Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1 Эпидемиология. Терминология. Морфологические особенности аденомиоза 10
1.2 Современный взгляд на этиопатогенез аденомиоза 15
1.3 Клинические особенности аденомиоза 18
1.4 Клинико-морфологические особенности сочетания аденомиоза и лейомиомы матки 23
Глава 2. Материалы и методы исследований 30
2.1 Клиническое исследование 30
2.2 Морфологическое исследование 31
2.3 Иммуногистохимическое исследование 34
2.4 Статистическая обработка материала .35
Глава 3. Результаты собственных исследований 36
3.1 Клинико-морфологические особенности аденомиоза 36
3.1.1 Лейомиоматозная пролиферация при аденомиозе: клинико-морфологические параллели 52
3.1.2 Зависимость основных клинических проявлений и симптомов аденомиоза от степени выраженности перифокальной лейомиоматозной гиперплазии 56
3.1.3 Сравнительный анализ молекулярных особенностей лейомиоматозной пролиферации при аденомиозе .59
3.2 Клинико-морфологические особенности сочетания аденомиоза и лейомиомы матки 69
3.2.1 Сравнительный анализ молекулярных особенностей лейомиоматозной пролиферации при сочетании аденомиоза и лейомиомы матки 88
3.3 Сравнительный анализ клинических особенностей аденомиоза, лейомиомы матки и их сочетания 93
3.4 Сравнительный анализ молекулярных особенностей лейомиоматозной пролиферации при аденомиозе, лейомиоме матки и их сочетании 97
Глава 4. Обсуждение результатов исследований .104
Выводы 116
Практические рекомендации 118
Список сокращений 119
Список литературы
- Современный взгляд на этиопатогенез аденомиоза
- Морфологическое исследование
- Зависимость основных клинических проявлений и симптомов аденомиоза от степени выраженности перифокальной лейомиоматозной гиперплазии
- Сравнительный анализ клинических особенностей аденомиоза, лейомиомы матки и их сочетания
Введение к работе
Актуальность проблемы. Аденомиоз (Ам) – внутренний генитальный эндометриоз (Эм) – медленно прогрессирующее заболевание женщин преимущественно позднего репродуктивного и перименопаузального периодов. Его частота среди всех поражений эндометриозом органов репродуктивной системы составляет от 70 до 90% (Баскаков В.П., 2002).
Ам является не только распространенной, но и одной из самых тяжелых форм гинекологической патологии, приводящей к значительным нарушениям репродуктивной и менструальной функций, инвалидизации больных при стойком болевом синдроме, нарушению функции смежных органов, снижению работоспособности и качества жизни (Баскаков В.П., 2002; Адамян Л.В., 2006).
Несмотря на большое число исследований, проблема Ам не теряет своей
актуальности. Считается, что Ам возникает в результате пенетрации
компонентов базального слоя эндометрия в подлежащий миометрий вследствие
десмолитических и десмопластических процессов в зоне гистобиологического
барьера (Шинкарева Л.Ф., Сабсай М.И., Серебренникова К.Г., 1984; Дамиров
М.М., 2002; Barbieri R.L., 1992; , 2014). Однако механизмы
инвазивного роста элементов базального слоя эндометрия с формированием очагов Ам в толще миометрия недостаточно изучены.
Важной морфологической особенностью Ам является постоянство
гиперплазии гладкомышечных клеток. Установлено, что независимо от
глубины расположения очагов Ам происходит гиперплазия гладкомышечных
клеток с нарушением архитектоники миометрия (Дамиров М.М., 2002;
Лушникова А.К., 2012; Shaw R.W., 1989; Nisolle M. и соавт. 1990; Smooth J.S.,
Zaloudek C., 1995). Однако работы, посвященные изучению значения
лейомиоматозной пролиферации в морфогенезе Ам, морфофункциональных
особенностей гладкомышечных пролифератов и влияния степени
выраженности лейомиоматозной пролиферации на клиническое течение Ам в литературе отсутствуют.
Диагностика Ам представляет сложную задачу для клинициста, в связи с
большим разнообразием клинических проявлений заболевания, отсутствием
патогномоничных симптомов, многогранным характером нарушений, с частой
субъективной интерпретацией данных, получаемых при оценке
инструментальных методов обследования, а также частым сочетанием гиперпластических процессов в матке (Дамиров М.М., 2002; Ищенко А.И., Кудрина Е.А., 2002; Сидорова И.С., 2003; Попов Э.Н., 2014; Bergholt T. и соавт., 2001). Самым частым сочетанным заболеванием при Ам является лейомиома матки (Лм), которая диагностируется в 50-85% наблюдений (Баскаков В.П., 1990; Вихляева Е.М. и соавт., 1990; Лопухов Д.А., 1992; Кондриков Н.И. и соавт., 1997; Адамян Л.В., Кулаков В.И., 1998, Вихляева Е.М., 2001, Becker E.J., 2002). Таким образом, данные литературы свидетельствуют о неясности и недостаточной изученности вопросов, касающихся механизмов возникновения Ам и его сочетания с Лм, значения лейомиоматозной пролиферации для клинического течения Ам.
Цель исследования – изучить клинико-морфологические особенности, критерии диагностики, патогенетические механизмы прогрессии аденомиоза, значение лейомиоматозной пролиферации при аденомиозе и при его сочетании с лейомиомой матки.
В соответствии с указанной целью были поставлены и последовательно решены следующие задачи:
-
Провести сравнительное исследование клинических проявлений аденомиоза в зависимости от глубины расположения эндометриоидных гетеротопий в толще миометрия и степени выраженности перифокальной лейомиоматозной гиперплазии.
-
Изучить клинико-морфологические особенности и формы лейомиоматозной пролиферации при аденомиозе.
-
Провести сравнительную оценку функциональных особенностей лейомиоматозной пролиферации при аденомиозе в зависимости от глубины расположения эндометриоидных гетеротопий в толще миометрия.
-
Проанализировать клинические особенности сочетания аденомиоза с лейомиомой матки в зависимости от гистотопографических взаимоотношений очагов аденомиоза и узлов миом.
-
Выяснить молекулярные механизмы возникновения и прогрессии аденомиоза.
Научная новизна работы. Выделены дифференциально-
диагностические клинические особенности аденомиоза в зависимости от
глубины поражения миометрия. Определена зависимость выраженности
клинических проявлений аденомиоза от морфологических и функциональных
особенностей лейомиоматозной пролиферации. Установлены клинико-
морфологические варианты сочетания аденомиоза и лейомиомы матки в
зависимости от их топографических взаимоотношений. Выявлены
функциональные особенности лейомиоматозной пролиферации при аденомиозе и при его сочетании с лейомиомой матки. Установлены молекулярные механизмы возникновения и прогрессии аденомиоза.
Теоретическая и практическая значимость работы. Сравнительное клинико-морфологическое исследование позволило выявить зависимость клинических проявлений аденомиоза от глубины пораженного миометрия и степени выраженности перифокальной лейомиоматозной гиперплазии (ПЛГ) при аденомиозе. Обнаружено, что ПЛГ при аденомиозе определяет диффузное утолщение миометрия и увеличение размеров матки при этой патологии. Выявлено происходящее при глубоком аденомиозе ремоделирование миометрия за счет выраженной экспрессии коллагена IV типа и утраты экспрессии десмина в лейомиоматозных пролифератах вокруг очагов аденоимоза. Обнаружена возможность формирования лейомиомы матки на основе очагов аденомиоза. Установлено 3 варианта гистотопографических
взаимоотношений очагов аденомиоза с узлами лейомиомы, определяющих особенности клинического течения сочетанной патологии: 1 – аденомиоз миометрия и лейомиома матки без их топографической связи; 2 – сосуществование эндометриоидных гетеротопий (ЭГ) в миометрии и в лейомиоме; 3 – аденомиоз в лейомиоме матки при его отсутствии в миометрии. Изучена роль эпителиально-мезенхимальной трансформации и неоангиогенеза в возникновении и дальнейшей прогрессии аденомиоза.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Глубина поражения миометрия аденомиозом и степень выраженности перифокальной лейомиоматозной гиперплазии имеют определяющее значение для клинического течения заболевания.
-
Постоянство перифокальной лейомиоматозной гиперплазии при аденомиозе свидетельствует о патогенетической связи этих процессов. Морфофункциональные характеристики перифокальной лейомиоматозной гиперплазии зависят от глубины расположения эндометриоидных гетеротопий в толще миометрия.
-
Клиническая симптоматика и морфологические особенности при сочетании аденомиоза с лейомиомой матки зависят от гистотопографических взаимоотношений этих патологических процессов.
-
Важными механизмами возникновения и прогрессии аденомиоза являются эпителиально-мезенхимальная трансформация и неоангиогенез.
Личный вклад автора в работу. Автор участвовал в планировании
исследования, составлении его дизайна. Диссертантом самостоятельно изучены
и проанализированы истории болезни, выполнено морфологическое
исследование операционного материала пациенток с аденомиозом, сочетанием аденомиоза с лейомиомой матки и лейомиомой матки (404 наблюдения). Проведена оценка иммуногистоимического исследования 45 случаев (15 – Ам,
15 - сочетание Ам и Лм, 15 - Лм). Создана компьютерная база данных, проведена статистическая оценка анализируемых признаков.
Апробация и внедрение результатов исследования в практику.
Материалы диссертации доложены на междисциплинарной конференции по акушерству, перинатологии, неонатологии «Здоровая женщина - здоровый новорожденный» (Санкт-Петербург, 2013 год); на V ежегодной научной конференции молодых ученых и специалистов «Репродуктивная медицина: взгляд молодых - 2014» (Санкт-Петербург, 2014 год); на Всероссийской конференции с международным участием «Современные подходы в клинико-морфологической диагностике и лечении заболеваний человека» (Санкт-Петербург, 2015 год). Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова», в лечебно-диагностический процесс гинекологического отделения ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова». По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе 4 - в рецензируемых научных журналах и изданиях по перечню ВАК РФ.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, глав описания материалов и методов собственного исследования, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений, списка использованной литературы. Материалы диссертации изложены на 134 страницах, иллюстрированы 43 таблицами и 29 рисунками. Указатель литературы содержит 74 отечественные и 62 зарубежные публикации.
Современный взгляд на этиопатогенез аденомиоза
Эндометриоидная болезнь – заболевание, связанное с доброкачественным разрастанием ткани, морфологически и функционально подобной эндометрию, за пределами слизистой оболочки полости матки [5, 10, 11, 122]. В структуре гинекологической заболеваемости Эм занимает 3-е место после воспалительных процессов и миомы матки. В течение последнего десятилетия отмечается рост частоты данной патологии среди оперированных гинекологических больных, которая составляет от 12 до 30%, а в группе больных с бесплодием, синдромом хронических тазовых болей, нарушениями менструальной функции достигает 23-27% [3, 11, 28].
Частота поражения Эм женщин репродуктивного возраста варьирует от 10 до 50%, а при аутопсийном исследовании операционного и биопсийного материала колеблется от 12 до 53,7% [5, 10, 32].
В настоящее время многие авторы свидетельствуют, что эндометриоидные поражения встречаются у женщин любого возраста и социально-экономического статуса [5, 11, 64].
Известно, что Эм достаточно часто встречается у женщин, близкие родственники которых имели данную патологию. При этом частота семейных форм достигает 61%, по сравнению с 21% у женщин с неотягощенной по Эм наследственностью [25]. Наследственные формы имеют ряд клинических особенностей, среди которых наиболее значимыми являются раннее начало заболевания, тяжелое его течение, резистентность к лечению [4].
Медико-социальное значение Эм связано со значительными структурно функциональными изменениями в репродуктивной системе женщин, обусловленными этой патологией, что может быть причиной бесплодия и потери трудоспособности [2, 11, 20, 28, 43, 128].
В настоящее время в литературе продолжают дискутироваться вопросы терминологии и классификации Эм. Решение этих вопросов имеет значение для установления степени тяжести процесса и выбора рационального метода лечения и ведения пациенток, а также возможности восстановления репродуктивной функции при органосохраняющих операциях и прогнозирования развития рецидива.
Классификация Эм должна отражать зависимость между клинической симптоматикой заболевания и морфофункциональными особенностями очагов поражения. Это позволит обеспечить индивидуальный подход к лечению больной. За последние 50 лет предложено более 10 классификаций эндометриоидной болезни, ни одна из которых не признана универсальной. Очевидно, что классификация Эм должна быть создана с учетом различных параметров: локализации и распространенности процесса, клинико морфологических и морфофункциональных особенностей, создавать предпосылки для выбора оптимального способа лечения, возможности прогнозирования восстановления репродуктивной функции и развития рецидива.
Эм принято разделять на наружный генитальный – с поражением наружных половых органов, влагалища, влагалищной части шейки матки, яичников, маточных труб, тазовой брюшины, ректоцервикальной области – и внутренний генитальный Эм (Ам). Ам – гормонально зависимое поражение матки гиперпластического типа, при котором происходят разрастание ЭГ в толще миометрия с гиперплазией окружающих их гладкомышечных клеток, в перешейке, в интерстициальном отделе маточных труб. По данным ряда авторов, частота Ам достигает от 70 до 90% [11, 63].
Достаточно долго считалось, что Ам встречается преимущественно у женщин репродуктивного возраста [1, 76]. Однако исследования последних лет показывают, что Ам – это заболевание главным образом позднего репродуктивного и перименопаузального периодов [32, 40]. По данным А.И. Ищенко (2002), Ам диагностируется более чем у 60% женщин в возрасте 40-50 лет и выявляется у 30% пациенотк позднего репродуктивного и перименопаузального периодов, подвергшихся тотальной гистерэктомии [32].
Ам принято классифицировать по глубине поражения мышечной стенки матки. Согласно классификации, предложенной Б.И. Железновым и А.Н. Стрижаковым [30], выделяют три степени внутреннего генитального Эм: I степень – прорастание слизистой оболочки на глубину одного поля зрения при малом увеличении микроскопа; II степень – распространение эндометриоидной ткани примерно до середины толщины стенки матки; III степень – в патологический процесс вовлечена вся толща стенки матки.
Практическое значение для клиницистов имеет классификация ЭГ по их активности, которая выражается в «классической» реакции на половые стероидные гормоны. В настоящее время выделяют два доминантных фенотипа ЭГ в зависимости от их топографии: аденомиозный – вдоль Мюллерова протока, включая матку, своды с так называемой ректовагинальной перегородкой и маточные связки; – эндометриозный – за пределами Мюллерова протока с поражением брюшины и яичников. Первый фенотип характеризуется снижением «классического» ответа на воздействие прогестерона, как со стороны желез, так и стромы, но дифференцировкой и пролиферацией гладкомышечной и соединительной тканей, что аналогично ответу базального слоя эндометрия на воздействие половых стероидных гормонов. Второй фенотип подобен функциональному слою эндометрия и характеризуется гормонально зависимыми кровотечениями. Однако яичниковый Эм может сочетаться с гладкомышечной гиперплазией окружающих его фиброзно-мышечных структур. В связи с такой разной зависимостью от воздействия стероидных половых гормонов становится очевидным, что подходы к лечению Эм должны опираться на их доминантные фенотипы.
Морфологическое исследование
Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием методов параметрической и непараметрической статистики. Методы дескриптивной статистики включали в себя оценку среднего арифметического (М), средней ошибки среднего значения (т), медианы (Me). Для оценки межгрупповых различий применяли двухсторонний t-критерий Стьюдента, ранговый непараметрический U-критерий Вилкоксона-Манна-Уитни, Н-тест Краскела-Уоллиса, однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA) и методы множественных различий (Стьюдента-Ньюмана-Коулза, Тьюки и др.). При сравнении частотных величин пользовались х2-критерием Пирсона и точным методом Фишера. Для оценки характера зависимостей между отдельными клиническими и морфологическими показателями использовали корреляционный (r-критерий Пирсона, непараметрический ранговый г8-критерий Спирмена). Статистическую компьютерную обработку материала исследования выполняли с использованием стандартного пакета программ прикладного статистического анализа Statistica for Windows v.6.0 (StatSoft, Inc., США).
Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05. Клинико-морфологические особенности аденомиоза
Проведен анализ клинических и морфологических особенностей 91 случая Ам, подтвержденного гистологическим исследованием операционного материала. Возраст обследованных женщин варьировал от 30 до 79 лет, в среднем составил 49,9±1,1 года (Me=47). При этом половина пациенток (50%) находились в перименопаузе, 26,9% – в репродуктивном периоде, 23,1% – в постменопаузе.
В изученных наблюдениях превалировал глубокий Ам. Частота III и IV степени распространения процесса в толще миометрия составила 45 (49,5%) и 13 (14,3%) наблюдений соответственно, I и II – 4 (4,3%) и 29 (31,9%). В зависимости от глубины распространения Ам в толщине миометрия пациентки были разделены на две подгруппы.
В первую подгруппу вошли 33 женщины с Ам I-II степени (36,3%), во вторую – 58 с Ам III-IV степени (63,7%). Анализ клинико-морфологических особенностей Ам в зависимости от глубины распространения гетеротопий в толщине миометрия был проведен между указанными подгруппами.
Средний возраст пациенток в исследуемых подгруппах значимо различался: наибольший отмечался у женщин с неглубоким Ам и составил 55,9±2,3 года, во второй подгруппе – 46,4±0,9 года (t=4,52; p=0,001). При этом в менопаузальном периоде находились 17 пациенток с Ам I-II степени (51,2%) и только 4 больных (6,9 %) с глубоким Ам.
У женщин старшей возрастной группы, с указанием в анамнезе на стойкое отсутствие менструаций в течение одного года и более, Ам не имел четких клинических проявлений и был диагностирован при гистологическом исследовании операционного материала. Основными показаниями для хирургического лечения были различные виды опущения и выпадения половых органов, рост миомы матки в менопаузе, рецидивирующий гиперпластический процесс эндометрия. Показаниями для оперативного лечения у женщин более молодого возраста явились рост миомы, Ам, НМЦ по типу гиперполименореи, менометроррагии, не поддающиеся консервативной терапии и анемизирующие пациентку, быстрый рост миоматозных узлов, сочетанная патология эндо- и миометрия.
На момент поступления какие-либо жалобы, связанные с нарушением функционирования женской половой системы, предъявляли 84,9% пациенток из первой подгруппы и 96,6% больных с глубоким Ам (=4,35; p=0,04).
В клинической картине главным образом превалировали болевой синдром и НМЦ. Периодические боли в области малого таза, не связанные с менструацией или половым контактом, отмечали 65,5% (n=38) пациенток с Ам III-IV степени, что было достоверно чаще, чем у женщин из первой подгруппы неглубокого Ам – 33,3% (n=11) (=8,95; p=0,01). В 81% (n=47) случаев пациентки с глубоким Ам страдали дисменореей. В 70,7% она имела умеренный или сильный характер, в 67,3% случаев (n=39) вынуждала женщин использовать анальгетики во время менструации. При Ам I-II степени дисменорея имела место практически у каждой второй пациентки и встречалась в 48,5% случаев, но лишь в 27,3% случаев носила умеренный и/или сильный характер. Иррадиацию болей во время менструации отмечали 67,2% женщин с Ам III-IV степени, что было достоверно чаще, чем в 1 подгруппе. При этом пациентки достоверно чаще указывали на иррадиацию боли в поясницу, нижние конечности и прямую кишку (таблица 1).
Зависимость основных клинических проявлений и симптомов аденомиоза от степени выраженности перифокальной лейомиоматозной гиперплазии
Регулярно посещали гинеколога 60,6% больных с Ам I-II степени и 72,4% с Ам III-IV степени. Эпизоды гормональной терапии у пациенток с неглубоким Ам отмечались в 21,2% случаев (n=7), при глубоком Ам в 27,6% (n=16). Показанием к назначению гормональной терапии служили при Ам I-II степени: миома матки и Ам по 3,03%; НМЦ – 15,2%; при Ам III-IV степени: миома матки – 1,7%; Ам – 3,4%; НМЦ – 20,7%; ретенционное образование яичника – 1,7%. При этом в 90,9% и 86,2% случаев в этих подгруппах гормональная терапия была неэффективна; в 6,1% и 5,2% в 1 и 2 подгруппах соответственно имела временный и незначительный эффект; а в 3,0% в 1 подгруппе и 8,6% во 2 – имелась прогрессия клинических симптомов.
Анализ менструальной функции показал, что практически у всех пациенток менструации установились сразу: при неглубоком Ам – в 93,9% случаев; при глубоком – в 86,2%; имели регулярный характер в 87,9 и 96,6% случаев соответственно. Количество выделений во время менструаций достоверных различий не имело (p=0,4). При неглубоком Ам – скудные выделения во время менструации наблюдались в 3,0% случаев; умеренные – в 72,7%; обильные – в 24,2%. В подгруппе глубокого Ам обильный характер выделений отмечали 37,9% больных, умеренный – 60,3%, скудные менструации были в 1,7% наблюдений. Длительность менструальных выделений чаще всего варьировала от 4 до 7 дней: в 1 подгруппе – 72,7%, во второй – 79,3%. Только в 6,1% случаев при неглубоком Ам менструальные выделения длились более 7 дней. Не было достоверных различий и в длительности менструального цикла в зависимости от степени распространения Ам (p=0,15). При Ам I-II степени длительность менструального цикла от 24 до 26 дней была в 21,2% случаев, 27-28 дней – 60,6%; 29-33 дня – 18,2% соответственно. Во 2 подгруппе было практически такое же распределение: 24-26 дней – 24,1%; 27-28 дней – 65,5%; 29-33 дней – 10,3%.
Анализ особенностей репродуктивной функции показал отсутствие статистически значимых различий между пациентками изученных подгрупп. Независимо от степени Ам большинство женщин имели 1-2 родов, небольшое число абортов, неосложненное течение беременности. Самопроизвольные выкидыши в изученных подгруппах были в анамнезе у каждой третьей пациентки. На первичное и вторичное бесплодие указывали несколько чаще больные с Ам III-IV степени, но без статистически значимых различий (таблица 4).
Хронические воспалительные заболевания матки и придатков отмечали 21,2% пациенток в 1 подгруппе, несколько чаще во 2 подгруппе – 39,7% случаев (p=0,07). Перенесенные специфические и неспецифические воспалительные заболевания нижних отделов половых органов в 1 подгруппе были отмечены у 48,5% больных; во 2 – у 25,9% (p=0,15). Значимо чаще женщины 2 подгруппы использовали внутриматочную спираль в качестве средства контрацепции (таблица 5).
Анализ частоты наличия сочетанного генитального и экстрагенитального Эм показал, что в 1 подгруппе Ам сопровождался другими формами генитального Эм лишь в 6,06% случаев (2 из 33) и был представлен эндометриозом яичников. Во 2 подгруппе Эм яичников встречался в 5,17% (3 из 58) случаев, в 6,9% (4 из 58) имелся Эм шейки матки в анамнезе (p=0,66). Таблица 5 – Внутриматочные вмешательства, операции на матке и придатках у больных аденомиозом
При анализе сопутствующей соматической патологии при Ам выявлено следующее распределение: гипертонической болезнью и заболеваниями сердечно-сосудистой системы страдали 47,3% пациенток; частые острые респираторные заболевания наблюдались в 30,8% случаев; неблагоприятный аллергологический анамнез имели 31,9% больных, заболевания желудочно-кишечного тракта – 31,9%; заболевания почек – 26,4%; ожирением страдали 24,2% исследуемых; заболеваниями дыхательной системы – 23,1%; варикозной болезнью – 18,7%; патологией щитовидной железы – 14,3%; сахарным диабетом – 13,2%, вегето-сосудистой дистонией – 12,1% (рисунок 3).
Следует отметить, что достоверных отличий по распределению соматической патологии в обеих подгруппах выявлено не было, за исключением того, что патология щитовидной железы достоверно чаще встречались во 2 подгруппе, а варикозная и гипертоническая болезни, заболевания сердечнососудистой системы – у пациенток с Ам I-II степени (таблица 6).
При бимануальном исследовании форма матки у больных 2 подгруппы достоверно чаще была «шаровидной». При Ам I-II степени в подавляющем большинстве случаев находили матку обычной формы (75,8%). Поверхность матки при бимануальном исследовании практически всегда была гладкой. Достоверные различия отмечались в консистенции матки: практически во всех наблюдениях при Ам III-IV степени отмечалось диффузное уплотнение матки; при неглубоком Ам уплотнение выявлено в 60,6% случаев и нормальная консистенция матки в 39,4% (таблица 7).
Результаты макроскопического анализа операционного материала у пациенток с аденомиозом При макроскопическом изучении операционного материала в большинстве случаев имелось диффузное утолщение миометрия - лейомиоматоз миометрия: в 1 подгруппе - 84,6%; во 2 подгруппе - 100% (рисунок 5). Средние значения толщины миометрия составили 2,8±0,2 см в 1 подгруппе и 3,8±0,1см во 2 подгруппе (р 0,001). Размеры маток во 2 подгруппе всегда были больше нормы, а среднее значение соответствовало 9,8±0,4 нед. В 1 подгруппе матка была увеличена в 22 из 33 наблюдений (66,7%), средний размер составил 7,4±0,4 нед.
При гистологическом исследовании эндометрия достаточно часто диагностировали гиперпластические процессы эндометрия - у 36,4% пациенток с Ам I-II степени и у 56,9% женщин с глубоким Ам (р=0,06). При этом простую гиперплазию обнаружили у 24,2% больных 1 подгруппы и у 48,3% - второй (р=0,02); полип эндометрия у 9,1% и у 6,9% пациенток 1 и 2 подгрупп соответственно. Атипическая железистая гиперплазия была выявлена в 3,0% наблюдений Ам I-II и в 1,7% Ам Ш-ІУстепени. Несколько реже диагностировали патологию яичников (таблица 8).
Сравнительный анализ клинических особенностей аденомиоза, лейомиомы матки и их сочетания
Анализ гинекологического анамнеза показал, что чуть больше половины (55,1%) обследованных женщин наблюдались у гинеколога регулярно. Достоверных различий в подгруппах по данному признаку выявлено не было. Указание на наличие миомы матки в анамнезе имело место в 94,9% в 1 подгруппе, в 90,6% – во 2 и в 95,9% наблюдений в 3 подгруппе. Противоположные данные получены относительно Ам. Предположение о наличии Ам отмечено в 10,8% случаев при отсутствии топографической связи Ам и Лм, в 6,3% наблюдений при расположении Ам только в миоме и 19,2% при наличии Ам и в Лм и в миометрии. Данное распределение не имело статистических различий (p=0,1). Длительность миомы матки в анамнезе составила в среднем 7,3±0,4 года. Максимальная длительность заболевания миомой матки (8,7±0,8 года) отмечалась у пациенток с локализацией Ам в Лм и в миометрии, при отсутствии топографической связи между очагами Ам и Лм – 6,9±0,4 года и 5,8±0,7 года при расположении ЭГ только в узле миомы (p 0,05). При этом длительность наличия миомы матки коррелировала с возрастом пациенток и имела прямую зависимость (rs=0,29; p 0,001). Длительность заболевания Лм коррелировала с указанием на синдром гиперполименорреи (r=-0,23; p 0,001) (обильные, длительные менструации), укорочением менстуального цикла (r=-0,18; p=0,006), наличием сопутствующих соматических заболеваний (таких, как ожирение (r=0,15; p=0,02), гипертоническая болезнь (r=0,19; p=0,002), вегето-сосудистая дистония (r=-0,15; p=0,02), заболевания сердечно-сосудистой системы (r=0,17; p=0,009).
Длительность Ам варьировала от полугода до 15 лет, в среднем составила 2,2±0,5 года. Длительность заболевания коррелировала с наличием в анамнезе хронических воспалительных заболеваний органов малого таза и имела прямую зависимость (r=0,37; p=0,04). Прямая корреляционная связь отмечалась также между длительностью заболевания Ам и указанием на перенесенные ранее операции на матке и придатках (r=0,70; р 0,001). Проведенный анализ данных показал, что длительность заболевания Ам коррелировала с некоторыми морфофункциональными особенностями очагов Ам. Так, при наличии морфофункциональной активности в очагах Ам длительность заболевания была выше (г=0,37; р=0,04). Достоверных различий по длительности заболевания Ам в подгруппах не выявлено.
Указание на наличие генитального Эм другой локализации выявлено у 10,8% пациенток с отсутствием топографической связи между Ам и Лм и у 6,8% - при локализации Ам как в миометрии, так и в узлах миомы.
Гормональное лечение получали 21,7% пациенток с сочетанной патологией. Основным показанием к назначению гормональной терапии явились состояния, связанные с нарушениями менструальной функции. Следует подчеркнуть, что положительная динамика отмечалась лишь в 1,4% случаев в 3 подгруппе и по 6,3% наблюдений в 1 и 2 подгруппах (=4,45; р=0,35).
Хронический воспалительный процесс матки и/или придатков были в анамнезе у 39,2% пациенток при сочетании Ам и Лм без их топографической связи, в 40,6% при локализации Ам только в узле миомы и в 24,7% при обнаружении Ам и в миометрии, и в миоме. Статистически значимых различий, касающихся перенесенных сексуально-трансмиссивных заболеваний, получено не было. В основном это относилось к хронической урогенитальной инфекции (14,4%) и грибковым поражениям слизистых наружных половых органов (12,5%). Какие-либо операции на матке (кесарево сечение, консервативная миомэктомия и т.д.) были перенесены 13,9% и 12,5% пациентками 1 и 2 подгрупп, и несколько реже - в 9,6% в 3 подгруппе (р=0,9). Указания на наличие в анамнезе операций на придатках матки также не имели достоверных различий в подгруппах и составляли 15,2%, 18,8% и 17,8% соответственно (р=0,8). Внутриматочную контрацепцию использовала каждая третья пациентка во всех подгруппах.
Репродуктивная функция пациенток не имела существенных различий в изученных подгруппах (таблица 26). Пациентки с сочетанием Ам и Лм, также как и пациентки с изолированным Ам, довольно часто имели сопутствующую соматическую патологию: ожирение (18,6%), сахарный диабет (10,3%), заболевания щитовидной железы (14,8%), патологию органов дыхания (23,6%), патологию желудочно-кишечного тракта (29,3%), почек и мочевыводящих путей (25,1%), сердечно-сосудистой системы (12,2%), а также вегето-сосудистую дистонию (17,1%), варикозную болезнь (16,0%), частые острые респираторные заболевания (31,2%), отягощенный аллергологический анамнез (23,2%). Однако достоверные различия в подгруппах имелись лишь по заболеваниям дыхательных органов. Так, при локализации Ам только в миоме пациентки страдали заболеваниями дыхательной системы в 40,8% наблюдений в сравнении с 20,9% случаев при наличии Ам и Лм без их топографической связи и 20,5% пациентов с локализацией Ам и в Лм и в миометрии (2=8,24; p=0,016). Острые респираторные заболевания преобладали во 2 подгруппе (p=0,076), а вегето-сосудистая дистония несколько чаще отмечалась в 3 подгруппе (p=0,06).
При бимануальном гинекологическом исследовании в 49,0% наблюдений установлено изменение формы матки. Деформация отмечена в 41,0%, а «шаровидная» форма в 8,0% наблюдений. Статистически значимых различий в подгруппах выявлено не было, но несколько чаще форма матки была изменена при локализации Ам в миометрии и в Лм (52,1%). Поверхность матки значительно чаще была бугристая (61,2%), и значимо чаще этот признак выявлялся при расположении Ам и в Лм, и в миометрии (75,3%), в сравнении с 58,2% при наличии Ам и Лм без их топографической связи и 43,8% при расположении Ам только в Лм (=10,84; p=0,005). Консистенция матки почти всегда была уплотнена: в 99,4% наблюдений в 1 подгруппе, 96,9% и 98,6% наблюдений во 2 и 3 подгруппах соответственно. Практически всегда матка при осмотре была безболезненной (95,4%). Несколько чаще (9,4%) болезненность при осмотре отмечалась во 2 подгруппе, в 1 подгруппе данный признак отмечался в 3,2%, в 3 – 5,5% (p=0,3). Смещение матки было болезненно в 8,4% всех наблюдений, немного чаще в 3 подгруппе – в 11,0% случаев, 7,6% в 1 подгруппе и в 6,3 % во 2 подгруппе. Статистически значимые различия в подгруппах были выявлены по наличию утолщения перешейка матки. Так, значимо чаще этот признак наблюдался при локализации Ам в миометрии и в Лм, его частота составила 16,4%. В 1 подгруппе утолщение перешейка матки при осмотре отмечалось в 5,7%, во 2 – 6,3% (=7,50; p=0,02). Болезненность перешейка матки также чаще наблюдалась при наличии Ам в миометрии и в Лм (12,3%), в сравнении с первой (4,4%) и второй (6,3%) подгруппами (=4,91; p=0,08), однако статистические различия в подгруппах отсутствовали.