Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Гипопластический вариант хронического эндометрита и его влияние на репродуктивную функцию женщины (обзор литературы) 15
1.1. Этиологические и патогенетические факторы формирования гипоплазии эндометрия 15
1.2. Современные методы оценки состояния эндометрия .18
1.3. Роль рецептивности эндометрия в имплантации эмбрионов 23
1.4. Лечение женщин с гипопластическим вариантом хронического эндометрита 27
Глава 2. Материал и методы исследования 32
2.1. Материал исследования .32
2.2. Методы исследования 34
2.2.1. Общеклинические методы исследования 34
2.2.2.Специальные методы исследования 35
2.3. Методы лечения .41
2.4. Критерии оценки эффективности лечения 44
2.5. Методы статистического анализа .45
Глава 3. Результаты собственных исследований 48
3.1. Общая клиническая характеристика пациенток .48
3.2 Динамика клинических симптомов в процессе лечения 58
3.3. Динамика лабораторных показателей в процессе лечения 61
3.4. Данные функциональных методов исследования 65
3.5. Морфологическая и иммуногистохимическая характеристика эндометрия 80
3.6. Оценка результатов лечения 97
3.7. Алгоритм диагностики бесплодия, обусловленного гипопластическим вариантом хронического эндометрита 101
Глава 4. Обсуждение результатов исследования 103
Выводы .126
Практические рекомендации 128
Перспективы дальнейшей разработки темы 129
Список сокращений 131
Список литературы 133
- Современные методы оценки состояния эндометрия
- Общая клиническая характеристика пациенток
- Данные функциональных методов исследования
- Оценка результатов лечения
Современные методы оценки состояния эндометрия
Трудности диагностики ХЭ заключаются в том, что нет единого специфического клинического проявления, характерного для данного состояния [18].
«Золотым стандартом» диагностики ХЭ является морфологическое исследование эндометрия – обязательное звено алгоритма обследования пациенток с нарушениями репродуктивной функции [33, 73].
По данным литературы [85, 99, 113] общепринятыми критериями морфологической диагностики ХЭ являются наличие лимфоидных инфильтратов, расположенных чаще вокруг желез и кровеносных сосудов, присутствие в строме плазматических клеток, наличие очагового фиброзирования стромы эндометрия в сочетании со склеротическими патологическими изменениями стенок спиральных артерий.
Во многих зарубежных исследованиях подчеркивается, что единственным критерием ХЭ является наличие плазмоцитоклеточной инфильтрации [85, 113, 118, 135]. В работах А.В. Шуршалиной [92, 93] показано, что наиболее часто встречающимся критерием ХЭ является лимфоцитарная инфильтрация стромы, отмеченная в 74% случаев. По данным Базиной М.И. и соавт. [3] изменения стромального и железистого компонентов не соответствуют фазе менструального цикла.
В работе, проведенной группой ученых E. Cicinelli и соавт. [104], показано, что рост микроорганизмов обнаружен в 73,1% биоптатов эндометрия, причем в 58% случаев выявлены условно-патогенные микроорганизмы, в 10% – Ureaplasma urealyticum, лишь в 2,7% – Chlamydia trachomatis.
В акушерско-гинекологической практике широко применяется трансабдоминальное и трансвагинальное ультразвуковое исследование (УЗИ) [72]. Среди наиболее часто встречаемых маркеров сонографического «неблагополучия» – несоответствие эхоструктуры эндометрия фазе менструального цикла. Гиперэхогенные включения в базальном слое эндометрия регистрируются у 12,5-33,3% женщин. Гипоэхогенность контура матки часто сочетается с варикозным расширением вен параметрия — у 27,5-40,8% пациенток. Характерным эхографическим признаком ХЭ являются изменение структуры эндометрия, выражавшееся в возникновении в зоне срединного М-эха участков повышенной эхогенности различной величины и формы с отдельными участками неправильной формы и сниженной эхогенности в 36-50% случаев. Гиперэхогенные образования в базальном слое эндометрия (очаги фиброза, кальциноза) имеют место у 20,4% пациенток. Наиболее частая сонографическая находка – сочетание гипоэхогенного контура полости матки с расширением вен параметрия встречается у 78,9% пациенток с гипопластическим вариантом ХЭ [6, 12, 58].
У 94,1% пациенток с диагнозом ХЭ с гипоплазией эндометрия, в первой фазе менструального цикла имеются те или иные (обычно сочетанные) нарушения кровотока в сосудах матки по данным допплерометрии сосудов матки [58]. Установлено, что частота гистологической верификации ХЭ превосходит сонографическую [58]. Так, например, внутриматочные синехии сонографически диагностировались несколько реже, чем гистологически определялся очаговый фиброз стромы (соответственно 3,9% и 4,8%) [58]. Прогностической ценностью в отношении имплантации могут обладать, как допплеровские измерения маточного кровотока, так и измерение толщины эндометрия и его ультразвуковая картина. Есть авторы считающие, что большинство ультразвуковых параметров не имеют большой ценности в качестве прогностических параметров имплантации в ЭКО-цикле [6, 12]. В клинической практике, в настоящее время, начинают использовать трехмерную реконструкцию изображения в режиме цветного и энергетического допплера – новый метод оценки кровотока в эндометрии и субэндометриальной зоне. Васкуляризационно-потоковый индекс (VFI), индекс васкуляризации (VI) и индекс кровотока (FI) автоматически рассчитываются при построении гистограмм при помощи прикладной программы VOCALTM (Virtual Organ Computer-aided AnaLysis) [7, 119]. Преимуществом данного метода является выведение любой желаемой плоскости, проходящей через матку и возможность рассчитать дополнительные характеристики [12].
Некоторые авторы [7] не нашли зависимости между кровотоком в сосудах матки и гистологическим строением эндометрия.
Эффективность гистероскопии для распознавания ХЭ подчеркивает ряд исследователей [57, 88, 103], однако отдельные авторы полагают, что использование ее в качестве скрининга при необъяснимом бесплодии неэффективно [140]. По данным E. Cicinelli и соавт. (2005) [104] примерно у 20% женщин ХЭ обнаруживается при гистероскопии, проведенной по различным показаниям.
Использование только гистероскопических критериев может привести к гипердиагностике, несмотря на высокую чувствительность метода – до 99% по данным E. Cicinelli [104]. Сочетание отека и гиперемии при данном методе имеет диагностическую точность 93,4%, подтверждая, что гистероскопия может быть одним из важных методов для диагностики ХЭ [18, 103, 115].
Наиболее эффективным и информативным инструментальным методом в прегравидарной подготовке при бесплодии, невынашивании беременности и в программах ВРТ является гистероскопия с обязательным морфологическим и бактериологическим исследованием для дальнейшего углублённого исследования и выбора этиотропного лечения до восстановления полноценного эндометрия как в микробиологическом, так и в анатомическом плане [57, 88]. Несмотря на утверждения о высокой информативности гистероскопической визуализации в диагностике ХЭ, ряд методологических дефектов может искажать реальную картину, отрицательно влияя и на патоморфологическое заключение [140].
Ю.А. Петров [57] в своем исследовании предложил различать несколько гистероскопических вариантов ХЭ: гиперпластический, гипопластический и смешанный варианты. Им было установлено, что при гипопластическом варианте со скудным эндометрием частота внутриматочных синехий является наибольшей – у четверти обследованных (28,9%). Эндоскопическая визуализация являла наиболее однозначную в сравнении с остальными макротипами картину: бледная, тусклого белесоватого цвета слизистая определялась практически у каждой второй женщины с ХЭ (45,7%), неравномерная толщина с преобладанием истонченного эндометрия – более чем у половины (57,1%).
В диагностике ХЭ хорошо зарекомендовал себя метод иммуногистохимического исследования: выявление специфических антигенов плазматических клеток и субпопуляций лимфоцитов эндометрия [3, 93, 101, 120, 121]. Иммуноциты эндометрия представлены ассоциацией лейкоцитов, нейтрофилов, макрофагов, NK-клеток и иммуноглобулин-продуцирующих клеток.
А.В. Шуршалина [93] показала, что выявление плазматических клеток (методом иммуногистохимии) с помощью маркера CD138+ дает возможность обнаружить их в 100% случаев, в то время как при световой микроскопии в тех же гистологических препаратах эндометрия — только в 68%. Аналогичного мнения придерживаются зарубежные авторы [101, 116, 121]. Из этого следует, что иммуногистохимический метод идентификации плазматических клеток существенно помогает в диагностике ХЭ.
Несмотря на разноречивые данные, большинство патоморфологов при выявлении плазматических клеток в строме трактуют их как гистопатологический критерий ХЭ [3, 117, 139]. Но в литературе имеются и противоположные мнения [12, 16]. Плазматические клетки были выявлены у 48,3% здоровых фертильных женщин при отсутствии клинических проявлений ХЭ и лабораторно подтвержденных случаев ИППП. Вполне возможно, что диагноз ХЭ имеет низкую корреляцию с наличием плазматических клеток [18].
Установлено, что под влиянием женских половых гормонов происходит и численное увеличение NK-клеток эндометрия, и их активация с экспрессией хемокинов [46, 73]. От общего числа лейкоцитов макрофаги могут достигать 10% в слизистой оболочке матки, что указывает на их значимую роль в реализации иммунного ответа [73]. После имплантации данные клетки покидают зону инвазии хориона и отсутствуют в децидуальной ткани, а выявляются только в околоплацентарном кровотоке [3, 139]. Эстрогены способны индуцировать активность макрофагов. А их чувствительность к влиянию прогестерона обусловлена перекрестным связыванием прогестерона с рецепторами глюкокортикоидов (у макрофагов нет рецепторов к прогестерону) [3, 128].
Доминирование Th-2 типа иммунного ответа при беременности осуществляется благодаря популяциям NK-клеток (CD56+), Т-лимфоцитов (CD3+) и макрофагов (CD14+) эндометрия. Выявление NK-клеток в большом количестве вокруг инвазивного цитотрофобласта говорит об их участии в изоляции антигенов эмбриона от иммунной системы матери, ограничении экспансии трофобласта в ткани матки и перестройке спиральных артерий в ходе беременности [46, 111, 112].
Общая клиническая характеристика пациенток
Пациентки, включенные в исследование, были в возрасте от 25 до 35 лет. Средний возраст наблюдавшихся в I группе составил Ме 31 (p25 29 - p75 36) лет, во II – Ме 30 (p25 27,7- p75 34) и в III – Ме 28 (p25 26 - p75 34) (рI-II=0,199, рI-III=0,092, рII-III=0,768).
К окончанию исследования из него выбыли 4 человека в I группе и 6 – во II. Причины: семейные (переезд в другой город), отказ от приема назначенных препаратов. Таким образом, в статистический анализ данных были включены только пациентки, полностью завершившие протокол (по 64 человека в каждой из опытных групп).
Социальный статус женщин был одинаковым во всех трех группах. Большинство из них имели высшее образование 59,4% в I группе, 56,3% – во II и 60% – в III (рI-II=0,720, рI-III=0,957, рII-III=0,748), у остальных – средне-специальное. Только 3,1% в I группе, 6,3% – во II и 8% – в III имели среднее образование (рI-II=0,403, рI-III=0,318, рII-III=0,767). Пациентки обеих групп в основном были служащими – 75%, 68,8%, 72% в I, во II, в III группе соответственно (рI-II=0,432, рI-III=0,771, рII-III=0,764), 18,8%, 15,7% и 20,0% соответственно – не работали (рI-II=0,639, рI-III=0,893, рII-III=0,620). Высокий и средний уровень материального дохода имели 87,5%, 93,8%, 92,0% женщин в I, во II, в III группе соответственно (рI-II=0,225, рI-III=0,546, рII-III=0,767). Больше половины пациенток были в официальном браке (70,3%, 78,1%, 84% соответственно, рI-II=0,312, рI-III=0,185, рII-III=0,535). Для половины пациенток брак (официальный/гражданский) был первый – 46,9% в I, 43,8% – во II, 44,0% – в III группах (рI-II=0,723, рI-III=0,807, рII-III=0,983). Детские инфекционные болезни в анамнезе были у 31 женщины (48,4%; 95% ДИ: 32,0%-65,2%) в I группе, у 24 – во II (37,5%; 95% ДИ: 21,2%-57,3%) и у 8 – в III (32,0%; 95% ДИ: 10,6%-65,0%) (рI-II=0,211, рI-III=0,160, рII-III=0,627).
Лекарственная аллергия встречалась в 6,3% (95% ДИ: 0,4-55,1%) (4/64), 9,4% (95% ДИ: 1,1-49,4%) (6/64) и 12,0% (95% ДИ: 0,9-65,7%) (3/25) (рI-II=0,510, рI-III=0,365, рII-III=0,712) случаев соответственно.
46 женщин из I группы (71,9%; 95% ДИ: 57,6-82,8%), 36 – из II (56,3%; 95% ДИ: 40,3-71,1%) и 16 – из III (64,0%; 95% ДИ: 40,0-82,6%) были соматически здоровы. Сравнительные данные по соматическим заболеваниям в исследуемых группах представлены в Таблице 6.
Среди соматических заболеваний чаще всего встречались заболевания желудочно-кишечного тракта (в среднем – 25,1%). Некоторые пациентки имели по два соматических заболевания: в 17,2% у пациенток I группы, 21,9% – II, и у 20,0% – III.
Оперативные вмешательства в анамнезе обследованных отсутствовали в 82,8%, 71,9% и 72,0% случаев в I, II и III группах соответственно. Данные анамнеза об оперативных вмешательствах и травмах указаны в Таблице 7.
В Таблицах 8 и 9 представлены сведения о менструальной функции пациенток. Возраст менархе был от 12 до 14 лет, продолжительность менструального цикла и длительность менструального кровотечения соответствовали нормальным показателям менструальной функции. По данному показателю группы статистически не отличались.
Регулярный менструальный цикл наблюдался у большинства пациенток. Обращает на себя внимание более высокая частота пред- и постменструальных кровянистых выделений у женщин опытных групп с ХЭ (59,4% и 53,1% соответственно в I и II группах) по сравнению с контролем, где их не было, что можно расценивать как характерный клинический признак этого заболевания.
Данные о репродуктивном анамнезе и репродуктивной функции представлены в Таблицах 10 и 11.
Возраст начала половой жизни и продолжительность бесплодия не имели статистической разницы между группами.
Анализ Таблицы 11 показал, что только у каждой 3-й женщины в I группе беременности закончились родами, во II и III – лишь у каждой четвертой. Среди женщин, у которых беременности закончились родами, их течение сопровождалось признаками угрозы прерывания в ранние сроки у 62,5% (95%ДИ: 37,9-81,9%) (15/24), 42,9% % (95%ДИ: 14,6-76,7%) (6/14) и 66,7% (95%ДИ: 24,5-92,5%) (4/6) соответственно (р I-II = 0,240, p I-III = 0,850, p II-III = 0,329). С угрозой прерывания в поздние сроки протекали беременности – в 29,2% (95%ДИ: 8,5-64,6%) (7/24), 28,6% (95%ДИ: 5,7-72,4%) (4/14) и 50,0% (95%ДИ: 12,5-87,5%) (3/6) случаях соответственно (р I-II = 0,969, p I-III = 0,333, p II-III = 0,357).
У 11,1% (95%ДИ: 1,3-54,7%) (5/45) пациенток из I группы были в анамнезе индуцированные беременности, аналогичное количество женщин было в 2-х других группах – 23,1% (95%ДИ: 7,9-51,2%) (12/52) и 15,0% (95%ДИ: 1,5 67,8%) (3/20) соответственно (р I-II=0,122, p I-III=0,605, p II-III=0,505).
Неудачные попытки ЭКО (отсутствие беременности) в анамнезе были у 8 человек (12,5%; 95%ДИ: 2,2-47,1%) из I группы, у 6 (9,4%; 95%ДИ: 1,1-49,4%) – из II и у 3 (12,0%; 95%ДИ: 0,9%-65,7%) – из III (р I-II=0,571, p I-III=0,949, p II-III 0,712).
Выявлено статистически значимое отличие в частоте невынашивания беременности в анамнезе среди опытных групп по сравнению с контрольной – самопроизвольные выкидыши встречались в I и II группах в 20,3% и 25,0% случаев соответственно (суммарно в 22,7%) против 8,0% – в контроле (р I-III =0,023; р II-III =0,022).
Большинство женщин в прошлом использовали методы контрацепции, которые представлены в Таблице 12.
При анализе таблицы 12 обращает на себя внимание высокая частота использования современных методов контрацепции – более 85%, из которых наиболее популярными среди всех женщин были мужской презерватив (в среднем его применяли – 45,4%) и гормональные методы (40,7%). Внутриматочная контрацепция пациентками не использовалась.
Данные о гинекологической заболеваемости представлены в Таблице 13, анализ которой показал, что у 2/3 женщин во всех группах не было какой-либо гинекологической патологии в анамнезе и более 80% – не имели оперативных вмешательств. Отмечено наличие у нескольких пациенток оперативных вмешательств в объеме односторонней тубэктомии или сальпингоовариолизиса, которые являлись следствием перенесенных острых или хронических оофорита и сальпингита.
Данные функциональных методов исследования
Метод ультразвуковой диагностики позволяет установить диагноз ХЭ по косвенным признакам. Чаще всего среди пациенток, участвовавших в исследовании, встречались такие признаки, как неоднородность М-эха, гиперэхогенные включения в базальном слое эндометрия, гипоэхогенность контура матки. Перед началом лечения обе группы были сопоставимы по величине М-эха и выраженности УЗ-признаков ХЭ (Таблицы 27, 28). Группа контроля отличалась от I и II групп отсутствием признаков хронического эндометрита.
В 100% случаев в обеих группах по данным УЗИ до начала лечения встречались косвенные УЗ-признаки ХЭ. Два и более косвенных УЗ-признака ХЭ было у 90,6% пациенток в I группе и у 87,5% – во II.
Динамика показателей М-эха в процессе лечения представлена в Таблицах 29 и 30.
Отмечается достоверное увеличение М-эха и уменьшение количества УЗ-признаков ХЭ у пациенток в I группе уже после 1 курса процедур.
В I группе косвенные УЗ-признаки ХЭ уже после 1 курса процедур были определены у 50 пациенток (78,1% (95%ДИ 64,9-87,3), р=0,000), после 2 курса – у 38 (59,4% (95%ДИ 45,3%-74,6%), р=0,000). После 3 курса признаки ХЭ были выявлены у 17 пациенток (26,6% (95% ДИ 11,5%-50,4%), р=0,000). Нормальная ультразвуковая картина (отсутствие двух и более косвенных ультразвуковых признаков ХЭ) после 1 курса процедур диагностирована у одной женщины (1,6%; 95% ДИ: 0,01-80,0%, р=0,315), после 2 – у 24 (37,5%; 95% ДИ: 21,2-57,3%, р=0,000) и после 3 – у 57 (89,1%; 95% ДИ: 78,4-94,8%, р=0,000) женщин.
Динамика показателей УЗИ в процессе лечения женщин из II группы представлена в Таблицах 31, 32. Отмечено достоверное увеличение М-эха только в контроле 3 (но средняя толщина М-эха не достигла необходимой величины 8 мм) .
Во II группе косвенные УЗ-признаки ХЭ в контроле 1 были отмечены у всех 64 (100%) пациенток, в контроле 2 – у 52 (81,3%; 95% ДИ: 68,7-89,6%), р=0,000), в контроле 3 – у 40 (62,5%; 95% ДИ: 47,0-75,8%, р=0,000) .
Редукция УЗ-признаков ХЭ к концу лечения наблюдалась не у всех больных – неоднородность М-эха выявлялась реже на 28%, гиперэхогенные включения в базальном слое – на 31%, гипоэхогенность контура матки – на 28%. Нормальная ультразвуковая картина была диагностирована только у 10 женщин (15,6%; 95% ДИ: 3,8-46,5%, р=0,001) и только в контроле 3.
Таким образом, по данным УЗИ косвенные признаки ХЭ и гипоплазии эндометрия после лечения у пациенток в I группе определялись у 7 человек (10,9%; 95% ДИ: 1,6-47,9%) при толщине М-эха Ме 8,6 (р258,4-р758,7) мм (р=0,0001), а во II – только у 30 (46,9%; 95% ДИ 30,4-64,1%, р=0,001) и толщина М-эха составила у них МЕ 6,2 (р255,8- р757,4) (р=0,007) .
В I группе толщина М-эхо достигла 8 мм у 60 женщин (93,8%), тогда как во II группе – только у 8 (12,5%), р=0,000 .
Оценка результатов лечения
Одной из первичных контрольных точек эффективности лечения в нашем исследовании была толщина эндометрия по данным УЗИ после лечения и излеченность по данным морфологического исследования.
У женщин I группы после проведения 3-х курсов НЧУЗ полости матки средний показатель М-эхо увеличился достоверно с Ме 6 (р255,5-р756,3) до Ме 8,6 (р258,4-р758,7) мм (р 0,05), у пациенток II группы – отмечена лишь тенденция к увеличению среднего значения М-эхо с Ме 6 (р255,8-р756) до Ме 6,2 (р255,8-р757,4) мм (р=0,05). При этом нормализацию толщины эндометрия (более 8 мм) после окончания лечения в основной группе наблюдали у 93,8% (95%ДИ 84,7%-97,6%) пациенток, что существенно превышало результаты группы сравнения – 8 женщин (12,5%, (95%ДИ 2,2%-47,1%), р=0,000).
Морфологические признаки ХЭ были редуцированы в 90,6% случаев, во II – они сохранялись у большинства пациенток, и ХЭ диагностировался у 71,9% пациенток (р=0,0001) после 6 месяцев наблюдения.
Вторичной конечной точкой оценки эффективности лечения в данном исследовании было количество наступивших беременностей и их исходы (Таблица 51).
В течение первого года после окончания терапии наступление беременности наблюдалось в 1,6 раз чаще – у 45,3% (29/64) женщин, получавших орошение полости матки лекарственными растворами, кавитированными низкочастотным ультразвуком, против 28,1% (18/64) – среди не получавших его (р=0,044). Отношение шансов (ОШ, или количественная оценка взаимосвязи лечебного фактора и исхода) по критерию наступление беременности составило 2,12 (95% ДИ: 1,02-4,41). Прогностическая значимость (вероятность исхода) изучаемого лечебного фактора (относительный риск, ОР) по этому же показателю составила 1,611 (95% ДИ: 1,002- 2,591), при этом число больных, которых необходимо лечить, чтобы получить положительный результат составило – 5,818 (чувствительность – 0,617, специфичность – 0,568).
Для достижения беременности во II группе в 2 раза большему количеству женщин потребовалось проведение процедуры ЭКО по сравнению с пациентками I группы (22,3% и 10,3% соответственно, р=0,001).
Важным показателем являлось наступление беременности спонтанно и после ЭКО (Таблица 52).
Количество беременностей, наступивших после ЭКО, было выше во II группе на 12% по сравнению с I (р=0,490). При этом ОШ составил 0,404 (95% ДИ: 0,079- 2,065), а ОР – 0,466 (95% ДИ: 0,118-1,844) (чувствительность – 0,429, специфичность – 0,350), а количество пролеченных больных должно быть 8,419, что свидетельствует об отсутствии разницы в сравниваемых группах.
Исходы беременностей среди женщин, у которых наступила беременность, представлены в Таблице 53.
Срочными родами завершилось 89,7% (26/29) наступивших беременностей у пациенток I группы, что в 2 раза выше по сравнению с 44,4% (8/18) – во II (р=0,000). ОШ = 10,83 (95% ДИ: 2,38-49,24). ОР по показателю срочных родов среди всех пролеченных женщин, составил 3,250 (95% ДИ: 1,594 – 6,628), при этом число больных, которых необходимо лечить, чтобы получить положительный результат составило – 3,556 (чувствительность – 0,765, специфичность – 0,596).
Спонтанными выкидышами завершилось в 5,4 раза меньше беременностей – 10,3% (3/29) против 55,6% (10/18) соответственно (р=0,044). Кроме того, у 3 (6,7%) пациенток II группы зафиксирована неразвивающаяся беременность.