роды, макросомия плода. В развитии ПТО относительная важность факторов риска преобладала при многоводии, быстрых/стремительных родах, избыточной массе тела и многоплодии в совокупности с любыми другими факторами. Вероятность наличия ДТД возрастала при уменьшении силы мышц в послеродовом периоде, и эта зависимость сохранялась через 12 месяцев.