Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Клинико-морфологические и молекулярно-генетические критерии плацентарной недостаточности у беременных с недифференцированной дисплазией соединительной ткани .8
1.1. Современные представления о плацентарной недостаточности 8
1.2. Недифференцированная дисплазия соединительной ткани в акушерской практике 18
1.3. Молекулярно – генетические и морфологические механизмы формирования плаценты .26
Глава 2. Материал и методы исследования
2.1. Материал исследования 34
2.2. Методы исследования 36
Глава 3. Общая клиническая характеристика обследованных беременных 46
3.1. Анализ соматического и акушерско-гинекологического анамнеза пациенток .46
3.2 Акушерские и перинатальные исходы .53
Глава 4 60
4.1. Морфологические и иммуногистохимические особенности плацентарного комплекса 60
4.2 Молекулярно-генетические исследования .82
Глава 5. Обсуждение 89
Выводы 105
Практические рекомендации .106
Список сокращений .107
Список литературы: 110
- Недифференцированная дисплазия соединительной ткани в акушерской практике
- Молекулярно – генетические и морфологические механизмы формирования плаценты
- Методы исследования
- Акушерские и перинатальные исходы
Недифференцированная дисплазия соединительной ткани в акушерской практике
«Золотым стандартом» диагностики состояния системы мать-плацента плод уже многие годы являются следующие методы исследования: ультразвуковое исследование (УЗИ) плода, кардиотокография, допплерометрия. Наиболее достоверной и информативной методикой в акушерстве среди других клинических методов в оценке течения беременности остается УЗИ [15].
Оценка состояния плаценты и определение количества околоплодных вод при ультразвуковом методе диагностики позволяет определить косвенные признаки ПН [113]. Эхографическими маркерами ПН, по данным В.Н. Демидова (1996г) являются месторасположение плаценты, наличие дополнительных долек, форма плаценты, наличие хориоангиоматоза плаценты, высокие или очень низкие значения толщины плаценты, непропорциональное созревание плаценты по отношению к гестационному сроку беременности, увеличение межворсинчатого пространства, наличие инфарктов [15].
Для ПН характерно низкое количество околоплодных вод. Наличие эхогенной взвеси может указывать на присутствие мекония в околоплодных водах при выраженной гипоксии плода. Преждевременное старение плаценты при задержке роста плода встречается в 64% случаев, а маловодие -в 19,9%. Показано, что преждевременное созревание плаценты не является предиктором развития ПН или переношенной беременности [68].
Принимая во внимание вышесказанное, эхографическое исследование необходимо дополнять другими функциональными методами оценки состояния плода [62].
В современном акушерстве большое распространение получило определение биофизического профиля плода при эхографическом исследовании (БФПП) [120]. Предложена шкала определения состояния фетоплацентарного комплекса, основанная на применении метода ультразвукового исследования [61].
Кроме указанного, в диагностике ПН используется эффект Допплера, основанный на изменении частоты различных звуковых волн в зависимости от скорости наблюдаемой ткани или жидкости. Вариабельность отраженного сигнала в ходе исследования записывается в виде кривых скоростей кровотока (КСК). Имеются нормативы данного показателя. Отклонение от нормальных показателей КСК может говорить о различных проявлениях, связанных с патологическими состояниями плода, которые можно определить еще до появления клинической симптоматики. К основным патологическим состояниям во время беременности относятся: гипоксия плода (острая или хроническая), ЗРП и др. В сроки 20-26 недель допплерометрия является методом выбора. В эти сроки данный метод показателен, а кардиотокография еще нет. Данная методика предполагает определение кривых скоростей в маточно-плацентарно-плодовом кровотоке, а также возможность вычисления индексов сосудистого сопротивления и производить анализ фиксируемых результатов [47].
В настоящее время допплерография является высокоинформативным, относительно простым и безопасным для матери и плода методом диагностики. Ее применяют для динамического наблюдения за состоянием кровообращения в системе мать-плацента-плод при сроках беременности начиная с 19 недель [102; 114]. Определение КСК чаще всего применимо на маточных артериях, средней мозговой артерии, артерии пуповины и аорте плода [85]. Нарушения в гемодинамике маточно-плацентарного комплекса указанным методом можно выявить уже в 17-18 недель беременности. Допплерометрия маточных артерий является высоко-прогностическим показателем на доклиническом этапе диагностики [95]. Нарастание сосудистого сопротивления в маточных артериях связано с сохранением мышечно-эластического слоя в миометральных сегментах спиральных сосудов артерий при развитии патологии следующей волны инвазии цитотрофобласта [113]. Функциональные и морфологические изменения при плацентарной недостаточности приводят к снижению васкуляризации терминальных ворсин, что влечет к нарастанию периферического со судистого сопротивления и, соответственно, к понижению диастолического кровотока [103]. Увеличение сосудистого сопротивления в терминальных ветвях артерий пуповины при плацентарной недостаточности формируется на 2 недели раньше, по сравнению с артериями [119]. Нарушения кровотока в грудном отделе нисходящей части аорты плода может говорить о защитно приспособительных механизмах плода в его центральной гемодинамики, при плацентарной недостаточности, в частности при СЗРП, происходит уменьшение объемной и линейной скоростей кровотока в аорте [78]. Повышение сопротивления сосудов плода при спазме сосудов ведет к накоплению и преимущественному кровоснабжению жизненно важных органов; данный механизм является компенсаторным, формирующимся при гипоксии и нарастании расстройств метаболизма [82]. На фоне плацентарной недостаточности в мозговых артериях плода происходит повышение диастолического кровотока. Нарушения гемодинамики в плацентарном комплексе имеет определенную последовательность и закономерность в своем развитии. В самом начале чаще всего вовлекается маточно плацентарный кровоток (МПК) в патологический процесс, а прогрессирование ПН может приводить к поражению сосудов терминальных ворсин и снижению плацентарной перфузии, а также нарастанию плодовой части плаценты периферического сосудистого сопротивления, приводящим к нарушению фето-плацентарного кровотока [117]. При нарастании нарушений может вовлекаться и гемодинамика плода. Происходит централизация кро вообращения для обеспечения достаточной перфузии всех жизненно важных органов плода [88]. При декомпенсации ПН изменение кровотока в артерии пуповины и аорте плода являются критическими значениями характеризующие острую гипоксию. С нормальными показателями кровотока в артерии пуповины частота встречаемости СЗРП составляет всего 3,8%, а при его нарушении данный показатель доходит до 78,9%. При критических показателях - 100% случаев. Точность данного метода при патологических отклонениях кровотока может достигать 81% [82].
Классификация нарушения гемодинамики плода 1-я степень — нарушение плодово-плацентарного кровотока (нарушение кровотока только в артерии пуповины). 2-я степень — компенсированное нарушение гемодинамики плода (собственно нарушение плодовой гемодинамики). 3-я степень — критическое состояние гемодинамики плода. Усиление гипоксии плода — снижение клапанного кровотока [65].
В современном акушерстве бытуют спорные мнения, чтобы считать оправданным применение допплерографии для скрининга в акушерстве, однако допплеровское исследование ФПК и МПК имеет важное прогностическое и диагностическое значение для пациенток с высоким перинатальным риском развития акушерских осложнений. Стоит отметить, что лишь часть различных форм плацентарной недостаточности характеризуются значительными изменениями ФПК и МПК. СЗРП — является типичным проявлением ПН. Нарушение маточно-плацентарного кровотока является первым показателем в формировании СЗРП во втором триместре беременности (75,3% случаев возникновения СЗРП). Если в процесс вовлечены две артерии — частота достигает 100% случаев. Практически во всех этих случаях необходимо проводить преждевременное родоразрешение. Встречающиеся также случаи ограниченного нарушения плодово-плацентраного кровотока, которое связано в основном с различными нарушениями строения плаценты.
Молекулярно – генетические и морфологические механизмы формирования плаценты
Выделение ДНК проводили по методу Higuchi (R.Higuchi, H.Erlich, 1989) с некоторыми модификациями. 0,5 мл крови, взятой на EDTA в качестве антикоагулянта, смешивали в 1,5 мл микроцентрифужных пробирках типа Эппендорф с 0,5 мл лизирующего раствора, состоящего из 0,32М сахарозы, 10 мМТрис-HCl рН 7,5, 5 мМMgCl, 1% Тритона Х-100, центрифугировали в течении 1 мин. при 10000 об/мин, супернатант удаляли, а осадки клеточных ядер два раза отмывали указанным буфером. Последующий протеолиз проводили в 50 мкл буферного раствора, содержащего 50мМ KCl, 10 мМТрис-HCl рН 8,3, 2,5мМ MgCl, 0,45% NP40, 045% Твина 20 и 250 мкг/мл протеиназы К при 37С в течение 20 мин. Инактивировали протеиназу К при 98С в течение 20 мин. Полученные образцы ДНК до типирования хранили при -20С. Концентрация ДНК определенная на ДНК-минифлуориметре (Ноеfer, США) составляла в среднем 50-100 мкг/мл.
Определение замен одиночных нуклеотидов проводили модифицированным методом «примыкающих проб» (adjacentprobes, kissingprobes), используя оригинальныеолигонуклеотиды [33;96]. При идентификации замен одиночных нуклеотидов вначале проводили ПЦР с праймерами, общими для обоих вариантов нуклеотидной последовательности, затем понижали температуру реакционной смеси для гибридизации полученной матрицы с олигонуклеотидными пробами. Для определения варианта последовательности использовали два типа олигонуклеотидов, гибридизующихся на матрицу рядом. Первый тип олигонуклеотидов метили флуорофором, второй – гасителем флуоресценции. Для предотвращения неспецифического отжига праймеров и повышения чувствительности тест-систем использовали Taq-полимеразу блокированную специфическими антителами.
В ходе генотипирования использовали один общий олигонуклеотид с гасителем флуоресценции и два сиквенс-специфичных олигонуклеотида несущих различные флуорофоры. Олигонуклеотидные пробы, соответствующие тому или иному варианту последовательности метили различнымифлуорофорами, что позволило определять оба варианта в одной пробирке. После поведения ПЦР и гибридизации измеряли уровень флуоресценции в ходе температурной денатурации дуплексов олигонуклеотидов и полученных матриц в режиме реального времени. Определение генотипа проводили путем анализа кривых плавления. Если анализируемый образец содержал только один вариант нуклеотидной последовательности гена, т.е. был гомозиготен по данному полиморфизму, температура плавления для пробы образующей совершенный дуплекс была существенно выше, нежели для пробы образующей несовершенный дуплекс. Если же анализировали гетерозиготный образец, содержащий оба варианта нуклеотидной последовательности, каждый из вариантов проб мог образовать совершенный дуплекс, поэтому температуры их плавления были практически одинаковы.
Полимеразную цепную реакцию и определение температуры плавления олигонуклеотидных проб проводили с помощью детектирующего амплификатора ДТ-96 (ООО «НПО ДНК-Технология», Россия). 2.2.8 Статистические методы Все полученные результаты вносились в специально разработанную базу данных, построенную в электронные таблицы MSExcel.
Статистическая обработка полученных результатов была проведена на персональном компьютере при помощи программного пакета “SPSS Statistics 21.0 forWindows”. Для выбора статистических методов обработки все данные были отсортированы по статистической шкале (номинальной, порядковой или интервальной). Интервальные значения (таких как возраст, масса тела, результаты иммуногистохимических исследований) при помощи построения гистограмм с расчетом среднего значения и стандартного отклонения проверялись на нормальность распределения. В связи с тем, что полученные данные значительно отклонялось от нормального распределения, входе их анализа применялись непараметрические методы, так же как и для анализа переменных, относящихся к порядковой шкале (данные по выраженности клинических симптомов, степень выраженности и активности воспаления). По этой же причине в описательном анализе данных высчитывались медиана и межквартильный интервал (25-й и 75-й процентиль). Для сравнения средних величин использовались следующие непараметрические тесты: 1. Тест Уайта для малых выборок (обработка результатов иммуногистохимического анализа с малыми выборками была проведена вручную при помощи калькулятора и таблиц значений F); 2. U тест по методу Манна-Уитни при сравнении 2-х независимых выборок;
Для определения связи (корреляции) между переменными рассчитывался ранговый коэффициент корреляции по Спирману. При определения достоверности полученных различий между средними значениями выборок и достоверности выявленной корреляции рассчитывалась вероятность ошибки р. По общепринятой терминологии в аналитической статистике утверждения, имеющие вероятность ошибки р0,05, являются значимыми; отличия с вероятностью ошибки р0,01 – очень значимыми, а отличия с вероятностью ошибки р0,001 – максимально значимыми. Для выявления статистической значимости частотных показателей таких как встречаемость различных аллелей и генотипов в группах больных применялся критерий 2.
Методы исследования
Распределение MMP-9 в элементах стволовых и терминальных ворсин аналогично MMP-2. Однако значения MMP-9 в синцитиотрофобласте терминальных ворсин на 58,6% больше по сравнению с клетками капилляров этих ворсин, а уровень ее в эндотелии сосудов стволовых ворсин на 61,7% выше такового в гладкомышечныъх клетках. Соотношение уровня экспрессии MMP-9 в клетках трофобласта базальной пластинки и вневорсинчатого трофобласта контрольной группы составляет 1,3, а соотношение его в синцитиотрофобласте терминальных ворсин и вневорсинчатом трофобласте – 1,1.
У беременных, страдающих нДСТ, нами выявлены более высокие по сравнению с контрольными показателями уровни экспрессии MMP-2 и MMP-9 в ткани плаценты. При этом степень повышения, как правило, возрастает по мере выраженности нДСТ. В группе нДСТ 7-12 ед уровень экспрессии MMP-2 больше значений контрольной группы на 6,7% (в эндотелиоцитах капилляров терминальных ворсин) – 29,7% (в децидуальных клетках базальной пластинки). Наиболее выраженное повышение (на 46,0% выше контроля, р 0,05) уровня экспрессии MMP-2 установлено в децидуальных клетках базальной пластинки у женщин с нДСТ более 18. При этом соотношение уровня экспрессии MMP-2 в клетках трофобласта базальной пластинки и вневорсинчатого трофобласта соответствует контрольному (1,1), а соотношение его в синцитиотрофобласте терминальных ворсин и вневорсинчатом трофобласте (0,6) на 33,3% меньше показателей контрольной группы.
Интенсивность реакции MMP-9 у пациенток с нДСТ 7-12 ед выше контрольных значений в клетках терминальных ворсин (на 5,4-7,5%), базальной пластинки (0,9-10,6%) и вневорсинчатого трофобласта (на 8,7%) и ниже их в эндотелиальных (на 4,6%) и гладкомышечных клетках (на 1,2%) стволовых ворсин. Максимальное повышение (на 46,0%) уровня экспрессии MMP-9 от контрольного уровня установлено в клетках вневорсинчатого трофобласта в группе беременных с нДСТ более 18 ед, где отмечается снижение соотношение уровня экспрессии MMP-9 в клетках трофобласта базальной пластинки и вневорсинчатого трофобласта и соотношение его в синцитиотрофобласте терминальных ворсин и вневорсинчатом трофобласте на 23,1% и 9,1% соответственно.
Таким образом, была установлена зависимость изменения содержания MMP и тяжестью нДСТ, и корреляция между наличием ПН при нДСТ. Вышеуказанное свидетельствует о значимости изменения содержания MMP, регулирующих гомеостаз ЭЦМ, в развитии ПН. По-видимому наличие нДСТ, предопределяющей нарушение баланса катаболизма белков ЭЦМ обусловливает более высокую частоту формирования ПН при данной патологии и тяжесть клинических проявления. Следовательно, в ткани плаценты беременных с нДСТ отмечаются выраженные в различной степени изменения экспрессии MMP-2 и MMP-9, сопровождающиеся нарушением их межклеточных соотношений.
Принимая во внимание указания о роли ангиогенеза в развитии ПН, нами было изучено содержание VEGF в плацентарной ткани исследуемых групп. При иммуногистохимическом исследовании препаратов нами установлены различия в уровнях экспрессии VEGF в структурах плацент изученных групп. У пациенток контрольной группы максимальные значения интенсивности экспрессии отмечаются в синцитиотрофобласте терминальных ворсин (рис. 1). Более низкие показатели экспрессии указанного маркера (на 31,8%) зарегистрированы в эндотелиальных клетках сосудов терминальных ворсин. При этом эндотелиальные клетки артерий и вен стволовых ворсины плаценты характеризуются более высокими показателями экспрессии VEGF по сравнению с эндотелиоцитами терминальных ворсин (на 12,3% и 16,4% соответственно) (рис. 5).
У беременных, страдающих нДСТ, в I и II группе нами выявлены более высокие по сравнению с контрольными показателями уровни экспрессии VEGF в ткани плаценты. Так, в I группе (нДСТ 7-12 баллов) уровень экспрессии VEGF больше значений контрольной группы на 9,3 % и 17,8% (соответственно в синцитиотрофобласте и эндотелиоцитах капилляров терминальных ворсин), а в плацентах II группы – на 17,6% и 28,8% (соответственно) (рис. 2). При изучении интенсивности экспрессии данного маркера в эндотелиоцитах артерий и вен стволовых ворсин в этих группах наибольшие показатели, превышающие контрольные значения на 13,4 % и 20% соответственно, установлены в плацентах II группы. В тоже время в ткани плацент III группы (нДСТ 18 баллов) отмечается снижение уровня экспрессии VEGF во всех изучаемых структурах плаценты. Так, в синцитиотрофобласте и эндотелиоцитах капилляров терминальных ворсин эти показатели ниже контрольных значений на 6,5% и 4,1% соответственно, а в эндотелиоцитах артерий и вен стволовых ворсин на 6,1% и 17,6% соответственно. Наиболее выраженное повышение экспрессии VEGF во всех структурах плаценты нами установлено в плацентах 4 группы (плацентарная недостаточность) (рис. 4): в синцитиотрофобласте и эндотелиоцитах капилляров терминальных ворсин эти показатели выше контрольных значений на 72,9% и 38,4% соответственно, а в эндотелиоцитах артерий и вен стволовых ворсин на 24,4% и 21,2% соответственно.
Следовательно, в ткани плаценты беременных с нДСТ отмечаются выраженные в различной степени изменения экспрессии VEGF. Развитие плацентарной недостаточности закономерно сопровождается развитием гипоксии ворсинчатого дерева, и как следствие повышением уровня экспрессии фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) в синцитиотрофобласте и эндотелиальных клетках.
Акушерские и перинатальные исходы
Таким образом, была установлена зависимость изменения содержания ММП и тяжестью нДСТ, и корреляция между формированием ПН с нДСТ. Вышеуказанное свидетельствует о значимости изменения содержания ММП, регулирующих гомеостаз ЭЦМ, в развитии ПН. По-видимому наличие нДСТ, предопределяющей нарушение баланса катаболизма белков ЭЦМ обусловливает более высокую частоту формирования ПН при данной патологии и тяжесть клинических проявления. Следовательно, в ткани плаценты беременных с НДСТ отмечаются выраженные в различной степени изменения экспрессии MMP-2 и MMP-9, сопровождающиеся нарушением их межклеточных соотношений.
При иммуногистохимическом исследовании препаратов нами установлены различия в уровнях экспрессии VEGFв структурах плацент изученных групп. У пациенток контрольной группы максимальные значения интенсивности экспрессии отмечаются в синцитиотрофобласте терминальных ворсин. Более низкие показатели экспрессии указанного маркера (на 31,8%) зарегистрированы в эндотелиальных клетках сосудов терминальных ворсин. При этом эндотелиальные клетки артерий и вен стволовых ворсины плаценты характеризуются более высокими показателями экспрессии VEGF по сравнению с эндотелиоцитами терминальных ворсин (на 12,3% и 16,4% соответственно).
У беременных, страдающих НДСТ, в 1 и 2 группе нами выявлены более высокие по сравнению с контрольными показателями уровни экспрессии VEGF в ткани плаценты. Так, в 1 группе (НДСТ 7-12 баллов) уровень экспрессии VEGF больше значений контрольной группы на 9,3 % и 17,8% (соответственно в синцитиотрофобласте и эндотелиоцитах капилляров терминальных ворсин), а в плацентах 2 группы – на 17,6% и 28,8% (соответственно). При изучении интенсивности экспрессии данного маркера в эндотелиоцитах артерий и вен стволовых ворсин в этих группах наибольшие показатели, превышающие контрольные значения на 13,4 % и 20% соответственно, установлены в плацентах 1 группы. В тоже время в ткани плацент 3 группы (НДСТ 18 баллов) отмечается снижение уровня экспрессии VEGF во всех изучаемых структурах плаценты. Так, в синцитиотрофобласте и эндотелиоцитах капилляров терминальных ворсин эти показатели ниже контрольных значений на 6,5% и 4,1% соответственно, а в эндотелиоцитах артерий и вен стволовых ворсин на 6,1% и 17,6% соответственно. Наиболее выраженное повышение экспрессии VEGF во всех структурах плаценты нами установлено в плацентах 4 группы (плацентарная недостаточность): в синцитиотрофобласте и эндотелиоцитах капилляров терминальных ворсин эти показатели выше контрольных значений на 72,9% и 38,4% соответственно, а в эндотелиоцитах артерий и вен стволовых ворсин на 24,4% и 21,2% соответственно.
В ткани плаценты беременных с НДСТ отмечаются выраженные в различной степени изменения экспрессии VEGF. Развитие плацентарной недостаточности закономерно сопровождается развитием гипоксии ворсинчатого дерева, и как следствие повышением уровня экспрессии фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) в синцитиотрофобласте и эндотелиальных клетках.
Таким образом, проведенное исследование выявило изменения строения плацентарной ткани у пациенток с НДСТ и ПН в виде более частого нарушения созревания ворсинчатого дерева, с наличием лимфооцитарной инфильтрации как следствие гипоксических изменений. Выявленное повышение экспрессии ММП свидетельствует о повышение проницаемости ЭЦМ, которое на фоне усиления ангиогенеза может рассматриваться как приспособительная реакция при ПН. Более выраженные изменения у пациенток группы нДСТ объясняют повышенную частоту ПН и отражают напряженность комепенсаторно-приспособительных реакций.
Учитывая выявленную ассоциацию ПН с нДСТ, поиск генетических маркеров, ассоциированных с ПН, проводили раздельно в группе пациенток со слабой и выраженной степенью нДСТ. Среди пациенток со слабой выраженностью нДСТ не было выявлено статистически значимых различий в распределении аллелей и генотипов исследуемых генных полиморфизмов в зависимости от наличия ПН. У пациенток с выраженной нДСТ обнаружено статистически значимое различие по распределению алллей IL6:-174 G C (р=0,005). Для гена IL6 характерно накопление аллеля С в группе с ПН (генотипическая частота 37% и 61% соответственно). Согласно аутосомно-доминантной модели OR составил 3,71 (1,12-12,22), р=0,03). По литературным данным имеется ассоциация C-аллеля с низким базальным уровнем IL-6 в плазме,[93] но с высоким интерлейкиновым ответом ex vivo на введение липополисахарида [4]. Для гена IL1B показана ассоциация распространенного аллеля -31T с ПН. Согласно аутосомно-рецессивной модели для гомозигот T/T OR=2,97 (1,08-8,15), p=0.03. В группе с выраженной нДСТ IL1B: -31 T C выявлено статистически значимое различие по распределению аллеля С (р=0,02).
Учитывая неравновесное сцепление исследованных полиморфных локусов в гене ESR1 было проведено исследование распределения гаплотипов, образованных сочетанием ESR1: -397 T C [Pvull] и ESR1: -351G A [Xbal]. В обследованной популяции частоты встречаемости соответствующих гаплотипов составили: ТА – 52,5%, CG – 34,3% и СА – 13,2%, D =0.98 (0.93-1.0), LOD=56.5. Полученные данные соответствовали таковым для российской популяции[116]. В группе пациенток со слабой выраженностью нДСТ распределение гаплотипов статистически значимо не различалось. Также при изучении генотипа VEGFA: -2578 A-C в группах с наличием ПН частота встречаемости гена А/А была достоверно выше, чем в группах без ПН (р 0,05).
При изучении генотипа MTHFR (677 C Т) в группе с ПН и НДСТ частота встречаемости генотипа С/С была достоверно выше, чем в остальных исследуемых групп (р 0,05). Так же стоит отметить, что в данной группе генотип А/А не встречался, что повлияло на высокую частоту встречаемости аллеля С в данной группе. По-видимому полиморфизм данного гена предрасполагает к развитию плацентарных нарушений вследствие недостатка фолиевой кислоты, а значит может быть рекомендовано назначение данного витамина в профилактических целях женщинам входящим в группу риска.
На основании полученных результатов можно сделать вывод о наличии генетической предрасположенности к ПН, обусловленной полиморфизмом генов провоспалительных цитокинов (IL1B, IL6), эстрогенового рецептора альфа (ESR1), MTHFR, VEGFA. Важно отметить, что ПН является многофакторной патологией, для которой характерно проявление при сочетании различных факторов риска [38]. При изучении частоты полиморфизма генов ММП 2 и ММП9 достоверных различий не выявлено. Для ПН важным провоцирующим фактором является наличие выраженной нДСТ. Данный результат чрезвычайно важен с практической точки зрения, т.к. позволяет определить группу риска по развитию ПН: для женщин с выраженными признаками нДСТ показано молеулярно-генетическое исследование для оценки риска развития ПН. В тоже время, учитывая вовлеченность гена ESR1 как в развитие ПН, выявленную в ходе настоящего исследования, так и с нДСТ, показанную в других работах[17;116;118], нельзя исключить наличие общих звеньев патогенеза для нДСТ и ПН.
Таким образом проведенное исследование подтверждает актуальность исследования ПН при нДСТ. Кроме того проведенное морфологическое и иммуно-гистохимическое исследования позволяют установить вклад нДСТ в изменения баланса ЭЦМ при ПН. Нарушение синтеза белков и ферментов регулирующих гомеостаз соединительной ткани при нДСТ является патогенетической основой для формирования ПН. При этом установлена генетическая предрасположенность к неадекватному синтезу и активности ферментов ЭЦМ, что уточняет звенья патогенеза и позволит выделить предикторы формирования ПН при нДСТ.