Содержание к диссертации
Введение
Обзор литературы
1.1 Заболеваемость и этиопатогенез пролиферативных процессов эндометрия .
1.2 Иммуногистохимические маркеры пролиферативных процессов эндометрия .
1.3 Метаболический синдром и его связь с пролиферативными процессами эндометрия
1.4 Формы и классификации пролиферативных процессов эндометрия
1.5 Клинические проявления и диагностика пролиферативных процессов эндометрия .
1.6 Современные аспекты лечения пролиферативных процессов эндометрия .
Материалы и методы исследования
2.1 Общая характеристика объекта исследования
2.2 Общая характеристика объема исследования
2.3 Методы статистической обработки
Клиническая характеристика контингента .
Морфологическая характеристика и иммуногистохимические аспекты пациенток с пролиферативными процессами эндометрия внутри I группы
4.1 Клиническая характеристика контингента I группы.
4.2 Иммуногистохимические аспекты внутри I группы
Комбинированное лечение, оценка его эффективности
Список сокращений и условных обозначений
Список литературы
- Иммуногистохимические маркеры пролиферативных процессов эндометрия
- Формы и классификации пролиферативных процессов эндометрия
- Общая характеристика объема исследования
- Иммуногистохимические аспекты внутри I группы
Иммуногистохимические маркеры пролиферативных процессов эндометрия
Гиперпластические процессы эндометрия (ГПЭ), которые возникают у женщин в разных возрастных группах, являются объектом внимания не только гинекологов, но и онкологов, морфологов, эндокринологов и врачей других специальностей.
ГЭ определяется как патологический процесс, затрагивающий стромальный и эпителиальный компоненты слизистой оболочки тела матки, проявляющийся увеличением общего числа желез и различными изменениями фенотипических свойств клеток. На протяжении менструального цикла слизистая оболочка тела матки подвергается морфологическим и гистохимическим изменениям, которые обусловлены циклическими изменениями активности гипоталамо-гипофизарно яичниковой системы [23, 37, 64].
Регуляция пролиферативной активности эндометрия представляет собой сложное взаимодействие гормональных и негормональных факторов. Большая часть знаний, которая нам известна в отношении пролиферативной активности эндометрия, основывается на исследованиях у приматов [26, 27, 83, 62].
Эндометрий является тканью, высокочувствительной к гормонам, в частности, к эстрогенам, прогестерону, в меньшей степени к андрогенам и глюкокортикостероидам. Данные гормоны участвуют в росте, развитии и трансформации эндометрия в течение всего менструального цикла [64].
В результате комплексных исследований была выдвинута и обоснована концепция о двух основных патогенетических вариантах гиперпластических процессов и рака тела матки (РТМ). Изначально, данная теория была предложена для объяснения развития РЭ, однако, в настоящее время является актуальной для обоснования патогенеза ГЭ с атипией и без нее, и составляет основу исследований разных авторов [4, 5, 6, 23, 26, 27, 59, 130]. Первый (гормонозависимый) патогенетический вариант наблюдается у 6070 % больных с АГЭ и РЭ и характеризуется многообразием и глубиной проявлений хронической гиперэстрогении в сочетании с нарушениями жирового и углеводного обмена. Этот тип наиболее часто встречается среди женщин репродуктивного и пременопаузального возраста. Второй (автономный) патогенетическом варианте, отмеченный у 30–40 % больных, эндокринно-обменные нарушения выражены нечетко или вообще отсутствуют, чаще наблюдается у женщин периода постменопаузы [4, 5, 6].
В работе В. М. Дильмана (1987) подчеркивается, что первичным и главным механизмом, вызывающим эндокринно-обменные нарушения, является повышение порога чувствительности гипоталамо-гипофизарной системы к регулирующим воздействиям со стороны периферических эндокринных желез [15].
В многочисленных работах отмечается, что хронические воспалительные процессы матки и ее придатков являются основным фоном в активации пролиферативных процессов. На фоне воспалительных процессов происходит снижение защитных механизмов организма, возникает дисбаланс между процессами пролиферации и апоптозом [14, 42, 48, 49, 50].
По мнению Ю. Ю. Табакмана (2009) триггером пролиферативных процессов являются хронические персистирующие инфекции, которые приводят к снижению защитных механизмов организма и активируют провоспалительные факторы, такие как фактор некроза опухоли альфа и интерлейкин-1 (ИЛ-1) [42].
Известно, что эндометрий является тканью-мишенью для половых гормонов, чрезвычайно чувствителен к действию эстрогенов. При отсутствии физиологического влияния прогестерона на фоне относительной гиперэстрогении происходит формирование ГПЭ [4, 5, 6, 31, 32, 62]. Многие авторы утверждают, что ГПЭ развиваются на фоне гормонального дисбаланса, длительного монотонного воздействия на эндометрий эстрогенов, сочетающегося с недостаточностью прогестеронового воздействия [16, 23, 26, 27, 41, 106, 117]. По мнению Я. В. Бохмана (2002) основное значение играет не абсолютное повышение уровня эстрогенов, а длительность их воздействия на эндометрий при одновременном дефиците или отсутствии выработки прогестерона [4, 5, 6].
Еще в 1896 году хирург Г. Битсон, удалив яичники у больных раком молочной железы (РМЖ), добился регресса опухоли, впоследствии канцерогенный эффект эстрогенов был установлен и для других гормонозависимых органов [46].
Однако гормоны непосредственно не приводят к опухолевой трансформации клетки, в тоже время они создают условия, при которых повышается вероятность развития неоплазии под влиянием истинного канцерогенного фактора [4, 5, 6].
Эстрогены стимулируют пролиферацию клеток нормального, гиперплазированного или злокачественно измененного эндометрия различными способами [23]. Гиперэстрогения возникает в результате нециклического синтеза эстрогенов в яичниках; нарушений регуляции секреции эстрогенов и их метаболизма; повышенной чувствительности рецепторов эндометрия при нормальной или пониженной секреции эстрогенов; ятрогенной гиперэстрогении в результате лечения большими и длительно вводимыми дозами эстрогенов [14, 26, 27, 45, 47, 48, 49, 50].
Формы и классификации пролиферативных процессов эндометрия
Инструментальные метод. УЗИ в сочетании с ЦДК, энергетическим Доплером и импульсной доплерометрии проводили при помощи приборов, работающих в реальном масштабе времени по принципу «серой шкалы». Работа выполнялась на аппарате «Acuson XR - 4» (США) и «SSD - 2000 Multi View» фирмы «Aloka» (Япония), с использованием трансабдоминального и трансвагинального конвексных датчиков частотой 3,5 и 7 МГц. Исследование проводили по общепринятой методике – трансабдоминальное исследование с наполненным мочевым пузырем.
УЗИ внутренних половых органов женщин включало в себя: а) определение положение матки, характер контуров и внутренней структуры; б) определение размеров матки. Длину и толщину измеряли при продольном, а ширину при поперечном сканировании; в) особое внимание уделяли исследованию срединного маточного эха (М-эхо) с целью обнаружения патологии эндометрия. При выявлении М-эха определяли его размеры, форму, локализацию, эхогенность, оценивали внутреннее строение и состояние контуров. За толщину принимали максимальное значение переднее-заднего размера М-эхо. Измерение осуществляли по наружным контурам М-эхо перпендикулярно продольной оси матки; г) осмотр придатков матки начинали с визуализации яичников. Измеряли три их размера: длину, ширину, передне-задний размер. Обращали внимание так же на их форму, внутреннее строение и характер контуров. О наличии патологического процесса в яичниках судили по увеличению объема обоих яичников, либо одного из них, по сравнению с другим, более чем на деформации контура и измененной эхоструктуре.
Допплеровский метод исследования включал определение: характера кровотока (артериальный или венозный), количество цветовых сигналов от сосудов в каждой опухоли, локализации внутриопухолевого кровотока (центральная или периферическая), наименьшего и максимального индекса резистентности (ИР min и ИР max) в маточных, аркуатных и опухолевых сосудах, максимальной скорости артериального и венозного кровотока и пульсационного индекса (ПИ). Измерения проводились многократно в максимально большом количестве имеющихся цветовых локусов. Ультразвуковые критерии I А стадии: 1. Толщина М-эхо: в среднем 12 мм (7 – 18 мм). 2. Контуры: достаточно четкие. 3. Эхогенность высокая, эхоструктура обычно выглядит однородной. 4. Цветовая/ энергетическая допплерография: васкуляризация несколько усилена. 5. Допплерометрия: V max 15 см/ с, RI 0,48 (при железистой гиперплазии эндометрия: 12 см/ с и 0,51. P 0,05). 6. Толщина, эхоструктура и васкуляризация миометрия соответствует норме. Эндоскопический метод. Диагностическую гистероскопию проводили жестким панорамным гистероскопом фирмы «Karl Storz» (Германия), с использованием жидких сред, под внутривенным наркозом. У большинства пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия, в основном исследование старались выполнять в раннюю фазу пролиферации с 5 по 9 день менструального цикла. Гистероскопическое исследование проводили по общепринятой методике. В совокупности с данными гистероскопии формулировали диагноз, с учетом которого, а также сведений анамнеза и результатов клинического исследования, определяли тактику (выполняли кюретаж или вакуум- аспирацию содержимого полости матки). Раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки канала шейки матки и полости матки (РДВПМ) производили кюреткой № 6 или № 4 (удаляли весь функциональный слой) под контролем гистероскопии. Гистероскопия с РДВПМ проводилась всем пациенткам до назначения лечения, через 3 месяца на фоне проводимого лечения, с целью оценки эффективности СГТ, при завершении онкологического этапа лечения, а также после родов.
Аспирацию из полости матки осуществляли с помощью шприца Брауна с внутренней канюлей. «Пайпель» биопсия эндометрия проводилась после достижения атрофии эндометрия на фоне лечения у пациенток с АГЭ каждые 2 месяца в течение полугола, при ВДА - каждые 2 месяца в течение полугода, при ВДА – каждые 2 месяца в течение года.
Соскобы и аспираты эндометрия направляли на морфологическое исследование. Дальнейшую тактику лечебно-диагностических мероприятий определяли с учетом результатов гистологического и иммуногистохимического исследований. Морфологическое исследование. Исследованию подвергся операционный материал и ткань эндометрия, полученная при аспирационной биопсии и полном диагностическом выскабливании полости матки. Материал фиксировался в течение одних суток в 10% нейтральном формалине, проводился через спирты и заливался парафин. Гистологические срезы толщиной 4 мкм окрашивались гематоксилином и эозином по Ван-Гизону. Исследование проводилось на световом микроскопе. Диагноз АГЭ и аденокарцинома эндометрия ставился на основании общепринятых критериев [Кондриков Н. И, 2008].
В срезах определяли количество, форму, просвет и содержимое железистых крипт, их пространственное расположение, четкость отграничения; оценивали состояние поверхностного и железистого эпителия (форму и размеры клеток, апикальный край, наличие многоядерности, наличие атипических эпителиальных клеток, индифферентных эпителиальных элементов, форму, расположение и размеры ядер, наличие митозов). По форме и размерам клеток, выраженности отека, степени выраженности фиброза, наличии клеточной инфильтрации, дистрофических изменений определяли состояние стромы; давали характеристику сосудам эндометрия.
Общая характеристика объема исследования
Инструментальные метод. УЗИ в сочетании с ЦДК, энергетическим Доплером и импульсной доплерометрии проводили при помощи приборов, работающих в реальном масштабе времени по принципу «серой шкалы». Работа выполнялась на аппарате «Acuson XR - 4» (США) и «SSD - 2000 Multi View» фирмы «Aloka» (Япония), с использованием трансабдоминального и трансвагинального конвексных датчиков частотой 3,5 и 7 МГц. Исследование проводили по общепринятой методике – трансабдоминальное исследование с наполненным мочевым пузырем.
УЗИ внутренних половых органов женщин включало в себя: а) определение положение матки, характер контуров и внутренней структуры; б) определение размеров матки. Длину и толщину измеряли при продольном, а ширину при поперечном сканировании; в) особое внимание уделяли исследованию срединного маточного эха (М-эхо) с целью обнаружения патологии эндометрия. При выявлении М-эха определяли его размеры, форму, локализацию, эхогенность, оценивали внутреннее строение и состояние контуров. За толщину принимали максимальное значение переднее-заднего размера М-эхо. Измерение осуществляли по наружным контурам М-эхо перпендикулярно продольной оси матки; г) осмотр придатков матки начинали с визуализации яичников. Измеряли три их размера: длину, ширину, передне-задний размер. Обращали внимание так же на их форму, внутреннее строение и характер контуров. О наличии патологического процесса в яичниках судили по увеличению объема обоих яичников, либо одного из них, по сравнению с другим, более чем на деформации контура и измененной эхоструктуре.
Допплеровский метод исследования включал определение: характера кровотока (артериальный или венозный), количество цветовых сигналов от сосудов в каждой опухоли, локализации внутриопухолевого кровотока (центральная или периферическая), наименьшего и максимального индекса резистентности (ИР min и ИР max) в маточных, аркуатных и опухолевых сосудах, максимальной скорости артериального и венозного кровотока и пульсационного индекса (ПИ). Измерения проводились многократно в максимально большом количестве имеющихся цветовых локусов. Ультразвуковые критерии I А стадии: 1. Толщина М-эхо: в среднем 12 мм (7 – 18 мм). 2. Контуры: достаточно четкие. 3. Эхогенность высокая, эхоструктура обычно выглядит однородной. 4. Цветовая/ энергетическая допплерография: васкуляризация несколько усилена. 5. Допплерометрия: V max 15 см/ с, RI 0,48 (при железистой гиперплазии эндометрия: 12 см/ с и 0,51. P 0,05). 6. Толщина, эхоструктура и васкуляризация миометрия соответствует норме. Эндоскопический метод. Диагностическую гистероскопию проводили жестким панорамным гистероскопом фирмы «Karl Storz» (Германия), с использованием жидких сред, под внутривенным наркозом. У большинства пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия, в основном исследование старались выполнять в раннюю фазу пролиферации с 5 по 9 день менструального цикла. Гистероскопическое исследование проводили по общепринятой методике. В совокупности с данными гистероскопии формулировали диагноз, с учетом которого, а также сведений анамнеза и результатов клинического исследования, определяли тактику (выполняли кюретаж или вакуум- аспирацию содержимого полости матки). Раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки канала шейки матки и полости матки (РДВПМ) производили кюреткой № 6 или № 4 (удаляли весь функциональный слой) под контролем гистероскопии.
Гистероскопия с РДВПМ проводилась всем пациенткам до назначения лечения, через 3 месяца на фоне проводимого лечения, с целью оценки эффективности СГТ, при завершении онкологического этапа лечения, а также после родов.
Аспирацию из полости матки осуществляли с помощью шприца Брауна с внутренней канюлей. «Пайпель» биопсия эндометрия проводилась после достижения атрофии эндометрия на фоне лечения у пациенток с АГЭ каждые 2 месяца в течение полугола, при ВДА - каждые 2 месяца в течение полугода, при ВДА – каждые 2 месяца в течение года.
Соскобы и аспираты эндометрия направляли на морфологическое исследование. Дальнейшую тактику лечебно-диагностических мероприятий определяли с учетом результатов гистологического и иммуногистохимического исследований. Морфологическое исследование. Исследованию подвергся операционный материал и ткань эндометрия, полученная при аспирационной биопсии и полном диагностическом выскабливании полости матки. Материал фиксировался в течение одних суток в 10% нейтральном формалине, проводился через спирты и заливался парафин. Гистологические срезы толщиной 4 мкм окрашивались гематоксилином и эозином по Ван-Гизону. Исследование проводилось на световом микроскопе. Диагноз АГЭ и аденокарцинома эндометрия ставился на основании общепринятых критериев [Кондриков Н. И, 2008].
В срезах определяли количество, форму, просвет и содержимое железистых крипт, их пространственное расположение, четкость отграничения; оценивали состояние поверхностного и железистого эпителия (форму и размеры клеток, апикальный край, наличие многоядерности, наличие атипических эпителиальных клеток, индифферентных эпителиальных элементов, форму, расположение и размеры ядер, наличие митозов). По форме и размерам клеток, выраженности отека, степени выраженности фиброза, наличии клеточной инфильтрации, дистрофических изменений определяли состояние стромы; давали характеристику сосудам эндометрия.
Иммуногистохимические аспекты внутри I группы
Таким образом, значения экспрессии Ki-67, Bcl-2, p 53, E-cadherin можно использовать на этапе выбора метода лечения с целью определения прогноза. Исследование экспрессии Ki-67, Bcl-2, p 53, E-cadherin позволит оценить эффективность проводимого лечения. Что позволяет прогнозировать время наступления излечения АГЭ и ВДА.
Влияние наличие в анамнезе таких заболеваний как эндометриоз и миома матки на время наступление атрофии эндометрия не установлено (p 0,05).
В нашем исследовании мы не выявили корреляционной зависимости ИМТ и временем наступления атрофии эндометрия (p 0,05). Таким образом, наличие ожирение не является противопоказанием к выбору органосохраняющего лечения, т. к. не влияет на время наступления морфологического эффекта.
В литературе широко освещается, что произведение аборта отрицательно влияет на количество рецепторов в эндометрии. Возможно, что аборт можно рассматривать как фактор риска развития АГЭ и ЭК, влияние абортов не оказывает статистически значимого влияния на скорость достижения атрофии эндометрия (p 0,05), что согласуется с полученные нами данные об отсутствии корреляционных связей относительно экспрессии ER, PR и временем наступления атрофии эндометрия.
После проведенного органосохраняющего лечения среди пациентов I группы у 7/50 (14,0 ± 4,9%) женщин наступила беременность, у 6/50 (12,0 ± 4,6%) женщин беременность наступила самостоятельно, из них у трех женщин в результате комплексного обследования до проведения комбинированного лечения была выявлена ВДА. У 1/50 (2,0 ± 2,0%) пациентки с АГЭ беременность наступила после индукции овуляции. Данный способ лечения позволяет женщинам не только провести излечение АГЭ и ВДА, а также реализовать репродуктивную функцию.
Клинический пример № 1. «Пациентка П., 1980 года, наблюдается в Красноярском краевом онкологическом диспансере им. А. И. Крыжановского с 2006 года, на момента постановки на учет полных лет - 26. Жалоб не предъявляла. На плановом осмотре по УЗИ выявлена патология эндометрия, по поводу чего произведена гистероскопия с РДВПМ в плановом порядке. Гистология № 683: в соскобе из полости матки определяются фрагменты эндометрия в фазе пролиферации с очаговыми фиброзными изменениями, так же отдельно определяются фрагменты высокодифференцированной аденокарциномы. Из анамнеза известно: менархе с 12 лет, менструальный цикл регулярный, менструации умеренные, безболезненные, метод контрацепции - барьерная, беременности отсутствовали, соматический анамнез не отягощен. Назначена комбинированная гормонотерапия. Проводилась гистероскопия с РДВПМ с целью оценки эффективности проводимого лечения. Через 6 месяцев была достигнута атрофия эндометрия. После завершения лечения удаление ЛНГ-ВГС на фоне предгравидарной подготовке спонтанно наступила беременность. Состояла на учете в женской консультации с 4-5 недель беременности. Беременность протекала на фоне угрозы прерывания беременности в сроке 5-6 недель, стационарное лечения. В сроке 16-17 недель с целью коррекции истмико-цервикальной недостаточности. В условиях стационара наложен шов на шейку матки по Макдональду. В 37-38 недель дородовая госпитализация в МУЗ «Родильный дом № 4», 28.11.2008 года – снятия шва с шейки матки. 06.12.2008 года наступила спонтанная родовая деятельность. Общая продолжительность родов 8 часов 55 минут, I период родов – 7 часов 40 минут, II период родов –
I час 55 минут, безводный промежуток 5 часов 55 минут. Родился живой, доношенный, в головном предлежании, с оценкой по шкале Апгар 8 баллов на 1 минуте, 9 баллов на 5 минуте, мальчик, весом 3950 грамм, 57 см. Плацента отделилась, выделился послед самостоятельно через 15 минут. Послеродовый период протекал без осложнений. Выписана в удовлетворительном состоянии, на пятые сутки с ребенком, под наблюдение врача женской консультации. Грудное вскармливание в течение шести месяцев. С целью профилактики рецидива заболевания через 6 недель после родов после проведенной гистероскопии с РДВПМ введена ЛНГ-ВГС до планирования беременности. В 2010 году после удаление ЛНГ-ВМС наступила спонтанная беременность. Состояла на учете в женской консультации с 7-8 недель беременности. В сроке 19-20 недель с целью коррекции истмико-цервикальной недостаточности наложен шов на шейку матки по Макдональду. В 37 недель дородовая госпитализация в МУЗ «Родильный дом № 4», 07.09.2011 года – снятия шва с шейки матки. 06.10.2011 года родовозбуждение путем амниотомии. Общая продолжительность родов 2 часа 40 минут, I период родов – 2 часа 25 минут,
II период родов – 10 минут, безводный промежуток 2 часа 35 минут. Родился живой, доношенный, в головном предлежании, с оценкой по шкале Апгар 8 баллов на 1 минуте, 9 баллов на 5 минуте, мальчик, весом 3350 грамм, 55 см. Плацента отделилась, выделился послед самостоятельно через 10 минут. Послеродовый период протекал без осложнений. Выписана в удовлетворительном состоянии на пятые сутки с ребенком, под наблюдение врача женской консультации. Грудное вскармливание в течение десяти месяцев. Через 6 недель после родов произведена гистероскопия с РДВПМ? После получения заключения морфологического исследования введена с профилактической целью ЛНГ-ВМС. Результат «Пайпель» биопсии эндометрия от 15.05.2015 года – фрагменты эндометрия с железами, преимущественно индифферентного типа, часть желез выстланы секреторным эпителием с признаками обратного развития, строма с децидуоподобной трансформацией, участками фиброза, что возможно при приеме гормональных препаратов». Данный клинический случай демонстрирует, что у женщины с неотягощенным анамнезом и отсутствием явных факторов риска развилась ЭК, не имея клинических проявлений. На фоне проведенного органосохраняющего лечения наступило излечение заболевания, что позволило пациентки П. дважды реализовать свою репродуктивную функцию.