Клинико-морфологические и молекулярные особенности хронического эндометрита у женщин с бесплодием Коссович Юлия Михайловна

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Современные представления об этиологии, патогенезе, клинической картине, диагностике и подходах к терапии хронического эндометрита (обзор литературы):

1.1. Современные аспекты этиопатогенеза хронического эндометрита 11

1.1.1. Этиологические особенности хронического эндометрита в современных условиях 11

1.1.2. Морфофункциональная характеристика эндометрия у пациенток с хроническим эндометритом 17

1.1.3. Эволюция понятия «рецептивность эндометрия». Морфологические критерии рецептивности эндометрия и их особенности у женщин с бесплодием, ассоциированным с хроническим эндометритом 24

1.1.4. Молекулярные критерии рецептивности эндометрия и их особенности у женщин с бесплодием на фонехронического эндометрита 28

1.2. Современные аспекты клинической картины, диагностики и тактики ведения у пациенток с хроническим эндометритом .37

1.2.1. Клинические особенности хронического эндометрита в современных условиях. Роль хронического эндометрита в развитии репродуктивной дисфункции 37

1.2.2. Диагностика хронического эндометрита 41

1.2.3. Основные подходы к терапии хронического эндометрита и восстановлению рецептивности эндометрия при бесплодии 47

ГЛАВА 2. Клиническая характеристика обследованых пациентов и методы исследования :

2.1. Клиническая характеристика и критерии отбора пациентов 56

2.2. Методы исследования пациентов 59

2.2.1. Общеклинические методы исследования 60

2.2.2. Лабораторные методы исследования 62

2.2.2.1. Оценка инфекционного статуса пациенток 62

2.2.2.2. Иммунологическое исследование 67

2.2.2.3. Морфологическое исследование 67

2.2.2.4. Иммуногистохимическое исследование .68

2.2.3. Инструментальные методы исследования 73

2.2.3.1. Ультразвуковое и допплерометрическое исследования 73

2.2.3.2. Аспирационная биопсия эндометрия 74

2.2.3.3. Гистероскопия с биопсией эндометрия 75

2.2.3.4. Лапароскопическое исследование 76

2.2.4. Статистические методы исследования 76

ГЛАВА 3. Результаты собственного исследования:

3.1. Клиническая характеристика женщин с хроническим эндометритом 78

3.2. Результаты клинико-лабораторного обследования женщин с хроническим эндометритом 96

3.2.1. Физикальное обследование 96

3.2.2. Гинекологическое обследование 97

3.2.3. Инфекционный скрининг 97

3.2.4. Иммунологическое исследование 102

3.2.5. Ультразвуковое исследование органов малого таза с цветовым допплеровским картированием их сосудов 105

3.2.6. Гистероскопическое исследование полости матки 113

3.2.7. Лапароскопическое исследование 114

3.2.8. Морфологическое исследование эндометрия 115

3.2.9. Иммуногистохимическое исследование эндометрия 122

ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов .144

Заключение 170

Выводы .176

Практические рекомендации .178

Список сокращений 179

Список литературы 1

• Этиологические особенности хронического эндометрита в современных условиях
• Общеклинические методы исследования
• Физикальное обследование
• Ультразвуковое исследование органов малого таза с цветовым допплеровским картированием их сосудов

Введение к работе

Актуальность темы исследования. Одним из центральных звеньев сложившегося в настоящее время в России демографического кризиса является проблема бесплодного брака, частота выявления которого составляет 15-17,5% и не имеет тенденции к снижению [Макацария А.Д., 2011; Подзолкова Н.М., 2004; Радзинский В.Е., 2006; Сидорова И.С. и др., 2010; Стрижаков А.Н. и др., 2000]. Усугубляет ситуацию низкая эффективность применяемых у бесплодных супружеских пар методов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), как правило, не превышающая 25-30% на одну попытку [Кулаков В.И., 2005; Сухих Г.Т., Шуршалина А.В., 2010; Santos de los M.J. et al., 2003].

К ключевым факторам, определяющим успешную имплантацию и полноценное развитие эмбриона в циклах экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), относится морфофункциональное состояние эндометрия [Коган Е.А., 2012; Шахова М.А. и др., 2015; Шуршалина А.В., Демура Т.А., 2011].

Центральное место в структуре патологических изменений эндометрия, существенно снижающих эффективность программ ВРТ, занимает хронический эндометрит (ХЭ) [Зуев В.М., Ищенко А.И. и др., 2014; Гомболевская Н.А., Марченко Л.А., 2015; Михалева Л.М. и др., 2015; Eckert L.O., Hawes S.E., 2002]. Частота выявления ХЭ у пациенток с бесплодием колеблется в пределах 13-68%, достигая своего максимума у женщин с трубно-перитонеальным фактором и неудачными попытками ЭКО в анамнезе [Корнеева И.Е. и др., 2010; Тапильская Н.И. и др., 2014; Бакуридзе Э.М., Федорова Т.А. и др., 2015; Johnston-MacAnanny E.B. al., 2010]. В качестве единственной причины бесплодия ХЭ выявляется в 20-25 % случаев [Калинина Е.А. и др., 2013; Шуршалина А.В., 2007].

Широкому распространению и неуклонному росту частоты встречаемости ХЭ при бесплодии способствует возрастание в настоящее время роли внутриматочной контрацепции и внутриматочных вмешательств, в том числе искусственных абортов [Рудакова Е.Б. и др., 2008; Сухих Г.Т., Шуршалина А.В., 2010; Михалева Л.М. и др., 2015; Sharkey А.M., Smith S.K., 2003]. С другой стороны, произошедшая за последние десятилетия эволюция этиологического фактора ХЭ в сторону преобладания в эндометрии ассоциаций факультативно- и облигатно-анаэробных микроорганизмов и вирусов зачастую приводит к развитию стертых вялотекущих и атипичных форм заболевания, значительно затрудняющих диагностику ХЭ и существенно снижающих эффективность традиционных схем его лечения [Дубницкая Л.В, Назаренко Т.А., 2007; Краснопольский В.И. и др., 2006; Дубинская Е.Д., Федорова Т.А. и др.,2015; Wiesenfeld H.C. et al., 2003].

Несмотря на огромный багаж накопленных в настоящее время знаний о развитии различных патологических процессов в эндометрии, до сих пор не создана единая концепция патогенеза ХЭ, объясняющая поэтапное формирование данной патологии и раскрывающая патогенетические основы нарушения имплантационной способности эндометрия у женщин с ХЭ. В современной литературе также отсутствуют четкие рекомендации по ведению и подготовке пациенток с бесплодием, ассоциированным с ХЭ, к программам ЭКО. Перечисленные факты явились основанием для проведения данного диссертационной работы.

Степень обоснованности и достоверности полученных результатов.

Диссертационная работа выполнена на высоком методическом уровне. Достоверность
результатов исследования обусловлена использованием достаточного клинического
материала и проведением достаточного объема обследований: изучены и

проанализированы 452 российских и зарубежных источника литературы.

Проведено углубленное клинико-анамнестическое, иммунологическое и

инструментальное (включая ультразвуковое и допплерометрическое исследования, гистероскопию и лапароскопию) обследование 120 женщин с ХЭ, а также морфологическое и иммуногистохимическое исследования 150 биопсийных образцов эндометрия. В работе использована широкая панель первичных антител, позволяющая выявить не только наличие и характер воспалительного процесса в эндометрии (CD₁₆, CD₂₀, CD₅₆, HLA-DR_II, TLRs_2,4,9), но и оценить его способность к имплантации (ER, ER, PR, LIF, CLDN₄).

На всех этапах в процессе исследования использовались общенаучные методы – синтез, анализ, индукция, дедукция, обобщение, сравнение и логический метод; на последующих этапах исследования применены статистические методы.

Выводы и рекомендации логично вытекают из содержания диссертации, отражают поставленные цель и задачи, научно аргументированы и имеют научно-практическую значимость. Автореферат соответствует содержанию диссертации.

Цель исследования: определить клиническое значение структурно-

функциональных и молекулярных особенностей рецептивности эндометрия при ХЭ у женщин с бесплодием и неудачными попытками ЭКО.

В соответствии с поставленной целью сформулированы задачи исследования: 1. выявить наиболее значимые клинические факторы риска развития и прогрессирования ХЭ у женщин с бесплодием и неудачами ЭКО в анамнезе;

1. оценить характер маточной перфузии у пациенток с бесплодием, ассоциированным с ХЭ, путем изучения допплерографических особенностей кровотока в мелких ветвях маточных артерий во II фазе менструального цикла;

2. определить основные морфологические критерии рецептивности эндометрия при ХЭ у женщин с бесплодием путем оценки ультраструктуры эндометрия (количества и степени зрелости пиноподий) и соответствия его развития фазе менструального цикла в период «окна имплантации»;

3. оценить иммуногистохимические особенности эндометрия в период «окна имплантации» у женщин с бесплодием, ассоциированным с ХЭ, путем изучения экспрессии маркеров хронического воспаления CD₁₆, CD₂₀, CD₅₆, HLA-DR_II, TLRs_2,4,9 и маркеров рецептивности эндометрия ER и PR, LIF, CLDN₄;

4. определить корреляционные связи между клиническими, морфологическими и иммуногистохимическими показателями у женщин с ХЭ и бесплодием;

5. выявить прогностически значимые маркеры рецептивности эндометрия, позволяющие оценить вероятность развития бесплодия при ХЭ;

6. разработать научно-обоснованный подход к тактике ведения женщин с бесплодием и неудачами ЭКО, ассоциированными с ХЭ, с учетом выявленных клинико-морфологических и молекулярных критериев нарушения рецептивности эндометрия.

Научная новизна исследования. В результате проведенного диссертационного исследования существенно расширены и дополнены теоретические представления об этиопатогенезе ХЭ, обуславливающие нарушение рецептивности эндометрия и развитие бесплодия у страдающих им женщин.

В работе выявлены наиболее прогностически значимые клинические факторы ХЭ, предрасполагающие к развитию бесплодия, что позволило выделить среди пациенток с ХЭ группу риска по развитию у них репродуктивных нарушений.

На основании результатов иммунологического исследования крови и

иммуногистохимического исследования эндометрия установлен аутоиммунный

компонент длительно текущего ХЭ, приводящего к развитию бесплодия.

В работе впервые определены морфологические и иммуногистохимические маркеры нарушения рецептивности эндометрия у пациенток с ХЭ, лежащие в основе развития у них бесплодия вследствие нарушения циклической трансформации эндометрия с формированием неполноценного «окна имплантации».

В качестве обобщающего результата выполненной работы определены объем обследования и тактика ведения пациенток с ХЭ и бесплодием на этапе проведения у них прегравидарной подготовки перед планируемой программой ЭКО.

Теоретическая и практическая значимость исследования. Полученные в диссертации результаты позволили разработать патогенетически обоснованный подход к тактике ведения женщин с ХЭ и бесплодием. Предложенная нами тактика заключается в поэтапном выявлении повреждающего фактора, особенностей маточной перфузии и маркеров рецептивности эндометрия у пациенток с ХЭ, являющихся основанием для проведения персонализированной терапии ХЭ.

Учет маркеров рецептивности эндометрия у пациенток с ХЭ позволяет не только прогнозировать у них эффективность предстоящих программ ЭКО, но и может быть рекомендован как способ мониторирования имплантационной способности эндометрия по окончанию терапии ХЭ перед программой ЭКО.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Клинико-анамнестические факторы и длительность течения ХЭ предрасполагают к развитию ассоциированного с ним бесплодия;

2. ХЭ, ассоциированный с бесплодием и неудачами ЭКО, как правило, имеет аутоиммунный генез и характеризуется определенными анамнестическими, клиническими, морфологическими и иммуногистохимическими особенностями;

3. Нарушение имплантационной способности эндометрия при ХЭ у пациенток с бесплодием обусловлено детерминированными морфологическими и молекулярными изменениями рецептивности эндометрия;

4. Неравномерная маточная перфузия, развивающаяся у пациенток с бесплодием на фоне ХЭ, требует обязательной коррекции до проведения программ ЭКО;

5. Тактика ведения пациенток с бесплодием на фоне ХЭ должна базироваться на выявлении клинико-морфологических и молекулярных критериев функциональной способности эндометрия.

Методология и методы исследования. При написании диссертационной работы применялись клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования. Клиническая часть диссертации носила характер проспективного исследования, иммуноцитоморфологическая часть – кросс-исследования. Теоретической основой работы послужили научные труды отечественных и зарубежных ученых.

Апробация работы. Основные результаты диссертации были доложены и обсуждены на V и VI Международных конгрессах по репродуктивной медицине (Москва, 2011, 2012); ХХV и ХХVI Международных конгрессах «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2012, 2013); XX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2013); XIII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2013).

Диссертационная работа апробирована на совместной научной конференции кафедры акушерства и гинекологии №1 и кафедры патологической анатомии имени академика А.И. Струкова лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый МГМУ имени И.М. Сеченова» 22 июня 2016 года (протокол №9). Диссертация рекомендована к защите.

Личный вклад автора. Основой вклад в выбор темы диссертационного исследования, получение, анализ и обобщение результатов работы принадлежат лично автору. Непосредственное участие автора на всех этапах проведенного исследования – от постановки цели и задач до их практической реализации с последующим обобщением и обсуждением полученных результатов в научных публикациях и докладах – обуславливает его определяющую роль в создании данного научного труда.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования и разработанные на их основании рекомендации внедрены в практическую деятельность клинических баз кафедры акушерства и гинекологии № 1 лечебного факультета ПМГМУ имени И.М. Сеченова (заведующий кафедрой – д.м.н., профессор А.И. Ищенко).

Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Научные положения диссертации и результаты исследования соответствуют пунктам 3 и 4 паспорта специальности 14.01.01 – Акушерство и гинекология и пунктам 2 и 3 паспорта специальности 14.03.02 – Патологическая анатомия. Отрасль науки: медицинские науки.

Объем и структура и диссертации. Диссертационная работа изложена на 220 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, собственных результатов с их обсуждением, а также заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст иллюстрирован 28 таблицами, 36 рисунками и 3 схемами. Библиографический указатель содержит 452 источника литературы, 154 из которых – отечественных и 298 – иностранных авторов.

Публикации. По результатам исследования опубликовано 9 печатных работ, в том числе 3 работы – в журналах, рецензируемых ВАК РФ.

Этиологические особенности хронического эндометрита в современных условиях

На сегодняшний день «золотым стандартом» в диагностике ХЭ считается морфологическое исследование эндометрия, полученного на 7-10 день 28-дневного менструального цикла, что соответствует средней или поздней стадии фазы пролиферации (Кузнецова А.В. и др., 2001; Шуршалина А.В. и др., 2006). Исследование эндометрия в секреторную фазу цикла может приводить к получению ложнополо-жительных результатов, поскольку выявляемые в этот период отек стромы и скопления гранулоцитов, лимфоцитов и нейтрофилов в эндометрии могут быть ошибочно расценены как признаки ХЭ (Железнов Б.И., 1977; Кузнецова А.В., 2000). Однако при нарушении репродуктивной функции с целью выявления изменений циклической трансформации эндометрия, имеющей место при ХЭ, целесообразно проводить его морфологическое исследование во II фазу цикла (Кузнецова А.В. и др., 2001). При этом у пациенток с сохраненным на фоне ХЭ двухфазным менструальным циклом возможно диагностировать торможение пролиферации или неполноценность секреторной трансформации функционального слоя эндометрия вплоть до полного отсутствия последней. Помимо этого, при ХЭ часто выявляются признаки нарушения формирования эпителиального компонента эндометрия, что проявляется в уменьшении количества желез, неравномерном их расположении, изменении их формы и размеров с преобладанием очень мелких (Коваленко В.Л. и др., 2008; Казачков Е.Л. и др., 2010). Подобные нарушения трансформации эндометрия при ХЭ обусловлены грубыми структурными и дистрофическими изменениями его компонентов, приводящими к ухудшению трофики нервных элементов и нарушению связывания половых стероидов с их рецепторами, устраняющими воздействие гормонов на эндометрий (Кузнецова А.В. и др., 2001).

До недавнего времени сложность гистологической диагностики ХЭ была обусловлена необходимостью проведения инвазивной процедуры выскабливания эндометрия в условиях стационара. В настоящее время накоплено достаточно опыта в применении аспирационной биопсии эндометрия, позволяющего говорить о высокой диагностической точности этой процедуры в идентификации различной внут-риматочной патологии (Серов В.Н., Табакман Ю.Ю., 1995; Судома И.А., Маслий Ю.В., 2007; Teale R., Dunster G.D., 1998; ESHRE, 2004; di Spiezio Sardo A. et al., 2004; Tanriverdi H.A. et al., 2004; Mazur M.T., Kurman R.J., 2005). По данным Г.Т. Сухих и А.В. Шуршалиной (2010), при верификации ХЭ диагностическая чувствительность биопсии эндометрия с помощью кюретки Pipelle de Cornier и последующим морфологическим исследованием биоптата составляет 93% при 100% специфичности. Простота применения и хорошая переносимость процедуры, возможность использования в амбулаторных условиях и низкая себестоимость, отсутствие необходимости в анестезиологическом пособии и расширении цервикального канала способствуют широкому внедрению этого метода в поликлиническую практику и позволяют использовать его не только для первичной верификации ХЭ, но и для динамической оценки эффективности проведеного лечения. Однако при очаговом поражении эндометрия или в случае получения недостаточного для верифика 19 ции ХЭ количества материала у пациенток с клиническими проявлениями заболевания показано проведение тотального выскабливания слизистой полости матки (Сухих Г.Т., Шуршалина А.В., 2010).

На основании множества исследований, посвященных изучению при световой микроскопии срезов эндометрия, были сформулированы морфологические критерии ХЭ (Абрикосов А.И., 1950; Логинова Н.Е., 1975; Железнов Б.И., 1977; Хмельницкий О.К., 1994; Кузнецова А.В., 2000; Шуршалина А.В., 2007; Cadena D. et al., 1973; Greenwood S.M., Moran J.J., 1981; Rosay J., 1996; Buckley C.H., Fox H., 2002). Основным из них является выявление воспалительных лимфогистиоцитар-ных инфильтратов в базальном и функциональном слоях эндометрия, имеющих преимущественно очаговое перигландулярное и периваскулярное расположение вокруг спиральных артерий, реже распространенных диффузно или с формированием очаговых скоплений вплоть до лимфоидных фолликулов без герминативных центров (Кузнецова А.В. и др., 2001; Коваленко В.Л. и др., 2008; Кондриков Н.И., 2008). Клеточный состав этих инфильтратов представлен клетками мононуклеар-ного ряда – лимфоцитами, плазмоцитами и макрофагами, окруженными фибробла-стами (Кузнецова А.В., 2000). При длительном течении ХЭ наблюдается значительное увеличение количества макрофагов и других клеток моноцитарного ряда, которые располагаются не только диффузно в строме эндометрия, но и в виде очаговых скоплений преимущественно вокруг желез (Коваленко В.Л. и др., 2008). К дополнительным критериям ХЭ, выявляющимся лишь при длительном его течении и прогрессирующим со временем, относятся очаговый фиброз стромы эндометрия и уплотнение стенок спиральных артерий с развитием периваскулярного фиброза (Кузнецова А.В., 2000). При этом утолщение стенок спиральных артерий при ХЭ происходит в основном за счет гиперплазии актиновых миофибрилл гладкомы-шечных клеток, что подтверждается усилением экспрессии -гладкомышечного актина -SMA в толще стенок спиральных артерий (Кузнецова А.В., 2001).

Одновременное выявление всех описанных выше морфологических критериев соответствует «полному симптомокомплексу ХЭ» (Шуршалина А.В., 2007), тогда как при наличии у пациенток с клиническими проявлениями заболевания только одного из выше перечисленных признаков, чаще всего основного, речь идет о «ХЭ с неполной морфологической картиной» (Кузнецова А.В. и др., 2002). Фор 20 мирование полного или неполного гистологического варианта ХЭ обусловлено особенностями общей и тканевой реактивности организма, свойствами персис-тирующего в эндометрии инфекционного агента, а также длительностью и характером течения самого заболевания (Дюжева Е.В. и др., 2009), однако обязательным для верификации ХЭ является выявление в строме эндометрия хотя бы единичных плазмоцитов, не характерных для нормальной ткани (Абрикосов А.И., 1950; Же-лезнов Б.И., 1983; Rosay J., 1996; Eckert L.O., Hawes S.E., 2002). Существование же гистологических вариантов ХЭ, характеризующихся наличием в строме эндометрия только лимфоидных инфильтратов, не содержащих плазмо-циты, обусловлено трудностями их визуализации при простой световой микроскопии срезов эндометрия (Achilles S.L. et al., 2005). По данным Г.Т. Сухих и А.В. Шуршалиной (2010), точность диагностики ХЭ путем выявления плазмацитов при световой микроскопии срезов эндометрия составила лишь 68%, тогда как в остальных 32% случаев идентификация плазмацитов не представлялась возможной даже при максимальном увеличении светового микроскопа ввиду их низкого содержания (менее 3%) в воспалительных инфильтратах. В подобных случаях выявление плазмацитов возможно лишь иммуногистохимическим методом с определением их специфического маркера – синдекана-1 (CD138) (Bayer-Garner I.B., Nickell J.A., 2004), являющегося поверхностным гликопротеидом и выполняющего роль матриксного рецептора, обуславливающего связывание плазмоцитов с интерстициальным коллагеном фиб-ронектином (Day R.M. et al., 2003). Метод иммуногистохимии обладает 100% чувствительностью по отношению к плазмацитам и позволяет визуализировать CD138 в виде коричневого окрашивания мембран и цитоплазмы клеток на 25-30% чаще, чем при световой микроскопии (Сухих Г.Т., Шуршалина А.В., 2010).

Общеклинические методы исследования

Болевой синдром при ХЭ диагностируется у 33-89% женщин в виде периодических, тянущих или ноющих болей в нижних отделах живота и/или пояснично-крестцовой области, усиливающихся при переохлаждении, а также в виде альгомено-реи и диспареунии (Ищенко Л.С., 2007; Рудакова Е.Б. и др., 2008; Алимова О.А., 2011; Сковородникова Н.Г., 2011; Eckert L.O., Hawes S.E., 2002). При сочетании ХЭ с сальпингоофоритом и спаечным процессом малого таза болевой синдром приобретает стойкий выраженный почти постоянный характер (Краснопольский В.И. и др., 2007).

Преобладание в клинической картине ХЭ стертых и атипичных форм заболевания все чаще приводит к тому, что единственным симптомом этой патологии ста 39 новится нарушение репродуктивной функции, проявляющееся в виде ПНБ и бесплодия, включая неэффективность циклов ЭКО (Баранов В.Н., 2002; Корнеева И.Е., 2003; Sharkey A.M., Smith S.K., 2003).

По данным большинства исследователей, частота выявления ХЭ у пациенток с бесплодием достигает 66,3% и более (Хачкурузов С.Г., 2001; Корнеева И.Е., 2003; Корсак В.С. и др., 2005; Рыскова Н.Г., Самойлова А.В., 2005; Сковородникова Н.Г., 2011; Рудакова Е.Б., Лобода О.А., 2012; Sharkey A.M., Smith S.K., 2003). При этом наиболее высокая распространенность ХЭ отмечена среди женщин с трубно-перито-неальным бесплодием – порядка 60,4-77,5% (Корсак В.С. и др., 2001; Стругацкий В.М., Силантьева Е.С., 2002; Краснопольский В.И. и др., 2004; Шуршалина А.В. и др., 2004; Забелкина И.О., 2005), что обусловлено общностью вызывающих их факторов и возможным восходящим путем инфицирования маточных труб при длительно текущем ХЭ (Казачкова Э.А., 2000; Михалевич С.И., Маоклвская Т.В., 2003). В качестве единственного этиологического фактора ХЭ выявляется у 21,9% бесплодных женщин (Сухихи Г.Т., Шуршалина А.В., 2010). В структуре бесплодия, ассоциированного с ХЭ, соотношение первичного его варианта ко вторичному колеблется от 1:1,5 до 1:2,4 случаев. Преобладание вторичной формы бесплодия у пациенток с морфологически верифицированным ХЭ подтверждает значимую роль постабортных и послеродовых инфекционных осложнений, воспалительных заболеваний органов малого таза и внутриматочных вмешательств в генезе этого заболевания (Рудакова Е.Б. и др., 2006; Бессмертная В.С., 2009).

Л.Н. Кузьмичев (2002) отмечает наличие прямой корреляционной связи между распространенностью ХЭ у женщин с бесплодием и высокой частотой развития у них неудач в программах ЭКО. Так, у пациенток с несколькими неудачными попытками ЭКО в анамнезе частота выявления ХЭ достигает 80% (Гнипова В.В., 2003; Корсак B.C. и др., 2005; Кулаков В.И., 2006; Рудакова Е.Б., Лобода О.А., 2012), причем среднее количество неэффективных программ ЭКО на одну женщину составляет порядка 3,1±0,4 (Сухих Г.Т., Шуршалина А.В., 2010).

Однако наибольшая частота выявления ХЭ отмечается у женщин с ПНБ, составляя, по данным разных авторов, от 33% до 86,7% и более (Сидельникова В.М., 2002; Гнипова В.В., 2003; Казарян С.М., 2003; Серова О.Ф. и др, 2005; Овчинникова В.В., 2006; Казачков Е.Л. и др., 2010; Кошелева Н.Г. и др, 2013), тогда как единст 40 венной верифицированной причиной ПНБ ХЭ является в 47,4-52,1% случаев (Сухих Г.Т., Шуршалина А.В., 2010). В структуре ПНБ, ассоциированного с ХЭ, преобладают ранние самопроизвольные выкидыши, составляя порядка 16,7%, из которых треть приходится на несостоявшиеся выкидыши и около 2,5-3% – на поздние самопроизвольные выкидыши и преждевременные роды. При этом число потерь беременности на одну пациентку с ПНБ составляет в среднем 1,8±0,19 случаев.

В основе развития репродуктивной дисфункции при ХЭ лежит способность инфекционного агента к длительной асимптомной персистенции в эндометрии, определяющей степень повреждения ткани и выраженность ее функциональных нарушений (Сухих Г.Т., Шуршалина А.В., 2010). На начальных этапах течения ХЭ за счет наличия определенного компенсаторного механизма параметры рецептивности эндометрия сохраняются на достаточном для реализации репродуктивных задач уровне. Эффективность функционирования этого механизма определяется активностью иммунной системы, адекватностью стероидной регуляции, наличием сочетан-ной гинекологической патологии, а также характеристиками самого повреждающего агента. Длительная персистенция микробных агентов в эндометрии вызывает изменение антигенной структуры инфицированных клеток как за счет собственно инфекционных антигенов, встраивающихся в структуру поверхностных мембран, так и за счет образования новых клеточных антигенов, детерминированных клеточным геномом (Кузнецова А.В., 2000). В результате формируется иммунный ответ на ге-терогенизированные аутоантигены по типу реакции гиперчувствительности замедленного типа, приводя к появлению аутоантител и развитию хронической формы ДВС-синдрома (Kolodie L., 1989). Последнее вызывает возникновение локальных микротромбозов и инфарктов в области плацентации с последующей отслойкой плодного яйца/плаценты, что в совокупности с повреждающим действием самого инфекционного агента, гормональным дисбалансом и воздействием аутоантител приводит к срыву механизмов локальной резистентности и клинически проявляется в виде патологии репродукции – ПНБ или бесплодия (Сидельникова В.М., 2002; Краснопольский В.И. и др., 2004).

Физикальное обследование

Обильные менструации (меноррагия) были зафиксированы у 9 (14,1%) и 11 (19,4%) женщин с ХЭ с и без репродуктивной дисфункции, соответственно. Исключение сочетанной гинекологической патологии, кроме ХЭ, еще на этапе отбора пациенток для исследования позволило утверждать, что развитие гиперменорреи во всех выявленных случаях обусловлено именно основным заболеванием.

Дисменорея достоверно преобладала у пациенток основной группы относительно женщин группы сравнения, встречаясь в 42 (65,6%) и 17 (30,4%) случаях, соответственно (р=0,0001; ОР =2,16; 95% Д.И. 1,40-3,34). При этом во II группе преобладали жалобы на незначительные болевые ощущений в нижних отделах живота во время менструации, тогда как умеренный и выраженный болевой синдром сопровождал менструальные кровотечения у большинства женщин I группы.

Примерно с одинаковой частотой у обследованных нами женщин выявлялись патологические выделения из половых путей воспалительного характера и болевой синдром, в том числе и во время полового акта. Патологические выделений из поло 82 вых путей отмечали 16 (25,0%) женщина основной группы и 18 (32,1%) больных группы сравнения, причем в большинстве случаев выявлялись обильные серозные выделения из половых путей, усиливающиеся накануне менструации; гноевидные выделения не были зафиксированы ни в одном случае (р 0,05). Боли в нижних отделах живота отмечали 17 (26,6%) и 10 (17,9%) пациенток I и II групп, соответственно; причем болевые ощущения носили постоянный ноющий характер и не были связаны с менструальным циклом (р 0,05).

Расстройства половой сферы в виде диспареунии встречались при ХЭ у 13 (20,3%) пациенток с бесплодием и 10 (17,9%) фертильных женщин без достоверных различий между группами (р 0,05).

Важно отметить, что помимо дисменореи, статистически значимых различий в частоте встречаемости других клинических симптомов у пациенток с ХЭ выявлено не было. Однако достоверное различие между обследованными группами было установлено в частоте встречаемости бессимптомного течения ХЭ, зарегистрированного у 21 (32,8%) пациенток с бесплодием и у 9 (16,1%) фертильных женщин (р=0,0479; ОР = 1,94; 95% Д.И. 1,02-3,92). При этом оценка бессимптомного течения ХЭ не учитывала жалобы пациенток основной группы на нарушение фертильности, беспокоившее их в первую очередь и ставшее причиной обращения этих женщин за медицинской помощью (см. гл. 2).

При сборе общесоматического анамнеза у женщин с ХЭ наряду с выявлением у них экстрагенитальных заболеваний особое внимание обращали на перенесенные оперативные вмешательства, особенно на органах малого таза (табл. 6, 7).

Общее число прооперированных женщин, из них: перенесших полостные операции:- на органах малого таза;- на органах брюшной полости; перенесших внутриматочные вмешательства. 64 100 23 41,1 64 100 19 82,6 76,6 15 65,2 12,5 6 26,1 76,6 13 23,2 Среднее число операций на одну женщину 2,6±0,7 0,68±0,14 - разница показателей между основной группой и группой сравнения статистически достоверно значима.

Как показано в таблице 6, соматическая патология выявлялась у большинства женщин с ХЭ – в 52 (81,25%) и 46 (82,1%) случаев в I и II группах исследования, соответственно, причем сочетание 2 и более экстрагенитальных заболеваний было отмечено у каждой третьей пациентки – в 22 (34,4%) и 18 (32,1%) случаев, соответственно. Наиболее распространенной соматической патологией у женщин с ХЭ явились заболевания пищеварительной системы, отмеченные у 31 (48,4%) и 29 (51,8%) пациенток основной группы и группы сравнения, соответственно, причем чаще других выявлялись хронические гастрит и хронический холецистит.

Второе место разделили заболевания эндокринной и мочевыделительной систем, отмеченные примерно с одинаковой частотой – порядка 30,4-33,9% – у пациенток обеих групп (табл. 6). Заболевания сердечно-сосудистой системы были зарегистрированы у 18 (28,1%) пациенток основной группы и 15 (26,8%) женщин груп 84 пы сравнения, дыхательной системы – у 16 (25,0%) и 13 (23,2%) пациенток, опорно-двигательного аппарата – у 14 (21,9%) и 11 (19,6%) женщин, а патология центральной нервной системы – у 6 (9,4%) и 5 (8,9%) больных I и II групп исследования, соответственно. При этом достоверных различий в частоте выявления соматической патологии между пациентками обследованных групп выявлено не было (р 0,05).

Из данных, представленных в таблице 7, видно, что общее количество прооперированных пациенток с бесплодием на фоне ХЭ, и общее число произведенных у них операций достоверно превышают аналогичные показатели в группе фертиль-ных женщин с ХЭ. Так, у всех 64 (100,0%) женщин основной группы было выполнено 169 операций, тогда как у 23 (41,1%) пациенток группы сравнения – только 38, что нашло свое отражение в выявленной нами статистически достоверной разнице в показателях среднего количества операций на одну женщину в I и II группах исследования, составивших 2,6±0,7 и 0,68±0,14 вмешательств, соответственно (р 0,001; ОР = 2,43; 95% Д.И. 1,78-3,33). Несмотря на это, структура перенесенных хирургических вмешательств была сопоставима у пациенток обеих обследованных нами групп и характеризовалась преобладанием числа полостных операций над количеством внутриматочных манипуляций, причем среди первых превалировали операции на органах малого таза, выполненные лапароскопическим способом.

При детальном анализе структуры внутриматочных вмешательств было выявлено, что однократное выполнение гистероскопии с раздельным диагностическим выскабливанием эндометрия и эндоцервикса достоверно чаще встречалось у пациенток с ХЭ без нарушения репродуктивной функции – в 12 (85,7%) случаев против 30 (41,1%) случаев в основной группе (р 0,01), тогда как двух- и трехкратное проведение внутриматочных манипуляций, напротив, статистически значимо чаще было зафиксировано у женщин с ХЭ и бесплодием – в 14 (38,4%) и 5 (20,5%) случаях против 1 (14,3%) и 0 случаев в группе сравнения, соответственно (р 0,001). При этом показаниями к выполнению внутриматочных манипуляций у пациенток обеих обследованных групп явились кровотечения маточного генеза, вызванные развитием очагового или диффузного гиперпластических процессов эндометрия.

Анализ перенесенных полостных операций у пациенток с ХЭ, с одной стороны, не выявил статистически достоверных различий в количестве и характере хирургических вмешательств на органах брюшной полости между исследованными группами. С другой стороны, полостные операции на органах малого таза были произведены в 88 (52,1%) случаях у пациенток с бесплодием, ассоциированным с ХЭ, тогда как у женщин с ХЭ без нарушения репродуктивной функции они были выполнены в 18 (47,4%) случаях (р 0,05). При этом в основной группе статистически достоверно чаще выполнялась лечебно-диагностическая лапароскопия, произведенная у 45 (70,3%) пациенток этой группы, тогда как во II группе она не было выполнена ни в одном случае (р 0,001). Показанием к лапароскопическому вмешательству явилось наличие в анамнезе неудач ЭКО, проведение которого позволило исключить из исследования женщин с наружным генитальным эндометриозом, зачастую приводящим к снижению фертильности у страдающих им женщин.

При сборе гинекологического анамнеза у женщин с ХЭ особое внимание уделяли выявлению у них особенностей менструальной и репродуктивной функций, применявшихся методов контрацепции, наличия репродуктивно значимых инфекций и сопутствующей гинекологической патологии с учетом критериев включения и исключения при отборе пациенток для исследования (табл. 8–13).

Ультразвуковое исследование органов малого таза с цветовым допплеровским картированием их сосудов

Самым частым ультразвуковым признаком ХЭ у пациенток обеих групп явилась волнистость центрального М-эхо, отражающая неравномерность пролиферации эндометрия вследствие разной степени повреждения его рецепторного аппарата на различных его участках. Данный признак визуализируется в виде гиперэхо-генных штрихов, расположенных под разными углами друг к другу, в зоне смыкания переднего и заднего листков эндометрия, что создает вид волнистой полосы в центральной части М-эхо. Оптимальным периодом для выявления данного критерия является фаза пролиферации (7-10 день) менструального цикла, что обусловлено возможностью лучшей визуализации гиперэхогенных структур М-эхо на фоне достаточной толщины гипоэхогенного эндометрия I фазы. В нашем исследовании волнистость центрального М-эхо была зарегистрирована в фолликулярной фазе цикла у 48 (75,0%) пациенток I группы и 25 (44,6%) женщин II группы (р=0,0006; ОР = 1,68; 95% Д.И. 1,21-2,32), тогда как в секреторной фазе за счет гиперэхоген-ной структуры эндометрия – несколько реже – у 44 (68,8%) и 20 (35,7%) больных, соответственно (р=0,0002; ОР = 1,93; 95% Д.И. 1,31-2,84), с достоверными различиями между группами по фазам цикла.

При измерении толщины М-эхо у пациенток с ХЭ оценивали ее абсолютную величину в секреторную фазу на 18-24 день цикла в период предполагаемого «окна имплантации», а также изучали динамику прироста толщины эндометрия на протяжении всего менструального цикла (табл. 17). Анализ полученных нами данных выявил статистически значимое преобладание частоты встречаемости гипоплазии эндометрия, характеризовавшейся уменьшением толщины слизистой оболочки тела матки до 7 мм и менее, у пациенток с бесплодием на фоне ХЭ по сравнению с женщинами без нарушения репродуктивной функции, у которых «тонкий» эндометрий определялся в I фазу цикла в 41 (64,1%) и 11 (19,6%) исследованиях, соответственно (р 0,0001; ОР = 3,26; 95% Д.И. 1,86-5,71). При этом у пациенток основной группы увеличение толщины эндометрия до 8 мм и более в секреторную фазу цикла наблюдалось статистически достоверно реже, чем у женщин группы сравнения – в 6 (9,4%) и 9 (16,1%) случаях, соответственно, тогда как у 35 (54,7%) и 2 (3,6%) больных I и II групп исследования адекватный прирост толщины эндометрия отсутствовал (р 0,0001; ОР = 15,31; 95% Д.И. 3,86-60,81).

Неоднородность структуры эндометрия служит типичным эхографическим признаком ХЭ, отражающим процессы фиброзирования стромы эндометрия на фоне его хронического воспаления. При выполнении УЗИ этот признак регистрируется в виде мелких гиперэхогенных включений различной величины и формы в структуре эндометрия по всей его толщине, придавая ему «пятнистый» вид. В нашем исследовании неоднородная структура эндометрия была выявлена почти у каждой второй женщины с ХЭ, причем несколько чаще – в I фазу цикла и у пациенток с бесплодием на фоне ХЭ. Так, в основной группе данный критерий был отмечен в 30 (46,9%) и 29 (45,3%) случаев в I и II фазы цикла, тогда как в группе сравнения – в 18 (32,1%) и 16 (28,6%) случаев, соответственно (табл. 17).

Достоверным признаком ХЭ является наличие участков повышенной эхоген-ности в зоне срединного М-эхо, визуализирующихся в виде ярко-белых включений различной величины и формы в области смыкания переднего и заднего листков эндометрия и представляющих собой участки фиброза, склероза и кальциноза. Данный критерий был зарегистрирован у пациенток обеих групп без выявления статистически значимых различий в частоте его обнаружения между ними и несколько преобладал во II фазе цикла в связи с улучшением условий визуализации на фоне 3х-слойной гипоэхогенной структуры эндометрия, отстающего в своем развитии от дня менструального цикла. Так, у пациенток основной группы участки повышенной эхогенности в зоне срединного М-эхо были зарегистрированы в 24 (37,5%) и 27 (42,2%) случаев в I и II фазы цикла, а у женщин группы сравнения – в 16 (28,6%) и 17 (30,4%) случаев, соответственно (табл. 17).

Несоответствие эхоструктуры эндометрия фазе цикла отражает нарушение процессов его созревания с развитием неполноценности пролиферации и секреторной трансформации эндометрия при ХЭ. Как видно из таблицы 17, данный признак приобретает диагностическую значимость только во II фазе цикла, выявляясь почти у пациенток основной группы и у каждой второй женщины группы сравнения – в 45 (70,3%) и 16 (28,6%) случаях, соответственно, с достоверной разницей между группами (р=0,0000; ОР = 2,46; 95% Д.И. 1,58-3,84).

Отличительной особенностью у пациенток основной группы было достоверно более частое по сравнению со II группой выявление гиперэхогенных включений в базальном слое эндометрия, представляющих собой участки фиброза и кальциноза в строме эндометрия. При выполнении УЗИ данный признак регистрировался в виде ярко-белых микровключений небольшой величины и различной формы, расположенных на границе мио- и эндометрия. В нашем исследовании этот критерий в I фазе цикла был зарегистрирован у 25 (39,1%) пациенток основной группы и 8 (14,3%) женщин группы сравнения (р=0,0016; ОР = 2,73; 95% Д.И. 1,34-5,57), тогда как во II фазе цикла – у 23 (35,9%) и 7 (12,5%) больных, соответственно (р=0,0021; ОР = 2,88; 95% Д.И. 1,34-6,19). Несколько меньшая частота выявление данного признака во II фазе цикла у пациенток обеих групп была обусловлена трудностями визуализации гиперэхогенных включений в базальном слое на фоне неоднородно повышенной структуры эндометрия и увеличения плотности его функционального слоя на границе с базальным в период менструального цикла после овуляции.

Разрывы в линейной структуре эндометрия были зафиксированы лишь у пациенток основной группы в 10 (15,6%) и 8 (12,5%) случаев в I (р=0,0557; ОР = 8,75; 95% Д.И. 1,16-66,23) и II (р=0,1147; ОР = 7,00; 95% Д.И. 1,07-54,25) фазах цикла, соответственно, тогда как в группе сравнения данный признак не был выявлен ни у одной женщины. Патоморфологической основой выявления линейных разрывов в структуре эндометрия по данным УЗИ является наличие внутриматочных спаек – синехий, визуализирующихся в виде гиперэхогенных тяжей между листками эндометрия. Наличие синехий служит косвенным признаком нарушения имплантаци-онной способности эндометрия, лежащей в основе развития бесплодия при ХЭ.

Варикозное расширение вен миометрия и параметрия оценивалось у пациенток с ХЭ лишь в I фазу менструального цикла, поскольку во II фазе полнокровие сосудов малого таза считается вариантом их нормального функционирования. Констатация факта варикозного расширения вен основывалась на выявлении размеров сосудистого просвета более 3 мм для вен миометрия и более 5 мм для вен парамет-рия, соответственно. При этом не было зарегистрировано статистически значимой разницы в частоте определения данного признака между пациентками обеих групп, где варикозное расширение вен мио- и параметрия было отмечено у 22 (34,4%) и 14 (25,0%) женщин, соответственно (р 0,05).