Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о патогенезе, факторах риска и прогнозировании преэклампсии (обзор литературы) 9
1.1. Патогенетические особенности преэклампсии 14
1.2. Оксидативный стресс 19
1.3. Потенциальные биомаркеры и предикторы преэклампсии 27
Глава 2. Материалы и методы исследования 33
2.1. Материалы исследования 33
2.2. Методы исследования 35
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1.1. Клинико-анамнестическая характеристика обследованных пациенток 49
3.1.2. Особенности течения беременности 60
3.1.3. Исходы родов и течение раннего неонатального периода 68
3.1.4. Особенности течения послеродового периода и катамнез обследованных женщин 72
3.2. Роль митохондриальной дисфункции в развитии преэклампсии 77
3.2.1. Дыхательные параметры и фосфорилирующий потенциал клеток плаценты
3.2.2. Исследование содержания митохондрий в плаценте обследованных женщин 83
3.2.3. Изучение биогенеза митохондрий в плаценте обследованных женщин 85
3.2.4. Исследование состояния митохондриального ретикулума в клетках первичной культуры плаценты пациентов обследованных женщин 85
3.2.5. Проапоптотический потенциал клеток плаценты обследованных женщин
3.2.6. Анализ клеточного состава плаценты обследованных женщин
3.2.7. Исследования уровня продукции АФК клетками первичной культуры плаценты обследованных женщин 90
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 92
Выводы 105
Практические рекомендации 107
Список сокращений 109
Список литературы
- Оксидативный стресс
- Методы исследования
- Исходы родов и течение раннего неонатального периода
- Проапоптотический потенциал клеток плаценты обследованных женщин
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Преэклампсия (ПЭ) возникает в 2-8% беременностей и является ведущей
причиной материнской и перинатальной смертности и заболеваемости (Lain
K.Y., 2002; Tranquilli A.L., 2012). В настоящее время убедительно доказано
наличие двух клинико-патогенетических вариантов ПЭ: ранняя ПЭ развивается
до 34 недель беременности и ассоциируется с более высокой частотой
неонатальной заболеваемости и смертности; поздняя ПЭ развивается после 34 недель беременности, составляет 75-80% всех случаев ПЭ и вносит основной вклад в частоту поздних преждевременных родов, а также материнской смертности и тяжелой заболеваемости (Valensise H., 2008; Ходжаева З.С., 2012; Raymond D.; 2011; Roberts J.M., 2011). Особое значение имеет тот факт, что ПЭ – это не только заболевание во время беременности. Последствия ПЭ отражаются на состоянии здоровья и качестве последующей жизни женщины и ее потомства. В связи с выше изложенным, в настоящее время исследователей привлекают вопросы становления ранней беременности, в частности, роли трофобласта и плаценты, разнообразные механизмы, в конечном счете, приводящие к гипоксии и ишемии, которые сопровождаются продукцией медиаторов, повреждающих эндотелий (Williams P.J., 2011).
Активные формы кислорода и азота являются мессенджерами
внутриклеточной передачи сигналов и задействованы практически во всех
информационных каскадах в клетке и играют ключевую роль в регуляции
процессов пролиферации, дифференцировки и элиминации эмбриональных и
экстраэмбриональных клеток (Myatt L., 2009; Glasauer A., 2013). При этом
конверсия активных форм кислорода в безопасные соединения,
определяется активностью ансамбля ферментов и низкомолекулярных
соединений (Papandreou I.,2006). При неосложненной беременности
закономерным образом повышается как общий уровень этих соединений, так и систем, контролирующих их продукцию. Имеющий место при ПЭ
оксидативный стресс сопровождается нарастающим дисбалансом систем продукции и утилизации свободных радикалов (Maranzana E., 2013).
Ведущую роль в продукции и контроле клеточного содержания АФК играют митохондрии - органеллы, являющиеся источником энергии в клетке за счет поглощения кислорода, и потому особенно чувствительные к его недостатку (Colleoni F., 2013).
Предполагается, что митохондрии плаценты являются источником оксидативного стресса при ПЭ, а их дисфункцию вызывает перекисное окисление липидов (Mando C., 2014). Однако сведения в литературе по данной проблеме крайне ограничены.
В связи с изложенным изучение вклада дисфункции митохондрий в развитие оксидативного стресса при ранней и поздней ПЭ представляет значительный научно-практический интерес.
Цель исследования Выявление клинико-патогенетических особенностей ранней и поздней тяжелой ПЭ на основании клинико-анамнестических и комплексных исследований митохондриального аппарата плаценты.
Задачи исследования
-
Представить сравнительную клинико-анамнестическую характеристику беременных с ранней и поздней тяжелой ПЭ
-
Провести клинико-лабораторное обследование беременных и проанализировать особенности течения беременности при ранней и поздней тяжелой ПЭ.
-
Изучить особенности исходов родов у беременных и течение раннего неонатального периода у их детей.
-
Проанализировать влияние длительности пролонгирования беременности при ранней и поздней тяжелой ПЭ на особенности течения послеродового периода и состояние новорожденных.
-
Исследовать функциональную активность митохондрий плаценты при ранней и поздней тяжелой ПЭ.
-
Исследовать стабильность белков плацентарных митохондрий при ранней и поздней тяжелой ПЭ.
-
На основании полученных данных представить клинико-патогенетические особенности ранней и поздней ПЭ, опосредованные дисфункцией митохондриального аппарата плаценты.
Научная новизна
В работе впервые проведено комплексное исследование
митохондриального аппарата плаценты в сопоставлении с клинико-анамнестическими особенностями беременных с ранней и поздней ПЭ (РПЭ и ППЭ).
Показано, что при РПЭ более выражен оксидативный стресс за счет нарастания активности митохондриального комплекса I (основного генератора АФК), падения разобщающей способности жирных кислот и ионов кальция в митохондриях плаценты.
Отмечено, что при РПЭ имеет место более высокий уровень апоптоза за счет снижения уровня антиапоптотического белка Bcl2, а также нарушение системы контроля качества митохондрий плаценты.
Установлено, что при ППЭ отмечается сдерживание апоптотического каскада в плаценте за счет выраженной экспресии белка р53, регулирующего про- (Вах) и антиапоптотический (Bcl2) белки митохондрий плаценты.
Уточнен патогенез ранней и поздней тяжелой ПЭ, опосредованный митохондриальной дисфункцией и различной степенью выраженности оксидативного стресса.
Отмечено, что у женщин, перенесших позднюю ПЭ в течение 2-3 лет после родов чаще развиваются стойкая гипертензия с поражением органов-мишеней.
Практическая значимость
Данная работа демонстрирует роль митохондрий в развитии различной
степени выраженности оксидативного стресса при ранней и поздней ПЭ.
Подробно изучены функциональная активность и стабильность белков
митохондрий плаценты, что открывает новые горизонты в поиске
предикторов, диагностике и, возможно, в лечении ПЭ. Сопоставление
клинико-анамнестических и комплексных исследований митохондриального
аппарата плаценты выявило, что в основе индукции оксидативного стресса и
его клинических проявлений при РПЭ лежит дисрегуляция процессов
митохондриального дыхания, генерации трансмембранного потенциала и
продукции АФК. Тяжесть течения РПЭ обусловлена в том числе и
нарушением системы контроля качества митохондрий и митохондриального биогенеза. Обоснована целесообразность пролонгирования беременности при РПЭ. При ППЭ, учитывая «зрелость» плода, рекомендуется активная тактика с родоразрешением в ближайшее время, так как длительное пролонгирование беременности может отрицательно влиять на последующее состояние здоровья женщины, вступившей в беременность с «соматическим грузом».
Дальнейшее изучение белков, ответственных за стабильность и
функциональную активность митохондриального аппарата плаценты,
позволит прогнозировать начало манифестации ПЭ, оптимизировать
антигипертензивную терапию и проводить клинико-лабораторный
мониторинг для определения оптимального срока родоразрешения.
Положения, выносимые на защиту
1. Начало клинической манифестации ПЭ зависит от исходного
соматического и акушерского статуса женщины и степени
митохондриальной дисфункции плаценты – компонента оксидативного
стресса при беременности.
При ранней ПЭ патологическая инвазия трофобласта опосредована нарушением регуляции баланса пролиферации и программированной
клеточной гибели (апоптоза) и сопровождается нарастающим оксидативным стрессом.
При поздней ПЭ отмечается сдерживание апоптотического каскада в плаценте за счет выраженной экспресии белка р53, регулирующего про-(Вах) и антиапоптотический (Bcl2) белки митохондрий плаценты.
2. Выбор акушерской тактики при нарастании симптомов ранней ПЭ
оказывает непосредственное влияние на неонатальные исходы.
Пролонгирование беременности при постепенной клинической трансформации умеренной в тяжелую раннюю ПЭ составило 11,9±5,2 дней (p<0,05), при этом отмечалась более высокая масса тела новорожденных (p<0.05), более высокая оценка состояния по шкале Апгар (p<0,05), снижение частоты возникновения РДС (p<0,05) по сравнению с рожденными в более короткие сроки наблюдения.
При поздней ПЭ целесообразна активная тактика в интересах состояния здоровья женщины, так как пролонгирование беременности значимо не влияет на состояние достаточно «зрелых» новорожденных.
3. В основе индукции оксидативного стресса и его клинических
проявлений при ранней ПЭ лежит дисрегуляция процессов
митохондриального дыхания, генерации трансмембранного потенциала и
продукции АФК.
При ранней ПЭ патологическая инвазия трофобласта опосредована нарушением регуляции баланса пролиферации и программированной клеточной гибели (апоптоза) и сопровождается нарастающим оксидативным стрессом.
При поздней ПЭ отмечается сдерживание апоптотического каскада в плаценте за счет выраженной экспресии белка р53, регулирующего про-(Вах) и антиапоптотический (Bcl2) белки митохондрий плаценты.
Нарушение системы контроля качества митохондрий и
митохондриального биогенеза приводит к снижению адаптивных
возможностей плаценты и последующему развитию оксидативного стресса при ранней ПЭ
4. У женщин, перенесших позднюю ПЭ, в течение 3-х лет чаще
возникают гипертоническая болезнь с поражением органов-мишеней
(ангиопатия сетчатки, микроальбуминурия и гипертрофия миокарда левого
желудочка) и развитием ассоциированных клинических состояний (p<0,05),
что дает основание считать преэклампсию заболеванием, не
ограничивающимся рамками гестационного периода.
Личный вклад автора
Автор принимала непосредственное участие в выборе направления исследования, постановке задач, клиническом обследовании и лечении пациенток, в сборе биологического материала. Диссертантом проведен анализ медицинской документации, статистическая обработка и научное обобщение полученных результатов.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Научные положения диссертации соответствуют формуле
специальности 14.01.01 – «акушерство и гинекология». Результаты
проведенного исследования соответствуют области исследования
специальности, конкретно пунктам 1, 2 и 4 паспорта акушерства и гинекологии.
Апробация работы
Основные положения работы представлены на конференциях: XVI Всероссийский научный форум «Мать и дитя» (Москва, 2015), XVII Всероссийский научный форум «Мать и дитя» (Москва, 2016).
Обсуждение диссертации состоялось на конференции сотрудников 1-го отделения акушерского патологии беременности (14 апреля 2015 года), заседании апробационной комиссии ФГБУ «НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России (9 июня 2016 года, протокол №7).
Внедрение результатов работы
Результаты проведённого исследования внедрены в практическую деятельность 1-го отделения акушерского патологии беременности ФГБУ «НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России.
По результатам исследования опубликовано 14 научных работ, в том числе 9 статей в ведущих рецензируемых научных журналах, определённых ВАК.
Структура и объём диссертации
Диссертационная работа изложена на 129 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 178 работ, в том числе – 16 отечественных и 162 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 14 рисунками и 25 таблицами.
Оксидативный стресс
Систематический обзор более чем тысячи статей, опубликованных с 1966 по 2002 года, показал, что ПЭ в анамнезе, многоплодная беременность, существующий диабет, высокий индекс массы тела на момент наступления беременности, возраст матери более 40 лет, артериальная гипертензия, интергравидарный период более 10 лет и наличие антифосфолипидных антител, увеличивают риск развития преэклампсии [119]. Важно отметить, что ПЭ в анамнезе строго ассоциируется с повышением риска развития ПЭ в настоящую беременность, при этом особенно высок риск развития ранней ПЭ [43]. Также фактором риска ПЭ является инсулинорезистентность, особенно в сочетании с ожирением [47]. Также фактором риска манифестации ПЭ называют юный возраст беременной, ПЭ гораздо чаще встречается среди первобеременных, так самопроизвольные выкидыши II триместра в анамнезе оказывают протективное действие в плане развития ПЭ [97,76]. Но у многорожавших женщин данный протективный эффект снижается при смене отца [134]. Аналогично этому повышается частота ПЭ при инсеминации донорской спермой и введении донорского ооцита [157]. Кроме того, продолжительная половая жизнь без барьерной контрацепции до зачатия снижает заболеваемость ПЭ [40]. Вклад генетических факторов в риск развития ПЭ подтверждается данными о семейном анамнезе, хотя сопровождающие его механизмы остаются до конца неизученными. Ряд авторов называют ПЭ генетической болезнью, в первую очередь, потому, что тяжелая ПЭ в своей основе имеет семейную предрасположенность [44]. Материнские конституциональные факторы и факторы окружающей среды могут оказывать влияние посредством эпигенетического программирования гамет, плаценты и плода [31]. Нарушение геномного импринтинга в ткани плаценты, приводящее к перераспределению экспрессии отцовских генов по отношению к материнским, также рассматривается в качестве предрасполагающего фактора к развитию ПЭ [154]. Также было доказано, что ПЭ у матери является фактором повышенного риска ПЭ у ее дочери [167]. ПЭ – патология не только периода беременности. С развитием медико-биологических исследований представления о ПЭ трансформировались от заболевания периода беременности, характеризующегося сочетанием гипертензии и почечной дисфункции, до гетерогенного мультисистемного расстройства, оказывающего влияние на состояние здоровья матери и ребенка в течение последующей жизни, что подтверждает «гипотезу Баркера» о вероятности перинатального программирования заболеваний взрослого периода [131]. Женщины с ПЭ в анамнезе имеют более высокий риск преждевременной смерти от ишемической болезни сердца, других сосудистых заболеваний, включая гипертоническую болезнь, инсульт, венозные тромбоэмболии, почечную недостаточность, сахарный диабет II типа, гипотиреоз, поведенческие расстройства [24]. Дети, рожденные у матерей с ПЭ, более предрасположены к гипертензии, инсулинорезистентности и сахарному диабету, неврологическим проблемам, инсульту и психическим расстройствам на протяжении жизни [55].
Но ПЭ нельзя спрогнозировать, основываясь лишь на анамнезе и факторах риска, многие исследования сфокусированы на идентификации женщин с высоким риском развития ПЭ. Тщательный контроль за женщинами высокого риска позволяет своевременно диагностировать ПЭ и провести все необходимые лечебные меры. На основании патофизиологических механизмов ПЭ было разработано огромное разнообразие биомаркеров. Идентификация биомаркеров ПЭ на ранних сроках беременности дает возможность стратифицировать женщин на группы высокого и низкого риска ПЭ [6]. Таким образом, кроме прогностической значимости зачастую биомаркеры, являясь молекулами, сами по себе могут уточнить лежащие в основе формирования ПЭ механизмы. Хотя надо понимать, что не отдельный биомаркер, а комбинация биомаркеров в сочетании с клиническими параметрами имеет многообещающую возможность для прогнозирования ПЭ.
Материнская смертность чаще встречается в случаях тяжелой ПЭ или эклампсии, также, отмечено, что риск развития отдаленных сердечнососудистых осложнений выше у женщин, перенесших ПЭ [69, 86]. Возможно, это связано со схожими факторами риска и некоторыми патофизиологическими механизмами развития ПЭ и ишемической болезни сердца [144].
Как правило, перинатальные исходы лучше при поздней ПЭ, развившейся, как правило, после 34 недель беременности, чем в случаях, когда симптомы ПЭ проявились до 34 недель беременности. Для ранней ПЭ более характерно повреждение плаценты, связанное с недостаточной материнской перфузией и маточно-плацентарной сосудистой патологией, а также хроническое воспаление. Кроме того, отмечается значительное снижение объема плаценты и площади поверхности терминальных ворсин, а также чаще имеют место инфаркты плаценты, артериопатия децидуальной оболочки и преждевременное созревание ворсин [1]. Нарушенный маточно-плацентарный кровоток воздействует на комплекс плод-плацента, вызывая синдром задержки роста плода, антенатальную гибель плода, маловодие или преждевременную отслойку плаценты. При изучении плацент пациенток с поздней ПЭ не было выявлено значимых изменений [40].
Методы исследования
Митохондрии ткани плаценты выделяли методом дифференциального центрифугирования. Фрагмент плаценты массой около 50 г промывали в холодном физиологическом растворе (0,9% NaCl). Ткань взвешивали, измельчали ножницами и промывали средой выделения (сахароза 250мМ, Na2EDTA 0.5 мМ, Tris 10 мМ, EGTA 0.5 мМ, БСА 1 г/л). Измельченную ткань гомогенизировали в механическом гомогенизаторе, после чего добавляли к ней среду выделения из расчета 5 мл среды на 1 г ткани. Все процедуры проводили на льду. Полученный гомогенат переносили в центрифужные пробирки и центрифугировали 10 мин на 1000 g при температуре +4С (центрифуга Eppendorf 5430R) для осаждения тяжелых фракций (ядер, комплекса Гольджи, фрагментов ткани). Полученный супернатант переносили в новую пробирку и центрифугировали 17 мин на 7200 g при температуре +4С для осаждения фракции митохондрий. Супернатант удаляли декантированием и осадок ресупендировали в среде выделения митохондрий без добавления БСА, после чего центрифугировали 17 мин на 7200 g при температуре +4С. Супернатант удаляли. Осадок, представляющий собой суспензию митохондрий, ресуспендировали и переносили в эппендорф для дальнейшей работы.
Содержание белка в полученной суспензии определяли, измеряя его концентрацию биуретовым методом с помощью спектрофотометра Biorad SmartSpec Plus (США). Для этого в качестве стандарта использовали бычий сывороточный альбумин (от 0,2 до 1 мг белка в пробе). По результатам измерений стандартного раствора белка строили калибровочную кривую зависимости оптической плотности при 540нм от содержания белка в пробе. пример калибровочной кривой и значения коэффициентов, рассчитанный методом линейной регрессии представлены на схеме 1. Схема 1. Пример построения калибровочной кривой зависимости оптической плотности при 540 нм от содержания белка в пробе. Для определения содержания белка в препаратах плаценты использовался соответствующий коэффициент угла наклона и измеренные значения оптической плотности при 540нм после проведения биуретовой реакции для различных разведений митохондриальных суспензий.
Функциональное состояние митохондрий оценивали по скорости потребления кислорода при температуре 25С при помощи закрытого электрода Кларка на оксиграфе (Hansatech, Великобритания). В ячейку оксиграфа, содержащую 2 мл среды для дыхания MIR05 (EGTA 0.5 мМ, MgCl26H2O 3 мМ, K-лактобионат 60 мМ, таурин 20 мМ, KH2PO4 10 мМ, HEPES 20 мМ, сахароза 110 мМ, БСА 1 г/л), вносили 0,6 мг белка митохондрий. Для каждого образца были выполнены два протокола измерения митохондриального дыхания, чтобы оценить по отдельности эффективность дыхания в присутствии субстратов I и II комплексов дыхательной цепи. Схема 2. Измерение дыхательных параметров митохондрий плаценты в норме и при ПЭ
Скорость дыхания измеряли в нмоль/мин и нормировали на количество белка в ячейке. Для оценки эффективности работы дыхательной цепи рассчитывали отношение максимальной скорости сопряженного дыхания к максимальной скорости несопряженного дыхания [42]. Схема 2.
Определение потенциала митохондриальной мембраны (). Схема 3. при воздействии кальция проводили с помощью детекции изменений флуоресценции липофильного катионного красителя сафранина (конечная концентрация 4,3 мкМ) при длине возбуждающей волны 485 нм, и эмиссии 586 нм в митохондриальной суспензии с использованием флуоресцентного спектрофотометра Cary Eclipse (Agilent Technologies, США) по методу Хассинена (Hassinen I.Adv Exp Med Biol. 1986;200:531-8.). Митохондриальную суспензию, содержащую 1,0 мг белка, помещали в кювету, содержащую 2 мл стандартной реакционной среды (250 мМ сахарозы, 10 мМ HEPES буфера, 200 мкМ EGTA, 2 мМ H2PO4, 1 мМ MgCl2, рН 7,2), последовательно добавляя субстраты и ингибиторы для дыхательного комплекса I и II (1,25 мМ малата, 2,0 мМ пирувата, 5,0 мМ глутамата, 1М ротенон, 10 мМ сукцинат, 0,1М FCCP), при 25С и постоянном перемешивании при помощи магнитной мешалки.
Исходы родов и течение раннего неонатального периода
Таким образом, неонатальные исходы были тяжелее в группе с ранней ПЭ, по сравнению с поздней ПЭ, что обусловлено более ранними сроками родоразрешения и сопутствующим (в 70%) СЗРП, отсюда и высокая частота РДС и ВУИ, которые, как правило, присущи недоношенности. Неонатальные исходы в группе поздней ПЭ сопоставимы с контрольной группой, частота здоровых детей достигает 80%, что связано с поздними сроками родоразрешения, более редким сочетанием поздней ПЭ с СЗРП Как следствие выписка новорожденных, родившихся от матерей из группы ранней ПЭ осуществлялась гораздо позже, чем в группе новорожденных от матерей с поздней ПЭ.
Проанализировав течение послеродового периода по данным таблицы 22, мы сделали вывод о динамике снижения ПУ и нормализации АД. Так до 7 дней произошла нормализация АД у 6 (12%) женщин из группы с ранней ПЭ и у 2 (4%) женщин из группы с поздней ПЭ, в основном нормализация АД происходила в период в времени от 7 дней до 6 недель – у 38(76%) женщин из группы с ранней ПЭ и у 35 (70%) женщин из группы с поздней ПЭ, а в сроке больше недель у 6 (12%) из женщин, перенесших раннюю ПЭ и у 13 (26%) женщин, перенесших позднюю ПЭ. Важно отметить факт, что у 6(12%) женщин, перенесших позднюю ПЭ, нормализация АД в течение 6 месяцев не произошла, и они потребовали назначения им антигипертензивных препаратов, при этом в группе с ранней ПЭ таковых не было (р 0,05). ПУ исчезла на 5±2,9 сутки в группе с ранней ПЭ, что было достоверно дольше, чем в группе с поздней ПЭ 3,8±2,1 (р 0,05). Выписка женщин из группы с ранней ПЭ осуществлялась позже, чем в группе с поздней ПЭ: 7,6±1,6 и 6,9±1,5 сутки, соответственно (р 0,05).
Исходя из того, что выписка женщин с ранней ПЭ происходила достоверно позже, чем выписка женщин с поздней ПЭ, была предпринята попытка выяснить связано это с большим пролонгированием беременности про ранней ПЭ или с более тяжелыми проявлениями ПЭ в этой группе (более высокими значениями ПУ, сочетанием с тромбоцитопенией и повышением печеночных трансаминаз).
В группе с ранней ПЭ по данным таблицы 23 между пролонгированием беременности менее 3-х дней определялась прямая зависимость между низкими баллами по шкале Апгар на 5-й минуте и обратная зависимость между высокими баллами по шкале Апгар на 5-й минуте. Период пролонгирования беременности на период от 3 до 7 дней обратно зависим с частотой возникновения СЗРП у плода в группе с ранней ПЭ. Период пролонгирования беременности более 7 дней прямо связан с высокими оценками по шкале Апгар на 5-й минуте и с массой новорожденных, а также обратно связан с частотой возникновения РДС. Также в группе с ранней ПЭ нами была выявлена прямая зависимость между уровнем ПУ и сутками снижения ПУ, а также с материнской выпиской (коэффициент ранговой корреляции Спирмена 0,805972 и 0,360383, соответственно).
Показатели ОценкапошкалеАпгарна 5 минуте более 7 баллов СЗРП РДС Масса плода СнижениеАД более6 недель ДинамикасниженияПУ Меньше 3дней(n=13) 0,128182 0,178486 0,272419 -0,256214 -0,003404 0,109930 3 - 7 дней (n=10) 0,134483 0,055652 -0,157552 -0,086433 0,1071436 0,001469 Более 7дней (n=27) 0,053729 0,100834 -0,014036 0,044757 0,332260 0,244510 Жирным выделены коэффициенты корреляции, для которых p 0,05 (коэффициент корреляции значим) В группе с поздней ПЭ по данным таблицы 24 нами не были обнаружена зависимость между сутками пролонгирования беременности и такими показателями, как оценка по шкале Апгар на 5-й минуте, частота возникновения РДС, СЗРП и масса плода. При этом важно отметить обнаруженную прямую зависимость между длительностью пролонгирования беременности более 7 дней и более длительным снижением АД в послеродовом периоде, а также уровнем ПУ и сутками снижения ПУ. Таким образом, можно сделать вывод, что более длительное пролонгирование беременности в группе с ранней ПЭ положительно сказывалось на состоянии новорожденного: была выше оценка по шкале Апгар на 5-й минуте, реже РДС плода. Сутки выписки плода связаны обратной зависимостью со сроком родоразрешения (коэффициент ранговой корреляции Спирмена 0,770120). Более поздняя выписка матерей в данной группе была по-видимому обусловлена более высокими значениями ПУ и медленными темпами их снижения.
В группе с поздней ПЭ длительное пролонгирование беременности приводит к замедлению темпов нормализации АД и ПУ, при этом не оказывая влияния на состояние новорожденных.
Важно отметить, что пролонгировать беременность удалось за счет использования трехкомпонентной антигипертензивной и магнезиальной терапии.
Мы проанализировали катамнез женщин на протяжении периода до 3-х лет после родоразрешения. Нами было отмечено, что в группе с ранней ПЭ у всех женщин симптомы ПЭ нивелировались в течение 6 недель послеродового периода и при контрольном обследовании у терапевта спустя 6 месяцев после родов гипертензии и каких-либо функциональных нарушений со стороны органов-мишеней отмечено не было.
Интересно, что 4 женщины из группы с ранней ПЭ перенесли повторную беременность в течение 3-х лет, которая протекала без осложнений и завершилась родами при доношенном сроке беременности с рождением здоровых детей с нормальными массо-ростовыми показателями. В группе с поздней ПЭ из проанализированных нами женщин у 6 женщин так и не произошла нормализация АД. При обследовании у терапевта и нефролога им был поставлен диагноз «Гипертоническая болезнь I-II стадии» с повреждением органов-мишеней, а именно с гипертрофией миокарда, ангиопатией сетчатки и микроальбуминурией. У одной из женщин из группы поздней ПЭ был диагностирован СД 2 типа.
Таким образом, данные катамнеза женщин, перенесших ПЭ, свидетельствуют о более тяжелых соматических последствиях, отрицательно влияющих на состояние здоровья при перенесенной поздней ПЭ. В связи с этим, ПЭ является не синдромом, а заболеванием, не ограничивающемся рамками гестационного процесса. Проведенное клинико- анамнестическое обследование беременных с ПЭ убедительно продемонстрировало наличие двух фенотипических клинических вариантов течения с различными перинатальными исходами и различным вкладом в последующее состояние здоровья женщины.
Проапоптотический потенциал клеток плаценты обследованных женщин
Анализ среднего возрастного распределения не выявил статистически значимых различий между ранней и поздней ПЭ. Хотя существуют данные, что материнский возраст старше 35 лет является фактором риска развития ПЭ [80]. Но хотелось бы отметить, что женщины старше 35 лет с большой частотой встречались в группах с ранней ПЭ (38%) и в группе с поздней ПЭ (22%). Таким образом, кажущееся противоречие данным литературы в возрастном факторе развития ПЭ снимается исходной структурой групп, взятых в исследовании.
Выявлены статистически значимые высокие значения ИМТ в группе с поздней ПЭ 30,55±4,7 по сравнению с ранней ПЭ (28,38±5) и контрольной группой (26,76±2,9). Данное наблюдение не противоречит имеющимся представлениям о ведущей роли материнских факторов в возникновении поздней ПЭ. В плаценте женщин с избыточным весом наблюдается повышенная инфильтрация провоспалительными макрофагами, экспрессирующих такие цитокины, как интерлейкин-1, TNF-a и интерлейкин-6, уровень которых растет в интерстициальном пространстве и в мышечном слое плацентарных сосудов параллельно с ростом числа нейтрофилов. Таким образом, в нашем исследовании мы наблюдаем провоспалительный тип материнской и плодовой среды, по данным литературы, играющей ведущую роль в развитии ПЭ в контексте хронического воспаления при ожирении и проявлениях метаболического синдрома и инсулинорезистентности [73, 105].
Наследственный анамнез женщин с ПЭ, по данным нашего исследования, был статистически значимо чаще отягощен хронической артериальной гипертензией, причем в большей степени в группе с ранней ПЭ (50%) по сравнению с поздней ПЭ (16%). Также, согласно проведенному нами исследованию, женщины из групп с ранней ПЭ и поздней ПЭ статистически значимо чаще страдали заболеваниями сердечно-сосудистой системы (ВСД по гипертоническому типу), причем в группе с поздней ПЭ в 34%, что значимо выше, чем в группе с ранней ПЭ 22%. Полученные в рамках нашего исследования результаты согласуются с данными литературы о корреляции частоты встречаемости сердечнососудистых заболеваний и вероятности развития ПЭ [147].
Нами не было выявлено статистически значимых различий в паритете среди трех обследованных групп. Хотя, как известно по данным литературы, ПЭ чаще встречается у первобеременных женщин [152]. Возможно это наблюдение связано с высокой частотой представленности повторнобеременных женщин с отягощенным анамнезом в нашем исследовании. Так в группе с ранней ПЭ акушерско-гинекологический анамнез был статистически значимо чаще отягощен преждевременными родами (в 38%), ПЭ (в 32%), плацентарной недостаточностью (в 48%) и антенатальной гибелью плода (в 20%). По данным литературы частота повторной ПЭ колеблется от 5% до 65%, а риск повторной ПЭ значительно увеличивается у беременных старше 35 лет, а также у женщин, страдающих ожирением. В связи с этим особого внимания заслуживают женщины с артериальной гипертензией, требующей приема антигипертензивных препаратов, частота повторной ПЭ у которых достигает 20% [33]. Кроме того, согласно некоторым исследованиям, существует тесная связь между материнскими тромбофилиями и ранним началом ПЭ. Систематический обзор выявил ассоциацию между приобретенными (первичный АФС) и мультигенными тромбофилиями и ранней ПЭ по сравнению с контрольной группой [132, 19]. Как известно, у женщин с ранней ПЭ во время первой беременности в анамнезе чаще встречается ранняя ПЭ в последующие беременности [43]. Гормональные нарушения, включающие изменения уровня экспрессии рецепторов эндометрия, приводит к эндометриальной дисфункции и нарушению инвазии трофобласта и часто встречаются при СПКЯ [46]. Кроме того, при СПКЯ нарушается экспрессия генов прогестероновых рецепторов, играющих ключевую роль при нормальной беременности. При данном состоянии часто активируется провоспалительный цитокиновый каскад, так иммунноклеточный хемотаксис, а также матриксные металлопротеиназы. Эти генные повреждения могут вызывать серьезные нарушения процесса инвазии трофобласта, что, в конечном итоге, может привести к ПЭ [87, 16]. Помимо гормональных изменений, нарушенные взаимоотношения между трофобластом и децидуальной оболочкой часто происходят вследствие метаболической дисфункции. Безусловно, адипонектин, лептин и другие гормоны жировой ткани, как правило, в большом количестве встречающиеся при ожирении и СПКЯ, отрицательно влияют на взаимодействия трофобласта с децидуальной оболочкой [35]. Также у пациентов с СПКЯ в первом триместре беременности происходит снижение сывороточного инсулиноподобного связывающего белка I и гликопротеина, что в значительной степени коррелирует с нарушенной инвазией трофобласта [39]. Обращает на себя внимание, что женщины с поздней ПЭ статистически значимо чаще страдали СПКЯ (16%) по сравнению с ранней ПЭ (4%) и контролем (0%). При этом женщины с ранней ПЭ достоверно чаще страдали инфекционно-воспалительными заболеваниями: в 14% хроническим сальпингоофоритом и в 8% хроническим эндометритом. Также было показано, что при СПКЯ активация транскрипции фактора NF-kappa B индуцируются в ответ на оксидативный стресс, выраженный при ПЭ [153].