Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о коагулопатических кровотечениях, ассоциированных с акушерскими осложнениями (обзор литературы) 37
1.1 Частота и структура акушерских кровотечений 37
1.2 Акушерские осложнения, ассоциированные с коагулопатическими кровотечениями 41
1.3 Прогнозирование акушерских кровотечений 52
1.4 Диагностика коагулопатических нарушений у женщин во время беременности 55
1.5 Лечение и профилактика акушерских кровотечений 61
Глава 2. Частота акушерских осложнений, ассоциированных с коагулопатическими кровотечениями, в Омском регионе 69
Глава 3. Предикторы развития акушерских осложнений, ассоциированных с коагулопатическими кровотечениями 84
3.1 Медико-социальная характеристика женщин с исследованными акушерскими осложнениями 88
3.2 Показатели скрининговых гемостазиологических тестов у беременных 99
3.3 Частота встречаемости генетических полиморфизмов, ассоциированных с тромбогеморрагическими и сосудистыми осложнениями беременности 106
Глава 4. Прогностическая модель акушерских осложнений, ассоциированных с коагулопатическими кровотечениями 112
4.1 Разработка прогностической модели развития акушерских осложнений 112
4.2 Внедрение прогностической модели акушерских осложнений, ассоциированных с коагулопатическими кровотечениями 120
Глава 5. Диагностика коагуляционных нарушений у женщин с акушерскими осложнениями 136
5.1 Значения параметров тромбоэластограммы и скрининговых коагуляционных показателей у беременных в III триместре при физиологическом и осложненном течении гестации 136
5.2 Нарушения системы гемостаза у женщин с акушерскими осложнениями в зависимости от кровопотери в родах 141
5.3 Использование тромбоэластографии для оценки коагуляционных нарушений при акушерских осложнениях в III триместре беременности 147
Глава 6. Дифференцированная тактика ведения беременных и родильниц с акушерскими осложнениями, ассоциированными с коагулопатическими кровотечениями 160
6.1 Гемокорригирующая тактика ведения беременных с акушерскими осложнениями, ассоциированными с тромбофилией 160
6.2 Диагностика и лечение расстройств в системе гемостаза у женщин до и после родоразрешения на основе тромбоэластографии 169
6.3 Лечебно-диагностический комплекс при акушерских кровотечениях 175
Заключение 193
Выводы 227
Практические рекомендации 229
Список сокращений 233
Список литературы 235
- Частота и структура акушерских кровотечений
- Частота акушерских осложнений, ассоциированных с коагулопатическими кровотечениями, в Омском регионе
- Внедрение прогностической модели акушерских осложнений, ассоциированных с коагулопатическими кровотечениями
- Лечебно-диагностический комплекс при акушерских кровотечениях
Частота и структура акушерских кровотечений
Острая кровопотеря во время беременности, родов и в послеродовом периоде является основной причиной предотвратимой материнской смертности, а также главным фактором материнской заболеваемости в мире [151, 233, 239]. По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), каждый год умирают более полумиллиона женщин от причин, связанных с беременностью [114, 191, 278]. Приблизительно 25-30% этих случаев материнской смертности связаны с тяжелыми акушерскими кровотечениями [310, 346]. Всего в мире от причин, связанных с беременностью и родами, в среднем, умирает одна женщина в минуту; по причине же акушерских кровотечений умирает одна женщина каждые три минуты. Акушерские кровотечения составляют 60% причин материнской смертности в развивающихся странах, как правило, в течение первых 4-х часов после родов [230, 250].
По оценкам специалистов, 60-90% всех случаев смерти от акушерских кровотечений можно было предотвратить улучшением качества медицинской помощи. Как известно, в современных условиях достижения медицины в области неотложной акушерской помощи предоставили специалистам все необходимые диагностические методы и инструменты для обнаружения и предотвращения опасных для жизни акушерских кровотечений у большинства беременных, которые наблюдались в антенатальном периоде. Но, к сожалению, даже с самым лучшим качеством антенатального ухода внезапные, неожиданные акушерские кровотечения происходят довольно часто [119, 298, 349]. Опасные для жизни акушерские кровотечения происходят примерно 1:1000 родов в развивающихся странах мира и являются причиной серьезной заболеваемости [233, 325]. В результате тяжелого акушерского кровотечения могут возникнуть грозные осложнения, такие как респираторный дистресс взрослых, коагулопатия, шок, потеря детородной функции и некроз гипофиза [339, 345].
Систематический обзор литературы ВОЗ по случаям «near miss» (едва не погибших) женщин позволил выделить три четких подхода по идентификации тяжелой материнской заболеваемости: 1) определение клинических критериев для таких осложнений, как тяжелая ПЭ и кровотечение; 2) направление женщины в отделение интенсивной терапии, проведение гистерэктомии или массивной гемотрансфузии; 3) коррекция дисфункции системы органов (шок или респираторный дистресс). Важно выработать стандартизированные критерии определения случаев «near miss» для более широкого применения данного принципа в качестве инструмента исследования и улучшения качества оказываемой акушерской помощи [338, 340, 353]. При аудировании случаев «near miss» в разных странах мира выявлено, что практически половина таковых были вследствие акушерских кровотечений. Например, Donati S. и соавт. опубликовали исследование, в которое было включено 1259 случаев «near miss», 70% женщин лечились в отделении интенсивной терапии вследствие массивного кровотечения после оперативного родоразрешения путем кесарева сечения [277]. Согласно данным литературы, большинство исследований за последние годы в отношении случаев «near miss» показали, что основной причиной данного состояния, в первую очередь, являются акушерские кровотечения [162, 270, 276]. В мировой практике внедряются глобальные проекты по снижению частоты акушерских кровотечений: проект POPPHI (инициатива по предупреждению послеродового кровотечения), программа ALARM CONDITIONS (неотложные состояния).
Разработаны руководства по своевременной диагностике и полнообъёмной терапии акушерских кровотечений, адаптированных для развитых и развивающихся стран, для медицинских учреждений различного уровня [34, 67].
В клинической практике уделяют недостаточно внимания навыкам оценки кровопотери, что часто приводит к недооценке объема кровопотери [259]. Как известно, при кровопотере до 15-25% общего объема циркулирующей крови клинические признаки кровопотери обычно стерты. Тяжелые гемодинамические сдвиги возникают только при потерях объема крови от 35% до 45% [237].
При доношенной беременности скорость плацентарного кровотока составляет 700 мл/мин [249]. Акушерские кровотечения представляют особые риски для здоровья как женщины, так и плода [2, 66]. Массивность и внезапность акушерских кровотечений требует напряжения мер адаптации в системе гемодинамики у женщин [112]. Необходимость срочного родоразрешения в интересах плода в условиях нестабильной гемодинамики, дефицита объёма циркулирующей крови (ОЦК) представляет значительные риски гемодинамических, гипоксических нарушений женщины. При исходной анемии, дефиците ОЦК (ПЭ, экстрагенитальные заболевания) кровотечение способствует быстрому истощению компенсаторно-защитных механизмов, острому дефициту ОЦК, нарушению сердечной деятельности, анемической и циркуляторной гипоксии [2, 121].
Послеродовым кровотечением считается кровопотеря более 500 мл в родах и более 1000 мл после родоразрешения путем кесарева сечения. Кровотечением также считают кровопотерю со снижением гемоглобина или гематокрита на 10%. Кровотечение в течение первых 24 ч после родоразрешения относится к раннему послеродовому кровотечению. Кровотечение, развившееся позднее 24 ч после родов и в течение 6 последующих недель [249, 306] или 12 последующих недель [220], является поздним.
В акушерстве выделяют понятие «массивная акушерская кровопотеря» — кровопотеря более 1500-2000 мл, или кровопотеря со скоростью 150 мл/мин, или потеря 50% объема крови в течение 3 ч [199, 249, 257]. К массивной кровопотере также относится кровопотеря, сопровождающаяся: снижением гемоглобина менее 4 г/дл, или необходимостью трансфузии более 4 единиц эритроцитарной массы, или более чем 10 доз эритроцитарной массы в течение 24 ч; уменьшением гематокрита на 10% в сочетании с гемодинамическими нарушениями (артериальная гипотония) [58, 199, 249]. Массивной также считается кровопотеря: превышающая 1,5% массы тела; более 1000 мл или более 20% ОЦК с нарушениями в системе гемостаза и клинической картиной геморрагического шока [113, 182, 183, 184, 304]. Массивные кровотечения имеют сочетанные причины, практически всегда сопровождаются шоком, нарушениями в системе гемокоагуляции и являются причиной материнской смертности [113, 130].
Оценка кровопотери в родах всегда условна и подразумевает ошибку подсчета (визуального, гравиметрического, фотометрического, расчетного) [249, 306]. При визуальной оценке ошибка подсчета кровопотери может достигать 89% [322]. Расчетный метод может зависеть от ОЦК женщины, особенно при инфузионной терапии или в условиях региональной анестезии, артериальной гипертензии (АГ), ПЭ [285, 322]. Описана методика УЗИ диаметра нижней полой вены для подсчета кровопотери, который при кровопотере более 450 мл уменьшается [307, 322].
Кровопотеря зависит от индивидуального ОЦК женщины. В норме при беременности ОЦК увеличивается на 30-50%, в основном, за счет объема циркулирующей плазмы. При наличии анемии или дефицита ОЦК при ПЭ толерантность к допустимой кровопотере может нарушаться [249, 306]. В акушерской практике любую кровопотерю, способную нарушить гемодинамику, следует расценивать как кровотечение [273]. Клиника, характерная для кровотечения (слабость, снижение АД, тахикардия), при беременности может возникнуть при потере 15-25% ОЦК, а гемодинамический коллапс — при потере 35-45% ОЦК. Из всех клинических симптомов (частота сердечного ритма; систолическое и диастолическое, пульсовое АД, шоковый индекс; температура тела; частота дыхательных движений) наиболее показательным является шоковый индекс как наиболее точный индикатор компенсаторных изменений в кардиоваскулярной системе [169]. Учитывая количество определений, применяемых к акушерским кровотечениям, важно объединить клинические симптомы и объективные данные, подразумевая вероятность скрытого кровотечения (в матке, брюшной полости, забрюшинном пространстве). Нужно не забывать об относительной маскировке коагуляционных нарушений при геморрагическом шоке за счет физиологической адаптации при беременности [265]. Акушерские кровотечения возникают как в дородовом периоде, так и в процессе родов и в послеродовом периоде. Дородовое кровотечение определяется как кровотечение из половых путей после 24 недель беременности и встречается с частотой 2-5%. Причины дородовых кровотечений в основном составляют аномалии плаценты, чаще всего в виде ПОНРП или предлежания плаценты. Показатель акушерских кровотечений вследствие ПОНРП и предлежания плаценты составляет 1% по отношению к общему числу родов [2, 80, 100]. Основной причиной послеродовых кровотечений являются факторы, которые можно принципиально разделить на четыре группы, так называемые «4Т»: нарушение сократительной активности миометрия («тонус») — 70% всех послеродовых кровотечений; задержка тканей плаценты или плодовых оболочек в матке, аномалии прикрепления плаценты («ткань») — 10%; повреждение тканей родовых путей («травма») — 10%; и коагулопатические нарушения («тромб») — 1%. [222, 249, 324].
Частота акушерских осложнений, ассоциированных с коагулопатическими кровотечениями, в Омском регионе
Омск — административный центр Омской области, входящей в состав Сибирского федерального округа РФ на юго-западе Сибири. В настоящее время Омск занимает 7-е место среди 12 городов-миллионеров на территории РФ. Согласно данным переписи 2010 г., в Омске проживало около 1,2 млн человек, доля русских составляет 88%. Это самая высокая концентрация населения области в региональном центре по сравнению с другими регионами РФ. В общей численности городского населения женщины составили 55%, доля женщин фертильного возраста — 30%. В соответствии с информацией Территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Омской области, в 2010 г. общий коэффициент рождаемости составил 12 новорожденных на 1000 жителей г. Омска [29, 38, 123].
Структура службы родовспоможения в г. Омске представлена подразделениями II и III уровня (Рисунок 8). К учреждениям II уровня относятся четыре родильных дома (РД), оказывающих акушерско-гинекологическую помощь жительницам административных районов города. Учреждения родовспоможения III уровня представлены бюджетными учреждениями здравоохранения Омской области «Клинический родильный дом № 1» г. Омска и «Областная клиническая больница». Амбулаторная акушерско-гинекологическая помощь женскому населению города оказывается в двенадцати ЖК, функционирующих на базе перечисленных выше акушерских стационаров.
В 2011 г. в Омском регионе продолжилась тенденция роста интенсивности деторождения: число родов на 65% превысило число абортов [29, 38, 123]. Однако в динамике наблюдалось снижение темпов роста числа родов — с 8,4% в 2007 г. до 1,5% в 2010 г. (Рисунок 9). Эта проблема стала сегодня особенно актуальна в связи с предстоящим снижением рождаемости из-за уменьшения численности женщин фертильного возраста вследствие сверхнизкой рождаемости в 90-е гг.
Интегративными показателями, отражающими эффективность системы здравоохранения, являются показатели материнской и перинатальной смертности, которые напрямую зависят от состояния репродуктивного и соматического здоровья женщин [29, 38, 123]. Низкий индекс здоровья беременных не способствует благоприятному течению беременности, родов и рождению здорового потомства. В динамике с 2007 г. не отмечается какой-либо тенденции к снижению частоты экстрагенитальных заболеваний у беременных. В Омской области в среднем на одну беременную женщину приходится 1,5 соматических заболевания. Из числа закончивших беременность в 2011 г. 71% беременных имели то или иное экстрагенитальное заболевание (Таблица 3). Темп прироста экстрагенитальной заболеваемости по Омскому региону за 2007-2011 гг. составил 3,2. Обращает на себя внимание высокая заболеваемость жительниц города, что, возможно, связано с более низкой выявляемостью соматических заболеваний в сельских районах области.
В течение последних трех лет показатели здоровья беременных в Омской области несколько ухудшились [29, 38, 123]. Растет общая заболеваемость женщин репродуктивного возраста практически по всем классам болезней, в 2010 г. у каждой из них регистрировалось по 2 хронических заболевания (Рисунок 10). Основными заболеваниями, осложнившими роды, были (в расчете на 1000 родов): анемии — 263,9; болезни системы кровообращения — 69,4; мочевыводящей системы — 93,0; отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства — 228,4, в том числе эклампсия и ПЭ — 41,4. В структуре материнской смертности ПЭ заняла второе место (17%). ПЭ продолжает оставаться одним из частых и грозных осложнений беременности, приводит к нарушению состояния здоровья матери, плода и новорожденного. По данным отраслевой статистики МЗ РФ, частота ПЭ у беременных в среднем по стране за последние 10 лет составила 20% и достигла по отдельным федеральным округам 24% [29, 38, 123].
Исследователи отметили высокую частоту ПЭ тяжёлой степени в условиях Крайнего Севера и в районах экологического неблагополучия (Норильск, Игарка, Ачинск, Красноярск, Лесосибирск, Канск). Причем частота ПЭ снижается в направлении с севера на юг. В Омском регионе этот показатель составил 22,5%, при этом частота тяжелой степени ПЭ возросла в десять раз и составила 4% общего числа родов в 2010 г. Доля сочетанной ПЭ составила 67,2%, в виде АГ встречалась у 5,7% беременных, сочетание АГ и отеков — у 12,8%, АГ и протеинурии — у 32,9%. У 48,6% пациенток с ПЭ выявлялась классическая триада симптомов.
Продолжающемуся увеличению частоты ПЭ способствует рост частоты экстрагенитальных заболеваний в популяции женщин репродуктивного возраста [29, 38, 123]. Это заболевания почек, эндокринопатии, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, анемии, АФС. Для беременных характерно снижение случаев анемии (с 35,3 на 100 закончивших беременность в 2009 г. до 34,7 в 2010 г.) при некотором увеличении заболеваний сердечно-сосудистой системы (10,3 в 2007 г. и 10,6% в 2010 г.). АГ в настоящее время является одним из наиболее распространенных соматических заболеваний у беременных. По данным ВОЗ, в структуре материнской смертности доля гипертензивного синдрома составляет 20-30%, ежегодно во всем мире более 50 000 женщин погибает в период беременности из-за осложнений, связанных с АГ.
Перинатальная смертность (30-1000/00) и ПР (10-12%) при хронической АГ в период беременности значительно превышают соответствующие показатели при физиологически протекающей беременности. АГ увеличивает риск ПОНРП, может быть причиной нарушения мозгового кровообращения, отслойки сетчатки, эклампсии, массивных коагулопатических кровотечений в результате ПОНРП.
Осложнениями АГ также являются прогрессирующая плацентарная недостаточность и ЗРП, а в тяжелых случаях — асфиксия и гибель плода. Отдаленный прогноз женщин, имевших АГ в период беременности, характеризуется повышенной частотой развития ожирения, сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний. Дети этих женщин подвержены развитию различных метаболических и гормональных нарушений, сердечно-сосудистых заболеваний. В Омской области АГ встречается у 5-30% беременных, на протяжении десятилетия отмечается тенденция к увеличению этого показателя.
Оценивая невынашивание беременности в Омской области как основную причину репродуктивных потерь и главный резерв повышения рождаемости сегодня, надо отметить наметившуюся тенденцию к увеличению доли ПР (Рисунок 11).
Заболеваемость новорожденных за 20-летний период выявила двукратное увеличение числа родившихся больными и заболевших детей с 18 до 37% в 2010 г. На недоношенных новорожденных приходилось 75% перинатальной смертности. Важно отметить, что за период 2001–2010 гг. изменилась структура родившихся детей по массе тела — превышение числа «маловесных» новорожденных над числом родившихся недоношенными [29, 38, 123]. Этот факт означает, что часть доношенных детей родилась с низкой массой тела ввиду неблагоприятных условий внутриутробного развития, предопределяя высокий уровень детской заболеваемости и инвалидности (Рисунок 12).
При анализе структуры погибших плодов и детей по массе тела выявлена неблагоприятная тенденция роста мертворожденных с физиологической массой тела 2500 г и более, доля которых увеличилась в структуре родившихся мертвыми с 43,1% в 2001 г. до 50,5% в 2010 г., что согласуется с увеличением доли доношенных в мертворождаемости и перинатальной смертности. При этом доля «маловесных» плодов массой тела 1000-2499 г среди мертворожденных уменьшилась с 56,9 до 49,5%.
Заболевания плода выявлены пренатально у 15,5% беременных женщин, причем у 9,7% имела место плацентарная недостаточность. Это обусловлено высоким уровнем заболеваемости беременных и согласуется с сохраняющимся превышением числа «маловесных» новорожденных (5,5 на 100 родившихся живыми в 2009 г.) над числом родившихся недоношенными (5,2%), являясь предрасполагающим фактором к развитию заболеваемости не только новорожденных, но и детей более старшего возраста.
Снижение перинатальной смертности в Омском регионе в два раза за 20 лет (с 17,9 в 1991 г. до 7,4 в 2010 г.) произошло в большей степени за счет ранней неонатальной смертности, показатель которой сократился более чем в три раза (с 8,9 до 2,8), и именно это обусловило снижение уровня младенческой смертности в стране (с 17,8 в 1991 г. до 7,5 в 2010 г.).
Внедрение прогностической модели акушерских осложнений, ассоциированных с коагулопатическими кровотечениями
В рамках данного исследования был организован консультативно-диагностический прием для женщин с осложнениями беременности и нарушениями системы гемостаза. Мониторинг системы гемостаза у беременных был организован в три этапа.
Начальный этап — скрининг гемостазиологического контроля включал показатели вязкости и скрининговые тесты коагулограммы: уровень гемоглобина; гематокрита; число тромбоцитов; эритроцитов; СОЭ; время кровотечения; ПТИ; фибриноген.
Цель: определить необходимость расширенного исследования системы гемостаза у беременных.
Уровень лаборатории: клинические лаборатории лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) всех уровней (I-III уровня).
Показания: выполняли всем беременным до 12 недель, в 20-22 недель, 30-32 недель и перед родоразрешением.
Интерпретация результатов:
1. Значения всех показателей не отличались от нормы, отсутствие жалоб, анамнестических указаний и клинических симптомов, отражающих угрозу прерывания беременности — нет нарушений гемостаза, способных оказать влияние на течение беременности.
2. Значения всех показателей не отличались от нормы при наличии жалоб, анамнестических указаний или клинических симптомов, отражающих угрозу прерывания беременности — необходимо в плановом порядке расширить объем исследований.
3. Значения всех показателей отличались от нормы независимо от наличия жалоб, анамнестических указаний и клинической симптоматики — расширение объема исследований гемостаза по экстренным показаниям, имеются нарушения, которые могут привести к репродуктивным потерям.
4. Значения одного, двух, трех или четырех показателей отличались (или не отличались) от нормы — плановое расширение объема исследований, имеющейся информации недостаточно для принятия диагностического решения и определения объема корригирующей терапии.
Расширенный этап — дополнил скрининговое исследование гемостазиологического контроля, включал результаты начального этапа, а также показатели внутреннего и внешнего механизмов свертывания (АЧТВ, ПТИ, МНО, тромбиновое время) и маркеры активации внутрисосудистого свертывания и фибринолиза (РФМК, Д-димер).
Цель: исключить выраженные отклонения системы гемостаза или конкретизировать направление поиска дефектного звена.
Уровень лаборатории: клинические лаборатории родовспомогательных учреждений, ЛПУ II-III уровня.
Показания:
- отклонения от нормы значений показателей начального этапа;
- наличие состояний, указывающих на нарушение системы гемостаза: пароксизмальная ночная гемоглобинурия; тромбоцитопения или тромбоцитоз; циркуляция антител, ассоциированных с АФС; наличие личного (или наследственного) тромботического (или геморрагического) анамнеза;
- сопутствующие экстрагенитальные заболевания: инфекционные заболевания (три и более очага хронической инфекции); заболевания сердечнососудистой системы; заболевания эндокринной системы;
- отягощенный акушерско-гинекологический анамнез: бесплодие; привычное невынашивание беременности; перинатальные потери; ПОНРП; ПЭ;
- осложнения настоящей беременности: ранний токсикоз средней и тяжелой степени; рецидивирующая угроза прерывания беременности; многоводие; крупный плод; перенашивание; антенатальная гибель плода; ПЭ; ПОНРП; ЗРП; ПР;
- другие состояния: возраст беременной старше 35 лет; никотиновая, алкогольная, наркотическая зависимость; гормональная терапия; длительная иммобилизация; послеоперационный период; противотромботическая терапия.
Интерпретация результатов:
1. Нет значительных дефектов большинства плазменных компонентов гемостаза (за исключением фактора XIII, дефицит которого в этих тестах не проявляется) — значения показателей АЧТВ и протромбинового времени не отличались от нормы.
2. Геморрагические нарушения: а) показатель времени кровотечения удлинен и снижена агрегация тромбоцитов — после исключения приема ацетилсалициловой кислоты и нестероидных противовоспалительных средств необходимо исследовать уровень фактора Виллебранда (vWF); б) показатель АЧТВ изолировано удлинен — необходимо измерить уровень факторов VIII, IX, XI, XII, а также их ингибиторов; в) показатель протромбинового времени изолировано удлинен — дефицит фактора VII; г) показатели АЧТВ и протромбинового времени удлинены при нормальном уровне фибриногена, протромбинового времени, тромбоцитов — необходимо измерить уровень витамин К-зависимых факторов II, X, V.
3. Тромботические состояния: а) показатели АЧТВ, протромбинового времени, тромбинового времени укорочены — гиперкоагуляция (за исключением случаев циркуляция антител, ассоциированных с АФС); б) показатель фибриногена повышен — активации свертывания крови; в) показатель РФМК повышен — уровень тромбинемии; г) показатель Д-димер повышен — маркер тромбинемии и плазминемии.
Дифференциальный этап — дополнял коагулограмму, включал результаты расширенного этапа, а также показатели в зависимости от изменений, выявленных на предыдущих этапах: уровень плазменных коагуляционных факторов, физиологических антикоагулянтов (АТ-III, протеины C и S), показатели функциональной активности тромбоцитов (индуцированная агрегация тромбоцитов, vWF), маркеры аутоиммунных и метаболических дисфункций (АФС, ревматоидный артрит, сахарный диабет, гипертриглицеридемия, гипергомоцистеинемия), проводилось молекулярно-генетическое исследование.
Цель: уточнить причины и механизмы нарушений системы гемостаза.
Уровень лаборатории: специализированные лаборатории гемостаза родовспомогательных учреждений, ЛПУ III уровня.
Показания: диагностика причин геморрагических или тромбофилических состояний; определение объема корригирующей терапии.
Интерпретация результатов.
1. Геморрагические нарушения: а) характерно сочетание отдельных нарушений компонентов системы гемостаза, которые, потенцируя друг друга, способствуют развитию геморрагического синдрома; б) основные причины связаны с наследственным или приобретенным дефицитом плазменных коагуляционных факторов и/или нарушением функции тромбоцитов; в) могут быть спровоцированы приемом лекарственных препаратов (оральные антикоагулянты, низкомолекулярные гепарины (НМГ), фибринолитики, ацетилсалициловая кислота, нестероидные противовоспалительные средства).
2. Тромботические состояния: а) характерны нарушения в системе протеина С (дефицит протеина С, мутация Лейдена), дефицит протеина S, дефицит АТ-III, циркуляция антител, ассоциированных с АФС, гиперагрегация тромбоцитов, гипервязкость крови, гиперактивность фактора VIII, нарушения фибринолитической активности; б) основные причины связаны с наследственной или приобретенной недостаточностью ингибиторов свертывания и/или аномалией коагуляционных протеинов; в) могут быть вторичны по отношению к системным нарушениям — инфекционный процесс, аутоиммунные состояния, метаболические расстройства (АФС, ревматоидный артрит, сахарный диабет, гипертриглицеридемия, гипергомоцистеинемия).
На II этапе исследования был разработан и внедрен в практику алгоритм оценки, анализа и интерпретации результатов исследования гемостаза у женщин во время гестационного периода, позволивший проводить динамический контроль основных лабораторных показателей свертывания крови и выделить беременных группы риска по развитию акушерских осложнений (ПЭ, ПОНРП, ЗРП, ПР) для дифференциальной диагностики и профилактики тромбогеморрагических нарушений. По предложенному методу оценки риска развития акушерских осложнений наблюдали 503 беременных (Рисунок 3). У 123 пациенток с исследованными акушерскими осложнениями лечебную тактику определяли в соответствии с предложенным алгоритмом гемостазиологического мониторинга во время гестационного периода (основная группа IIА). У 220 женщин нарушения в системе гемостаза не корригировали (группа сравнения IIВ). Критерии включения на II этапе: беременные женщины со сроком гестации 12-28 недель.
Критерии исключения на II этапе: экстрагенитальные заболевания в стадии декомпенсации; злокачественные новообразования; аномалии развития половых органов; привычное невынашивание беременности. В процессе исследования на II этапе были исключены пациентки с прерыванием беременности до 28 недель, истмико-цервикальной недостаточностью. В анализ не вошли данные женщин, у которых состояние плода/новорожденного было обусловлено маркерами хромосомных нарушений, пороками развития, врожденными вирусными/инфекционными заболеваниями, а также тех, роды которых осложнились выпадением пуповины, хориоамнионитом, родовой травмой. Контрольную группу на II этапе составили 160 женщин с физиологическим течением беременности, родов, послеродового периода.
Лечебно-диагностический комплекс при акушерских кровотечениях
Перспективным методом профилактики и остановки акушерских кровотечений является лечебно-диагностический комплекс с использованием ТЭГ, включающий мониторинг параметров системы гемостаза методом ТЭГ; назначение утеротоников (карбетоцин, мизопростол); хирургический гемостаз путем перевязки нисходящей ветви маточной артерии и наложение гемостатического наружно-маточного надплацентарного сборочного шва; механическое воздействие на стенку матки с дренированием полости матки путем установки баллона в полость матки — УБТ.
Целью данного этапа исследования явилось улучшение результатов лечения пациенток с послеродовыми кровотечениями на основе лечебно-диагностического комплекса с инструментальной оценкой коагуляционного профиля (ТЭГ), хирургического гемостаза и механическим внутриматочным воздействием (УБТ).
Методом ТЭГ в сплошной выборке обследованы 624 женщины в III триместре беременности, выделена группа риска по акушерским кровотечениям — 194 (31,1%) беременных, из них кровотечение произошло у 121 (19,4%) женщины, у 94 (15,1%) — после кесарева сечения и у 27 (4,3%) — после спонтанных родов. Пациентки с кровотечением были разделены на две группы в зависимости от лечебной тактики.
Основную группу составили 92 женщины (группа IVА2), которым применяли лечебно-диагностический комплекс с использованием ТЭГ, в группу сравнения вошло 29 женщин, которым не применяли ТЭГ (группа IVВ2). Эффективность лечения оценивали по двум критериям: объем кровопотери и число гистерэктомий.
Лечебно-диагностический комплекс с использованием ТЭГ при акушерских кровотечениях включал: своевременную коррекцию коагуляционных нарушений; назначение утеротоников (карбетоцин, мизопростол); хирургический гемостаз путем перевязки маточных сосудов (нисходящая ветвь маточной артерии) и наложение гемостатического наружно-маточного надплацентарного сборочного шва; механическое давление и дренирование полости матки с применением УБТ.
С целью выявления группы риска по акушерским кровотечениям оценивали коагуляционный профиль с использованием ТЭГ. По данным ТЭГ, в основной группе хронометрическая гиперкоагуляция сочеталась со структурной гипокоагуляцией (MA – 40 [37-45] мм, Angle – 52 [46; 59]), т.е. сформировавшийся фибрин-тромбоцитарный сгусток был неполноценным, что указывало на исходные нарушения фибринообразования на конечном этапе свертывания крови (Таблица 27).
Для сравнения рабочих характеристик изученных тестов в основной группе исследования был проведен ROC-анализ. Величина площади под ROC-кривой для МА [AUC=0,9 (95% ДИ: 0,83-0,95), р 0,01] была больше, чем у любого из рассмотренных гемокоагуляционных показателей. В нашем наблюдении оптимальным порогом классификации для показателя МА является точка отсечения 40,4 мм. Данный порог характеризовался чувствительностью 80,3% и специфичностью 81,8%.
Возраст женщин с патологической кровопотерей составил 28,5±5,4 года, из них 79 (65,4%) проживали в сельской местности, 24 (19,7%) пациентки были первобеременными и 46 (37,7%) первородящими. Сравниваемые группы пациенток значимо не различались по сроку беременности, акушерскому и соматическому анамнезу.
Лечебно-диагностическая тактика при акушерских кровотечениях включала: лапаротомию на фоне УБТ; перевязку маточных сосудов; гистеротомию; лигирование кровоточащих сосудов плацентарной площадки; применяли аппарат Сell Saver для реинфузии крови. После гистеротомии удаляли баллон и лигировали кровоточащие сосуды плацентарной площадки, накладывали гемостатические наружно-маточные надплацентарные сборочные швы и повторно вводили внутриматочный баллон, ушивали рану на матке.
Учитывая высокий риск развития кровотечения, при кровопотере более 1000 мл в основной группе применяли хирургическую остановку кровотечения — перевязку нисходящей ветви маточной артерии со стороны задней стенки матки (Рисунок 33), лигирование кровоточащих сосудов плацентарной площадки и наложение гемостатических наружно-маточных надплацентарных сборочных швов (Рисунки 34–37).
Отличительной особенностью гемостатических наружно-маточных надплацентарных сборочных швов является их локальное расположение в зоне плацентарной площадки. Викриловая нить (1/0) прокладывается на 1/3 миометрия и стягивается в поперечном направлении по типу сборочного шва одной нитью. Данная модификация шва с наружной стороны стенки матки позволяет осуществлять хирургический гемостаз со стороны плацентарной площадки, не уменьшая объем полости матки.
В случаях кесарева сечения по поводу предлежания плаценты перевязывали маточные сосуды до отделения плаценты, что позволяло раньше выявлять участки вращения плаценты. При вращении плаценты иссекали участок плацентарной площадки в зоне вращения с одновременным прошиванием плацентарного ложа 8-образными швами. Также в данных ситуациях мы считаем необходимым наложение гемостатических наружно-маточных надплацентарных сборочных швов.
При гипотоническом кровотечении у 26 (28,3%) женщин применялись перевязка маточных сосудов, наложение гемостатических наружно-маточных надплацентарных сборочных швов и УБТ. В основной группе использовали технологию УБТ полости матки — устанавливали модифицированный катетер баллонный маточный акушерский с использованием проводника через цервикальный канал, который наполняли физиологическим раствором (Рисунок 38). Продолжительность нахождения баллона в полости матки составляла 3-6 ч, после чего его удаляли.
Для окончательного гемостаза из зоны плацентарной площадки и дренирования полости матки интраоперационно через цервикальный канал, используя проводник, вводили модифицированный внутриматочный катетер (Рисунок 39).
Перевязка маточных сосудов выполнена 10 (34,5%) женщинам группы сравнения (Рисунок 40).
Следует отметить, что в основной группе хирургические методы применяли по времени раньше. Так, 35 (53,9%) случаев перевязки маточных сосудов в основной группе были выполнены до отделения плаценты, в то время как в группе сравнения перевязка сосудов осуществлялась только по факту развития кровотечения. Pеинфузия аутологичных эритроцитов с помощью аппарата Сell Saver выполнена у каждой четвертой пациентки (24,5%).
Существуют основные мероприятия, направленные на борьбу с кровотечением в зависимости от основной причины. Тем не менее, важную роль играет соблюдение основных шагов на начальном этапе и дальнейшем ведении любого пациента с акушерским кровотечением [253]. Первичная помощь при акушерских кровотечениях в большинстве стран мира рутинно включает применение средств, повышающих тонус матки, простагландинов, ручную ревизию полости матки и послеродовых путей, массаж матки, а при их неэффективности применяют хирургический гемостаз с последующей гистерэктомией [352]. Независимо от причины акушерских кровотечений консервативные меры, возможно, недостаточны для остановки кровотечения. В этих случаях все существующие хирургические методы остановки кровотечения должны быть выполнены быстро, во избежание тяжелой материнской заболеваемости и смертности. В клинической практике рекомендуется рассматривать все существующие хирургические меры, чтобы остановить тяжелое послеродовое кровотечение, так как каждый из этих способов имеет свой потенциал и ограничения. В области применения способов хирургического гемостаза нет рандомизированных контролируемых исследований по эффективности и преимуществам различных методов лечения и поэтому нельзя сказать, что один метод может быть лучше, чем другой в управлении тяжелого послеродового кровотечения [9]. По данным литературы, подходы к выбору метода хирургического гемостаза за последние годы мало изменились [130, 285, 307]. В практической медицине радикальным методом разрешения проблемы массивного кровотечения до настоящего времени оставалась и остается удаление репродуктивного органа (субтотальная/тотальная гистерэктомия), которая является основным методом остановки послеродовых кровотечений [6, 289, 318]. Послеродовая гистерэктомия, по оценкам различных исследований, составляет примерно от 0,24 до 8,9 на 1000 родов [215, 275]. В современной клинической практике по результатам проведенных исследований установлено, что послеродовая гистерэктомия производится чаще после кесарева сечения. Основными показаниями для экстренной гистерэктомии были аномалии прикрепления плаценты (45,0–73,3%), атония (20,6–43%) и разрыв матки (11,4– 45,5%).