Клинико-морфологические особенности миомы матки у пациенток раннего репродуктивного возраста Шеина Елена Николаевна

Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Автореферат - бесплатно, доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Шеина Елена Николаевна. Клинико-морфологические особенности миомы матки у пациенток раннего репродуктивного возраста: диссертация ... кандидата Медицинских наук: 14.01.01 / Шеина Елена Николаевна;[Место защиты: ГБУЗ МО Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии], 2017.- 105 с.

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА I. Современное состояние вопроса о лечении пациенток с миомой матки (обзор литературы)

1. Этиология, патогенез, миомы матки 15-22

1.2. Современные принципы лечения пациенток с миомой матки 22-24

1.3. Применение оперативного лечения у больных с миомой матки 24-25

1.4. Миомэктомия во время беременности 26-28

1.5. Фертильность у пациенток с миомой матки 28-29

ГЛАВА II. Материал и методы исследования.

2.1. Материал исследования 30-45

2.2. Методы исследования 45-48

ГЛАВА III. Основные клинические симптомы у больных с миомой матки, частота и характер сочетанной патологии, наследственность, данные клинического обследования пациенток .

3.1. Особенности клинического течения у пациенток с миомой 48-50

3.2. Наличие, частота и характер сочетанной патологии у пациенток с миомой матки и клинические исследования 50-53

3.3. Данные клинического обследования пациенток с миомой матки 53-56

3.4. Величина, локализация и объем миоматозных узлов, удаленных у пациенток основной

группы 57-61

ГЛАВА IV. Морфологические и молекулярно-биологические особенности лейомиомы матки у пациенток раннего репродуктивного возраста .

4.1. Морфологические и молекулярно-биологические особенности лейомиомы матки 61-64

4.2. Клинико-морфологические аспекты лейомиомы матки у молодых женщин 64-65.

-Материал и методы 65-67

- Результаты 67-74

- Обсуждение 74-76

ГЛАВА V. Обсуждение результатов исследования 77-85.

Выводы 86-87

Практические рекомендации 88-89

Список литературы 90

Применение оперативного лечения у больных с миомой матки
Методы исследования
Наличие, частота и характер сочетанной патологии у пациенток с миомой матки и клинические исследования
Клинико-морфологические аспекты лейомиомы матки у молодых женщин

Применение оперативного лечения у больных с миомой матки

Миома матки является одной из самых распространнных опухолей среди заболеваний женской половой системы, частота ее среди других гинекологических заболеваний достигает 44%. При использовании дополнительных методов обследования частота выявляемости данного заболевания достигает 77% [14,47]. Рост заболеваемости миомой матки связан, прежде всего, как с совершенствованием методов диагностики (особенно ультразвуковых), так и ухудшением здоровья женского населения в целом и, в частности, репродуктивного здоровья. И хотя ранее считалось, что миома матки – заболевание позднего репродуктивного и пременопаузального возраста, исследования, проведенные в последние годы, указывают на тенденцию к «омоложению» пациенток с данным заболеванием, ведущих активную половую жизнь в условиях тенденции планирования беременности на более поздний репродуктивный период [4, 21,23,6, 51]. По данным литературы, развитие опухоли составляет в среднем 5 лет, у большинства больных (84%) узлы являются множественными [5,16] (Вихляева Е. М., 2004.; И. С. Сидорова, 2002). Средний возраст выявления миомы матки составляет 32 года, при этом первичное бесплодие наблюдается у 17,7% больных, вторичное – у 27% [5] (Вихляева Е.М., Василевская Л.В., 1986). Миома матки – доброкачественная опухоль - всегда растет из одной гладкомышечной клетки (при любых размерах миоматозного узла). Клетки-предшественницы опухоли располагаются непосредственно у сосудов миометрия и являются практически стволовыми [7]. Частота встречаемости злокачественной опухоли - лейомиосаркомы матки значительно ниже и составляет-0,3%[26]. Развитие лейомиосаркомы всегда происходит из отдельной клетки (миоцита), а не за счет злокачественного «перерождения» имеющегося миоматозного узла, поэтому не существует риска малигнизации при длительном существовании миомы матки, однако крайне важно на начальных этапах диагностики на основании клинических и ультразвуковых признаков провести дифференциальную диагностику миомы и саркомы матки. Кроме известных клинических и ультразвуковых критериев доброкачественности, все миомы являются p-53 негативными, чем отличаются от злокачественных гладкомышечных опухолей (p-53 - белок, кодируемый геном, который в нормальных условиях функционирует как опухолевый супрессор, однако мутации гена p53 являются причиной различных опухолей у человека, в том числе и лейомиосаркомы) [33].

У всех больных с миомой матки наблюдается сопутствующая гипертрофия миометрия различной степени [19,37].Существуют две концепции миомы матки, одна - генетическая - подразумевает появление дефекта клетки во время онтогенетического развития матки, другая предполагает возможность повреждения клетки в зрелой матке. Тот факт, что согласно аутопсийным исследованиям распространенность миомы матки достигает 80%, позволяет считать вторую концепцию более реальной. И хотя 50–60% миом матки являются кариотипически нормальными, нередко встречаются аберрации в 6, 7, 12 и 14 хромосомах [33]. Поэтому логично, что молодым женщинам, с так называемой «наследственной» миомой, матки ( Е.Г. Рядь) [18] рекомендует раннюю реализацию репродуктивной функции и сохранение наступившей беременности, поскольку рано возникшие миоматозные узлы носят активный характер.

Считается, что к инициирующим или триггерным факторам у пациенток с миомой матки относятся: раннее наступление менархе, хронический стресс, избыточная масса тела, особенно в сочетании с низкой физической активностью, причем, по данным Т.Е. Самойловой, прибавка веса после 18 лет влияет более значительно, чем ожирение в детском и пубертатном возрасте [20,21]. Многими авторами доказана негативная роль воспалительного и травматического повреждения эндометрия и/или миометрия в патогенезе миомы матки [17,20,21,26,] . По данным Baird D.D. и Dunson D.B. [30], отсутствие беременности и родов повышает в 2–3 раза риск развития миомы: так, у женщин с тремя доношенными беременностями риск развития миомы снижается на 50–90%. И хотя до настоящего времени неизвестен точный патогенез, миома матки считается гормонозависимым заболеванием с центральной ролью стероидных гормонов – эстрогенов, прогестерона и их рецепторов в характере роста и дифференцировки гладкомышечной ткани [44]. Доказательством этого факта является то, что миома матки практически никогда не возникает до полового созревания и значительно уменьшается в постменопаузе [28], а также то, что у пациенток с миомой матки часто наблюдаются другие гормонозависимые заболевания: гиперпластические процессы эндометрия - от 30,1% до 58% по данным А.Ю. Шиляева [29], 25% - по данным Е.М. Вихляевой (атипическая гиперплазия – у 10,7%, рак эндометрия - у 7%) [5]. И.С. Сидорова [24] также отмечает частое сочетание миомы матки и гиперплазии эндометрия (особенно у больных с пролиферирующей миомой матки), а также миомы матки и дисгормональной патологии молочных желез (фиброзно-кистозной мастопатии) - 17,1%.

Доказательством гормонозависимости миомы матки является увеличение концентрации рецепторов эстрогена и прогестерона в ткани опухоли по сравнению с неизмененным миометрием [31]. И если раньше миома матки считалась преимущественно эстрогензависимым заболеванием с наличием абсолютной или относительной гиперэстрогенемии, то в настоящее время приоритет в развитии и особенно прогрессировании миоматозных отдается прогестерону [3,9,10,13, 32, 37, 41,42, 46].

Методы исследования

Обследование и лечение и больных с миомой матки проводилось на базе ГБУЗ МО МОНИИАГ. Объем обследования включал стандартные клинические, лабораторные (биохимические, гемостазиологические), ультразвуковые и морфологические методы исследования. Инструментальные методы исследования. Эхографическое исследования органов малого таза производились с использованием ультразвукового аппарата ACCUVIX XQ фирмы Medison и VOLUSON-730 фирмы Kretz Technik. Оба аппарата экспертного класса с возможностью трехмерной реконструкции. Этапы ультразвукового исследования: 1. Абдоминальное сканирование (при больших размерах опухоли) позволило получить скрининговую информацию о состоянии матки, размерах и расположении миоматозных узлов, отношении узлов к смежным органам, магистральным сосудам. 2. Трансвагинальное сканирование позволило получить детальную информацию о размерах и топографии узлов. При субсерозных узлов определялись размеры «основания» узла. При выявлении интерстициальных миом определяли расстояние от серозной оболочки матки до капсулы узла в различных отделах для выбора наименее травматичного доступа для последующей энуклеации узла, а также расстояние от капсулы узла до полости матки (для определения степени вероятности вскрытия полости матки при оперативном лечении). Для центростремительных и подслизистых узлов оценивали степень пролабирования узла в полость матки (тип узла), измеряли расстояние от наружной капсулы узла до серозной оболочки. 3. Объемная трехмерная компьютерная реконструкция в режиме поверхностной реконструкции при наличии миоматозных узлов небольшого размера позволила более точно обозначить топографию узлов относительно серозы и слизистой полости матки.

Ультразвуковое исследование больных проводилось до операции, в послеоперационном периоде на 5 – 6 сутки к окончанию стационарного периода лечения, через 2, 6 и 12 месяцев. Трансвагинальное сканирование проводилось в В-режиме для исследования кровотока в области рубца. В режиме серой шкалы оценивали расположение рубца, структуру тканей в сравнении с неизменным миометрием, изменения структуры тканей при динамическом наблюдении. При допплерометрии оценивали количество и равномерность расположения цветовых локусов относительно рубца.

При наличии клинических показаний (болевого симптома, гипертермии) для исключения послеоперационных осложнений и наличия гематом в ложе удаленного узла УЗИ проводили немедленно. Морфологические исследования. Из каждого миоматозного узла было взято 3-4 фрагмента опухолевой ткани и фрагменты прилежащего миометрия. Материал фиксировали в 10%-ом забуференном формалине, проводку осуществляли по стандартной методике, парафиновые срезы толщиной 4 мкм окрашивали гематоксилином и эозином. Иммуногистохимическое исследование фрагментов лейомиомы проводили в полуавтоматическом аппарате Thermo lab vision 480S по стандартной методике с использованием системы визуализации, рекомендованной производителем антител Thermo scientific. Исследовалась экспрессия рецепторов эстрогена (антитела Thermo scientific клон SP1), рецепторов прогестерона (клон hPRa 2+ hPRa 3), экспрессия Ki67 (кроличьи моноклональные антитела клон SP6), экспрессия рецепторов CD31 (клон JC\70A) – для изучения особенностей васкуляризации опухолевой ткани и прилежащего миометрия. Фоновое окрашивание проводили гематоксилином. Оценку качества реакции проводили на срезах с позитивным контролем для каждого антигена. Количественную оценку степени экспрессии рецепторов эстрогена и прогестерона проводили полуколичественным методом по системе Hystochemical score (Hscore). Система подсчета включала интенсивность иммуногистохимической окраски ядер, оцениваемой по 3-балльной шкале и процент окрашенных ядер. Подсчет проводили в трех участках по 100 опухолевых клеток в различных полях зрения объективом 40. Интенсивность окраски оценивалась следующим образом: 0 - нет окрашивания, 1 - слабое окрашивание, 2 - умеренное и 3 - сильное окрашивание. Формула подсчета: Hscore = Pi х і, где: Pi процент клеток, окрашенных с разной интенсивностью, i - интенсивность окрашивания, выраженная в баллах от 0 до 3. Выраженность экспрессии стероидных гормонов определяли на основании результата Hscore: 0-50 - отрицательная, 51-100 - низкая, 101-200 - умеренная и 201 и более - высокая. Производили и оценку экспрессии рецепторов эстрогена и прогестерона методом подсчета процентного соотношения позитивно окрашенных ядер любой интенсивности при увеличении х400 в трех полях зрения с вычислением среднего арифметического значения. Известно, что оценка экспрессии CD31 в эндотелиоцитах не имеет четких критериев. В данном исследовании подсчитывали количество сосудов капиллярного типа в трх полях зрения или по одному полю зрения в каждом фрагменте узла, если фрагментов было 3 и больше с последующим вычислением среднего арифметического значения. Интенсивность экспрессии CD31 оценивали отдельно по 3-х балльной шкале, она являлась неизменной во всех фрагментах и составляла 3 балла. Определение индекса пролиферации - экспрессии КІ67 - проводили путем подсчета позитивно окрашенных ядер любой интенсивности на 100 ядер при общем увеличении микроскопа х400. Результат выражали в процентах. Просмотр и фотографирование микропрепаратов проводили на микроскопе AxioImager.M2 (Carl Zeiss, Германия) с использованием цифровой камеры AxioCam MRc5.

Наличие, частота и характер сочетанной патологии у пациенток с миомой матки и клинические исследования

По нашим данным за исследуемый период двум пациенткам до 30 лет была произведена пангистерэктомия по поводу саркомы матки (1,14%) от всех оперированных пациенток с опухолями матки. Из этого можно сделать заключение, что саркома - не такое уж редкое заболевание, встречающееся в молодом возрасте, поэтому онконастороженность должна иметь место даже при курации молодых пациенток

Дизайн исследования: нами обследовано 266 женщин. Основная группа - 176 пациенток с миомой матки в возрасте до 30 лет. Контрольная -30 здоровых женщин в возрасте до 30 лет. Группа сравнения - 60 пациенток с миомой матки в возрасте 45 - 50 лет. Диагноз миома матки установлен на основании комплексного обследования, все пациентки имели показания к оперативному лечению и были оперированы в отделении гинекологии МОНИИАГ за период с 2008 по 2015 год. Средний возраст пациенток основной группы с миомой матки составил 27 лет (минимальный возраст -18 лет, максимальный - 30 лет), контрольной - 26 лет.

По данным литературы, развитие опухоли составляет в среднем 5 лет (Вихляева Е. М., 2004.; И. С. Сидорова, 2002). По нашим данным, средняя длительность от момента постановки диагноза миома матки до операции составила 3,2±1,6 года, т.е. у молодых женщин имеется более выраженное е прогрессирование заболевания.

По данным литературы (Вихляева Е. М., 2004.; И. С. Сидорова, 2002), у большинства больных (84%) узлы являются множественными. По полученным нами данным, у молодых пациенток чаще встретились единичные узлы миомы больших размеров (56,2%)

Известно, что опухоль - миома - растет из одной гладкомышечной клетки, существуют две концепции миомы матки, одна - генетическая -подразумевает появление дефекта клетки во время онтогенетического развития матки, другая - возможность повреждения клетки в зрелой матке. На развитие миомы матки влияет отягощенная наследственность. Так, вероятность развития этой опухоли значительно выше и возникает в более молодом возрасте у женщин, матери и/или сестры которых страдали этим заболеванием (Самойлова Т.Е.), и наши данные подтверждают это. Наши исследования еще раз подтверждают, что генетическая теория имеет немаловажное значение в развитии миомы матки у молодых женщин: отягощенная наследственность по развитию миомы имелась у трети (33%) пациенток. Нами достоверно выявлена (р-0,005), отягощенная наследственность у пациенток с миомой матки (33%), причем 19,3% пациенток это была первая степень родства (миома у матери или родной сестры), у 5,1% - миома была у бабушки, у 6,3% - у тети, у 2,3% - у двоюродной сестры. По результатам исследований Самойловой Т.Е., Лубина Д. М.,

Тихомирова А.Л, факторами риска развития миомы матки являются: ранее менархе, высокая частота медицинских абортов, наличие экстрагенитальных (особенно сердечно - сосудистых) и гинекологических заболеваний.

По нашим данным выявлено, что у пациенток с миомой матки достоверно чаще (что не согласуется с известными литературными данными) наблюдалось позднее менархе (у каждой пятой пациентки –19,3%). При этом наши данные согласуются со сведениями Т.Е. Самойловой о том, что избыточная масса тела, особенно в сочетании с низкой физической активностью способствуют развитию опухоли, особенно в молодом возрасте. Так, избыточный вес, особенно в сочетании с низкой физической активностью на фоне хронического стресса, по данным Т.Е. Самойловой, повышает риск миомы матки в 2–3 раза, причем прибавка веса после 18 лет влияет на развитие опухоли более значительно, чем ожирение в детском и пубертатном возрасте. Это объясняется повышенной периферической конверсией в жировых клетках андрогенов в эстрогены под воздействием ароматазы и более высокой биодоступностью факторов роста, типа инсулиноподобного фактора роста-1 (ИПФР-1). По нашим исследованиям, у каждой пятой пациентки с миомой матки (25,6%) в возрасте до 30 лет выявлена избыточная масса тела и ожирение, что является индуцирующим фактором роста миомы матки.

Исследователями (Faersteinetal et al) были проведены аналогии между опухолями гладкой мускулатуры и атерогенными фактами (атеросклеротическими бляшками). Данные авторы (Faersteinetal et al) зафиксировали увеличение риска миом в 2,1 раза у пациенток до 35 лет с артериальной гипертензией, принимающих гипотензивную терапию дольше пяти лет при длительности заболевания не менее пяти лет. По результатам наших исследований, экстрагенитальные заболевания были выявлены у 61,4% пациенток с миомой матки, из них достоверно чаще, чем у здоровых женщин, были выявлены сердечно - сосудистые заболевания (19,9%), в частности, гипертоническая болезнь у 8% пациенток. Крайне интересны сведения, полученными нами при исследовании липидного спектра крови у молодых пациенток с миомой матки. Так, несмотря на молодой возраст (в среднем, 27 лет), содержание общего холестерина у пациенток с миомой матки составило 7,7±1,2 при норме 3.0-6.0ммоль\л, холестерина ликопротеидов высокой плотности - 3,0±1,8 при норме 0,8—2.28ммоль\л, холестерина липопротеидов низкой плотности - 6,7±2,2 при норме 1,92-4,51ммоль\л, триглициридов - 2,6±0,3 при норме 0,42- 1,63 (для женщин 25 -30 лет), что неожиданно, актуально, и позволяет рекомендовать дальнейшие исследования в данной области, которые, возможно, предопределят новые неожиданные подходы к лечению миом в юном и молодом возрасте.