Клинико-патогенетическое обоснование применения углеродных сорбентов при хроническом эндометрите Баракина Ольга Васильевна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Клинико-патогенетические аспекты хронического эндометрита 16

1.1 Хронический эндометрит – одна из актуальных медико-социальных проблем женщин репродуктивного возраста 16

1.2. Патогенная микрофлора как важнейший патогенетический фактор возникновения и клинического течения эндометрита 21

1.3. Патогенетические аспекты воспалительного процесса при хроническом эндометрите 26

1.4. Этиотропные и патогенетические принципы терапии больных хроническим эндометритом 33

1.5. Применение углеродных сорбентов в акушерстве и гинекологии 41

Глава 2 Собственные исследования 46

2.1. Общая характеристика больных 46

2.2. Особенности клинического течения хронического эндометрита у женщин репродуктивного возраста 51

2.3. Микробиологические особенности аспирата эндометрия из полости матки у пациенток с хроническим эндометритом 59

2.4. Изменения тестов лабораторной диагностики периферической крови у больных с хроническим эндометритом 65

2.5. Результаты инструментального исследования пациенток с хроническим эндометритом 70

2.6 Структурные изменения слизистой оболочки матки у пациенток с хроническим эндометритом 74

Глава 3. Комплексный подход к лечению пациенток с хроническим эндометритом 79

3.1 Сравнение традиционного и комплексного подхода к лечению хронического эндометрита 84

3.2 Микробиологическое исследование патогенной флоры эндометрия на фоне сравниваемых методов лечения 85

3.3 Исследование сыворотки крови на содержание провоспалительных и противовоспалительных цитокинов на фоне сравниваемых методов лечения 87

3.4 Исследование аспирата эндометрия из полости матки на содержание провоспалительных и противовоспалительных цитокинов на фоне сравниваемых методов лечения 93

3.5 Исследование содержание белков острой фазы в сыворотке крови на фоне сравниваемых методов лечения 99

3.6 Изучение адсорбционной способности формованного сорбента ВНИИТУ-1ПВП с использование электронной микроскопии 104

3.7 Анализ результатов комплексного подхода в лечении хронического эндометрита с применением формованного сорбента 106

Глава 4. Обсуждение полученных результатов 112

Заключение 128

Список сокращений 131

Список литературы 132

• Патогенная микрофлора как важнейший патогенетический фактор возникновения и клинического течения эндометрита
• Микробиологические особенности аспирата эндометрия из полости матки у пациенток с хроническим эндометритом
• Исследование сыворотки крови на содержание провоспалительных и противовоспалительных цитокинов на фоне сравниваемых методов лечения
• Анализ результатов комплексного подхода в лечении хронического эндометрита с применением формованного сорбента

Введение к работе

Актуальность темы исследования. Воспалительные заболевания органов половой сферы у женщин представляют актуальную и до сих пор не решенную проблему гинекологии. Частота этих заболеваний не имеет тенденции к снижению и по-прежнему занимает лидирующее место в структуре гинекологической патологии, несмотря на использование современных методов диагностики и широкого спектра антимикробных препаратов (Трунов А.Н., 2014; Гомболевская Н. А., 2015; Шалина Р. И., 2015).

Особое место среди воспалительных заболеваний женской половой сферы занимает хронический эндометрит, характеризующийся длительным, малосимптомным течением, оказывающий крайне неблагоприятное влияние на репродуктивное здоровье женщин, вызывающий различные нарушения менструального цикла, являющийся причиной бесплодия, неудач вспомогательных репродуктивных технологий, невынашивания беременности (Спирина Ю.В., 2009; Рачкова О.В., 2012; Трунов А.Н. и соавт., 2014; Bessmertnaia V.S., 2008).

Решение проблемы рациональной терапии больных хроническим эндометритом на сегодня гораздо менее однозначно, чем раньше (Сухих Г.Т., Шуршалина А.В., 2010; Летяева О.И., Долгушин И.И., 2012; Рачкова О.В., 2012; Казачкова Э.А. и соавт., 2015). Традиционно используемые в настоящее время антибактериальные препараты часто оказываются низкоэффективными из-за сформировавшейся антибитикорезистентности возбудителей. Кроме того, антибиотики не способны снижать высокую концентрацию выделяемых возбудителями токсичных веществ и не способны оказывать воздействие на протопласты, L-формы микроорганизмов, которые часто встречаются при вялотекущих хронических воспалительных процессах. В связи с этим длительность курса терапии увеличивается, повышая тем самым риск развития осложнений и способствуя формированию резистентных штаммов микроорганизмов (Тирская Ю.И. и соавт., 2013).

Рост и распространение мультирезистентных супербактерий предопределяет необходимость разработки альтернативных, не нарушающих установленных правил терапевтических воздействий. В этом контексте актуальным является смещение терапевтической направленности в сторону демедикализации процесса. В последние годы в медицинской практике, связанной с гнойно-воспалительными процессами, большое распространение получила сорбционная терапия с использованием углеродных сорбентов (Гаев П.А., 2001; Баринови С.В. и соавт., 2015). Углеродные сорбенты могут существенно повышать эффективность используемых фармакологических препаратов и способствовать снижению медикаментозной нагрузки на организм без риска появления новых штаммов резистентных возбудителей, что служит весомым аргументом в реалиях уже объявленной ВОЗ в 2014 году постантибиотиковой эры.

Степень разработанности темы исследования. В настоящее время достаточно хорошо изучены вопросы, касающиеся причин возникновения, развития и хронизации воспалительного процесса в слизистой оболочке матки (Kitaya К. et al., 2014). Общепризнанным триггером этой патологии признан инфекционный агент, изучены множественные предрасполагающие факторы риска (Тапильская Н.И. и соавт., 2014; Прилепская В.Н., Сехин С.В., 2015). Разработаны схемы терапевтических воздействий в соответствии с данными представлениями, включающие неоднократные курсы антибиотикотерапии, коррекции гормонального статуса и физиотерапевтические процедуры (Марченко К.А., Ветров В.В., 2011; Летяева О.И., Долгушин И.И., 2013; Манухин И.Б., 2013).

Несмотря на признанный факт этиологической роли микробного агента при хроническом эндометрите, вопрос о его патогенетическом значении в поддержании хронического воспаления дискутабелен (Mansour H., 2011; Kushnir V.A. et al., 2016). Часто возникающие сложности в верификации возбудителя и получение отрицательных результатов исследования посевов из полости матки создают противоречивое мнение о методах лечения и необходимости использования антибиотиков (Ковалык В.П., 2013). Низкая эффективность лечебных мероприятий объясняется отсутствием их этиологической направленности вследствие недостаточного представления о ключевых аспектах патогенеза хронического эндометрита, профиля микрофлоры, растущего количества полирезистентных штаммов возбудителей и недостатка надежных методов воздействия на данные виды супербактерий (Рахматулина М.Р., 2011; Ивашова О.Н., 2014).

Цель исследования. Улучшение результатов лечения пациенток репродуктивного возраста с хроническим эндометритом на основе разработанного и патогенетически обоснованного комплексного подхода с внутриматочным применением углеродного формованного сорбента, модифицированного поливинилпирролидоном (ВНИИТУ-1-ПВП).

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинического течения хронического эндометрита у
женщин репродуктивного возраста.

2. Исследовать патогенную микрофлору эндометрия полости матки
пациенток с хроническим эндометритом и оценить ее чувствительность к
антибиотикам.

3. Изучить изменение цитокинов и белков острой фазы воспаления в
сыворотке крови и аспиратах эндометрия у больных с хроническим
эндометритом.

4. На основе результатов клинико-патофизиологических исследований разработать комплексный подход к лечению пациенток с хроническим эндометритом путем внутриматочного применения формованного сорбента ВНИИТУ-1-ПВП.

Научная новизна. На основании проведенного исследования установлено, что у больных с хроническим эндометритом, ассоциированным с массивным ростом патогенной микрофлоры в полости матки, отмечается увеличение в сыворотке крови концентрации провоспалительных цитокинов и С-реактивного белка на фоне снижения уровня противовоспалительного цитокина IL-10, что обусловливает частое рецидивирование воспалительного процесса, приводящее к склерозу сосудов слизистой оболочки матки и фиброзу стромы. Разработанный и внедренный комплексный подход лечения больных хроническим эндометритом с применением формованного сорбента ВНИИТУ-1-ПВП (Патент РФ на изобретение № 2545743 от 26.02.2015) позволяет адсорбировать и разрушать патогенные микроорганизмы в эндометрии, препятствует прогрессированию воспалительного процесса, что приводит к снижению в сыворотке крови и аспирате эндометрия концентрации провоспалительных цитокинов и С-реактивного белка и улучшает результаты лечения.

Теоретическая и практическая значимость. Разработан и внедрен в практическое здравоохранение комплексный подход, включающий внутриматочное использование формованного сорбента ВНИИТУ-1-ПВП и антибиотикотерапию для лечения больных хроническим эндометритом, позволивший снизить в 3,6 раза вероятность обострения воспалительного процесса в течение года, а также увеличить в 1,4 раза шанс наступления желанной беременности (Патент РФ на изобретение № 2545743 опубликован 26.02.2015 г.).

Методология и методы исследования. Исследование проведено на базах Бюджетного учреждения здравоохранения Омской области «Областная клиническая больница» (главный врач – заслуженный врач РФ, к.м.н. К.Л. Полежаев), Бюджетного учреждения здравоохранения Омской области «Клиническая медико-санитарная часть № 9» (главный врач – Ю.В. Шаповалов), Бюджетного учреждения здравоохранения Омской области «Клинический диагностический центр» (главный врач – к.м.н. Н.И. Орлова) в течение 2013-2015 г.г. совместно с Федеральным государственным бюджетным учреждением науки Институтом проблем переработки углеводородов Сибирского отделения Российской академии наук (директор института, к.х.н. А.В. Лавренов; научный руководитель института, член-корреспондент РАН, профессор, доктор химических наук В. А. Лихолобов) в рамках договора 13-24-01 от 30.01.2013 г. «О совместных исследованиях по оценки эффективности сорбентов избирательного действия при различных заболеваниях» в течение 2013-2015 г.г.

В исследование было включено 70 пациенток фертильного возраста с хроническим эндометритом. Дизайн исследования представлен на рисунке 1. Пациентки, включенные в исследование, были разделены на 2 группы: основную и группу сравнения. В основную группу включено 47 женщин с хроническим эндометритом, которым проводили комплексное лечение с использованием антибиотиков и внутриматочного введения формованного сорбента ВНИИТУ-1-ПВП.

ПАЦИЕНТКИ С ХРОНИЧЕСКИМ ЭНДОМЕТРИТОМ, n=70

Лабораторные методы:

1. аспират из полости матки: определение уровня цитокинов; бактериологическое исследование;

2. гематологические и биохимические показатели (Hb, эритроциты, лейкоциты, общий белок, билирубин; 3)сыворотка крови: определение уровня цитокинов; белковая фракция, С-реактивный белок.

Инструментальные методы:

ультразвуковое исследование полости матки и определение гемодинамики

ОСНОВНАЯ ГРУППА, n=47

ПОСЛЕ 3-ГО СОРБЕНТА

ПОСЛЕ 5-ГО СОРБЕНТА

' ПРИЕМА ЛЕКАРСТВ

ГРУППА СРАВНЕНИЯ , n=23

ПОСЛЕ 3-ГО Г ПОСЛЕ 5-ГО

А ЛЕКА

_"*L

КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА , n=18

Лабораторные методы:

3. аспират из полости матки: определение уровня цитокинов;;

4. гематологические и биохимические показатели (Hb, эритроциты, лейкоциты, общий белок, билирубин;

3)сыворотка крови: определение уровня цитокинов; белковая фракция, С-реактивный белок.

Инструментальные методы:

ультразвуковое исследование полости матки и определение гемодинамики; бактериологическое исследование, аспират из полости матки

Рисунок 1 – Дизайн исследования

В группу сравнения вошло 23 женщины с хроническим эндометритом, которым проводили только антибактериальную терапию с учетом чувствительности микрофлоры, выделенной из полости матки. Контрольная группа была представлена 18 здоровыми женщинам репродуктивного возраста.

Критерии включения: репродуктивный возраст женщины (18-49 лет), гистологическое подтверждение хронического эндометрита, информированное согласие пациентки, оформленное в письменном виде. Критерии исключения: аденомиоз, гиперпластические процессы эндометрия; использование комбинированных оральных и внутриматочных контрацептивов; постабортный, послеродовой период; наличие опухолевых и опухолевидных образований яичников; хронические инфекционные и аутоиммунные заболевания в стадии обострения; экстрагенитальная патология в стадии декомпенсации; местное или системное использование антибактериальных, иммуномодулирующих препаратов менее чем за 3 месяца до настоящего исследования; отказ пациентки от участия в исследовании.

На первом этапе исследования проводилась оценка особенностей клинического течения хронического эндометрита у женщин репродуктивного возраста. Оценивался возрастной критерий, частота встречаемости основных жалоб, анализ менструальной функции, акушерско-гинекологический анамнез с оценкой репродуктивного поведения и паритета, проводилась детализация соматической патологии. С помощью лабораторно-инструментальных методов

изучалось состояние эндометрия на фоне хронического воспалительного процесса.

Аспирацию эндометрия проводили в асептических условиях с помощью пайпель-шприца через стерильный одноразовый силиконовый проводник, предварительно введенный в цервикальный канал (для исключения возможности загрязнения пробы вагинальной и цервикальной микрофлорой).

Бактериологическими методами определялся основной спектр возбудителей с оценкой антибиотикоустойчивости (диско-диффузный метод). Полученный результат роста микрофлоры в пределах от 10 до 100 КОЕ рассматривался как умеренный, а более 100 КОЕ как массивный.

Иммунологическими методами исследовалась концентрация

провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в слизистой оболочке матки и сыворотке крови. С помощью инструментальных методов определялись основные эхографические и гистероскопические маркеры хронического воспалительного процесса в слизистой оболочке матки. Морфологическое исследование проводилось для изучения структурных макро- и микроскопических изменений в ткани эндометрия на фоне длительно текущего воспалительного процесса. Иммуногистохимическими методами определялся CD138 (синдекан-1) – маркер плазматических клеток, обнаружение которого позволяет увеличить точность морфологической верификации хронического эндометрита.

На втором этапе проводилась разработка комплексного подхода к лечению больных хроническим эндометритом и оценка его эффективности. Пациентки группы сравнения (n=23) получали традиционную антибактериальную терапию с учетом чувствительности патогенной микрофлоры, выделенной из аспирата полости матки. Антибактериальная терапия проводилась в течение 10 суток.

В основной группе (n=47), помимо антибиотикотерапии, в полость матки с помощью пластикового проводника 5 раз (ежедневно) вводили формованный углеродный сорбент ВНИИТУ-1-ПВП (ТУ 9398-044-71069834-2013, регистрационное удостоверение № РЗН 2015/2969 от 14.08.2015г.). Продолжительность сорбционной терапии (время аппликации сорбента в полости матки) составляла 24 часа. Поверхность формованного сорбента модифицирована поливинилпирролидоном (ПВП) методом пропитки раствором мономера с последующей его полимеризацией. Удельная поверхность сорбента по адсорбции азота составляет не более 50м²/г, массовая доля золы не более 0,45%, массовая доля общей серы не более 0,30%, прочность на раздавливание не менее 20 кгс/см², рН 6-8, содержит на поверхности не менее 5% поливинилпирролидона. Формованный сорбент ВНИИТУ-1-ПВП имеет форму цилиндра черного цвета диаметром 3 мм, длиной от 20 мм до 25 мм с одним внутренним каналом, закругленными краями, для уменьшения травматизации тканей при его использовании (рисунок 2). Сорбент апирогенен и нетоксичен. Токсикологическое заключение (№ 2099.013П от 14 августа 2013г.) выдано Испытательным лабораторным центром Федерального государственного бюджетного учреждения науки Научно-исследовательским институтом физико-химической медицины ФМБА России.

аб

Рисунок 2 - Формованный сорбент ВНИИТУ-1-ПВП:

а) внешний вид сорбента без упаковки; б) внешний

вид сорбента в капроновом контейнере

Формованный сорбент ВНИИТУ-1-ПВП обернут капроновой тканью с закрепленной нитью для последующего его удаления длиной не менее 20 см. Сетчатая капроновая ткань, покрывающая стержень сорбента, не создает затруднений для сорбции патогенных микроорганизмов и токсинов из полости матки.

В соответствии с выпиской из протокола заседания этического комитета Омской государственной медицинской академии (№ 58 от 14.11.13 г.), применение пористого Формованного углеродного сорбента ВНИИТУ-1-ПВП одобрено для проведения исследования.

Оценка эффективности проводимой терапии пациенток с хроническим эндометритом проводилась следующим образом: перед началом лечения аспирировали содержимое полости матки для исследования роста патогенной микрофлоры и концентрации провоспалительных (IL-1, IL-6, IL-8) и противоспалительных (RAIL, IL-10) цитокинов. В сыворотке крови определяли уровень провоспалительных (IL-1, IL-6, IL-8) и противоспалительных (RAIL, IL-10) цитокинов и исследовали фракции белков сыворотки крови. Повторное определение контролируемых показателей осуществляли на 3- и 5-е сутки лечения. Забор материала осуществлялся после извлечения из полости матки третьего и последнего (пятого) сорбента. С целью подтверждения терапевтического действия сорбента проведено исследование стержня сорбента после его экспозиции в полости матки в течение 24 часов с помощью электронной микроскопии.

Отсроченные результаты наблюдавшихся пациенток, прошедших курс лечения хронического эндометрита традиционным и комплексным методами, оценивали через 1 год после окончания терапии.

Методы статистической обработки. Полученные в работе данные обработаны с помощью общепринятых в медико-биологических исследованиях методов системного анализа с использованием программ "Мicrosoft Excel", "Statistica 6.1". Для расчета достоверности различий между независимыми группами применялся непараметрический критерий Манна-Уитни, между зависимыми – Вилкоксона.

Положения, выносимые на защиту:

1. Персистирование сочетанной инфекции в слизистой оболочке матки, включающей возбудителей, передаваемых половым путем, грамотрицательных (escherichia coli), грамположительных (энтерококки и стафилококки) микроорганизмов, анаэробов, проявляющих высокий уровень антибиотикоустойчивости, приводит к длительному напряжению иммунной системы, повышению концентрации провоспалительных цитокинов IL-1, IL-6, IL-8, TNF- и С-реактивного белка и снижению уровня противовоспалительного цитокина IL-10.

2. Комплексный подход к лечению больных хроническим эндометритом с внутриматочным введением формованного сорбента ВНИИТУ-1-ПВП позволяет сорбировать и разрушать патогенные микроорганизмы и выделяемые ими токсины, что приводит к блокированию локального провоспалительного каскада и улучшает результаты лечения.

Степень достоверности и апробация результатов работы. Достоверность результатов исследования подтверждается соблюдением принципов доказательной медицины: репрезентативным объемом выборки, адекватным применением статистических методов обработки данных.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XVI Всероссийской конференции с международным участием «Жизнеобеспечение при критических состояниях» (Москва, 2014); VI Ежегодной Международной научной Интернет-конференции «Медицина в XXI веке: тенденции и перспективы» (Казань, 2015); II Международной конференции молодых ученых биотехнологов, молекулярных биологов и вирусологов (Наукоград Кольцово, 2015).

Предложенный комплексный подход лечения больных хроническим эндометритом с использованием внутриматочного введения формованного сорбента ВНИИТУ-1-ПВП внедрен в работу отделений гинекологии БУЗОО «ОКБ» и БУЗОО «КМСЧ № 9». Работа выполнена в рамках комплексной темы НИР ОмГМУ «Возможности сохранения репродуктивного здоровья женского населения и улучшения исходов реализации детородной функции у женщин территории Омской области».

По результатам исследования опубликовано 7 научных статей, в том числе 4 статьи в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертации, получен 1 патент на изобретение.

Личный вклад автора. Исследователь самостоятельно проводил поиск и осуществлял анализ отечественной и иностранной литературы. Обследование пациенток, оценка акушерского и гинекологического анамнеза проводились лично диссертантом. Автор осуществлял забор материала для исследований, интерпретировал и анализировал полученные результаты, составлял единую базу данных, проводил статистические расчеты. Соискателем лично выполнено 70% манипуляций (введение сорбента в полость матки). Оформление текста научных публикаций, рукописи диссертации выполнялись аспирантом.

Диссертация изложена на 151 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, пяти глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Полученные результаты иллюстрированы 30 таблицами и 40 рисунками. Указатель литературы представлен 190 источниками, из которых 45 – зарубежных авторов.

Патогенная микрофлора как важнейший патогенетический фактор возникновения и клинического течения эндометрита

Как известно, важная роль в клиническом проявлении заболевания принадлежит эволюции микробного фактора, вызывающего эндометрит [11, 25, 33, 48]. Как правило, это смешанная микрофлора. Этиологические факторы эндометрита разнообразны: гонококки, хламидии, стрептококки, стафилококки, микоплазмы, кишечная палочка, энтерококки, протей, бактероиды, кандиды, трихомонады, генитальный герпес, цитомегаловирус, вирус папилломы человека [20, 80, 177, 184]. Имеются убедительные данные об этиологической роли в развитии эндометрита микробных ассоциаций, включающих анаэробную, неклостридиальную аэробную и факультативно-анаэробную микрофлору, составляющих нормальную индигенную микрофлору влагалища [99]. Частота выделения анаэробов из содержимого полости матки при эндометрите достигает 80-96%. При участии анаэробной микрофлоры может развиваться некротическая деструкция миометрия [156].

Данные литературы об этиологии хронического эндометрита достаточно противоречивы. Некоторые авторы считают несущественной роль инфекционных агентов в развитии заболевания [141]. Однако внедрение современных молекулярно-биологических технологий, значительное расширение методов выявления и идентификации возбудителей непосредственно в ткани слизистой оболочки матки приводят к изменениям представлений об этиологии данной нозологии.

Классификация хронического эндометрита в течение последних десяти лет претерпела значительные изменения и в настоящее время базируется на этиологических факторах. По этиологии хронический эндометрит разделяют на неспецифический и специфический [115].

Развитие специфического хронического эндометрита связывают с персистированием в слизистой оболочке матки специфической микрофлоры:

1. Возбудители вирусных инфекций: Herpes simplex virus I, II, Cytomegalovirus, Enterovirus.

2. Бактерии: Mycobacterium tuberculosi, Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitides, Actinomyces israelii, Treponema pallidum.

3. Грибы: Candida, Blastomyces dermatitidis, Coccidiodes immitis, Cryptococcus glabratus.

4. Протозойные: Toxoplasma gondii, Schistosoma haematobium, Enterobius vermicularis.

5. Внутриклеточные микроорганизмы: Chlamydia trachomatis, представители семейства Mycoplasmatacea. Неспецифический хронический эндометрит развивается у пациенток на фоне асептического воспаления, обусловленного присутствием внутриматочного контрацептива, после проведения лучевой терапии органов малого таза, либо связан с постоянным присутствием неспецифической условно-патогенной микрофлоры в слизистой оболочке матки.

В современных условиях отмечается изменение этиологического профиля хронического эндометрита, что проявляется увеличением частоты микст-инфекции (сочетанием вирусной и условно-патогенной микрофлоры), а также возрастанием резистентности микрофлоры к фармакотерапии [139].

Микробный пейзаж основных возбудителей хронического воспалительного процесса в эндометрии характеризуется ассоциациями микроаэрофилов (семейство Mycoplasmatacea, Gardnerella) с факультативно-анаэробными микроорганизмами (E. coli, Enterococcus) или с облигатно-анаэробными микроорганизмами (Bacteroides, Streptococcus). У женщин, страдающих привычным невынашиванием беременности, ассоциированным с хроническим эндометритом, в 55,1% случаев определяется смешанная контаминация эндометрия с верификацией нескольких представителей и вирусов и бактерий, в 51,8% моновирусно-полибактериальная обсеменность и у 12,3% в качестве возбудителей выявляется чистая бактериальная микрофлора [47, 99].

Основным фактором риска инфицирования эндометрия является изменение микробиоциноза влагалища. Так, проявления дисбиоза влагалища наблюдается у 70% женщин с персистенцией условно-патогенных микроорганизмов в эндометрии. Однако даже при наличии стерильных посевов из полости матки у 26,7% женщин так же наблюдается клиника бактериального вагиноза [115].

Важно отметить, что сравнительный анализ микробиоциноза цервикального канала и эндометрия не выявляет строгой идентичности их микробиотопов [141, 142]. В 3-25% случаев микрофлора цервикального канала женщин, страдающих хроническим эндометритом, не соответствует микробному пейзажу эндометрия, что подтверждает необходимость проведения также микробиологического исследования содержимого полости матки и эндометрия.

Колонизация эндометрия микоплазмами может привести к развитию воспалительного процесса, восходящему инфицированию плодного яйца, что нередко заканчивается прерыванием беременности на ранних сроках. Установлено, что M. hominis в 15-30% случаев является причиной воспалительных заболеваний органов малого таза [2, 3, 47]. Проведенные исследования позволили выявить, что у женщин, обратившихся по поводу бесплодия, ассоциированного с хроническим эндометритом, в половом тракте в 4 раза чаще, чем у фертильных женщин, выявляется микоплазменная инфекция [77]. Микробиологические исследования эндометрия у данной когорты пациенток свидетельствовали о том, что в 13% случаев высевались представители семейства Mycoplasmatacea.

Описаны случаи детекции в ткани эндометрия различных вирусов [85, 170]. Отмечено, что клетки эндометрия имеют повышенную чувствительность к Сytomegalovirus, персистенция которого способствует поддержанию не только хронического воспаления, но и вызывает иммуносупрессию. Последняя создает благоприятные условия для активации и персистенции эндогенной вирусной и бактериальной инфекции, что замыкает патологический круг хронического воспалительного процесса.

Среди возбудителей хронического эндометрита особое место занимает Herpes simplex virus 1, 2. Герпетический эндометрит, как правило, протекает атипично, бессимптомно и сопровождается увеличением лейкоцитарной инфильтрации эндометрия, количества Т-лимфоцитов, NK-клеток, макрофагов, а также резким возрастанием синтезируемых ими цитокинов, TNF, титров IgM, IgA, IgG в эндометриальном секрете [114, 157, 170, 186].

Установлено, что частота выявления хламидийной инфекции у пациенток с бесплодием достигает почти 50%, а при наличии трубно-перитонеального фактора – свыше 75% [133, 135, 172]. Для хламидийной инфекции характерно восходящее инфицирование полости матки с развитием хронического воспаления и дальнейшим поражением маточных труб, что снижает шанс наступления спонтанной беременности до нуля. Частота детекции Chlamydia trachomatis в эндометрии при морфологическом верифицированном хроническом эндометрите варьирует от 2,3% до 70,6% [42, 183]. По мнению ряда исследователей, патогенетическая роль бессимптомного эндометрита хламидийной этиологии достаточно высока в развитии бесплодия и неудачных попыток экстракорпорального оплодотворения [1, 80].

На этапах обследования и подготовки к проведению программ экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов проводится обязательная санация хламидийной инфекции, так как данный возбудитель рассматривается как один из важных факторов риска неудач и требует обязательного лечения с полной эрадикацией [80]. Последние годы наметилась тенденция снижения частоты выявления хламидийных эндометритов, что, вероятно, связано с улучшением диагностики, прегравидарной подготовки, адекватным лечением с использованием современных антибактериальных препаратов и проведением контрольных тестов на излеченность у супружеских пар. Снижению заболеваемости также способствует сохраняющаяся длительное время чувствительность возбудителя Chlamydia trachomatis к используемым макролидам.

Хронические эндометриты туберкулезной этиологии встречаются редко, но тем не менее представляют достаточно сложную проблему в плане лечения, реабилитации и реализации в последующем репродуктивной функции [185]. К еще более редко встречающимся формам относятся паразитарные, грибковые и протозойные эндометриты, отдельно выделяют саркоидоз эндометрия [187].

Микробиологические особенности аспирата эндометрия из полости матки у пациенток с хроническим эндометритом

Аспират из полости матки забирали с помощью маточного зонда «Пайпель» при соблюдении правил асептики и антисептики для микробиологических исследований и определения ДНК вирусов с помощью ПЦР-диагностики. Состав микрофлоры аспирата представлен на рисунке 9.

Среди патогенных возбудителей преобладал энтерококк, он высевался у трети обследованных. Анализ полученных результатов показал высокую интенсивность колонизации эндометрия такими представителями факультативной микрофлоры, как эпидермальный стафилококк и гарднерелла (каждая пятая пациентка).

У каждой седьмой пациентки из эндометрия высевался гемолитический стафилококк. У 37% обследованных женщин определялись различные представители анаэробной флоры (Bacteroides spp., Bacteroides fragILis, Peptostreptococcus spp., Prevotella, Gardnerella). Кишечная палочка определялась у каждой девятой пациентки. При этом в 84,29% случаев имел место массивный рост возбудителей, а 15,71% случаях – умеренный рост (таблица 8).

По данным ПЦР-диагностики, у пациенток с хроническим эндометритом наиболее часто выявлялась хламидийная инфекция (рисунок 10). У 27% обследованных в аспирате определялась ДНК представителей группы герпес-вирусов, при этом лидировал вирус простого герпеса, а на втором месте по частоте встречаемости определялся вирус Эпштейн-Барр.

Обращает на себя внимание высокая частота инфицированности (71,43%) обследованных пациенток инфекциями, передающимися половым путем (хламидии, уреаплазмы, микоплазмы, вирус простого герпеса).

У 37,14% пациенток с хроническим эндометритом в биоптате эндометрия были выявлены ассоциации микроорганизмов, в том числе в основной группе у 17 пациенток из 47 женщин, а в группе сравнения - у 9 пациенток из 23 женщин. Наиболее часто выявлялись следующие комбинации: Enterococcus + Ureaplasma urealiticum (13,5%), E. coli + Ureaplasma urealiticum (8,1 %), Ureaplasma urealiticum + Chlamidia trachomatis (7,8 %) (таблица 9).

Нами проведено исследование наиболее часто высеваемых возбудителей на наличие резистентности к антибактериальным препаратам (таблицы 10-12).

Ureaplasma urealiticum, выделяемая у пациенток с хроническим эндометритом, была практически в половине случаев устойчива к джозамицину, в четверти случаев проявляла резистентность к кларитромицину. Треть высеваемых микоплазм были толерантны и к джозамицину, и к кларитромицину (таблица 10).

У трети пациенток с хроническим эндометритом, ассоциированным с энтерококковой инфекцией, данный возбудитель был устойчив к азитромицину, у каждой пятой к пенициллину. У 16,7% обследованных женщин энтерококки были устойчивы к доксициклину и ко-тримоксазолу (таблица 11).

Представители рода Staphylococcus у трети пациенток с хроническим эндометритом проявляли устойчивость к пенициллину, а в четверти случаев к эритромицину. В 12,5% случаев стафилококки были резистентны к офлоксацину и азитромицину (таблица 12).

В результате проведенного корреляционного анализа (Спирмен) установлено, что массивный рост патогенный микрофлоры в полости матки коррелировал с наличием у пациенток жалоб на часто повторяющиеся гноевидные выделения из половых путей (таблица 13).

Выявлены сильные и статистически значимые связи (р 0,05), отмечена слабая корреляционная зависимость гноетечения при хроническом эндометрите с умеренным ростом патогенной микрофлоры в полости матки (r=0,1497). Полученные данные свидетельствуют о том, что клинические проявления хронического эндометрита зависят от степени обсемененности полости матки патогенными возбудителями.

Таким образом, хронический эндометрит развивался на фоне микст-инфицирования, при этом ведущая роль в формировании патологии принадлежала персистированию сочетанной инфекции, включающей возбудителей, передаваемых половым путем, с грамотрицательной (escherichia coli) и грамположительной микрофлорой (энтерококком и стафилококком) при участии представителей анаэробной микрофлоры, которые проявляют высокий уровень антибиотикоустойчивости. При этом массивный рост возбудителей, который был зарегистрирован у 84,29% женщин, значимо коррелировал с жалобами на часто повторявшиеся гноевидные выделения из половых путей. Полученные результаты явились основанием для проведения углубленного исследования общей иммунореактивности организма.

Исследование сыворотки крови на содержание провоспалительных и противовоспалительных цитокинов на фоне сравниваемых методов лечения

В процессе проводимой терапии были изучены изменения содержания цитокинов в сыворотке крови в исследуемых группах (таблица 20).

Проведенный анализ показал, что в обеих исследуемых группах на фоне проводимого лечения отмечалось постепенное снижение (р 0,01) концентрации IL-6. При этом, на пятый день проводимого лечения в основной группе уровень IL-6 снизился 2 раза (р=0,0002) и в 2,3 раза в группе сравнения (р=0,0022) (рисунок 23). В основной группе после извлечения пятого сорбента количество IL-6 в сыворотке крови составило 1,16 (0,61;1,93) пг/мл, что отличалось (р=0,0025) от аналогичного показателя в группе сравнения - 8,21 (2,02;32,38) пг/мл (таблица 20).

При исследовании в сыворотке крови концентрации TNF- отмечалось постепенное снижение его концентрации у всех пациенток (рисунок 24). В основной группе, на фоне сорбционной терапии, уровень TNF- снизился (р=0) в 0,3 раза за первые три дня лечения с 101,85 (79,50;189,15) пг/мл до 72,35 (57,20;87,30) пг/мл, после извлечения пятого сорбента количество TNF- в крови составило 51,95 (42,20;71,55) пг/мл, что на 50% ниже исходного значения (р=0,0000). В группе сравнения произошло снижение содержания TNF- за пять дней лечения только на 34% (р=0,0022) с 77,4 (10,35; 103,60) пг/мл до 51,15 (6,15; 73,40) пг/мл. Характерно, что содержание TNF- на пятый день терапии при различных методах лечения не различалось (р=0,3649) (таблица 20).

Оценка содержания в сыворотке крови IL-1 на фоне сравниваемых методов лечения показала, что в основной группе после извлечения пятого сорбента концентрация IL-1 снизилась (р=0,0000) на 79% от исходного с 153,05 (96,30;215,30) пг/мл до 46,55 (39,55;93,90) пг/мл. У пациенток, получавших традиционную антибиотикотерапию, IL-1 в сыворотке крови снизился до 87,55 (67,70;125,80) пг/мл, степень снижения составила 36% от исходного (р=0,0037) (рисунок 25). Показатель уровня IL-1, полученный на пятый день лечения в исследуемых группах, значимо различается (р=0,0457) (таблица 20).

Исследование концентрации противовоспалительного цитокина IL-RAIL в сыворотке крови наблюдаемых с хроническим эндометритом показало постепенное снижение (р=0,0000) его уровня независимо от варианта используемой терапии (рисунок 26). В основной группе женщин на пятые сутки лечения данный показатель составил 201,4 (112,85;302,65) пг/мл, что на 67% ниже исходного (р=0,0000), в группе сравнения IL-RAIL снизился от исходного на 40% (р=0,0000) и составил 289,3 (130,1;377,2) пг/мл. Достоверной разницы между полученными результатами на пятый день лечения в исследуемых группах не обнаружено (р=0,4809) (таблица 20).

При оценке эффективности сравниваемых методов лечения хронического эндометрита изучался уровень IL-8 в сыворотке крови (рисунок 27). Полученные результаты свидетельствовали о динамическом снижении (р=0,0021) концентрации изучаемого показателя в обоих группах. У женщин, получавших комбинированное лечение (основная группа), на пятые сутки терапии отмечено уменьшение содержания в сыворотке крови данного провоспалительного цитокина от исходного уровня на 62% (р=0,0000), в группе сравнения на 33% (р=0,0221). Конечный результат снижения IL-8 в сыворотке крови в основной группе составлял 62,35 (37,25;73,65) пг/мл, в группе сравнения 87,2 (40,95;102,50) пг/мл, что значимо не различалось (р=0,3305) (таблица 20).

Динамика концентрации противовоспалительного IL-10 в сыворотке крови пациенток с хроническим эндометритом обеих групп свидетельствовала о купировании воспалительного процесса: его концентрация в сыворотке крови пациенток основной группы возросла на 5-й день лечения на 70%, а в группе сравнения только на 26% (р=0,0452) (рисунок 28). В конечном итоге, содержание IL-10 в сыворотке крови пациенток, получавших комбинированное лечение на пятый день терапии, достигало 30,8 (23,31; 39,21) пг/мл, что в 2,5 раза выше (р=0,0000) аналогичного показателя в группе сравнения 12,19 (8,36; 18,22) пг/мл (таблица 20).

Таким образом, при исследовании концентрации провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови при сравниваемых методах лечения в обоих группах отмечалось снижение (р 0,05) уровня TNF-, IL-8 и IL-1 независимо от варианта проводимой терапии.

Полученный результат содержания в крови TNF-, IL-8 на пятый день лечения не выявил достоверной разницы между группами. Концентрация IL-1, IL-6 более значимо (р 0,05) снижалась у пациенток, получавших комбинированный вариант лечения. Анализ динамики противовоспалительных цитокинов выявил парадоксальное снижение концентрации IL-RAIL у женщин с хроническим эндометритом независимо (р 0,05) от варианта используемой терапии, в то время как содержание IL-10 в плазме крови возросло в три раза быстрее у пациенток на фоне сорбционной терапии, в отличие (р 0,05) от традиционного лечения. Полученные результаты свидетельствуют о большей эффективности комбинированного метода лечения в отличие от традиционного в отношении купирования воспалительного процесса и запуска противовоспалительного иммунного ответа.

Анализ результатов комплексного подхода в лечении хронического эндометрита с применением формованного сорбента

Изучение катамнеза женщин с хроническим эндометритом в течение года показало, что у пациенток основной группы уменьшалось предъявляемых жалоб (рисунок 35). При этом отмечалось снижение частоты предъявляемых жалоб на боли внизу живота в 3 раза по сравнению с началом лечения, в 4 раза сократились нарушения менструальной функции.

У 78% пролеченных женщин основной группы уменьшились жалобы на патологические (гноевидные) выделения из половых путей и в 3 раза реже женщины жаловались на дизурию и диспареунию.

У женщин, пролеченных по традицинной схеме, также отмечалось сокращение частоты предъявляемых жалоб на фоне проведенной терапии. В 2 раза снизилась частота жалоб на боли внизу живота, дизурические явления, диспареунию и нарушения менструальной функции. Частота гноевидных выделений после проведенного лечения уменьшилась на 63% (рисунок 36).

При сравнения результатов проведенного лечения по предъявляемым жалобам (рисунок 37) комбинированный вариант лечения хронического эндометрита с использованием внутриматочного введения формованного сорбента ВИИТИУ-1-ПВП оказался практически на 50% эффективнее традиционного.

Эхографически в основной группе выявлено значительное сокращение частоты выявления патологических изменений толщины эндометрия после проведенной комплексной терапии (гипоплазии в 3,8 раза, гиперплазии в 1,9 раза). У 58% пролеченных визуально улучшилась структура эндометрия (рисунок 38). Однако кальцинаты в базальном слое эндометрия продолжали определяться у 56% пациенток.

В группе сравнения также отмечалось улучшение эхографической картины (рисунок 39). В 1,7 раза улучшился показатель соответствия структуры эндометрия фазе менструального цикла, в 1,2 раза сократилась частота обнаружения расширенных параметральных сосудов, в 1,9 раза реже регистрировались признаки гипоплазии эндометрия. Несмотря на проведенную антибиотикотерапию, кальцинаты в эндометрии сохранялись у 75% наблюдаемых.

После проведенного лечения отмечено, что у пациенток основной группы контрольные исследования эхоструктуры эндометрия оказались в 1,5-2 раза лучше, чем в группе сравнения (рисунок 40), что свидетельствует о большей эффективности комбинированного метода лечения хронического эндометрита по сравнению с традиционной антибиотикотерапий.

В течение года по поводу рецидивов хронического эндометрита из 47 женщин основной группы обратилось только 11 женщин, в то время как в группе сравнения, включавшей 23 женщины, обострение было зарегистрировано у 12 пациенток. В соответствии с полученными результатами была составлена таблица сопряженности (таблица 29).

Отношение шансов более единицы позволяет утверждать, что вероятность рецидива хронического эндометрита при традиционной антибиотикотерапии выше, чем в случаях, когда использовался комбинированный подход. Вероятность обострения хронического эндометрита при традиционной антибиотикотерапии в 3,6 раза выше, чем при использовании комбинированного подхода.

У пациенток основной группы в течение года беременность наступила в 8 случаях, у пациенток группы сравнения в 3 случаях. В соответствии с полученными результатами была составлена таблица сопряженности (таблица 30).

Отношение шансов более единицы позволяет утверждать, что вероятность наступления беременности после лечения хронического эндометрита при традиционной антибиотикотерапии ниже, чем в случаях, когда использовался комбинированный подход.

Вероятность наступления беременности при использовании комбинированного подхода в 1,4 раза выше, чем при традиционной антибиотикотерапии.