Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о патогенезе, факторах риска и прогнозировании преэклампсии (обзор литературы) 11
1.1. Молекулярные детерминаты ранней и поздней преэклампсии... 17
1.2. Плацентарное ложе при неосложненной и осложненной беременности 27
1.3. Роль микроРНК в развитии ранней беременности 36
Глава 2. Материалы и методы исследования 41
2.1. Материалы исследования 41
2.2. Методы исследования 43
Глава 3. Результаты собственных исследований 51
3.1.1. Клинико-анамнестическая характеристика обследованных пациенток 51
3.1.2. Особенности течения беременности 61
3.1.3. Исходы родов и течение раннего неонатального периода 71
3.2. Результаты морфологических и иммуногистохимических исследований 73
3.2.1. Морфологическая характеристика плаценты и плацентарной площадки у женщин при неосложненной беременности 73
3.2.2. Морфологические изменения плаценты и плацентарной площадки у женщин с различными фенотипическими вариантами тяжелой ПЭ 76
3.2.3. Иммуногистохимическое исследование плацентарной площадки у женщин с ПЭ и неосложненным течением беременности... 81
3.2.4. Исследование микро РНК 34а в плацентарной площадке 92
3.3. Синдром задержки роста при ранней и поздней ПЭ 95
3.3.1 Особенности течения беременности у пациенток с СЗРП 106
3.3.2 Исходы родов у пациенток с синдромом задержки роста плода при ранней и поздней ПЭ 114
3.3.3. Сравнительный анализ данных морфологических и иммуноги-стохимических исследований при РПЭ и ППЭ осложненной и неосложненной СЗРП 115
3.4. Результаты факторного анализа 118
3.5. Клинические случаи РПЭ и ППЭ 121
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 127
Выводы 144
Практические рекомендации 147
Список сокращений 149
Список литературы 150
- Плацентарное ложе при неосложненной и осложненной беременности
- Роль микроРНК в развитии ранней беременности
- Исходы родов и течение раннего неонатального периода
- Особенности течения беременности у пациенток с СЗРП
Плацентарное ложе при неосложненной и осложненной беременности
Современная предикция ПЭ сводится к исследованию концентрации и соотношения проангиогенных и антиангиогенных факторов, поскольку достоверно известно, что в основе развития данного мультиси-стемного расстройства лежит дисбаланс факторов, влияющих на ангио-генез [2,147]. На сегодняшний день известно два механизма формирования новых сосудов: васкулогенез - образование первичной сосудистой сети de novo (сердечно-сосудистая система эмбриона) и ангиогенез -формирование новых сосудов из уже существующих. Оба процесса происходят под воздействием очень четкой физиологической регуляции, когда стимуляторы и ингибиторы работают в балансе друг с другом [2,147,24,35]. В норме ингибиторы ангиогенеза превалируют над проан-гиогенными молекулами, что препятствует возникновению ангиогенеза, а пролиферация эндотелиальных клеток, выстилающих стенки капилляров, происходит очень медленно.
Процессы, включенные в понятие ангиогенез, были подробно изучены и освещены в ряде обзоров [2,109] и представлены в виде следующей последовательности. Ангиогенез начинается с вазодилатации и повышения сосудистой проницаемости. Затем происходит секреция растворимого ангиогенного фактора, воздействующего на близлежащий кровеносный сосуд и приводящего к изменениям в капиллярной стенке в виде деградации базальной мембраны, митотическому делению эндотелиоци-тов, их последующей миграцией в строму и протеолитической деградацией экстрацеллюлярного матрикса. На следующем этапе происходит организация сосудистых эндотелиоцитов в трубчатую структуру и инициа 18 лизация кровотока во вновь сформированном участке. Огромное количество растворимых ростовых факторов и ингибиторов, цитокинов и протеаз, а также белки экстрацеллюлярного матрикса и молекулы адгезии строго контролируют этот многоэтапный процесс. Также широко известна роль тканевой гипоксии и повышения продукции оксида азота в инициализации ангиогенеза. Наиболее изученными активаторами ангиогене-за плаценты являются сосудисто-эндотелиальный фактор роста (СЭФР) и плацентарный фактор роста (ПФР), которым уделяется наибольшее внимание, хотя в нормальном формировании сосудов плаценты принимает участие большее число про- и антиангиогенных факторов. СЭФР и родственный ему ПФР принимают участие в нормальной пролиферации и имплантации трофобласта, стабилизируют клетки эндотелия в зрелых сосудах матери [103]. ПФР предоминантно экспрессируется трофобла-стом и, как считается, стимулирует ангиогенез в условиях ишемии и воспаления. Доказано, что экспрессия sFLT-І, антагониста рецептора фактора роста эндотелия сосудов (VEGFR)-l и VEGFR-2 регулируется уровнем кислорода и повышается при моделируемой гипоксии плаценты (in vitro и in vivo) [103,13]. Сигнальный путь СЭФР/ПФР может играть центральную роль в патогенезе ПЭ. Во 2-м и 3-м триместрах концентрация ПФР у женщин с ранней ПЭ ниже, чем у пациенток с поздней формой заболевания [99,140,42].
Растворимая Fms-подобная тирозинкиназа Учитывая связь ПФР и СЭФР с развитием трофобласта, можно предположить, что важную роль в развитии ПЭ играют антиангиогенные факторы, которые ингибируют их функции. ПФР и СЭФР связываются с рецептором fms-подобной тирозинкиназы, который проходит альтернативный сплайсинг из Flt-1 до растворимой Fms-подобной тирозинкиназы (sFltl), индуцирующей дисфункцию эндотелия. Плацентарная экспрессия sFltl повышается при ПЭ, в некоторых работах она ассоциирована со степенью тяжести заболевания [44]. Есть данные о том, что достоверные изменения уровня ПФР при ПЭ отмечаются уже в первом или в начале второго триместров. Уровень sFltl повышается за 2-3 месяца до появления клинических симптомов ПЭ [9]. Как ранняя, так и поздняя ПЭ связана с изменениями сывороточных концентраций sFltl, при этом нарушения более выражены при раннем развитии заболевания. У женщин с ранней ПЭ средний сывороточный уровень sFltl в 43 раза превышает контрольные показатели, тогда как у пациенток с поздней формой заболевания концентрация sFltl всего лишь в 3 раза выше, чем у женщин из группы контроля в те же сроки беременности [139]. Несмотря на высокую чувствительность теста (96%) [124], изолированное определение sFlt-1 нельзя использовать при диагностике ПЭ в связи с низкой специфичностью. Однако в других исследованиях не обнаруживалось достоверной разницыв сывороточной концентрации sFltl при ранней и поздней ПЭ [44]. Неоднородность результатов можно обосновать различием объема выборки и сроков беременности на момент определения концентрации sFltl. После родов уровень sFltl остается повышенным у женщин с ранней ПЭ по сравнению с контролем, тогда как между поздней ПЭ и контролем достоверной разницы не выявлено [42]. Недавние исследования показали, что соотношение sFltl и ПФР больше ассоциировано с ПЭ, чем отдельно взятые эти два биомаркера [44,124]. Определение уровня sFlt-1, СЭФР, ПФР и оценка соотношения sFlt-1/ПФР были проведены также в моче беременных женщин. Было обнаружено снижение уровня ПФР у пациенток с риском развития ПЭ до появления клинической манифестации [144]. Установлена связь ПЭ и эндотелиального рецептора тирозон-киназы (Tie-2), который экспрессируется на поверхности клеток эндотелия и является важным кофактором для ангиогенного ремоделирования. Было показано его участие в формировании новых сосудов. У пациенток с ранней ПЭ было обнаружено снижение концентрации растворимого Tie-2 по сравнению с показателями пациенток с поздней ПЭ [34].
Рецептор фактора роста эндотелия сосудов 1
Рецептор фактора роста эндотелия сосудов 1 (VEGFR1) является высокоаффинным рецептором тирозинкиназы. У пациенток с ПЭ сывороточный уровень sVEGFRl повышен, при этом наблюдалась корреляция между концентрацией sVEGFRl и уровнем протеинурии, числом тромбоцитов у матери и клиническими критериями для классификации ПЭ [127]. С повышением sVEGFRl ассоциированы как ранняя, так и поздняя ПЭ. Однако у пациенток с ранней ПЭ сывороточная концентрация sVEGFRl повышается раньше и в большей степени, чем при поздней форме заболевания. Более того, sVEGFRl способен прогнозировать раннюю ПЭ с большей чувствительностью и специфичностью, чем позднюю ПЭ.
Эндостатин
Было показано специфическое ингибирование пролиферации и миграции клеток эндотелия, способность индуцировать апоптоз, а также доклиническое повышение сывороточной концентрации эндостатина при ПЭ [79]. Однако в работах, посвященных сравнению ранней и поздней ПЭ, было показано изменение уровня циркулирующего эндостатина только для ранней, но не для поздней ПЭ [67], что поддерживает мнение об ассоциации ранней ПЭ с патологической плацентацией.
Эпидермальный фактор роста и трансформирующий фактор роста-р
Эпидермальный фактор роста (EGF) и трансформирующий фактор роста-Р (TGF-P) являются двумя важными ангиогенными факторами, которые участвуют в патогенезе ПЭ. Было показано, что EGF является триггером для синцитиализации трофобласта, a TGF-P ее ингибирует in vitro [51]. Соответственно, для адекватной синцитиализации трофобласта необходим баланс между этими двумя факторами. У пациенток с ПЭ определяются низкие концентрации EGF и высокие TGF-P [101]; гепа-рин-связывающий EGF также снижает апоптоз трофобласта, развивающийся в ответ на гипоксию, его уровень снижен у пациенток с ПЭ [49]. TGF-pi является одним из наиболее изученных типов TGF-p. Ранние исследования не находили разницы в уровне TGF-P между пациентками с ПЭ и здоровыми беременными, более поздние работы обнаружили повышение TGF-P у женщин с ПЭ и генетическую предрасположенность к высокому уровню TGF-P у женщин с ПЭ в анамнезе [132]. На сегодняшний день нет данных о концентрациях TGF-P и EGF при ранней и поздней ПЭ.
Роль микроРНК в развитии ранней беременности
При анализе структуры гинекологической заболеваемости (табл. 11) отмечено, что эктопия шейки матки встречалась в группе с РПЭ у 46%, в группе с ППЭ- у 38%, в контрольной группе - у 20%. Хронический эндометрит в анамнезе имел место у 8% в группе с РПЭ, в группе с ППЭ - у 2%, в контрольной группе - у 2% (р 0,05). Воспалительные заболевания органов малого таза, в частности, хронический сальпингооофорит значимо чаще преобладал в группе с ППЭ в 28%, в группе с РПЭ - 16%, в контрольной группе - в 4% случаев (р 0,05). Обращает на себя внимание то, что СПКЯ чаще встречался в группах пациенток с ПЭ ( I и II) по сравнению с группой контроля. Такие нозологические формы как гипер 60 плазия эндометрия, наружный генитальный эндометриоз, миома матки, бесплодие в анамнезе имели место во всех обследованных группах, и при сравнительном анализе не было выявлено достоверных различий. Частота оперативных вмешательств на органах малого таза также достоверно не различалась во всех трех группах.
Анализ репродуктивного анамнеза выявил следующие особенности (табл. 12). Первобеременные первородящие пациентки значимо чаще встречались в группе с РПЭ (76 %, р 0,05), тогда как в группе с ППЭ их частота составила 48% и статистически не отличалось от группы контроля (44%). Повторнобеременные первородящие, наоборот, чаще встречались в группе контроля, и их частота составила 24%, а в основных группах с преэклампсией - в 4% и 14%, соответственно. Частота искусственных абортов составила 6% в группе с ППЭ, в контрольной группе -8%, а в группе с ранним началом ПЭ аборты отмечены не были. Самопроизвольный выкидыш и неразвивающаяся беременность в сроке до 12 недель, встречалась в обследованных группах женщин со следующей ча 61 стотой: в группе с РПЭ - 4%, с ППЭ - 12%, в контрольной группе - 8%, т.е. значимо чаще у беременных с ППЭ (р 0,05). Поздние репродуктивные потери до 20 недель отмечены только в группе с ППЭ (2%). Антенатальная гибель плода имела место в трех случаях в группе с РПЭ (6%), в группе с ППЭ - у одной обследованной (2%) (р 0,05). Преждевременные роды имели место у одной пациентки из группы с РПЭ.
Таким образом, при РПЭ значимо чаще имели место: первая беременность, возраст беременной менее 20 лет, малый временной интервал (4-6 месяцев) от начала половой жизни до наступления беременности с данным партнером, нормальный ИМТ, ПЭ в анамнезе, кардиоваскуляр-ные заболевания у родственников первой линии родства. Для поздней дебюта ПЭ были характерны: высокий ИМТ, повышенная частота хронической артериальной гипертензии, заболеваний почек, нарушений жирового обмена.
В соответствии с задачами исследования нами был проведен сравнительный анализ течения беременности у женщин с РПЭ и ППЭ.
При анализе течения беременности в первом триместре (табл. 13) у обследованных женщин, отмечено, что частота раннего токсикоза статистически значимо чаще имела место в группе с РПЭ по сравнению с группой ППЭ и контролем (76, 50 и 48%, соответственно, р 0,05). Угроза прерывания беременности достоверно чаще встречалась в группе с РПЭ по сравнению с группой ППЭ и контролем (84, 40 и 6% соответственно, р 0,01). Ретрохориальные гематомы по данным УЗ исследования статистически чаще отмечены у женщин с РПЭ (п=14, 28%) по сравнению с группами с ППЭ и контролем у 4(8%) и 2(4%), соответственно, р 0,01). Предлежание хориона и низкая плацентация отмечена у 2 (4%) женщин из группы с РПЭ и у 4(8%) пациенток контрольной группы, в группе с поздней ПЭ предлежание хориона и низкая плацентация не были отмечены. Активация внутрисосудистого свертывания, по данным гема-стазиограммы, достоверно чаще встречалась в группе с РПЭ - у 14(28%) обследованных беременных, в группе с поздним началом ПЭ - у 4(8%) женщин, и у одной пациентки из группы контроля (р 0,01).
Повышение АД в I триместре 0 8(16%) р 0,05, р 0,01 Во втором триместре (табл. 14) угроза прерывания беременности, достоверно чаще встречались у пациенток с РПЭ - у 29(58%), во второй группе с ППЭ данное осложнение беременности было зарегистрировано у 16 (32%) пациенток, в группе контроля - у 3 (6%) беременных. Истми-ко-цервикальная недостаточность встречалась с одинаковой частотой в обследованных группах. Повышение АД в группе пациенток статистически значимо чаще встречалось в группе с РПЭ (п= 31, 62%) по сравнению с группой с ППЭ (п=5, 10%, р 0,01), в контрольной группе повышения АД у беременных отмечено не было.
Появление значимых значений белка в моче отмечено у 21 (42 %) пациенток с РПЭ, протеинурия у беременных с поздним началом и кон 64 трольной группе зарегистрирована не была. Синдром задержки роста плода по данным УЗИ статистически значимо чаще имел место в группе с РПЭ (п=21, 42%, р 0,01), и лишь у 4(8%) пациенток с ППЭ. Нарушение фето-плацентарного и маточно-плацентарного кровотока по данным УЗ-допплерометрии в 3 раза чаще были отмечены в группе с РПЭ у 30(60%) пациенток и у 11 (22%) беременных - с ППЭ, (р 0,01), в контрольной группе данные УЗ-допплерометрии находились в пределах нормы. Отеки беременных были отмечены у 6(12%) женщин с РПЭ и у 3(6%) беременных - с ППЭ, частота их оказалась статистически незначимой.
Анемия беременных с одинаковой частотой встречалась в группах обследованных пациенток с различными клиническими вариантами ПЭ, и составила по 5 пациенток в каждой группе, в контроле была отмечена у двух беременных. Снижение уровня тромбоцитов (менее 100 тыс), повышение уровня печеночных трансминаз отмечалось только в группе с РПЭ,(р 0,05).
Активация внутрисосудистого свертывания по данным гемостазио-граммы статистически значимо чаще встречалась у беременных из группы с РПЭ (п=13, 26%, р 0,05). по сравнению с ППЭ - (п= 4, 8%) и контролем (п=2, 4%).
Важно отметить, что во втором триместре в связи с манифестной картиной тяжелой преэклампсии и ухудшением состояния плода было родоразрешено 5(10%) беременных из I группы.
Течение беременности в третьем триместре представлено в таблице 15. Угроза преждевременных родов отмечена у 6% пациенток в группе обследованных с РПЭ и в 4% в группе с ППЭ, а в контроле составила 2 (4%) случая. Повышение АД и значимые значения ПУ статистически чаще отмечались в обеих группах с ПЭ - у 45 (100%) и 50(100%) пациенток, соответственно, по сравнению с группой контроля (р 0,01). СЗРП достоверно чаще отмечалась в группе с РПЭ - у 31 ( 68%) жещин по сравнению с группой с ППЭ - у 11(22%) обследованных (р 0,01). Нарушение ФПК и МПК по данным УЗ-допплерометрии достоверно чаще отмечены у 40 (80%) женщин с РПЭ по сравнению с беременными с ППЭ -12(24%), (р 0,01). Частота отеков беременных статистически не различалась в группах с РПЭ - 26(52%) случаев и ППЭ - 34(68%) случая, а в контрольной группе составила 5(10%).
В группе с РПЭ активация внутрисосудистого свертывания отмечена у 22(44%) беременных, в группе с ППЭ - в 16(32%) случаев, в контрольной группе - у 3(6%) пациенток. Повышение печеночных трансми-наз в контрольной группе отмечено в одном случае, в обеих группах пациенток с ПЭ - в 28% и 16%, соответственно. Снижение количества тромбоцитов (менее 100 тыс) отмечалость с одинаковой частотой в обеих основных группах. Частота анемии беременных составила в первой группе 6 (12%) случаев и по 8(16%) во второй и контрольной группах.
Исходы родов и течение раннего неонатального периода
В соответствии с задачами исследования нами был проведен сравнительный анализ течения беременности у женщин с РПЭ и ППЭ.
При анализе течения беременности в первом триместре (табл. 13) у обследованных женщин, отмечено, что частота раннего токсикоза статистически значимо чаще имела место в группе с РПЭ по сравнению с группой ППЭ и контролем (76, 50 и 48%, соответственно, р 0,05). Угроза прерывания беременности достоверно чаще встречалась в группе с РПЭ по сравнению с группой ППЭ и контролем (84, 40 и 6% соответственно, р 0,01). Ретрохориальные гематомы по данным УЗ исследования статистически чаще отмечены у женщин с РПЭ (п=14, 28%) по сравнению с группами с ППЭ и контролем у 4(8%) и 2(4%), соответственно, р 0,01). Предлежание хориона и низкая плацентация отмечена у 2 (4%) женщин из группы с РПЭ и у 4(8%) пациенток контрольной группы, в группе с поздней ПЭ предлежание хориона и низкая плацентация не были отмечены. Активация внутрисосудистого свертывания, по данным гема-стазиограммы, достоверно чаще встречалась в группе с РПЭ - у 14(28%) обследованных беременных, в группе с поздним началом ПЭ - у 4(8%) женщин, и у одной пациентки из группы контроля (р 0,01).
Во втором триместре (табл. 14) угроза прерывания беременности, достоверно чаще встречались у пациенток с РПЭ - у 29(58%), во второй группе с ППЭ данное осложнение беременности было зарегистрировано у 16 (32%) пациенток, в группе контроля - у 3 (6%) беременных. Истми-ко-цервикальная недостаточность встречалась с одинаковой частотой в обследованных группах. Повышение АД в группе пациенток статистически значимо чаще встречалось в группе с РПЭ (п= 31, 62%) по сравнению с группой с ППЭ (п=5, 10%, р 0,01), в контрольной группе повышения АД у беременных отмечено не было.
Появление значимых значений белка в моче отмечено у 21 (42 %) пациенток с РПЭ, протеинурия у беременных с поздним началом и кон 64 трольной группе зарегистрирована не была. Синдром задержки роста плода по данным УЗИ статистически значимо чаще имел место в группе с РПЭ (п=21, 42%, р 0,01), и лишь у 4(8%) пациенток с ППЭ. Нарушение фето-плацентарного и маточно-плацентарного кровотока по данным УЗ-допплерометрии в 3 раза чаще были отмечены в группе с РПЭ у 30(60%) пациенток и у 11 (22%) беременных - с ППЭ, (р 0,01), в контрольной группе данные УЗ-допплерометрии находились в пределах нормы. Отеки беременных были отмечены у 6(12%) женщин с РПЭ и у 3(6%) беременных - с ППЭ, частота их оказалась статистически незначимой.
Анемия беременных с одинаковой частотой встречалась в группах обследованных пациенток с различными клиническими вариантами ПЭ, и составила по 5 пациенток в каждой группе, в контроле была отмечена у двух беременных. Снижение уровня тромбоцитов (менее 100 тыс), повышение уровня печеночных трансминаз отмечалось только в группе с РПЭ,(р 0,05).
Активация внутрисосудистого свертывания по данным гемостазио-граммы статистически значимо чаще встречалась у беременных из группы с РПЭ (п=13, 26%, р 0,05). по сравнению с ППЭ - (п= 4, 8%) и контролем (п=2, 4%).
Важно отметить, что во втором триместре в связи с манифестной картиной тяжелой преэклампсии и ухудшением состояния плода было родоразрешено 5(10%) беременных из I группы.
Течение беременности в третьем триместре представлено в таблице 15. Угроза преждевременных родов отмечена у 6% пациенток в группе обследованных с РПЭ и в 4% в группе с ППЭ, а в контроле составила 2 (4%) случая. Повышение АД и значимые значения ПУ статистически чаще отмечались в обеих группах с ПЭ - у 45 (100%) и 50(100%) пациенток, соответственно, по сравнению с группой контроля (р 0,01). СЗРП достоверно чаще отмечалась в группе с РПЭ - у 31 ( 68%) жещин по сравнению с группой с ППЭ - у 11(22%) обследованных (р 0,01). Нарушение ФПК и МПК по данным УЗ-допплерометрии достоверно чаще отмечены у 40 (80%) женщин с РПЭ по сравнению с беременными с ППЭ -12(24%), (р 0,01). Частота отеков беременных статистически не различалась в группах с РПЭ - 26(52%) случаев и ППЭ - 34(68%) случая, а в контрольной группе составила 5(10%).
В группе с РПЭ активация внутрисосудистого свертывания отмечена у 22(44%) беременных, в группе с ППЭ - в 16(32%) случаев, в контрольной группе - у 3(6%) пациенток. Повышение печеночных трансми-наз в контрольной группе отмечено в одном случае, в обеих группах пациенток с ПЭ - в 28% и 16%, соответственно. Снижение количества тромбоцитов (менее 100 тыс) отмечалость с одинаковой частотой в обеих основных группах. Частота анемии беременных составила в первой группе 6 (12%) случаев и по 8(16%) во второй и контрольной группах.
Уровень ПУ 2,57±0,77 2,15±0,97 р 0,05 Таким образом, сравнительный анализ течения беременности показал следующее: в первом триместре угроза прерывания беременности, ретрохориальные гематомы (по данным УЗИ), активация внутрисосуди-стого свертывания крови достоверно чаще встречается в группе женщин с РПЭ, по сравнению с группами с ППЭ и контролем (р 0,01), повышение АД в первом триместре достоверно чаще отмечалось в группе с ППЭ по сравнению с группами с РПЭ и контролем (р 0,01). При сравнительном анализе течения второго триместра достоверно чаще отмечены: угроза прерывания беременности, снижение уровня тромбоцитов, активация внутрисосудистого свертывания крови, повышение печеночных трансми-наз в группе с РПЭ по сравнению с группой с ППЭ и контрольной группой (р 0,05). Повышение АД, появление ПУ, СЗРП, нарушение МПК и ФПК, достоверно чаще отмечено в группе с РПЭ (р 0,01), по сравнению с ППЭ и контролем, что свидетельствует о более неблагоприятном и тяжелом течении ранней ПЭ. Доказательством этого служит факт индуцированного экстремально досрочного родоразрешения у 5 пациенток в связи с клинической картиной тяжелой ранней ПЭ и жизнеугрожающим состоянием плода.
Особенности течения беременности у пациенток с СЗРП
Семейный анамнез (ПЭ у матери или сестры) был отягощен у женщин в группе с РПЭ и СЗРП у 5,88%, и 6,25% с РПЭ без СЗРП, у 18% пациенток с ППЭ и СЗРП и 7,7% без СЗРП. Частота ПЭ в собственном анамнезе у обследованных пациенток с РПЭ и СЗРП составила 23,5% и 18,7% без СЗРП, среди женщин с ППЭ и СЗРП встречалась в 18%, без СЗРП - в 7,7 % (р 0,05).
Наследственный анамнез пациенток (табл. 27) по сердечнососудистым заболеваниям, таким как артериальная гипертензия, инфаркт миокарда, инсульт, тромбоэмболические осложнения в возрасте до 50 лет был отягощен в 1а подгруппе у 15(44%) обследованных, и у 5(31%) женщин из lb. В подгруппах пациенток с ППЭ осложненной и неосложнен-ной СЗРП, наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям была отягощена у 3(27%) и 7(18%) женщин соответственно.
Хроническая артериальная гипертензия достоверно чаще встречалась в подгруппе с ППЭ и СЗРП по сравнению с подгруппами с РПЭ осложненой и неосложненной СЗРП (р 0,05).
Заболевания почек (хронический пиелонефрит, МКБ, гломерулонефрит, нефроптоз) чаще встречались в подгруппе с ППЭ у 4 (36%) пациенток с СЗРП и у 8(20,5%) без СЗРП по сравнению с группой с РПЭ и СЗРП (п= 4, 11,7%) и РПЭ неосложненной СЗРП (п=1, 6,25%) , однако статистически значимых различий в обследованных подгруппах выявлено не было.
Варикозное расширение вен нижних конечностей, заболевания органов дыхания, органов пищеварения статистически значимо не отличалось в обследованных группах.
В группе с ППЭ обследованные женщины чаще имели метаболические нарушения, при неосложненной СЗРП форме ППЭ их число составило 13 (33 %) пациенток, и 4 (36%) случая при осложненной СЗРП ППЭ. При РПЭ количество женщин с аналогичной соматической патологией составило, при осложненной СЗРП форме РПЭ 4(11,7%) женщин, при неосложненной СЗРП 2(12%) случая. Статистически значимых различий при сравнительном анализе метаболических нарушений в обследованных подгруппах выявлено не было.
Таким образом, соматически отягощенный анамнез чаще имел место в группе с ППЭ с СЗРП, при этом преобладали заболевания сердечно-сосудистой и эндокринной систем.
При сравнительном анализе частоты гинекологических заболеваний (табл. 29) отмечено, что эктопия шейки матки встречалась в группе с РПЭ осложненной СЗРП у 16(47%), неосложненной СЗРП у 7(43%) пациенток, в подгруппах с ППЭ в сочетании с СЗРП у 6(54%) женщин, без СЗРП у 13(33%).
Оперативные вмешательства на матке и придатках 6(17%) 3(18,7%) 2(18%) 6(15%) Внутриматочные инструментальные вмешательства 6(17%) 4(25%) 5(45%) 5(12,8%) Ранее перенесенный хронический эндометрит отмечен у 3(8,8%) обследованных пациенток в подгруппе с РПЭ и СЗРП, в подгруппе с РПЭ неосложненной СЗРП у 1(6,25%), в подгруппе с ППЭ без СЗРП отмечен у 1 (2,5%) пациентки, в подгруппе обследованных с ППЭ и СЗРП хронический эндометрит зарегистрирован не был. Воспалительные заболевания органов малого таза, в частности хронический сальпингоофорит преобладал в группе с ППЭ неосложненной СЗРП у 11(28%), в подгруппе с ППЭ и СЗРП отмечен у 3 (27%) женщин, у женщин с РПЭ зарегистрирован у 6(17%) с СЗРП и у 2(12,5%) без СЗРП. СПКЯ встречался в подгруппе пациенток с РПЭ и СЗРП у 2 (5,9%) и у 4(10%) обследованных с ППЭ без СЗРП. Такие нозологические формы как гиперплазия эндометрия, НГЭ, миома матки, бесплодие в анамнезе имели место во всех обследованных группах, и при сравнительном анализе нами не выявлено достоверных различий. Частота оперативных вмешательств на органах малого таза также достоверно не различалась во всех четырех подгруппах.
При изучении репродуктивного анамнеза (табл. 30) первоберемен-ные, первородящие пациентки чаще встречались в подгруппе РПЭ и СЗРП и составили 29 (85 %) обследованных, по сравнению с остальными подгруппами пациенток. В аналогичной подгруппе без СЗРП число пер-вобеременных, первородящих составило 9 (56%) женщин. В подгруппах ППЭ, осложненной и неосложненной СЗРП, зарегистрировано 7(63%) и 17(43%) обследованных, соответственно. Повторнобеременные первородящие чаще встречались в подгруппе ППЭ без СЗРП и составили 5(13%) женщин, в остальных подгруппах количество пациентов данной категории не отличалось в обследованных подгруппах. Повторнобеременные повторнородящие статистически чаще встречались в подгруппе с ППЭ без СЗРП 17(43%) по сравнению с остальными подгруппами (р 0,05). Частота искусственных абортов составила 9% и 5% в подгруппах с ППЭ, в подгруппах с РПЭ аборты отмечены не были. Репродуктивные потери в сроке до 20 недель зарегистрированы у 2(6%) женщин из подгруппы с РПЭ и СЗРП, в подгруппах с ППЭ и СЗРП отмечено 3(27%) случая, и 4(10%) в аналогичной подгруппе без СЗРП. Антенатальная гибель плода в анамнезе зарегистрирована у 2(6%) пациенток с РПЭ и СЗРП, у 1 (6%)
Таким образом, в подгруппе РПЭ в сочетании с СЗРП, статистически чаще встречались женщины с возрастом менее 20 лет, с нормальным ИМТ, беременность у данной группы пациенток наступала чаще в течение 4-6 месяцев от начала половой жизни с данным партнером, наследственность обследованных отличалась частотой ПЭ в собственном анамнезе и семейным характером хронической артериальной гипертензии
Для пациенток из аналогичной подгруппы с неосложненной СЗРП РПЭ статистически значимых признаков выявлено не было.
Достоверно значимых различий при сравнении подгрупп с ППЭ в сочетании с СЗРП и без СЗРП не выявлено, данные подгруппы пациенток чаще были представлены повторнобеременными повторнородщими пациентками с более высокими значениями ИМТ, соматически отягощенные наличием хронической артериальной гипертензии и заболеваниями щитовидной железы (р 0,05).