Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Эндометриоз-ассоциированное бесплодие: актуальность, причины и современные аспекты в лечении (обзор литературы) 13
1.1 Эндометриоз как актуальная проблема современности. Эпидемиология, определение .13
1.2 Современный взгляд на проблему бесплодия при эндометриозе 14
1.2.1 Рецептивность эндометрия и процесс имплантации у бесплодных
пациенток с НГЭ 15
1.2.1.1 Морфологические маркеры рецептивности эндометрия 15
1.2.1.2 Молекулярно-генетические маркеры рецептивности эндометрия 17
1.2.2 Особенности оогенеза и эмбриогенеза при эндометриоз ассоциированном бесплодии .26
1.3 Основные принципы лечение бесплодия при эндометриозе .30
1.3.1 Хирургическое лечение .30
1.3.2 Медикаментозное лечение 31
1.3.3 Основные принципы лечения эндометриоз-ассоциированного
бесплодия методом вспомогательных репродуктивных технологий .32
1.3.3.1 Влияние эндометриомы и ее хирургического лечения на исход ЭКО. 34
1.3.3.2 Влияние НГЭ (без поражения яичников) на исход программы ЭКО... 36
Глава 2. Материал и методы исследования
2.1 Материал исследования 39
2.2 Методы исследования 2.2.1 Предварительное обследование .43
2.2.2 Общеклинические методы обследования .44
2.2.3 Гормональное обследование .45
2.2.4 Ультразвуковое исследование органов малого таза 46
2.2.5 Обследование супруга 47
2.2.6 Гистологическое исследование биоптата эндометрия .47
2.2.7 Иммуногистохимическое исследование 48
2.2.8 Исследование биоптата эндометрия методом полимеразной цепной реакции 49
2.3 Применение ВРТ 51
2.3.1 Протокол стимуляции суперовуляции 51
2.3.2 Трансвагинальная пункция яичников 51
2.3.3 Оценка морфологии и зрелости полученных ооцитов .52
2.3.4 Инсеминация ооцитов и культивирование эмбрионов in vitro 53
2.3.4.1 Инъекция сперматозоида в цитоплазму ооцита .53
2.3.5 Перенос эмбрионов 54
2.3.6 Поддержка лютеиновой фазы стимулированного цикла .54
2.3.7 Диагностика беременности 54
2.4 Статистический анализ результатов исследования 55
Глава 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение .57
3.1 Клинико-анамнестическая характеристика пациенток 57
3.2 Клинико-лабораторная характеристика пациенток
3.2.1 Особенности гормонального статуса исследуемых пациенток 67
3.2.2 Ультразвуковая характеристика органов малого таза и овариального резерва у исследуемых пациенток 68
3.3 Гистологическое и иммуногистохимическое исследование биоптата эндометрия в период «окна имплантации» 70
3.3.1 Гистологическое исследование эндометрия .70
3.3.2 Иммуногистохимическое исследование эндометрия 75
3.4 Характеристика состояния эндометрия на морфологическом и молекулярном уровне при различных исходах ЭКО 88
3.5 Молекулярно-генетическое исследование биоптатов эндометрия в период «окна имплантации» .104
3.6 Применение препарата прогестерона у пациенток с НГЭ на этапе подготовки к программе ЭКО 111
3.7 Сравнительная характеристика параметров фолликуло- и оогенеза у пациенток с НГЭ и ТПФ
3.8 Сравнительный анализ показателей раннего эмбриогенеза у пациенток с НГЭ и ТПФ в зависимости от метода оплодотворения .125
3.9 Сравнительный анализ исхода программы ЭКО и ПЭ и ЭКО/ИКСИ и ПЭ в исследуемых группах пациенток .131
Глава 4. Заключение 136
Выводы 152
Практические рекомендации 154
Список сокращений и условных обозначений 155
Список литературы .
- Основные принципы лечение бесплодия при эндометриозе
- Исследование биоптата эндометрия методом полимеразной цепной реакции
- Особенности гормонального статуса исследуемых пациенток
- Сравнительный анализ показателей раннего эмбриогенеза у пациенток с НГЭ и ТПФ в зависимости от метода оплодотворения
Основные принципы лечение бесплодия при эндометриозе
Семейство молекул клеточной адгезии представлено четырьмя членами известными как интегрины, кадгерины, селектины и иммуноглобулины. Основными функциями их являются обеспечение тканевой интеграции, заживление ран, клеточная миграция, также они являются посредниками клеточной адгезии [225]. Наибольшее значение для формирования рецептивности эндометрия играют интегрины и селектины.
Интегрины – это трансмембранные гликопротеины, состоящие из двух нековалентно связанных и субъединиц. В эндометрии человека экспрессируются три интегрина: 11, 41 и v3. Однако только v3 также как и его лиганд остеопонтин появляется на люминальной поверхности эпителиальных клеток эндометрия, который первый взаимодействует с трофобластом в период «окна имплантации», и продолжает экспрессироваться во время беременности. На поверхности эмбриона также выявлен интегрин v3, что указывает на его явную роль в процессе имплантации [172, 235]. По данным некоторых авторов пик выработки интегрина v3 четко совпадает с наличием зрелых пиноподий [73, 206] и экспрессии LIF [210].
Остеопонтин - это лиганд интегринов, который регулируется прогестероном и связывает v3 и 41 интегрины, что указывает на его роль во взаимодействии трофобласта с эндометрием во время «окна имплантации» [107].
Ряд авторов в своих исследованиях выявили снижение экспрессии пиноподий, интегрина v3 и инсулиноподобного фактора роста белка-1 в эндометрии у женщин с НГЭ [237, 253].
Однако Casals G. с соавторами [145] при исследовании уровня экспрессии остеопонтина и интегрина v3 у пациенток с НГЭ 1-2 ст. не выявили отличий по сравнению с фертильными женщинами. Miller Р.В. [132] отметил значительное увеличение частоты живорожденности после программы ЭКО у пациенток с наличием в эндометрии интегрина v3 по сравнению с пациентками без экспрессии данного маркера (38 % против 7 %; p 0,05), другие авторы не выявили подобной корреляции [130].
Селектины – это группа молекул клеточной адгезии, включающая в себя Р-селектин (СD62P), L-селектин (СD62L) и Е-селектин (СD62Е). В настоящее время очень мало известно о роли селектинов в процессе имплантации эмбриона. По-видимому, они принимают участие на очень ранних этапах взаимодействия бластоцисты с маточной стенкой. Предполагается, что попадая в полость матки, бластоциста под действием сигналов, исходящих от L-селектина, свободно перемещается по поверхности эндометрия в поисках лучшего места для удачной имплантации [225].
В недавнем исследовании Nejatbakhsh R. и соавторы [238] выявили корреляцию L-селектина с пиноподиями, что еще раз доказывает его роль в имплантации. Margarit L. и соавт. [182] при изучении экспрессии двух лигандов L-селектина выявили повышение экспрессии НЕСА-452 и снижение экспрессии МЕСА-79 у пациенток с НГЭ.
Кадгерины - группа гликопротеинов ответственных за кальций-зависимый механизм адгезии клетка к клетке. Они делятся на субклассы Е-, Р- и N-кадгерины. В аспекте имплантации Е-кадгерин наиболее изучен.
Е-кадгерин локализуется на боковой стороне эпителиальной плазменной мембраны в определенных участках контакта и необходим для адгезии обеих сторон клеток [252]. Роль Е-кадгерина в процессе имплантации эмбриона у человека до конца не ясна.
В исследовании Matsuzaki S. [162] определялись уровни мРНК и белка Е-кадгерина в эндометрии бесплодных женщин с разными формами эндометриоза по сравнению с фертильными женщинами без данного заболевания на протяжении менструального цикла. Во время фазы пролиферации и ранней секреции не было отмечено значительных различий в экспрессии Е-кадгерина в сравниваемых группах. Однако в период «окна имплантации» в группе здоровых женщин было выявлено снижение или отсутствие экспрессии Е-кадгерина, а у бесплодных женщин с НГЭ - значительное повышение экспрессии Е-кадгерина как в люминальных, так и в железистых эпителиальных клетках эндометрия.
Эти данные предполагают двойную функцию Е-кадгерина: в пролиферативной фазе его экспрессия на поверхности клетки необходима для обеспечения адгезивности, последующее общее снижение или отсутствие экспрессии Е-кадгерина во время «окна имплантации» необходимо для диссоциации эпителиальных клеток и инвазии бластоцисты.
По данным Govatati S. [99] изменение экспрессии Е-кадгерина у пациенток с НГЭ может быть результатом полиморфизма гена Е-кадгерина. Цитокины Известно, что в период окна имплантации в эндометрии образуется сигнальная сеть про и противовоспалительных цитокинов. Наиболее известным классом цитокинов, играющих роль в процессе имплантации является семейство интерлейкина-6 (IL6), основными представителями которого являются LIF, IL6, онкостатин М. LIF продуцируется эндометрием в течение всего менструального цикла, однако уровень его значительно выше в секреторную фазу цикла. В свою очередь бластоциста имеет на своей поверхности специфические LIF-рецепторы: LIFR и gp130, что свидетельствует о возможном механизме взаимодействия эмбриона и эндометрия [73, 251] . Отмечается корреляция экспрессии LIF и его рецептора с присутствием пиноподий на поверхности эндометрия человека, при этом максимальная экспрессия цитокина и рецептора совпадает со стадией расцвета пиноподий [33; 92]. Однако Mikoajczyk M. и соавторы [189] не выявили подобной связи. Роль LIF в процессе имплантации показана в исследовании ряда авторов, указывающих на снижение его экспрессии у пациенток с неудачами имплантации [96, 177, 185, 245].
Считается, что во время имплантации LIF участвует как в фазе адгезии, так и в фазе инвазии бластоцисты [181].
У пациенток с НГЭ отмечается снижение как LIF мРНК [231], так и экспрессии LIF [166] в эутопическом эндометрии.
Некоторые авторы отмечают негативное влияние мутации гена LIF на наступление беременности у пациенток с эндометриозом [174]. Serafini P.C. с соавторами [128] отметили корреляцию между наступлением беременности в программе ЭКО и уровнем экспрессии LIF в эндометрии. На основании этого ряд исследователей предположили, что терапия, направленная на компенсацию уровня LIF в эндометрии может улучшить исходы ЭКО [218]. Однако применение рекомбинантного человеческого LIF у пациенток в программе ЭКО не улучшило показатели имплантации и наступления беременности по сравнению с группой, принимающих плацебо. Это может свидетельствовать о необходимости поиска новых маркеров рецептивности эндометрия и возможности коррекции их нарушения, в том числе при НГЭ.
Исследование биоптата эндометрия методом полимеразной цепной реакции
Иммуногистохимические реакции проводили на депарафинированных срезах толщиной 3-4 мкм. Демаскировка антигенов ткани проводилась в ретривере PTLink фирмы «Dako» (Дания) в цитратном буфере рН=6,0 в течение 20 мин при температуре 96о.
Определение стероидных рецепторов проводили с использованием мышиных моноклональных антител к эстрогеновым рецепторам- (ER) (клон 1D5 RTU «DAKO», Дания) и прогестероновым рецепторам – А (PGR-А) (клон 636 RTU «DAKO», Дания).
Для определения экспрессии LIF использовали кроличьи поликлональные антитела в разведении 1:100 («Sigma», США). Определение уровня экспрессии гликоделина-А осуществляли с использованием мышиных моноклональных антител в разведении 1:100 (клон 6F2 «Santa Cruz Biotechnology», США). Для определения экспрессии НОХА10 применяли кроличьи поликлональные антитела в разведении 1:200 («GenWay Biotech», США). Определение уровня экспрессии интегрина v3 проводили с использованием мышиных моноклональных антител (клон 23С6) в разведении 1:100 («Gene Tex», США). Экспрессию ароматазы определяли с использованием кроличьих поликлональных антител в разведении 1:20 (CYP19A1 «Novus Biologicals», США).
Для визуализации реакций применяли систему выявления REALTMEnVisionTM («DAKO», Дания), содержащую вторичные антитела и диаминобензидин. Негативные контрольные реакции проводили с мышиной сывороткой (нормальный мышиный иммуноглобулин). Ядра докрашивали гематоксилином Майера.
Анализ результатов ИГХ реакций для ER и PGR-А проводили с учетом количества окрашенных клеток и интенсивности окраски в эпителии и строме эндометрия, используя метод гистологического счета H-score по формуле: HS = 1a+2b+3c, где а - % слабо окрашенных клеток, b - % умеренно окрашенных клеток, с - % умеренно окрашенных клеток, 1, 2, 3 – интенсивность окрашивания, выраженная в баллах.
Степень выраженности экспрессии ER и PGR-А расценивали: 0-10 % – отсутствие экспрессии, 11-100 % – слабая экспрессия, 101-200 % – умеренная экспрессия, 201-300 % – выраженная экспрессия.
Результаты иммуногистохимической реакции для LIF, гликоделина-А, интегрина v3, ароматазы и НОХА10 оценивали полуколичественным методом в баллах по общепринятой методике: отсутствие иммуноокрашенных клеток (-) – 0 баллов; менее 20 % иммуноокрашенных клеток (+) – 2 балла; от 20 до 40 % окрашенных клеток (++) – 4 балла; более 40 % окрашенных клеток (+++) – 6 баллов [10].
Для всех маркеров проводилось вычисление средних значений и статистический анализ (смотри далее).
Часть материала, полученного при проведении пайпель-биопсии эндометрия на 6-8 день после овуляции, исследовалась в лаборатории молекулярно генетических методов ФГБУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова» Минздрава России (руководитель – д.б.н. Д. Ю. Трофимов) с целью определения особенностей экспрессии маркеров рецептивности эндометрия у бесплодных пациенток с НГЭ. Для этого была проведена оценка профиля экспрессии мРНК генов цитокинов и кластеров дифференцировки лейкоцитов (IL1b, IL2, IL6, LIFR, LIF, TGFb, IL12A, TNFa, IL8, IL10, IL15, CD56, IL18,CD45, OsM), генов апоптоза (BCL2, BAX), ростовых факторов (IGFBP4, VEGFA, IGF2, HBEGF, AREG, IGF1, IGFBP1, IGFBP2), эстрогенового и прогестеронового рецепторов (ESR1, PGR), циклооксигеназы COX2, металлопротеиназ (MMP2, MMP7, MMP8, MMP9, MMP11), генов гомеобокса (MSX1/HOX7, HOXA10, HOXA11), противоопухолевого супрессора PTEN в ткани эндометрия. Уровень экспрессии мРНК вышеобозначенных генов измерялся методом количественной полимеразной цепной реакции в режиме реального времени с предварительной реакцией обратной транскрипции (ОТ-ПЦР) относительно нормировочных генов B2M, GUSB, HPRT1. В работе использовали коммерческие реактивы фирмы ЗАО “НПФ ДНК-Технология” (Россия).
Основные этапы ПЦР-исследования включали: 1. Взятие материала для определения экспрессии мРНК генов осуществляли в пробирки объемом 1,5 мл со специальной транспортной средой (лизирующий раствор набора «Проба НК» производства ООО «НПО ДНК-Технология», Россия) с целью предупреждения деградации РНК. 2. Хранение материала осуществляли при температуре 2–8С не более 6 часов, далее при температуре минус 20С в течение 1 месяца или при температуре минус 70С в течение 1 года. 3. Выделение нуклеиновых кислот проводилось методом фенол-хлороформной экстракции с помощью наборов «ПробаНК». 4. Обратная транскрипция. В качестве праймеров для обратной транскрипции использовали разработанные специфические олигонуклеотиды и обратную транскриптазу M-MuLV. Реакцию проводили при температуре 40 С в течение 30 минут, с последующей инактивацией обратной транскриптазы при 95С в течение 5 минут. 5. Проведение полимеразной цепной реакции. Количество транскриптов оценивали относительно референсных генов HPRT1, В2М, GUSB методом сравнения индикаторных циклов (метод Cq). За 1 была принята медиана (Ме) значений уровня экспрессии в контрольной группе пациенток.
Особенности гормонального статуса исследуемых пациенток
У пациенток с НГЭ с ЭКЯ в 72,7 % случаев была проведена резекция левого яичника, в 13,6 % случаев – резекция правого яичника и в 13,6 % случаев – резекция обоих яичников.
Назначение аГнРГ после проведения хирургического лечения НГЭ проводилось у 34 % пациенток с НГЭ 1-2 ст. и 65,9 % пациенток с НГЭ с ЭКЯ (р=0,004) в течение 3-6 мес.
У пациенток с ТПФ бесплодия в 37 % случаев была проведена двусторонняя тубэктомия, в 33,3 % случаев наблюдалась непроходимость обеих маточных труб по данным хромогидротубации при проведении диагностической лапароскопии по поводу бесплодия, в 29,6 % случаев – наблюдалась непроходимость одной маточной трубы и тубэктомия второй маточной трубы.
При изучении длительности возникновения эндометриоза у пациенток с НГЭ с ЭКЯ и НГЭ 1-2 ст. данный показатель значимо не отличался между группами и составил 3,4+0,4 и 4,2+0,5 лет соответственно (р=0,267).
Период от момента проведения хирургического лечения до обращения по поводу лечения бесплодия в программе ЭКО у пациенток с НГЭ 1-2 ст. варьировал от 6 до 24 месяцев и в среднем составил 11,9+0,3 месяцев. У пациенток с НГЭ с ЭКЯ данный период варьировал от 3 до 12 месяцев и в среднем составил 7,4+0,2 месяца, что было значимо меньше по сравнению с пациентками с НГЭ 1-2 ст. (р=0,0004). Подобное различие может быть объяснено более ранним ориентированием бесплодных пациенток, оперированных по поводу ЭКЯ, на лечение в программе ЭКО в связи с риском снижения овариального резерва.
Хронические соматические заболевания отмечались у 45,5 % пациенток с НГЭ с ЭКЯ, у 52 % пациенток с НГЭ 1-2 ст. и 48,1 % пациенток с ТПФ.
При этом в структуре хронических соматических заболеваний у пациенток с НГЭ с ЭКЯ чаще всего встречались заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) - у 18,2 % пациенток. Из них хронический гастрит встречался в 13,6 % случаев и сочетание хронического гастрита с хроническим панкреатитом – в 4,5 % случаев. Хронические заболевания мочевыделительной системы отмечались у 13,6 % пациенток: из них хронический цистит - в 9,1 % случаев и нефроптоз – в 4,5 % случаев. Варикозное расширение вен нижних конечностей (ВВНК) наблюдалось у 13,6 % пациенток. Хронический тонзиллит и хронический отит выявлены у 4,5 % пациенток.
В структуре хронических соматических заболеваний у пациенток с НГЭ 1-2 ст. чаще всего встречались заболевания мочевыделительной системы - в 32 % случаев, из них у 20 % пациенток наблюдался хронический пиелонефрит, у 12 % пациенток – хронический цистит. Заболевания ЖКТ отмечались у 24 % пациенток, из них в 8 % случаев – язвенная болезнь двеннадцатиперстной кишки, по 4 % случая – хронический гастрит, дискинезия желчевыводящих путей (ДЖВП), сочетание хронического холецистита и хронического панкреатита, сочетание хронического гастрита и ДЖВП. Хронический бронхит встречался у 8 % пациенток. Вегето-сосудистая дистония (ВСД) отмечалась у 8 % пациенток. По 4 % случаев - хронический тонзиллит и пролапс митрального клапана (ПМК).
У пациенток с ТПФ чаще всего встречались заболевания ЖКТ и мочевыделительной системы (по 14,8 % случаев), из которых в 7,4 % случаев наблюдался хронический гастрит, по 3,7 % случая - ДЖВП и хронический холецистит. В структуре хронических заболеваний мочевыделительной системы преобладал хронический цистит (11,1 % случаев), в 3,7 % случаев встречался хронический пиелонефрит. Хронический тонзиллит встречался у 7,4 % пациенток, хронический отит – у 3,7 % пациенток, хронический бронхит – у 3,7 % пациенток, ПМК – у 7,4 % пациенток и ВСД и ВВНК - у 3,7 % пациенток.
Значимых отличий в частоте встречаемости хронического тонзиллита, хронического отита, заболеваний ЖКТ, хронического бронхита, заболеваний сердечно-сосудистой системы между группами не было выявлено (р 0,05).
У пациенток с НГЭ 1-2 ст. значимо чаще наблюдались хронические заболевания мочевыделительной системы (р=0,04), что согласуется с данными других авторов [27, 42]. При изучении репродуктивной функции исследуемых пациенток было выявлено, что длительность бесплодия у них варьировала от 1 до 15 лет и в среднем составила 5,9+0,5 лет у пациенток с НГЭ 1-2 ст., что было значимо выше по сравнению с пациентками с НГЭ с ЭКЯ (4,7+0,4 лет; р=0,043) и выше по сравнению с пациентками с ТПФ (5,0+0,5 лет). Это, возможно, связано с более длительным периодом диагностики «малых» форм НГЭ.
У пациенток с НГЭ 1-2 ст. и НГЭ с ЭКЯ бесплодие носило в основном первичный характер и составило 64 % и 63,6 % соответственно в отличие от 33,3 % случаев первичного бесплодия при ТПФ (р=0,002). Это может свидетельствовать о недостаточности проведения хирургического и медикаментозного лечения НГЭ при первичном бесплодии у большинства пациенток.
Сравнительный анализ показателей раннего эмбриогенеза у пациенток с НГЭ и ТПФ в зависимости от метода оплодотворения
Известно, что в период окна имплантации в эндометрии образуется сигнальная сеть про- и противовоспалительных цитокинов. Наиболее известным классом провоспалительных цитокинов, играющих роль в процессе имплантации, является семейство IL6, основными представителями которого являются LIF, IL6, онкостатин М (OsM). Нами была отмечена более высокая частота экспрессии мРНК LIF в эндометрии пациенток с НГЭ с эффективным ЭКО. Также в процесс имплантации вовлечены провоспалительные цитокины, одними из которых являются IL15, IL18, IL12. Провоспалительный фон в эндометрии во время имплантации является необходимым условием для наступления беременности. Так уровень IL18 и IL15 значительно повышается в период окна имплантации [185] и коррелирует с уровнем маточных NK клеток [248], что согласуется с полученными нами данными.
В то же время в эндометрии вырабатываются противовоспалительные молекулы (IL10, IL11, IGFBP1), контролирующие активность воспалительного процесса. Был отмечен более высокий (в 2,6 раза) уровень экспрессии мРНК IL10 в эндометрии пациенток с НГЭ с эффективным ЭКО по сравнению с пациетками с НГЭ с неэффективным ЭКО, однако выявленные изменения не были значимы.
В процесс имплантации вовлечены ряд факторов роста. Так система IGF/IGFBP играет важную роль во взаимодействии эмбриона с эндометрием. Известно, что во время инвазии трофобласта в эндометрий в большом количестве вырабатывается IGF2 и матриксные металлопротеиназы (ММP) [102]. В свою очередь децидуальная ткань экспрессирует IGFBP и тканевой ингибитор металлопротеиназы-3, контролирующий инвазию трофобласта. При этом активность IGFBP зависит от активности IGF2. В процессе имплантации бльшую роль играют IGFBP1 и IGFBP4. Так IGFBP1 – является маркером децидуализации, регулируется НОХА10, связывает IGF1 и IGF2. В свою очередь ММР способствуют инвазии трофобласта путем деградации внеклеточного матрикса. Согласно полученным данным у пациенток с НГЭ с эффективным ЭКО отмечались более высокие уровня мРНК всех исследуемых ММР, а так же IGFBP1, IGF2 однако полученные данные не были значимы.
Значимость РТЕN в процессе имплантации описана выше и согласуется с нашими данными, указывающими на значимо больший уровень мРНК РТЕN у пациенток с НГЭ с эффективным ЭКО, когда была отмечена прямая сильная корреляция уровней мРНК PTEN, IL15 и IL18 с положительным исходом ЭКО (rS=0,6, р=0,018; rS=0,6, р=0,012; rS=0,5, р=0,036).
Повышенные уровни эстрогенов, характерные для НГЭ, усиливают экспрессию СОХ2, который в свою очередь активирует продукцию простагландина Е2 и снижает уровень ММР9, нарушая тем самым процесс инвазии трофобласта [5, 211]. При анализе корреляции СОХ2 с ERa и уровнем ароматазы у пациенток с НГЭ была выявлена прямая сильная корреляция. Таким образом повышенные уровни ароматазы приводят к увеличению ERa и СОХ2, оказывающего в свою очередь негативное влияние на процесс имплантации. В связи с этим закономерна тенденция к снижению уровня мРНК гена СОХ2 у пациенток с НГЭ с эффективным ЭКО, наблюдаемая в данном исследовании.
Таким образом, молекулярными предикторами эффективной программы ЭКО у пациенток с НГЭ явились двукратное увеличение уровня мРНК IL18, IL15 и PTEN в ткани эндометрия по сравнению с пациентками с неэффектиным ЭКО.
В норме отмечается снижение уровня как ER, так и PGR-А в период «окна имплантации» [10]. Согласно полученным ранее данным уровень экспрессия ER 100 % и более в эпителии эндометрия наблюдалась более чем у 70 % пациенток с НГЭ.
Учитывая данные литературы, указывающие на негативное влияние высокого уровня ER в эндометрии на процесс имплантации [175], а так же данные литературы, указывающие на положительное влиянии диеногеста на уровень ароматазы у пациенток с НГЭ [11, 83, 114, 228], было решено провести исследование эффективности применения микронизированного прогестерона (МП) на этапе подготовки к программе ЭКО у пациенток с НГЭ с уровнем ER 100 % и более в эпителии эндометрия по данным ИГХ.
При этом цель назначения препарата прогестерона заключалась не в лечении НГЭ, а коррекции высоких уровней ER, PGR-A, ароматазы в эндометрии в период «окна имплантации». В связи с этим было решено применять МП в средней терапевтической дозе 200 мг/сут (согласно клиническим рекомендациям к применению препарата) во второй фазе менструального цикла (с 16 по 25 день) с целью сохранения овуляторного характера менструального цикла для правильного формирования периода «окна имплантации». Учитывая данные другого исследования, указывающего на эффективность применения заместительной гормональной терапии в течение 3 циклов у пациенток с неудачными попытками ЭКО [20], было решено проводить подготовку эндометрия к программе ЭКО в течение 3 менструальных циклов.
Таким образом, пациентки с уровнем ER в эпителии эндометрия 100 % и более по данным ИГХ были разделены на две группы: с подготовкой эндометрия микронизированным прогестероном в дозе 200 мг/день с 16 по 25 день менструального цикла в течение 3 циклов, с последующим гистологическим и ИГХ исследованием биоптата эндометрия после подготовки (25 пациенток). Вторая группа: пациентки с НГЭ с уровнем экспрессии ER 100 % и более в эпителии эндометрия, без подготовки МП (26 пациенток). Обе группы были рандомизированы и значимо не различались по клинико-анамнестическим данным. При этом у пациенток без подготовки МП эндометрий соответствовал средней стадии секреции у 57,7 %, ранней стадии секреции - 42,3 % пациенток. Средний процент клеток поверхностного эпителия эндометрия, содержащих зрелые пиноподии составил 18,7+4,9 %. По данным ИГХ исследования у данной группы пациенток средний уровень ER в эпителии составил 157,5+9,9 %, в строме эндометрия 65,8+19,3 %. Средний уровень экспрессии PGR-А в эпителии и строме был умеренным и составил 157,5+15,4 и 176,7+11,2 % соответственно. При этом среднее соотношение PGR-А/ER составило 6,4+1,9.