Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1. Актуальность проблемы ТЭО в оперативной гинекологии 11
1.2. Современные методы профилактики и лечения послеоперационных тромбоэмболических осложнений 19
1.3. Перфторан - физико-химическая характеристика и биологические свойства 22
1.4. Перспективы использования перфторана в коррекции нарушений реологии крови и системы гемостаза после гинекологических операций 25
ГЛАВА 2. Материал и методы исследований 28
2.1. Характеристика экспериментального исследования 28
2.2. Характеристика клинического материала 36
ГЛАВА 3. Показатели реологии крови и системы гемостаза после гистерэктомии с придатками 39
3.1. Показатели реологии крови после гистерэктомии с придатками 39
3.2. Показатели системы гемостаза после гистерэктомии с придатками 41
3.3. Коррекция гемореологических нарушений после гистерэктомии с придатками (1 серия опытов, группы Б и В) 47
3.4. Коррекция показателей системы гемостаза после гистерэктомии с придатками (1 серия опытов, группы Б и В) 51
ГЛАВА 4. Показатели реологии крови и системы гемостаза после удаления придатков матки 61
4.1. Показатели реологии крови после удаления придатков матки (аднексэктомия) 61
4.2. Показатели системы гемостаза после удаления придатков матки (аднексэктомия) 63
4.3. Коррекция гемореологических нарушений после удаления придатков матки (аднексэктомия)
4.4. Коррекция показателей системы гемостаза после удаления придатков матки 73
Клинические иследования 83
ГЛАВА 5. Обсуждение результатов исследования 100
Выводы 114
Практические рекомендации 115
Список сокращений 116
Список литературы 1
- Перфторан - физико-химическая характеристика и биологические свойства
- Характеристика клинического материала
- Коррекция гемореологических нарушений после гистерэктомии с придатками (1 серия опытов, группы Б и В)
- Коррекция гемореологических нарушений после удаления придатков матки (аднексэктомия)
Введение к работе
Актуальность проблемы. В оперативной гинекологии особо опасные проявления в виде тромбоэмболии, встречаются от 0,5 до 6,4% случаев [Вдовиченко Ю.П. и соавт., 1990; Бородулин Б.П., 1991, Макаров А.В., Озолиня Л.А., 1990; Сенчук А.Я., Венцковский Б.М., 2003]. После гинекологических операций тромбоэмболических осложнений (ТЭО) возникают у 19% прооперированных женщин, а массивная тромбоэмболия диагностируется в ходе аутопсии - у 11,2% умерших в гинекологических стационарах [Савельев B.C., 1990].
Среди гинекологических больных наиболее высокий риск возникновения тромбоэмболических осложнений отмечается при гистерэктомии с придатками и без них, операции по поводу выпадения матки и миомэктомия с удалением большого количества узлов и других по данным [Озолиня Л.А., 2006].
По данным [Павловского Д.П., 1987, Jefries W.S., Boodner F., 1994], общая частота ТЭО после гинекологических вмешательств составляет от 4 до 42%. Частой причиной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) является тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей. Венозный тромбоз развивается у 36% оперированных больных. В странах Запада частота встречаемости ТГВ и ТЭЛА составляет соответственно 1,0 и 0,5 на 1000 населения в год. Летальность среди нелеченных больных достигает 30%, но при рано начатой терапии антикоагулянтами не превышает - 10% (S. Rich).
Риск возникновения ТЭО возрастает у больных с сопутствующими заболеваниями: сахарный диабет, гипертоническая болезнь, сердечная недостаточность, нарушение жирового обмена [Будрин Ю.В., 2002; Озолиня Л.А., 2011]. Применение комбинированных оральных контрацептивов приводит к снижению активности АТ-111 на 80%, тем самым значительно увеличивает риск тромбоза за счет снижения содержания АТ-111 на 10% [Айламазян К.Э., 1987; Макаров О.В., 1998; Daly Е., Vessey М.А., Hawkins М.М.,1996]. Создание пневмоперитонеума во время лапароскопических операций увеличивает риск ТЭО вследствие нарушения оттока крови в системе НПВ, так как он снижает кровоток на 37% в глубоких венах бедра [Carpini J. A. et. al., 1994].
Современная профилактика послеоперационных венозных ТЭО предлагает использование фраксипарина, клексана [Макаров А.В., Озолиня Л.А., 2011; Кириенко А.И., 2000], бемипарина [Духин А.О., 2014], применение комплексной терапии, включающей в себя дезагреганты, антикоагулянты и другие способы: сдавливание конечностей эластичными чулками, применение интер-миттируюшей пневматической компрессии и установка кава - фильтра [Мурашко А.О., 2010; Сенчук А.Я., 2003; Поташов Л.В. и соавт., Малиновский Н.Н.,2001].
Наше внимание привлёк отечественный кровеплазмозаменитель - перфто-ран (ПФ), обладающий полифункциональными свойствами. ПФ улучшает реологические свойства крови, что связано с увеличением поверхностного заряда эритроцитов. Это в свою очередь предотвращает агрегацию эритро-
цитов, улучшает их проходимость через капилляры [Мороз В.В. и соавт., 1999]. Вызывает дезагрегацию тромбоцитов, повышает ФА крови, снижает концентрацию фибриногена, фактора XI11. [Барышев Б. А., 2005].
Таким образом, проблема ранней профилактики послеоперационных ТЭО в гинекологической практике актуальна и представляет как теоретический, так и практический интерес.
Цель исследования: улучшить результаты профилактики ранних тромбоэмболических осложнений у больных после гинекологических операций.
Задачи исследования:
-
Изучить состояние показателей реологии крови и изменения в системе гемостаза до и после расширенных оперативных вмешательств на матке с придатками в динамике раннего послеоперационного периода (до 14 дней).
-
Разработать надежный способ комплексной профилактики ранних послеоперационных тромбоэмболических осложнений.
-
Оценить в эксперименте эффективность инфузии перфторуглеродных соединений в комплексной профилактике тромбоэмболических осложнений в раннем послеоперационном периоде после гистерэктомии с придатками и аднексэктомии.
-
Провести сравнительный анализ традиционной и комплексной с использованием перфторуглеродных соединений профилактики тромбоэмболических осложнений в раннем послеоперационном периоде после операций на матке и придатках.
-
Апробировать разработанный способ профилактики в клинических условиях при операциях на матке с придатками.
-
Разработать практические рекомендации по использованию перфторана в комплексной профилактике ранних послеоперационных ТЭО.
Научная новизна
-
Впервые изучены динамические изменения в системе реологии крови в ранние сроки после объемных гинекологических операций.
-
Получены данные, свидетельствующие об активации свертывающей и угнетении фибринолитической систем крови в динамике раннего послеоперационного периода после гинекологических операций.
-
Разработан способ комплексной профилактики ранних послеоперационных тромбоэмболических осложнений (ТЭО).
-
Впервые научно доказана эффективность применения инфузии перфторуглеродных соединений (ПФУС) в комплексной профилактике ранних тромбоэмболических осложнений после объемных гинекологических операций по сравнению с традиционной схемой лечения.
-
Экспериментально обоснована и клинически подтверждена высокая эффективность перфторуглеродных соединений при профилактике ранних послеоперационных ТЭО в гинекологии.
6. Сформирована научно-методическая база для клинического использования ПФУС в комплексной профилактике ранних тромбоэмболических осложнений в гинекологической практике.
Практическая значимость результатов исследования
Полученные результаты могут стать основой для последующих клинических исследований, положительные результаты которых дадут возможность рекомендовать данный способ при проведении лечебных мероприятий больным после гинекологических операций у больных с высокой степенью риска. Изучены изменения в системе гемореологии и гемостаза и необходимость коррекции этих изменений в ранние сроки после операции. Предложен для использования в клинику способ профилактики ранних послеоперационных тромбоэмболических осложнений.
Использование предложенного способа позволяет значительно повысить эффективность лечения больных после объемных гинекологических операций и сократить сроки их медицинской, трудовой и социальной реабилитации. Полученные результаты исследований могут быть полезными и учтены: при составлении практических рекомендаций и при проведении профилактических мероприятий в предупреждении ТЭО после объемных гинекологических операций у больных с высокой степенью риска их возникновения.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Обширные операции на матке с придатками вызывают изменения в реологии крови оперированных животных в виде повышения вязкости и гематокрита крови и уменьшения скорости (линейного) кровотока.
-
Гистерэктомия с придатками вызывает изменения в системе гемостаза, характеризующиеся в виде активации его показателей и угнетением фибри-нолитической системы в ранние сроки (до 7-х суток).
-
Разработанный способ комплексной профилактики ранних послеоперационных тромбоэмболических осложнений позволяет значительно снизить их риск путем улучшения гемореологии и активации противосвертывающеи системы крови.
-
Использование инфузий перфторуглеродных соединений в комплексе ранней профилактики ТЭО после операций на матке с придатками способствует ранней (до 5 суток) коррекции показателей гемореологии и системы гемостаза.
Внедрение результатов исследования в практику и учебный процесс
Результаты настоящего исследования используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами и ординаторами на кафедре акушерства и гинекологии ФПК и ППС ДГМА. Предложенный способ профилактики внедрен в клиническую практику отделений гинекологии Республиканской клинической больницы и отделений гинекологии Родильного дома №2, о чем имеются акты внедрения.
Апробация материалов диссертации. Материалы диссертации представлены на 72-й итоговой студенческой научно-практической конференции с международным участием имени проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, посвященной 100-летию со дня рождения проф. П.Г. Подзолкова (Красноярск, 2008); на V научно-практической конференции урологов Дагестана (Махачкала,2008); на IX Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых (Владивосток, 2008); на 59-й научной конференции молодых ученых и студентов ДГМА (Махачкала, 2008); на Всероссийской научно-практической конференции (Махачкала, 2014, 2015). Апробация диссертации состоялась на межкафедральной научной конференции ГБОУ ВПО «ДГМА» МЗ РФ с участием кафедр: акушерства и гинекологии лечебного факультета, акушерства и гинекологии педиатрического, стоматологического и медико-профилактического факультетов и кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС и НИИ ЭМ ДГМА 31 марта 2015 г., протокол №15.
Личное участие автора в получении результатов исследования
Автор лично выполнила экспериментальный раздел работы. Автор выполняла операции: гистерэктомию с придатками, аднексэктомию. Проводила исследования гемореологии и показателей системы гемостаза до операции и в динамике раннего послеоперационного периода с последующей статистической обработкой полученных результатов. Разработанный способ комплексной профилактики ранних тромбоэмболических осложнений после гинекологических операций автором внедрен в клиническую практику. Публикации
По материалам диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 2 работы в журналах, рекомендованных ВАК МОН РФ («Вестник новых медицинских технологий», «Фундаментальные исследования»). Автором получен 1 патент РФ на изобретение и 1 патент РФ на полезную модель и 2 удостоверения на рационализаторские предложения.
Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 143 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Содержит 13 таблиц и иллюстрирована 41 рисунком. Список литературы включает 272 источника, в том числе 161 отечественных, 111 иностранных.
Настоящая работа является частью комплексных исследований, проводимых на базе ЦНИЛ Дагестанской государственной медицинской академии.
Перфторан - физико-химическая характеристика и биологические свойства
Различают специфическую и неспецифическую профилактику. Неспецифическая включает [59,71,115,121,130,146] раннюю активизацию пациенток после операции, диету (с ограничением жиров, легкоусвояемых углеводов и соли), седативную терапию (нозепам, сибазон), дезагреганты, эластическую компрессию нижних конечностей, также лечение имеющихся очагов инфекции (кариозные зубы, хронический тонзиллит, хронический пиелонефрит и т.д.), создание гипер-волемической гемодилюции всем больным с использованием кристаллоидных растворов: физиологический раствор хлорида натрия, Рингера-Локка, 5% раствор глюкозы и др. [70,59,125,161,163,168,171,173,174,178,191,192,193,199,215,236, 242,244,264,271,272], применение во время операции щадящей тактики, лечение дыхательной недостаточности и использование способов ускорения венозного кровотока. Наиболее эффективным для профилактики послеоперационных ТЭО является сочетание эпидуральной анестезии и применение низкомолекулярного гепарина. Вместе с тем следует учесть потенциальную возможность повышенной кровоточивости и возникновения гематом на фоне применения низкомолекулярных и полидисперсных гепаринов [20,59]. Специфическая профилактика должна состоять из назначения дезагрегантов, а при гиперкоагуляции - и антикоагулянтов [17,78,114].
Для профилактики тромботических осложнений у гинекологических больных [113] предлагает использовать следующие схемы:
До операции больным проводят неспецифическую профилактику и назначают дезагреганты. Первую подкожную инъекцию гепарина в дозе 5000 ЕД необходимо произвести за 2 ч до операции. Через 6 ч после операции необходимо назначить вторую инъекцию гепарина (5000 ЕД подкожно) с последующим введением той же дозы каждые 8 ч в течение 7-10 суток. На 2-3 сутки послеоперационного периода больным может быть осуществлено внутривенное капельное введение реополиглюкина, а с 4-х суток - назначение дезагрегантов (1-2 препарата). Дозу реополиглюкина определяют из расчета 5-10 мл на 1 кг массы тела (400-800 мл) и вводят в 1-2 приема с интервалом в 24-48 час. С 6-х суток дозу гепарина можно постепенно снижать, а с 7-11-х суток гепарин полностью отменить, продолжая дезагрегантную терапию еще в течение 7-10 суток, т.е. весь курс профилактики занимает 2-3 недели.
В данную схему профилактики наряду с неспецифической терапией и дезагре-гантами должен быть включен низкомолекулярный гепарин (НМГ) Nadroparin calcium, Enoxaparin, Dalteparin sodium и т.п. Применение НМГ для профилактики послеоперационных тромбозов считают золотым стандартом XXI века.
Профилактика тромбозов у пациенток с наличием антител к фосфолипидам. Больным с высокими уровнями антител к фосфолипидам рекомендуется проведение дополнительно и лечебного плазмафереза и прием капсул эссенциале.
Профилактика тромбозов у пациенток с генетической патологией гемостаза. Всем пациенткам с выявленной генетической патологией гемостаза показано проведение комплексной профилактической антитромботической терапии, включающей неспецифические и специфические средства с обязательным использованием НМГ. Всем пациенткам с генетической патологией системы гемостаза, способствующей возникновению тромбозов, необходимо переливание донорской свежезамороженной плазмы как источника естественных антикоагулянтов и назначение препаратов, активирующих фибринолиз (ксантинола никотинат).
Для коррекции гемореологических нарушений у больных с миомой матки в послеоперационном периоде [66] использовали реополиглюкин, аспирин и гепарин (с 1 по 8 сутки после операции в дозе 5000 ЕД 2 раза в сутки подкожно). 1.3. Перфторан - физико-химическая характеристика и биологические свойства Перфторан был допущен к клиническому использованию лишь в 1996 г., после того как успешно прошел все стадии испытаний (первая и вторая фазы - в 1984 -1985 гг., более 600 пациентов; третья - в 1990-1995 гг., более 200 пациентов) и получил одобрение Фармакологического (22 декабря 1994 г.) и Фармакопейного комитетов (30 августа 1995 г.) Минздравмедпрома РФ.
Перфторан (ПФ) - отечественный представитель соединений перфторуглеро-дов. Перфторан - современный препарат, обладающий наряду с уникальными газотранспортными свойствами, антиоксидантным, мембраностабилизирующим действием, облегчая диффузию кислорода внутрь клеток [26,43,52, 53,54,140,147, 169,184,237]. Перфторан - это эмульсия на основе перфторуглеродов, белого цвета с голубоватым оттенком, без запаха (субмикронная эмульсия; регистрационное удостоверение №96/50/10; утверждено Фармакологическим комитетом 24 июня 1990 года), имеет следующий состав и физико-химические свойства. За счет своих физико-химических и биологических свойств ПФ находит применение в клинике как плазмозаменитель широкого спектра действия. Перфторуглероды — химически инертные, так как покрыты "шубой" из фтора, ковалентно связанного с углеродом. Энергия связи C-F больше, чем энергия связи С-Н: для СНз-F она равна 119 ккал/мол, а для СН3-Н - 99 ккал /мол. Длина связи для фтора так же мала, как и для водорода (длина связи СН3-Н- 1,09 A, CH3-F- 1,39 А). Перфторуглероды не ингибируют деления лимфоидных клеток в культуральных системах и не продуцируют аберраций хромосом в делящихся клетках, они могут служить хорошим субстратом подложек для культивирования клеток. В процессе доклинических исследований была доказана безопасность препарата перфторан. Токсичность его низкая: летальная доза на мышах (при внутривенной инъекции) 200 мл/кг без плазмозаменителя и 140 мл/кг в полной композиции. Перфторан не вызывал гемолитических эффектов на крысах, собаках и в крови человека, не был пирогенным, не вызывал анафилактоидных реакций и не ингибировал синтез крови организмом. Доза 20 мл/кг перфторана не тератогенна, не эмбриотоксична, не канцерогенна и не вызывает патологических изменений в органах животных. Более того, это соединение, в отличие от других поверхностно-активных веществ, предотвращает гемолиз эритроцитов, создает незначительное колоидно-осмоти-ческое давление и является слабым антикоагулянтом. Как известно, все медицинские препараты в виде микрочастиц в той или иной степени реактогенны, то есть вызывают у некоторых пациентов боль в крестце, озноб, покраснение кожи, одышку. Подобный синдром иногда наблюдается и при внутривенном введении жировых эмульсий без перфторуглерода, применяемых для парентерального питания, и липосом, используемых для направленной доставки лекарств, а также при кровопотерях во время хирургических операций. Эти симптомы могут быть блокированы такими препаратами, как индометацин, дексаметазон или ибупро-фен, другими словами, десенсибилизирующими и седативными препаратами в комплексе с кортикостероидными средствами.
Наиболее выраженным специфическим действием перфторана является существенное повышение активности фактора 4 тромбоцитов и уменьшение уровня фибриногена, обусловленное воздействием эмульгатора [76]. Перфторан существенно угнетает адгезию, хемотаксис и метаболизм нейтрофилов, уменьшает дегрануляцию лизоцима [116,132]. Гемодинамический и противошоковый эффекты у перфторана выражены значительнее, нежели у полиглюкина и других крове-заменяющих растворов [74,102,139,209,226,268]. На основании многочисленных экспериментов [43,52,54] выявлено, что перфторан защищает органы и ткани от гипоксических воздействий. С успехом перфторан использовали при лечении окклюзирующих заболеваний артерий нижних конечностей [8,9]. Эффективность эмульсий ПФ является следствием как общности ряда их свойств с натуральной кровью (транспортировка 02 и С02, поддержание осмотического и онкотического давления, РН), так и их отличия от крови, а именно: более низкая вязкость, размер частиц, их устойчивость к механическим воздействиям. Успешно применяли перфторан [7,21,36, 44,74,103] для улучшения репаративных процессов при гнойно-воспалительных заболеваниях и установили противоотечное и противовоспалительное его действие. Кроме того, по их данным, перфторан обладает стимулирующим эффектом на регенерацию. Такое влияние автор объясняет выраженными антиоксидантными свойствами препарата.
Характеристика клинического материала
Реология крови является существенным параметром гидродинамики кровотока, сильно влияющим как на вязкость, так и скорость кровотока. Вязкость крови может изменяться при развале структур эритроцитов типа "монетных столбиков", изменении их упругих и ориентационных свойств, а также при нарушении белкового состава крови.
Указанный выше реологический эффект эмульсии перфторана связан с двумя факторами. Во-первых, частицы эмульсии, размеры которых примерно в 100 раз меньше эритроцитов, проникают в капиллярное русло, куда красные кровяные тельца в условиях стресса и патологии не могут проникнуть. Во-вторых, установлено, что проксанол (эмульгатор) или его аналог - флюороник F-68, являясь поверхностно-активными веществами, улучшает текучесть и препятствует агрегации клеток крови, увеличивая поверхностный заряд эритроцитов [36,147,169,170, 216, 225,237,238,253,265,270].
По данным [81,103], перфторан улучшает реологические свойства крови за счет снижения её вязкости, что связано с увеличением электрофоретической подвижности эритроцитов и увеличением поверхностного заряда эритроцита. Это предотвращает (предупреждает) агрегацию эритроцитов и устраняет их адгезию, что в свою очередь улучшает проходимость их через капилляры. Эмульсии ПФУС обладают хорошей реологической активностью и по влиянию на реологию крови занимает промежуточное положение между альбумином и полиглюкином. Введение перфторана при острой кровопотере приводит к увеличению объема циркулирующей крови (ОЦК), минутного объема сердца (МОС), усилению капиллярного кровотока, кислородной емкости крови и тканевого парциального давления кислорода (р 02), способствует нормализации индекса тканевой экстракции кислорода за счет улучшения реологии крови. Результаты исследования [159] посвящены использованию перфторана в комплексном лечении постгеморрагической анемии и профилактике тромботических осложнений при гинекологической патологии. Экспериментальное введение эмульсий пер-фторуглеродных соединений в качестве кровезаменителя восстанавливает реологические свойства крови и микроциркуляцию [45].
Анализ литературных источников свидетельствует об эффективности применения перфторана с целью коррекции расстройства микроциркуляции при различных патологических состояниях организма [86,156,238,265]. Так, отмечено положительное влияние инфузии перфторана на реологические свойства крови и микроциркуляцию у больных с кровотечениями и у больных с интраоперацион-ной кровопотерей при операциях на органах брюшной полости [80]. Хорошие результаты [156] получили при использовании фторуглеродов в коррекции реологических свойств эритроцитов при острых отравлениях.
Установлено, что в процессе замещения крови параллельно с гемодилюцией постепенно возрастает скорость кровотока в микрососудах. Отмечено также расширение артериол на 25% от исходного диаметра, увеличение числа функционирующих капилляров. Одновременно изменяется структура кровотока в микрососудах, наблюдается сужение осевого потока эритроцитов и расширение пристеночного плазменного слоя, свободного от форменных элементов, но ламинарное движение крови и осевая ориентация эритроцитов сохраняются [116,196,202].
По данным [52,56,116], первые 30 минут после инфузии перфторана характеризуются заметным восстановлением микроангиоархитектоники с достоверным уменьшением дилятации большинства микрососудистых звеньев. Оптимальная коррекция признаков патологических изменений микроциркуляции происходит спустя 1,5 часа после инфузии. Возрастает число функционирующих капилляров, артериоловенулярных анастомозов, восстанавливается сосудистый рисунок микроциркуляции.
Перфторуглероды, растворяясь в мембране эритроцитов, делают их более эластичными и легко деформируемыми, что также уменьшает вязкость крови. Повышение эластичности и деформируемости мембраны эритроцитов улучшает их прохождение через капилляры, а, следовательно, и доставку кислорода тканям. По данным [21], перфторуглероды вызывают дезагрегацию эритроцитов, следовательно, обладают антисладжевым эффектом. Повышая фибринолитическую активность, снижая концентрацию фибриногена и фактора XI11, перфторан устраняет последствия внутрисосудистого свертывания крови, т.е. способствует реканализации сосудистого русла. Обладая дезагрегационным действием на тромбоциты, перфторан разрушает тромбоцитарные агрегаты, т.е. также способствует реканализации сосудистого русла. Связывая липиды крови, он предупреждает и устраняет жировую эмболию сосудистого русла [21,142].
Заключая обзор литературы, отметим, что до настоящего времени остается актуальной проблема ранних тромбоэмболических осложнений после расширенных гинекологических операций, особенно у больных с высокой и умеренной степенью риска возникновения. Несмотря на то, что многочисленные литературные источники, посвященные патогенетическим механизмам ТЭО, свидетельствуют о важной роли в развитии и исходе данного осложнения изменения состояния реологии крови, необходимо отметить отсутствие данных о комплексном исследовании реологии крови и системы гемостаза на фоне использования пер-фторана в комплексной профилактике ранних тромбоэмболических осложнений после операций на матке с придатками.
Коррекция гемореологических нарушений после гистерэктомии с придатками (1 серия опытов, группы Б и В)
Результаты исследования показали, что в контрольной группе (Б) животных отмечена медленная тенденция к нормализации показателей реологии крови, в основном показатели приближаются к норме лишь к концу 2-й недели после лечения. В основной группе (В) оперированных животных при использовании в комплексе и инфузии ПФУС (перфторана) наблюдали более раннюю нормализацию нарушенных показателей (к 5-7 дням) после операции, т.е. в пик возникновения тромботических (тромбоэмболических) осложнений после объемных гинекологических операций. Это важно, поскольку нормализация нарушенных показателей гемореологии в ранние сроки после операции значительно снижает риск и способствует профилактике таких грозных осложнений, как тромбоэмболические осложнения (ТЭО).
Предложенный нами способ комплексной профилактики ранних послеоперационных ТЭО позволяет нормализовать нарушенные показатели реологии крови в ранние сроки за счет уменьшения вязкости и гематокрита крови и увеличения скорости кровотока и тем самым ликвидируя нарушения на уровне микроциркуляции, благоприятно влияет и улучшает состояние гемореологии и тем самым предупреждает образование микротромбов. 3.4. Коррекция показателей системы гемостаза после гистерэктомии с придатками (1 -серия опытов, группы Б и В)
ТВ на 1-е сутки после операции в контрольной группе (Б) составило 10,42±1,2 (при контроле - 11,4±1,37 сек.), а в основной группе (В) отмечено удлинение на 4,3% - 11,9±1,38 % (р 0,05). Через 3 суток после операции отмечали тенденцию к удлинению ТВ в контрольной группе на 27,3% - 11,67 ± 2,3 (сек.), в основной группе - на 44,5% - до 13,25±0,96 (р 0,05). Спустя неделю показатель ТВ достоверно (р 0,05) удлинялось в группе, где в комплексе животные получали и инфу-зии перфторана, на 25,3% - 14±0,74 сек., по сравнению с контрольной группой -на 6,7% (11,9±1,16). К концу 2-й недели после гистерэктомии с придатками отмечено дальнейшее удлинение ТВ, особенно оно выражено в основной группе животных - 14,4±0,66 сек., что достоверно выше, чем в контрольной группе -13,3± 0,88 сек. (норма-13,67± 1,3) (Рисунок 17). На фоне введения ПФУС через 1-е сутки после операции выявили достоверное снижение концентрации фибриногена на 14,5% - до 6,12±0,5 (г/л) (р 0,05) против контрольной группы (Б) на 1,4% -7,05±0,5 (г/л). Спустя 5-7 дней после операции отмечено дальнейшее снижение его концентрации в основной группе на 27,1%, что составило 4,84±0,46 (г/л), а в
Динамика показателей ТВ (сек.) после коррекции (1 серия опытов, группы Б и В) контрольной группе - на 3,7% - до 6,4± 0,74 (г/л) (р 0,05). Через 2 недели после операции в динамике отмечали более раннюю нормализа-цию концентрации фибриногена у оперированных животных в основной группе (В) - снижение на 37,5% (3,94±0,75), против контрольной группы - на 8,7% (5,8 ±0,35 г/л) (р 0,05). Норма (4,31 ±1,14) (Рисунок 18).
Показатель ПТИ на 1-е сутки после операции в контрольной группе (Б) составил 120,8±4,76 (%), что выше, чем исходные данные, на 0,16%, в основной группе (В) - на 0,5% - 115,2±3,58 (%) (р 0,05). На 3-й сутки после операции отмечали достоверное снижение показателя ПТИ в контрольной группе на 0,8% -117,2±4,36 (%), в основной группе на 2,6% - до 104,6±3,8 (%) (р 0,05). Спустя неделю и далее показатель ПТИ достоверно (р 0,05) снижался в основной группе (В), приближался к норме 95,75±3,7 (на 2,6 %), а в контрольной группе индекс составил 111,2±3,3 (на 13,12%) (Рисунок 19). К концу 2-й недели ПТИ снижался, особенно выражен он в основной группе животных - до 91,3 ±3,85 (%), что достоверно ниже, чем в контрольной группе (Б) - 101,5±5,05 (%). Норма - 98,75±7,85 (%).
В основной группе (В) на фоне инфузии ПФ ВСК достоверно удлиняется в динамике до 2-х недель. Удлинение выражено относительно показателей контрольной группы: на 1-е сутки после операции на 0,4 % в контрольной группе (Б) и составило 151,2±8,1 сек., в основной группе - на 3,5 % - 157,1±5,9 сек. (р 0,05). ВСК животных, получавших традиционное лечение, на 3-й сутки после операции удлинено на 10,9%, и составило - 156,5±5,6 сек., против животных, получавших в комплексе и раствор ПФ, - на 17,58% до 165 ,8±4,76 сек. (р 0,05). Через неделю ВСК достоверно (р 0,05) удлинялось соответственно в основной группе - 175,8± 5,048 сек. и контрольной (группа Б) -161,4±4,77 сек. (Рисунок 21).
Динамика ВСК (сек) после коррекции (1 серия опытов, группы Б и В) К концу 2-й недели после операции отмечено дальнейшее удлинение ВСК, особенно выражено оно в основной группе животных - 178,7±4,16 сек., что достоверно выше, чем в контрольной группе (Б) -166,8±5,2 сек. Норма - 174,4± 11,58. Удлинение ВСК при применении ПФ наблюдали раньше и достоверно выше, чем при использовании традиционного метода лечения после операции при сравнении групп (на 3,7,14-е сутки) (р 0,05).
АЧТВ после лечения на 3-й сутки после гистерэктомии с придатками еще ниже контроля на 8%. В контрольной группе (Б) исследования отмечено (р 0,05) незначимое удлинение АЧТВ на 5-е сутки после операции на 4,08% (23,5±2,4 сек.) и к 2-м неделям составило 24,4±1,17, что ещё ниже исходных данных на 0,4%. У животных при использовании ин фузий ПФУС через 1-е сутки после операции отмечено незначимое удлинение АЧТВ на 14,7% и составило 28,1±2,5, 3-й сутки -на 9,38% (26,8±1,9), и 5-е сутки - на 6,93% (26,2±3,22) и через 14-е сутки - на 18,36% (29±1,05). При сравнении групп колебания изменений уровня АЧТВ во все сроки исследования достоверны, кроме 5 сутки исследования (Рисунок 22). 25 20 15 10 5 0
Спустя 3-й сутки после использования традиционного метода лечения (группа Б) активность АТ-111 составила 71,6±4,35 % , к 5-7 дню -71,2±5,9 и к 14 дню -73,8±4,56 %, некоторое увеличение его уровня на 4%, по сравнению с первым днем после лечения. Динамические изменения активности АТ-111 в этой группе животных (р 0,05) недостоверны.
У животных, получавших в комплексе и ПФ (группа В), спустя 1-е сутки активность АТ-111 повысилась (р 0,05) незначимо - на 6,9% и составила 75,8±2,6 %, 3-й сутки - на 13,5% - (80,5±4,4 % и к 14-м суткам составила - 83,8±4,13 %, что достоверно больше на 18,19%, по сравнению с контролем (группа Б) (с 1 днем лечения).
Сравнивая группы, активность АТ-111 начиная с 3-х по 14-е сутки достоверно выше в основной группе (В) экспериментальных животных, где применяли в комплексе и инфузии перфторана (Рисунок 23). В группе (В) животных, получавших комплексное лечение, наблюдали ускорение ФА в динамике до 2-х недель, и к 14-м суткам ФА составила 88,2±1,43 мин., а в контрольной группе-94,3±2,6 мин., что достоверно выше, по сравнению с первым днем лечения.
Динамика АТ-111 ( %) после лечения (1 серия опытов, группы Б и В) Отмечали активацию фибринолитической системы крови в основной группе (В), начиная с 3 суток после операции до (100,5±3,03), на 7±-е сутки ФА составила -105±2,4 мин. мин. и спустя две недели после лечения приближалась к норме (р 0,05) (Таблица 7). Таблица 7 - Динамика показателей системы гемостаза у животных первой серии опытов после коррекции (М±т; п=10; р 0,05)
Коррекция гемореологических нарушений после удаления придатков матки (аднексэктомия)
Для профилактики их применялся комплексный метод, суть которого заключался в следующем: перед зашиванием операционной раны в боковую клетчатку таза вводили раствор озонированного перфторана (10-15 мл). В первые три дня после операции вводили раствор гепарина в дозе 1,5-2,0 тыс. ЕД 2 раза в сутки подкожно, внутривенно капельно вводили раствор реополиглюкина в дозе 7-8 мл на 1 кг веса. На 1, 3, 5-е сутки после операции проводили внутривенную инфузию перфторана из расчета 8-10 мл на 1 кг веса тела 1 раз в сутки (патент РФ на изобретение № 2375066 от 10.12. 2009г.).
Разработанный нами способ использовали у 25 больных в возрасте от 45 до 56 лет с диагнозом: миома матки - 11 (44%), множественная миома матки - 4 (16%), миома матки, ДМК -2 (8%), множественная миома матки и киста яичника -1(4%), эндометриоз и миома матки - 1(4%), полное выпадение матки - 3 (12%), киста яичника - 3(12%). После операции: надвлагалищная ампутация матки с придатками у 11 больных (44%), надвлагалищная ампутация матки без придатков - 5(20%), влагалищная ампутация матки с кольпорафией и леваторопластикой -2 (8%) и гистерэктомия с придатками -4 (16%), и удаление придатков (аднексэктомия) - у трех (12%).
Для иллюстрации эффективности предложенного способа профилактики при ампутациях, гистерэктомиях с придатками, и при аднексэктомии, приводим следующие клинические наблюдения. Пример из практики:
Больная, А.А.,50 лет, история болезни № (30/0335), поступила в отделение гинекологии №1 Республиканской клинической больницы 25.02.14г. Диагноз при поступлении: Аденомиоз, патология шейки матки, опущение стенок влагалища. Сопутствующие болезни: нефроптоз слева, хронический гастрит, коксоартроз, хронический спастический колит.
Жалобы. На боли в пояснице, внизу живота ноющего характера, неприятные ощущения в промежности, задержку мочи. An. vitae. Перенесенные болезни - нефроптоз слева, гастрит, хронический спастический колит, коксоартроз. Туберкулез и венболезни отрицает. Аллергологи-ческий анамнез не отягощен. Дыхание через нос свободное. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Ч.д.д. - 16 в минуту. Cor - тоны ясные, ритм правильный, шумов нет. АД -130/85, ч.с.с. -70 уд. в 1 минуту. Гинекологический. Половая жизнь с 21года, беременности -4, роды -2, аборты -1, выкидыши-1. Менструации с 17 лет по 6 дней, через 30 дней безболезненные умеренные.
Гистология макропрепарата: матка размерами до 9-10 недель, хронический продуктивный эндоцервицит с очаговым эрозивным дефектом, аденоматоз - 1 степени, фиброматоз матки, хронический оофорит с продуктивным воспалением. В послеоперационном периоде больная получала стандартное лечение: антибиотики, общеукрепляющие и симптоматическую терапию. Кроме этого, больная получала лечение для профилактики ранних послеоперационных ТЭО по разработанному методу (патент РФ № 2375066). Брали кровь у больной до и на 1, 3, 5-7 и 14-е сутки после операции для изучения показателей реологии крови и системы гемостаза. Динамика показателей отражена ниже в виде таблицы.
Показатели Ед. измер. До опер. 1 сутки п/ опер. 3 сутки п/опер. 5-7-есуткип/опер.. 14-есуткип/опер. вязкость мм.вод.ст 5,2 6,2 4,7 4 гематокрит % 34 50 48 44 СКК у.е. 18 15,4 16,4 17,6 тромбоцит ы тыс. 290 386 338 318 ПТИ % 87 96 105 94 век сек. 180 168 186 190 Фибрин. А г/л 3,0 6,4 5,2 5,0 ТВ сек. 18 16,2 16,4 16,8 РФМК мг/ЮОмл 22,9 24,2 23,6 22,4 АЧТВ сек. 35,4 30,8 26,8 27,8 ФА мин. 85 89 94 96 АТ-111 % 88 85 78 83 Фибрин.В +,- + ++ - - Этан, тест +,- - + + - Рана зажила первичным натяжением. Больная выписана на 11-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии. Пример иллюстрирует возможности нового способа профилактики ранних ТЭО после обширных гинекологических операций, позволившего обеспечить надежную профилактику.
Общее состояние удовлетворительное. Слизистые обычной окраски, t- 37,2 градусов. Отеки нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Молочные железы развиты правильно, симметричные, при пальпации безболезненны, соски не изменены. Патологического отделяемого из сосков нет. Дыхание свободное через нос. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Чдд-16 в 1 минуту.Cor - тоны приглушены, ритм правильный, шумов нет. Ч.с.с- 78 уд. в мин. АД - 145/90 мм.рт.ст. Живот не вздут, участвует в акте дыхания равномерно, слегка болезненный в подвздошно-паховых областях. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, мочеиспускание учащенное, безболезненное. Гинекологический статус. Наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. Слизистая вульвы бледно-розового цвета. Осмотр в зеркалах. Слизистая влагалища и влагалищной части шейки матки бледно-розового цвета. Шейка матки цилиндрической формы, наружный зев щелевидный. Выделения слизистые без запаха. Бимануальное исследование. Шейка матки плотная, экскурсия безболезненна. Матка в retroflexio versio, грушевидной формы, мягкой консистенции, умеренно болезненна при пальпации. Размеры матки до 7 недель. Придатки справа и слева пальпируются увеличены, болезненны, определяется образование с четкими контурами. Своды свободные. Параметрий не инфильтрирован.
Лабораторно-инструменталъные исследования: OAK: Hb 1 Юг/л, эритроциты -4,26 xlO г/л, лейкоциты - 6,23x10 г/л, СОЭ-50мм/ч., ОАМ - уд. вес 1015, белок - (-), эр- 1-2 в п/зр., лейкоц -2 в п/зр., соли -оксалаты.
Биохимия: сахар крови - 6,5 ммоль/л; общий белок - 85г/л; креатинин - 49 мкмоль/л; билирубин общий - 19, 0 мкмоль/л. УЗИ. 2-х сторонние образования яичников (кистома). ЭКГ - левограмма, умеренные диффузные изменения миокарда. Операция: 28.03.14 г. Аднексэктомия 2- сторонняя. Под эндотрахеальным наркозом.
Макропрепарат: 2 кистообразные образования диаметром: 7 и 6 см на разрезе содержимое сальные массы и волосы. Заключение. Дермоидные кисты яичников с хроническим продуктивным воспалением.
В послеоперационном периоде больная получала стандартное лечение: антибиотики, общеукрепляющие и симптоматическую терапию. Кроме этого, больная получала лечение для профилактики ранних послеоперационных ТЭО по разработанному методу (патент РФ № 2375066). Динамика показателей реологии крови и показателей системы гемостаза отражены ниже в виде таблицы.
Показатели Ед. измер. До опер. 1 уткип/опер. 3 сутки п/опер. 5-7суткип/опер. 14суткип/опер.
Вязкость мм.вод.ст. 4,8 6,0 4,2 3,9 Гематокрит % 46 49 46 42 СКК у.е. 17 15,2 16.6 17,4 Тромбоциты тыс. 250 320 334 298 ПТИ % 105 122 112 96 век сек. 175 151 159 170 Фибрин. А г/л 3,7 5,6 5,4 4,7 ТВ сек. 18 16 16,8 17,5 РФМК мг/ЮОмл 23,2 25,2 24,2 23,4 АЧТВ сек. 28 26,8 24,6 25,2 ФА мин. 88 92 96 89 АТ-111 % 86 83 74 79 Фибрин.В +г - + - - Этан. Тест +г - + - - Рана зажила первичным натяжением. Больная выписана на 11-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии. Пример из практики:
Больная О.З., 55 лет, история болезни (30/0533), поступила в отделение гинекологии № 1 Республиканской клинической больницы 25.03.2014. Диагноз. Миома матки. Анемия 11 степени.
Жалобы. На боли внизу живота и в пояснице, отдающие вниз, нарушение менструального цикла (2 раза в месяц обильные по 7-8 дней). An. morbi. Более около 5 лет, находилась на учете у гинеколога по месту жительства. Периодически получала лечение, но улучшение не было. Гинекологические заболевания - эрозия и воспалительные заболевания. An.vitae. Росла и развивалась соответственно возрасту., перенесенные заболевания и венболезни отрицает. Половая жизнь с 18 лет. Беременности -7, роды-2, аборты - 2, выкидыши -3 mensis с 12 лет по 7 дней, обильные. Общее состояние удовлетворительное. Слизистые обычной окраски, t- 37,2 градусов. Отеки нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Молочные железы развиты правильно, симметричные, при пальпации безболезненны, соски не изменены. Патологического отделяемого из сосков нет. Дыхание свободное через нос. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Чдд- 16 в мин. Сердце - тоны ясные, ритм правильный, патологических шумов нет АД - 110/90 мм.рт.ст., ч.с.с-76 уд. в мин. Живот не вздут, участвует в акте дыхания равномерно, слегка болезненный в подвздошно-паховых областях. Симптом Пастернацкого отрица 92 тельный с обеих сторон, Мочеиспускание свободное не учащенное, безболезненное.
Гинекологический статус. Наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. Слизистая вульвы бледно-розового цвета. Осмотр в зеркалах. Слизистая влагалища и влагалищной части шейки матки бледно-розового цвета. Шейка матки цилиндрической формы, наружный зев щелевидный. Выделения слизистые без запаха. Бимануальное исследование. Шейка матки плотная, экскурсия безболезненна. Матка в retroflexio versio, грушевидной формы, мягкой консистенции, умеренно болезненна при пальпации. Размеры матки до 13-14 недель. Придатки справа и слева с четкими контурами не увеличены, слегка болезненны. Своды свободные. Параметрий не инфильтрирован. Лабораторно-инструменталъные исследования: OAK: Hb - 83г/л, эритроциты -3,46 х1012 г/л; лейкоциты - 8,4х109 г/л; СОЭ- 27 мм/ч; тромбоциты - 273 тыс. ОАМ - уд.вес 1020; белок - (-); эр- 0-1 в п/зр.; лейкоц -2 в п/зр.; соли - оксалаты.
Биохимия: сахар крови -6,0 ммоль/л, общий белок - 80г/л, креатинин- 59 мкмоль/л; билирубин общий - 15,0 мкмоль/л.
УЗИ. Миома матки с множественными узлами. ЭКГ - без особенностей. Операция: 27.03.14 г. Надвлагалищная ампутация матки с придатками. Под эндотрахеальным наркозом. Кровопотеря составила - 150 мл. Макропрепарат: Матка размерами до 13-14 недель, множество узлов, придатки кистообразны изменены. Гистология. Фиброматоз тела матки. Хронический продуктивный эндометрит с гиперплазией желез. Склерокистоз яичника с участками узлового образования типа кистомы.
В послеоперационном периоде больная получала стандартное лечение: антибиотики, общеукрепляющие и симптоматическую терапию. Кроме этого, больная получала лечение для профилактики ранних послеоперационных ТЭО по разработанному методу (патент РФ № 2375066). Динамические колебания показателей реологии крови и системы гемостаза отражены ниже в виде таблицы.